Tillgänglighet till läkemedel och farmaceutisk kompetens i Sveriges glesbygd Hur kan den säkerställas i framtiden?

Tillgänglighet till läkemedel och farmaceutisk kompetens i Sveriges glesbygd Hur kan den säkerställas i framtiden? Institutionen för farmaci Uppsala universitet Höstterminen 2012 Fördjupningsarbete i Samhällsfarmaci, 30hp Författare: Evelina Jatko Handledare: Kristin Wisell

Abstract In 2009 a reregulation of the pharmacy market in Sweden occurred. The two main goals with the reregulation were to give the Swedish population a better availability to medicines and to improve the use of pharmaceuticals. Sweden is a country with a great deal of rural areas. To secure the availability of medicines and pharmaceutical competence in these areas might become a challenge. These problems have been shown in countries with a deregulated pharmacy market and rural areas. The aim of this study is to investigate the problems with running a pharmacy in the rural areas today. Another aim is to investigate solutions that might be possible in Sweden to secure the availability of medicines and pharmaceutical competence in the rural areas. The method used is semi-structured interviews with some of the key actors in the pharmacy area in Sweden. The interviews were transcribed and key points were categorized. The result indicates two main problems. It is hard to find qualified staff to the pharmacy and some pharmacies have profitability problems. A wider aspect of the problems is the lack of status for the pharmacists and the need of cooperation between companies, interest organizations and the government. There are many suggestions on how to secure the availability of medicines and pharmaceutical competence in these rural areas and the most common are; different types of distance solutions and economical support. However, today we still do not know what the best solution is and further research in the area is needed. 2

Innehållsförteckning ABSTRACT...2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING...3 FÖRORD...5 FÖRKLARINGAR...6 INTRODUKTION...7 DEN SVENSKA APOTEKSMARKNADEN...7 Omregleringen av apoteksmarknaden...7 Glesbygdsapoteken...7 Ombud och distanshandel...8 Personal på apoteken...8 Farmaceutisk kompetens...9 Lönsamhet...9 GLESBYGD...10 TILLGÄNGLIGHET...10 TILLGÄNGLIGHET TILL LÄKEMEDEL OCH FARMACEUTISK KOMPETENS...11 Antal apotek...11 Antal apoteksombud...12 Antal försäljningsställen för vissa receptfria läkemedel...12 Distanshandel...12 Tillgänglighet i avstånd...13 Öppettider...14 Farmaceutisk kompetens på apoteken...14 LÖNSAMHET PÅ APOTEKEN...14 VARFÖR DET ÄR VIKTIGT ATT STUDERA TILLGÄNGLIGHETEN I GLESBYGDEN...15 SYFTE...16 METOD...16 STUDIEDESIGN...16 Semistrukturerade intervjuer...16 Litteratursökning...17 ANALYS...17 RESULTAT...17 INTERVJUER...17 Tillgänglighet till läkemedel och farmaceutisk kompetens idag...17 Problem med att driva apotek i glesbygden idag...18 Lönsamhet... 18 Personalbrist... 19 Ombud...20 Distanshandel...20 Tillgänglighet till läkemedel...20 Betydelsen av tillgänglighet till farmaceutisk kompetens...21 Framtiden för apoteken i glesbygden...22 Behov av apotek på glesbygden... 22 Risker för läkemedelsanvändningen... 22 Eventuella risker för glesbygden... 23 Lösningar för att behålla apoteken i glesbygden...23 Lösningar för att förbättra lönsamheten... 23 Lösningar för att säkerställa att det finns personal... 23 Andra lösningar för att behålla apoteken i glesbygden... 24 Lösningar för tillgänglighet till läkemedel och farmaceutisk kompetens...24 Lösningar för tillgänglighet till läkemedel... 24 Lösningar för tillgänglighet till farmaceutisk kompetens... 24 3

Kunderna styr utvecklingen...25 Ett politiskt helhetsansvar behövs...25 Att jämföra Sverige med andra nordiska länder...26 Glesbygdsapoteken - en liten del i ett komplext samband...26 LITTERATURSTUDIE...26 Apoteksmarknaden i de nordiska länderna...26 Tänkbara lösningar för tillgänglighet till läkemedel och farmaceutisk kompetens...28 Avtal och villkor med apoteken... 28 Ekonomiska lösningar... 28 Filialer... 29 Ombud... 29 Distanshandel och försäljning av receptfria läkemedel i handeln... 30 Läkarexpediering... 30 DISKUSSION...30 ETT POLITISKT HELHETSANSVAR BEHÖVS...31 PROBLEM MED ATT DRIVA APOTEK I GLESBYGDEN IDAG...31 Lönsamhet...31 Personalbrist...32 APOTEKSMARKNADEN I DE NORDISKA LÄNDERNA...33 LÖSNINGAR FÖR ATT FÖRBÄTTRA LÖNSAMHETEN...33 LÖSNINGAR FÖR ATT SÄKERSTÄLLA ATT DET FINNS PERSONAL...33 ATT SÄKERSTÄLLA TILLGÄNGLIGHETEN TILL LÄKEMEDEL OCH FARMACEUTISK KOMPETENS...34 KUNDERNA STYR UTVECKLINGEN...36 BEGRÄNSNINGAR MED METODEN...37 SLUTSATS...38 REFERENSER...40 BILAGOR...44 BILAGA 1 INFORMATIONSBREV...44 BILAGA 2 INTERVJUDELTAGARE...45 BILAGA 3 INTERVJUGUIDE...46 4

Förord Jag började studera till apotekare av en slump, fram till något år innan studierna startade visste jag inte ens att det fanns något som hette apotekare. Min dröm har alltid varit att forska. Att lösa problem jag inte visste fanns eller trodde skulle gå att lösa samt att få lära mig nya saker. Under min utbildning har jag fått möjligheten att gå en sommarforskarskola där jag gjorde en litteraturstudie och arbetade med laborationsförsök. För att få se utbildningen ur en annan vinkel valde jag ett examensarbete inom Samhällsfarmaci. Jag är uppväxt i Tornedalen, i de djupa skogarna i Norrlands inland. Till närmaste apotek var det sju mil. Kanske är det förklaringen till att jag inte visste vad en apotekare var? Visserligen hade jag ett apoteksombud i min hemby men där träffade jag aldrig en apotekare. Än i dag finns apoteksombudet och affären kvar, det är ovanligt att en så liten by idag har kvar affären. Att jag växt upp i glesbygden är anledningen att jag valde det här ämnet till mitt examensarbete och att du idag kan läsa det. Under sommaren 2012 arbetade jag på ett apotek i Alta, en tätort i norra Norge. Det var ett apotek som hade ansvar för en stor del av glesbygden i Finnmark. Att arbeta på apotek var en spännande upplevelse. Jag hoppas att jag en dag kan vända hem för att använda min kunskap och hjälpa människor i glesbygden att få en säkrad tillgång till både läkemedel och farmaceutisk kompetens. Eftersom att jag är uppväxt och har arbetat på apotek i glesbygdens ser jag problematiken som invånarna där möts av när de behöver sina mediciner eller farmaceutisk rådgivning. Jag ser även risker med att apotek kommer att läggas ner, men är realistisk i att det inte går att ha apotek i varje liten ort. Förhoppningen jag har innan arbetet startades är att det ska gå att hitta alternativa lösningar för att säkerställa tillgången på läkemedel och farmaceutisk kompetens även i glesbygden. Jag vill tacka flera personer, först och främst min handledare Kristin för dina goda råd, tankar, diskussioner och att du puttat mig i rätt riktning när jag varit ute och snurrat. Till alla som har ställt upp på intervjuer, tack för jag fick vara med och dela era tankar och åsikter. Ett stort tack till mina vänner Victoria, Julia och Tina som lyssnat när jag behövt prata av mig och uppmuntrat mig. Ett tack till Linnea som lånat ut soffan till mig när jag efterfrågat den och Johanna för den hjälp du gett mig. Sist men inte minst, ett stort tack till min stora familj. För evig support, kärlek, husrum samt lugn och ro så jag har kunnat skriva. Tack! 5

Förklaringar Apotek i denna studie syftar begreppet apotek endast till öppenvårdsapotek Apoteket Omstrukturering AB OAB, skapades för att leda omstruktureringen av Apoteket AB i och med omregleringen av apoteksmarkanden och försäljning av apoteken. Distanshandel är när kunden inte personligen behöver möta upp på apoteket för att hämta sin medicin. Innefattar många olika distributionssätt från ombud, leverans via post eller hemleverans. I den här studien används det synonymt med e-handel. Glesbygdsverket den myndighet som ansvarade för rapportering om utveckling av landsbygder, glesbygder och skärgårdar. Lades ned 2009 och ersattes av ett antal myndigheter bland annat Tillväxtanalys. Konkurrensverket den myndighet som verkar för en effektiv konkurrens i både den privata om offentliga sektorn till nytta för konsumenterna. Konsumentverket den myndighet som ska ta till vara konsumenternas intresse. Kärnverksamhet - delar av de krav ock regler apoteken är skyldiga till enligt lag. Hit räknas att tillhandahålla läkemedel, producentoberoende information samt att ge rådgivning om läkemedel. Myndigheten för tillväxtpolitiska utvärderingar och analyser - Tillväxtanalys, är den myndigheten som fått regeringens uppdrag att både följa och utvärdera hur omregleringen påverkar den geografiska tillgängligheten av läkemedel. Statskontoret är regeringens utredningsstöd som förser dem med relevant, konkret och användbart beslutsunderlag. Sveriges apoteksförening är en branschorganisation som företräder i stort sett alla apotek i Sverige. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket TLV, är den myndighet som ansvarar för vilka läkemedel som ska ingå i högkostnadsskyddet. De bidrar även till tillgänglighet och en bra service på apoteken. Riksrevisionen granskar var statens pengar går och hur effektivt dessa används. Vissa receptfria läkemedel de receptfria läkemedel som enligt Läkemedelsverket får säljas utanför apotek. 6

Introduktion Den Svenska apoteksmarknaden Omregleringen av apoteksmarknaden Sedan 1971 har Apoteket AB haft ensamrätt i Sverige att sälja läkemedel till konsumenter, ensamrätten försvann den 1 juli 2009 då omregleringen av apoteksmarknaden genomfördes (Regeringen, 2008a). Ordet omreglering förväxlas ofta med avreglering, det är viktigt att förstå skillnaden mellan dessa två ord. Avreglering syftar på att regler helt tas bort, medan en omreglering syftar till att regler ändras och inte sällan så tillkommer det flera regler. Ordet omreglering används därför när det handlar om den nya apoteksmarknaden (Regeringen, 2008a; Statskontoret, 2012a). Målen med omregleringen var att ge konsumenterna ökad tillgänglighet till läkemedel, bättre service och ett ökat tjänsteutbud. Den skulle även ge minskade läkemedelskostnader för både konsumenten och den offentliga sektorn, samt en förbättrad läkemedelsanvändning. Det fanns även andra mål med omregleringen så som en ökad effektivitet och prispress, dessa mål är inte aktuella i den här studien. (Regeringen, 2008a). En annan del som ingick i omregleringen av apoteksmarknaden var att tillåta att vissa receptfria läkemedel även skulle få säljas utanför apotek. Detta blev tillåtet den 1 november 2009 och får ske om man är anmäld som försäljare hos Läkemedelsverket (Regeringen, 2008b). Målen för omregleringen förväntades uppnås med hjälp av att utsätta apoteksmarknaden för konkurrens (Regeringen, 2008a). Att konkurrera innebär att apoteken tävlar om vem som vinner kundernas förtroende (Konkurrensverket, 2010). Den ökade konkurrensen förväntas leda till bättre service, öppettider och fler apotek (Riksrevisionen, 2010). Men även försäljning av vissa receptfria läkemedel på andra försäljningsställen ska bidra till att målen uppnås (Statskontoret, 2011). En del i att konkurrensen skapar bättre service är att företagen förväntas välja att profilera sig för att möta kundens behov, att exempelvis vara ett apotek med fokus på djur läkemedel, ha egna produkter för egenvård eller att vara en del i vårdkedjan (Konkurrensverket, 2010). För att få en mångfald av apoteksaktörer på den nya omreglerade marknaden valde regeringen via AOB att sälja en del av de befintliga apoteken i kluster (Riksrevisionen, 2010). Det fanns två huvudmål när apoteksklustren bildades; god konkurrens och rationell drift. God konkurrens uppnås enligt AOB om det finns flera apoteksaktörer på en ort. Samtidigt som den rationella driften kräver att det är en god sammanhållning mellan apotek i samma ägarskap för att kunna byta personal emellan apoteken (Riksrevisionen, 2012). Att låna personal mellan apoteken är något som är vanligt för att kunna bemanna apoteken (Volger, Arts, & Sandberg, 2012). Glesbygdsapoteken Innan omregleringen har Apoteket AB haft ansvaret för att det fanns apotek i hela landet. För att trygga den geografiska täckningen av apotek efter omregleringen valde regeringen att sluta avtal med apoteksaktörerna, vilket skulle garantera driften av apotek i glesbygden (Regeringen, 2008a). Aktörerna åtog sig att driva de apotek i glesbygden som klassade som särskilt 7

skyddsvärda utan att lägga ner dessa och att upprätthålla en god servicenivå (Regeringen, 2012a; Riksrevisionen, 2010). Idag finns det 110 apotek som räknas till de som är glesbygdsapotek (Regeringen, 2012a; Statskontoret, 2012b). Avtalet om glesbygdsapoteken är tidsbegränsat till tre år och därefter ska ett övervägande ske över vilka åtgärder som behövs för att tillgodose tillgången till läkemedel över hela Sverige (Regeringen, 2008a, 2012a). Det kan nu finnas en möjlighet att förlänga detta avtal med ytterligare tre år efter diskussion med aktörerna (Regeringen, 2012a; Volger m.fl., 2012). Om inget annat händer under hösten 2012 kommer avtalet att gå ut i utgången av mars 2013 (Regeringen, 2012a). Ombud och distanshandel Apoteket AB har redan innan omregleringen drivit distanshandel både med receptfria och receptbelagda läkemedel. Distanshandel innebär att kunden själv inte behöver få läkemedlet expedierat och utlämnat på ett apotek. De kan i stället få läkemedlet utlevererat via apoteksombud, posten eller hemkörning. Distanshandeln kräver att det finns en farmaceutisk rådgivning till kunden, antingen via internet eller via telefon (Statskontoret, 2012b). Apoteksombud är en tjänst som fungerar som komplement till apoteken för att ge tillgång av läkemedel på platser där apotek saknas. Apoteksombudens uppgifter är att tillhandahålla utvalda receptfria läkemedel från lager, agera receptförmedlare och paketförmedlare av både receptbelagda och receptfria läkemedel. Apoteket AB fick efter omregleringen fortsatt ansvar för att tillhandahålla apoteksombuden. Även detta avtal var under tre år för att säkerställa leveransen av läkemedel till glesbygden (Regeringen, 2008a). Avtalet har under 2012 förlängts ytterligare tre år (Socialutskottet, 2012). Distanshandel via internet fungerar ungefär på samma sätt som ombuden, men skillnaden blir att särskilda läkemedel så som narkotikaklassade läkemedel eller kylvaror inte kan skickas via posten (Regeringen, 2008a). Regeringen ser gärna att distanshandeln ökar och därmed kommer apoteksombudens funktion att minska. Genom distanshandel anser regeringen även att servicen till kunderna ökar då de får paketet hem i brevlådan. Läkemedelsverket anser i propositionen Omreglering av apoteksmarknaden att distanshandel kan säkerställa en bra läkemedelstillgång även i glesbygden. Samtidigt som regeringen är positiva till en ökande distanshandel ser de att apoteksombuden fyller en funktion, framförallt för äldre kunder (Regeringen, 2008a). Personal på apoteken I Sverige finns det två yrken som går under namnet farmaceut, legitimerade apotekare respektive receptarier (Apoteksmarknadsutredningen, 2008a). Utöver det finns även apotekstekniker som främst står för egenvårdsrådgivning, samt apoteksassistenter som främst är kassapersonal (Sveriges Apoteksförening, 2012). Idag sker utbildningen till apotekare på tre orter, Uppsala, Göteborg och Umeå (Högskoleverket, 2010; Umeå Universitet, 2011). Utbildningen i Umeå är ny sen hösten 2012 och är en distansutbildning som har haft ett stort söktryck (Svensk Farmaci, 2012a; Umeå Universitet, 8

2011). Sedan läsåret 2004/2005 har antalet sökande till Apotekarprogrammet minskat. Högskoleverkets prognos säger att antalet apotekare kommer att vara större än efterfrågan i framtiden. Men prognosen är osäker då den gjordes innan man sett effekterna av omregleringen (Högskoleverket, 2010). För receptarier är situationen omvänd, söktrycket är lågt och det spås bli ett underskott av utbildade receptarier. Utbildningen sker idag på sju orter runt om i Sverige, men det diskuteras även om möjligheten att starta en utbildning i Malmö för att underlätta den lokala bristen på receptarier i Skåne (Högskoleverket, 2010; Svensk Farmaci, 2012b). Farmaceutisk kompetens Ett av målen med omregleringen av apoteksmarknaden är att förbättra läkemedelsanvändningen hos patienterna och där har farmaceuterna en viktig roll. Regeringen anser att farmaceuten och apoteken bör få en större roll för att avlasta vården samt för att skapa hälsobefrämjande insatser (Regeringen, 2008a). En bättre läkemedelsanvändning har en stor betydelse för patienternas läkemedelsrelaterade sjuklighet och därmed kan kostnaderna som kommer av sjukligheten sänkas, för att åstadkomma detta har farmaceuterna en viktig roll, apoteken bör integreras med hälso- och sjukvården (Apoteksmarknadsutredningen, 2008a). På apoteket har farmaceuterna i uppgift att ge information och rådgivning till kunderna så att de vet hur de ska använda läkemedlet och svara på eventuella frågor. I egenvården ska farmaceuten även ge råd att välja rätt behandling till kunden eller hänvisa till sjukvården. Den rådgivning som ges av farmaceutisk personal ska baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet (Apoteksmarknadsutredningen, 2008a). Goda råd från farmaceuten kan leda till att patienten kan behandla sig själv och inte behöver uppsöka sjukvården i onödan (Regeringen, 2008a). En ökad rådgivning till konsumenten är en trend som nu har pågått länge i Sverige (Volger m.fl., 2012). Redan 2004 hade Apoteket AB en kampanj för förbättrad hälsa med hjälp av livsstilsändringar och skapade en vision för att apotekspersonalen skulle arbeta för en bättre hälsa i Sverige. Att rådgivningen för en bättre hälsa ska vara en naturlig del är en process som fortfarande pågår på apoteket, hos personalen och kunderna men även hos övrig vårdpersonal (Björkman, Viberg, Rydberg, & Stålsby Lundborg, 2008). Apoteken har efter omregleringen fortsatt med denna trend och skapat fler tjänster och ett bredare utbud av hälsoprodukter (Sveriges Apoteksförening, 2012). Lönsamhet Apoteken i Sverige finansieras via handelsmarginalen, det är den ersättning apoteken får från staten för att tillhandahålla och expediera läkemedel och andra varor till kunderna. Handelsmarginalen är skillnaden mellan apotekens inköpspris på läkemedlen och det pris läkemedlet säljs för och det är Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, som ansvarar för dessa prisnivåer (Apoteksmarknadsutredningen, 2008a; Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, 2012a). I och med omregleringen beslutade TLV att höja handelsmarginalen för att målen med omregleringen skulle kunna uppnås (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, 2012a). 9

Glesbygd Det finns flera definitioner av glesbygd och vilken som är bäst lämpad beror på i vilket syfte begreppet används (Glesbygdsverket, 2008; Regeringen, 2003, 2008a). Detta beror på att det skiljer sig mycket mellan sociala, ekonomiska och miljömässiga förhållanden (Glesbygdsverket, 2008; Regeringen, 2003). Eftersom omregleringen av apoteksmarknaden hade som mål att öka tillgängligheten till läkemedel kan definitionen av glesbygd som baseras på tillgänglighet vara den bäst lämpade (Regeringen, 2008a). Glesbygdsverkets definition av begreppet glesbygd baseras på tillgänglighet i olika geografiska områden. Glesbygder är områden med mer än 45 minuters bilresa till närmaste tätort med fler än 3 000 invånare, samt öar utan fast landförbindelse. Tätortsnära landsbygder är områden som finns inom 5 till 45 minuters bilresa från tätorter med fler än 3 000 invånare. Tätorter är orter som har fler än 3 000 invånare. Till tätorter räknas även området inom fem minuters bilresa från tätorten (Glesbygdsverket, 2007). Problemet med denna indelning anses vara att det inte tas någon hänsyn till hur stor den närmaste tätorten är. Storleken på tätorten har en stor betydelse på tillgängligheten för dessa invånare (Glesbygdsverket, 2008). Regeringen har som övergripande mål för landsbygdspolitiken att enskilda individer själv fritt ska kunna välja var de vill bo och arbeta. De strävar efter att alla ska ha likvärdiga levnadsvillkor i hela landet (Statskontoret, 2012b). För att detta ska vara möjligt krävs det att det finns en bra service så som affär, skola, vård och bensinmack (Hela Sverige ska leva, 2012; Landsbygdskommittén, 2006). Staten har ansvaret för att alla medborgare ska ha tillgång till grundläggande service, i det ingår även tillgången på apotek (Tillväxtanalys, 2010). När begreppet glesbygd används i denna studie, görs det med Glesbygdsverkets definition. Däremot är glesbygdsapoteken inte baserade på den definitionen. När det handlar om ett av de 110 glesbygdsapoteken kommer det att benämnas med namnet glesbygdsapotek för att tydliggöra skillnaden. Tillgänglighet Begreppet tillgänglighet har flera olika betydelser när man pratar om det som ett mål för omregleringen av apoteksmarknaden. Tillgängligheten av läkemedel är att de finns att få tag i på en passande plats, vid en viss tidpunkt och i rätt beredningsform samt styrka. Det är även viktigt att en tillräckligt stor mängd läkemedel av varierande typer finns att tillgå. De ska även gå att få tag på inom rimliga tider och avstånd. När dessa aspekter tas med handlar det om hur långt det är till ett apotek och hur länge de har öppet, men även var det finns apoteksombud, försäljningsställen för vissa receptfria läkemedel samt distanshandel. Apotekens lagerhållning, sortiment, öppettider och tillgänglighet i lokalerna är andra saker som ingår i begreppet (Regeringen, 2008a). Tillgängligheten till utbildad personal är även viktigt på apoteken. Enligt en undersökning gjord av Konsumentverket värdesätter apotekskunderna båda personalens farmaceutiska utbildning och kunskap. Undersökningen visar även att konsumenterna anser att det är viktigt med råd och tips. Samt att farmaceuten vet hur läkemedlet fungerar både vad det gäller effekt och interaktioner med andra läkemedel (Konsumentverket, 2011). 10

När tillgänglighet används i denna studie kommer det att fokuseras på tillgängligheten i form av antalet apotek, deras lokalisering samt öppettider. Andra försäljningsställen och tillgången på farmaceutisk kompetens är även viktiga i studien. Aspekter så som sortiment och lagerhållning kommer inte att kunna analyseras, men kan tas upp som exempel på tillgänglighetsproblem. Tillgänglighet till läkemedel och farmaceutisk kompetens Det som ansågs vara en dålig tillgänglighet innan omregleringen var få apotek och korta öppettider (Regeringen, 2008a; Volger m.fl., 2012). Tidigare studier har dock visat att det var en bra spridning av apotek och apoteksombud över hela landet. För att få tillgång till apotekstjänster och läkemedel har dock individer bosatta i glesbygden varit starkt beroende av fungerande apoteksombud (Tillväxtanalys, 2009). Antal apotek Enligt Myndigheten för tillväxtspolitiska utvärderingar och analyser, Tillväxtsanalys, sammanställning av antalet apotek har det sedan omregleringen av apoteksmarknaden 2009 skett en ökning med 317 apotek fram till 2011. Tre av dessa har tillkommit i områden som klassas som tätortsnära landsbygd. Inga apotek har tillkommit till kategorin glesbygd (Tillväxtanalys, 2011). En sammanställning av antalet apotek under dessa år samt förändringen finns i Tabell 1. Tabell 1. Utveckling av antalet apotek från 2009 till 2011, egen bearbetning från källa (Tillväxtanalys, 2011). Områdestyp Antal 2009 Antal 2011 Förändring 2009 till 2011 Glesbygd 35 35 0 Tätortsnära landsbygd 148 151 3 Tätort 742 1056 314 Totalt 925 1242 317 Modellen som används ovan baseras på Glesbygdsverkets definition av glesbygder, den modellen har nackdelen att den inte tar hänsyn till närmaste tätorts storlek. Tillväxtanalys har därför skapat en ny indexmodell där det tas hänsyn till närhet till en tätort och dess storlek. Den nya modellen ger en bättre blid av tillgängligheten. Indexmodellen ger fem olika klasser av tillgänglighet, från mycket hög till mycket låg tillgänglighet. När Tillväxtanalys med samma data kategoriserade tillkomsten av apotek enligt den nya indexmodellen var det inte ett enda av de nya apoteken som tillkommit i områden som hade en låg eller mycket låg tillgänglighet till tätorter (Tillväxtanalys, 2011). Inte heller har det tillkommit några apotek i dessa områden fram till maj 2012 enligt Statskontorets rapport om omregleringen av apoteksmarknaden (Statskontoret, 2012b). Det finns orter som efter omregleringen har fått sitt första apotek (Statskontoret, 2012b). Däremot har apoteken som etablerats efter omregleringen öppnats på ställen där det redan sen tidigare fanns apotek eller där tillgängligheten redan var god. De orter som har fått sitt första apotek har därmed ansets haft en god tillgänglighet (Tillväxtanalys 2011). 11

Antal apoteksombud När data över apoteksombuden sammanställs visade Tillväxtanalys att antalet ombud totalt hade minskat med 84 stycken efter omregleringen. Minskningen hade skett i alla områdestyper (Tillväxtanalys, 2011). Sammanställning över antalet ombud och minskningen av dem finns i Tabell 2. Tabell 2 Utveckling av antalet apoteksombud från 2009 till 2011, egen bearbetning från källa (Tillväxtanalys, 2011). Områdestyp Antal 2009 Antal 2011 Förändring 2009 till 2011 Glesbygd 193 180-13 Tätortsnära landsbygd 586 532-54 Tätort 60 43-17 Totalt 839 755-84 Det kan finnas flera naturliga orsaker till denna minskning. Så som att ombudets huvudsakliga sysselsättning lagts ner, exempelvis en livsmedelsaffär. Det kan även finnas ombud som lagt ner verksamheten för att endast vara ett försäljningsställe för vissa receptfria läkemedel efter att det blev tillåtet i november 2009 (Tillväxtanalys, 2011). Antal försäljningsställen för vissa receptfria läkemedel När det blev tillåtet att sälja vissa receptfria läkemedel utanför apotek gav det en ökad tillgänglighet till vissa receptfria läkemedel. Tillväxtanalys har under 2011 sammanställt data från Läkemedelsverket som visar att det fanns 6144 försäljningsställen. Dock var endast 4 % av dessa i områden som klassificeras som låg eller mycket låg tillgänglighet till tätorter (Tillväxtanalys, 2011). Enligt Läkemedelsverket fanns det 5666 stycken försäljningsställen kvar den 6 september 2012 (Läkemedelsverket, 2012). Minskningen kan bero på flera saker, dels var det många handlare som i början ansökte om tillstånd men inte började med försäljningen. Dels kan det vara så att många handlare har slutat sälja läkemedel på grund av ett för litet intresse hos konsumenterna (Statskontoret, 2012b). Distanshandel Efter omregleringen finns det omkring tio apoteksaktörer som på något sätt har distanshandel med läkemedel. Det är en stor spridning på hur verksamheten fungerar men oftast är den på lokal nivå. Ett exempel på det är en aktör som tar emot recept på ett annat ställe än apoteket, färdigställer läkemedlet på sitt apotek och därefter levererar ut till kunden. Andra alternativ kan vara att apoteket har hemleverans på sina läkemedel (Statskontoret, 2012b). Idag finns det två företag som driver internetbaserad distanshandel, e-handel, med både receptfria och receptbelagda läkemedel; Apoteket AB och Familjeapoteket.se (Familjeapoteket, 2012; Volger m.fl., 2012). Det finns 32 stycken företag anmälda till Läkemedelsverket som har e- handel med enbart receptfria läkemedel (Läkemedelsverket, 2012). 12

Tillgänglighet i avstånd Analyser gjorda av Tillväxtanalys, visar att den största delen av Sveriges befolkning når ett apotek med bil inom 20 minuter. En bearbetning av materialet från Tillväxtanalys som visar den totala tillgängligheten över landet oavsett tillgänglighetsklass finns i Tabell 3. Djupare analyser av Tillväxtanalys visar att den längsta restiden till ett apotek finns bland de tillgänglighetsklasser som har en låg eller mycket låg tillgänglighet till tätorter (Tillväxtanalys, 2011). Tabell 3. Tillgängligheten till apotek fördelat avståndsklasser i procent av landets befolkning, egen bearbetning från källa (Tillväxtanalys, 2011). <5 minuter 5-<10 minuter 10- <20 minuter 20- <30 minuter 30- <40 minuter 40 minuter eller mer 2009 72,8% 16,1% 9,7% 1,2% 0,2% 0,1% 2011 74,2% 15,2% 9,3% 1,1% 0,2% 0,1% Förändring +1,5% -0,9% -0,4% -0,1% 0,0% 0,0% När Tillväxtanalys har tittat på tillgängligheten till receptfria läkemedel ingår både försäljningsställen för vissa receptfria läkemedel, apoteksombud och apotek i analysen. Efter att försäljningen av vissa receptfria läkemedel har startats och avstånden till dessa har minskat avsevärt, kan man fortfarande se att ungefär 68 000 personer har fått en försämrad tillgänglighet till receptfria läkemedel. Detta beror på att apoteksombud har lagt ner sin verksamhet utan att nya försäljningsställen för vissa receptfria läkemedel har tillkommit (Tillväxtanalys, 2011). För att visa hur mycket ett enskilt apotek betyder för tillgängligheten har Tillväxtanalys skapat begreppet sårbarhet. Det visar hur lång restiden är till det näst närmaste apoteket och därmed restiden om det närmaste skulle läggas ned. Resultatet visar att i tätorter med många apotek är sårbarheten låg, men på glesbygden blir den större. Stora delar av Sverige har långt till det näst närmaste apoteket och restiden skulle öka kraftigt om det närmaste apoteket stängde (Tillväxtanalys, 2011). En sammanställning av skillnaden i tidsavstånd mellan det närmaste och näst närmaste apoteket finns i Tabell 4. Det som inte syns i tabellen är den djupare analys Tillväxtanalys gjort som visar att de största skillnaderna finns i län med mycket glesbygd. Totalt är det cirka 73 000 personer som får en skillnad i tidsavstånd på mer än 30 minuter om det närmaste apoteket skulle lägga ned (Tillväxtanalys, 2011). Tabell 4 Tillgänglighet till näst närmaste apotek, mätt i skillnad i tidsavstånd mellan det närmaste och näst närmaste apoteket, egen bearbetning från källa (Tillväxtanalys, 2011). <5 minuter 5-<10 minuter 10- <20 20- <30 30- <40 40 minuter minuter minuter minuter eller mer Hela landet 78,8% 10,0% 9,1% 1,4% 0,4% 0,4% 13

Öppettider En av de aspekter på tillgängligheten som har förbättrats efter omregleringen är apotekens öppettider. Statskontoret har i sin kontroll efter omregleringen kommit fram till att den genomsnittliga öppettiden över landet har ökat med drygt sex och en halv timme per vecka. Dock varierar denna ökning kraftigt beroende på olika län. Stockholms län hade de bästa öppettiderna, de sämsta fanns i Jämtlands län (Statskontoret, 2012b). Farmaceutisk kompetens på apoteken Konsumentverkets analys över konsumenternas åsikt om apoteksmarknaden före och efter omregleringen visar att kunderna inte är lika nöjda med den information de får på apoteket. Kunderna anser även att apotekspersonalen har en sämre kunskap nu än innan omregleringen (Konsumentverket, 2011). Redan innan omregleringen fanns en oro för att antalet farmaceuter på försäljningsställena skulle minska efter omregleringen (Apoteksmarknadsutredningen, 2008a). Idag ser man att farmaceuterna efter omregleringen arbetar mer bakom disken och då inte har samma kontakt med kunderna (Volger m.fl., 2012). Att kunderna upplever en sämre rådgivning kan då bero på att de får råd av personal som inte är utbildade farmaceuter (Konsumentverket, 2011). Lönsamhet på apoteken Apotek är ingen vanlig konkurrensutsatt marknad där efterfrågan styr tillgången (Volger m.fl., 2012). Det som styr apotekens lönsamhet är till stor del handelsmarginalen på receptbelagda läkemedel. Eftersom det efter omregleringen har tillkommit flera apotek men antalet recept är samma har intäkterna från handelsmarginalerna spritts ut på flera apotek (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, 2012a). Det har därmed lett till en ökad press på apoteken att sälja receptfria läkemedel och handelsvaror för att på så sätt öka lönsamheten (Volger m.fl., 2012). Efter omregleringen få vissa receptfria läkemedel säljas utanför apoteket, försäljningsstatistik från Apoteket service visar att 16,2% av försäljningsvärdet av receptfria läkemedel under 2011 såldes utanför apotek. Försäljningen i handel utanför apoteks lokaler motsvarar 600 miljoner kronor (Apotekens service, 2012). Under hösten 2012 kom det en promemoria från TLV, som ger förslag på ett ekonomiskt stöd som ska ge förutsättningar för aktörer att driva apotek i glesbygden. Stödet anser man behövs för att apotek som är viktiga för tillgängligheten i glesbygden ska kunna vara lönsamma (Tandvårdsoch läkemedelsförmånsverket, 2012b). För att kunna få ekonomiskt stöd krävs det för det första att apoteket är ett godkänt apotek och för det andra att de har en fysisk butik. Utöver det föreslås krav på både ett visst avstånd till nästa apotek och att en viss försäljning av receptbelagda läkemedel existerar. Att en viss försäljning bör finnas på apoteket är för att stöd endast ska ges till apotek som är eftertraktade av konsumenterna. Lönsamheten ska inte baseras på varje enskilt apotek utan ska istället baseras på den lönsamhet som ett genomsnittligt apotek bör ha. Detta för att säkerställa att apoteken drivs kostnadseffektivt (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, 2012b). 14

TLV ger ett exempel på hur det ekonomiska stödet kan utformas utifrån avstånd- och försäljningskravet med fokus på en viss lönsamhet. De säger att ett avstånd på två mil till nästa apotek och en försäljning av receptbelagda läkemedel på mellan 1-8,5 miljoner kronor per år kan vara ett rimligt krav. Utöver det har exemplet baserats på en lönsamhet på två procent. Med de här kriterierna skulle det idag vara 60 apotek som skulle få stöd, varav 40 av dessa är apotek som är klassade som glesbygdsapotek enlig den tidigare klassificeringen. Enligt förslaget kommer stödet att gälla alla apotek som uppfyller dessa kriterier, men kommer på grund av kriterierna endast att betalas ut i efterskott (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, 2012b). Varför det är viktigt att studera tillgängligheten i glesbygden När Apoteket AB hade ensamrätt på att sälja läkemedel var det för att alla i landet skulle ha samma tillgänglighet till högkvalitativa läkemedel till ett bra pris, oavsett om de bodde i Stockholm eller i glesbygden. Apoteken fanns för att bidra till tillgången på läkemedel och farmaceuter (Eldh, 2009). En av de stora fördelarna som nämns med fysiska apotek är tillgängligheten till både läkemedel och farmaceutisk kunskap på samma plats (Bergman & Stennek, 2010; Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, 2012b). Redan när beslutet om omregleringen av apoteksmarknaden togs var det många instanser som varnade för att apotekstäckningen på glesbygden skulle bli sämre. Många förväntade sig att tillgängligheten enbart skulle öka i tätorter men minska i glesbygden (Regeringen, 2008a). Tillväxtanalys ansåg att det var viktigt att staten behöll ett inflytande för att garantera tillgängligheten. Detta ansågs vara viktigt ur både ett folkhälso- och sjukvårdsperspektiv (Tillväxtanalys, 2009). Efter omregleringen anser Regeringen att det kommer ta ett par år innan apoteksmarknaden stabiliseras och det går att se effekterna av omregleringen. Därmed bör marknaden granskas och följas för att kunna förbättras (Apoteksmarknadsutredningen, 2008a; Regeringen, 2008a). Flertalet myndigheter har fått i uppgift att följa apoteksmarknaden (Konkurrensverket, 2010; Konsumentverket, 2011; Riksrevisionen, 2010, 2012; Statskontoret, 2011; Statskontoret, 2012b; Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, 2012a; Tillväxtanalys, 2011). Riksrevisionen påpekade redan 2010 att det fanns brister i hur staten under omregleringen skött hanteringen av apoteksservicen i glesbygden; den nuvarande modellen för hanteringen skapar inte förutsättningar på lång sikt. Det krävs därmed analyser av vilket behov som finns och hur lösningen ska utformas (Riksrevisionen, 2010). En nyligen utförd jämförande studie, mellan olika länder som har en omreglerad apoteksmarknad och länder som inte har gjort några förändringar, visade att målen med omregleringen inte har uppfyllts helt i de länder som gjort en omreglering. Det har visats att det är en ojämn spridning av apotek där glesbygden är underrepresenterad jämfört med tätorter (Volger m.fl., 2012). När den här studien startade fanns inga svar, beslut, lösningar eller garantier för en säker tillgång på läkemedel och farmaceutisk kompetens i glesbygden från regeringen (Dagens apotek, 2012a, 2012b). Regeringens budgetproposition för 2013 innehåller totalt 20 miljoner kronor för att säkra apoteken i glesbygden (Regeringen, 2012b). Frågan kvarstår dock hur dessa 20 miljoner ska distribueras på bästa sätt och om stödet är tillräckligt. 15

Ingen publikationer har hittats som studerat vilket behov av apotek eller vilka lösningar som finns för att säkerställa tillgängligheten av läkemedel och farmaceutisk kompetens i glesbygden. Eftersom ämnet inte tidigare är studerat och framtiden är osäker för glesbygdsapoteken kan denna studie tillföra ny kunskap inom området. Genom att ändringar kan komma redan till våren 2013 gör detta ämnet högaktuellt att studera. Syfte Syftet med denna studie är att undersöka vilka problem som finns med att driva apotek i glesbygden idag. Syftet är dessutom att undersöka olika möjligheter till att i framtiden kunna säkerställa tillgängligheten till farmaceutisk kompetens och läkemedel i den svenska glesbygden. Metod Studiedesign För att göra en kvalitativ studie där djupare kunskap kring ämnet skapas valdes en flexibel studiedesign av typen fallstudier (Robson, 2002). Eftersom ämnet hittills inte har blivit studerat i Sverige är en kvalitativ studie, som kan ta fram information kring ämnet, ett bra val (Gillham, 2000). Den här studien baseras på fallet; tillgänglighet till farmaceutisk kompetens och läkemedel i den svenska glesbygden. Fallstudier kan anpassa sig till komplexa orsakssamband och är därför bra när nya teorier ska utvecklas då det är lättare att undersöka flera olika faktorer som påverkar resultatet. Det beror på att flera källor till evidens används (Gillham, 2005; Robson, 2002).Fördelen är även att det är lättare att få fram faktorer som var oväntade i resultatet, något som eftersträvas i den här studien (George & Bennett, 2005). Den här studien kommer använda två olika typer av källor till evidens; semistrukturerade intervjuer och litteratursökning av relevanta dokument och litteratur. Semistrukturerade intervjuer Semistrukturerade intervjuer med öppna frågor valdes som metod för datainsamling för att kunna belysa olika åsikter och tankar kring apotek i glesbygden. Denna typ av intervjuer valdes framför alternativ så som strukturerade intervjuer, enkäter eller attitydskalor. Detta på grund av att den valda metoden är mer flexibel att använda sig av då man kan variera både frågor, ordning och ordval efter vem som intervjuas och vilka svar som kommer. Öppna frågor valdes då de ger djupare svar inom hela kunskapsområdet (Robson, 2002). För att få en representativ bild av de olika uppfattningarna och åsikterna kring syftet valdes ett ändamålsenligt urval av personer som har olika uppfattningar kring ämnet (Robson, 2002). De nyckelpersoner som valdes ut att delta i studien fick informationsbrev via e-post som i korthet förklarade syftet med studien och att de skulle kunna tillföra kunskap till ämnet, se Bilaga 1 Informationsbrev. Under intervjun blev nyckelpersonerna tillfrågade om det fanns någon annan som de ansåg hade en uppfattning eller åsikt i ämnet, de som tillkom via denna snöbollseffekt fick efterhand samma informationsbrev via e-post. De nyckelpersoner som deltog i 16

studien finns beskrivna i Bilaga 2 Intervjudeltagare. De nio intervjuerna skedde under två olika veckor, en i slutet på oktober och en i mitten på november. Litteratursökning För att hitta information om de svenska förhållandena, lagarna och propositioner och liknande användes Regeringens hemsida där både orden apotek och glesbygd användes som sökord bland publikationerna. I dessa fanns även mycket information om situationen i de övriga nordiska länderna. För att bredda synen på omregleringen genomsöktes några läkemedelsrelaterade internetsidor och tidningar med samma sökord som ovan. Dessa var Dagensapotek.se, Svenskfarmaci.se och Lakemedelsvarlden.se Den internationella litteraturen söktes i databaserna Samsök, Google Scholar, Scopus samt Primo Central. Sökorden som användes enskilt eller kombinerade tillsamman två och två, eller tre och tre var; pharmacy, pharmacies, geographical, equity, equality, access, legalisation, deregulation, rural, sparsley populated areas. Samt länderna Norway, Iceland, Finland, och Denmark. Mycket av litteraturen hittades därefter genom artiklarnas referenser samt genom att söka på författarnas namn. Många av författarna hade skrivit flera artiklar i samma ämnen. På de artiklar som det fanns information om citerad av kontrollerades även dessa artiklar. Eftersom mängden relevant litteratur efter sökningen var begränsad skedde inget vidare urval utan den aktuella litteraturen ingick i resultatet. Analys Alla intervjuer spelades in digitalt och transkriberades. Materialet analyserades genom innehållsanalys, stycken ur den transkriberade texten som var viktiga markerades och sorteras ut. Kategorier efter styckenas betydelse skapades i efterhand. Kategorierna länkades ihop eller delades därefter upp för att ge en bättre förståelse av sammanhanget. Kategoriseringen gjordes även oberoende av handledaren och en diskussion hölls innan resultatet sammanställdes (Gillham, 2000, 2005; Robson, 2002). Resultat Intervjuer Resultatet av intervjuerna presenteras i text utifrån de slutgiltiga kategorierna och belyses med relevanta citat. Tillgänglighet till läkemedel och farmaceutisk kompetens idag Respondenterna var eniga om de förbättringar av tillgängligheten av läkemedel och farmaceutisk kompetens som skett efter omregleringen av apoteksmarknaden i Sverige. Uppfattningar som framkom var att det har blivit en förbättring av antalet apotek och deras öppettider. Nya apotek 17

har både öppnats på orter som tidigare saknat apotek samt på alternativa ställen, vilket ansågs av de respondenter som yttrat sig i frågan ha lett till en bättre tillgänglighet. ett tydligt identifierat problem med monopolet, det blir inte fler apotek. När frågan ställdes om vad som hade hänt med tillgängligheten på glesbygden var det ett antal av respondenterna som påpekade att skillnaderna inte var så stora i glesbygden som i tätorten. En annan uppfattning som framkom var att omregleringen inte hade varit en fördel för glesbygden. De kan enligt de respondenter som uttalat sig bero på att det inte öppnats lika många apotek där och därmed har ingen konkurrens skapats. Det var ju ett antal apotek som belades med ett avtal som inte fick läggas ner egentligen är det lite svårt att säga något om det då, de här glesbygdsapoteken. En åsikt som framkom under intervjuerna var att andra försäljningsställen så som ombud var viktiga för tillgängligheten eftersom apoteksökningen inte har varit lika stor på glesbygden. En förbättring av tillgängligheten som har tillkommit i glesbygden efter omregleringen ansågs av de respondenter som uttalat sig vara att det nu även är tillåtet att sälja vissa receptfria läkemedel i handeln. Det framkom även som positivt att det finns ett intresse att driva apotek i glesbygden. att man under de här tre åren har behållit nivån, det kan man ju i princip se som en framgång De respondenter som såg en skillnad på tillgängligheten till den farmaceutiska kompetensen före och efter omregleringen ansåg att tillgängligheten till denna i teorin ökat då det finns fler apotek. Dessa har dock främst öppnat i tätorten, därmed ansågs tillgängligheten i praktiken inte ha ökat i glesbygden. den här tillgängligheten till kompetens och kunskap, så har vi inte sett att det finns någon förbättring Problem med att driva apotek i glesbygden idag Lönsamhet Lönsamhet är ett ämne som alla respondenter har nämnt under intervjuerna. Åsikterna kring huruvida detta är ett problem går isär. det finns en myt om att glesbygdsapotek är mindre lönsamma... En uppfattning som framkom var att det inte går att driva ett apotek på kärnverksamheten att sälja läkemedel. Därmed har betydelsen av att sälja receptfria läkemedel och handelsvaror ökat. De respondenter som uttalade sig angav att ett problem som uppkommit efter omregleringen av apoteksmarknaden var att vissa receptfria läkemedel får säljas utanför apoteken vilket ansågs ha minskat lönsamheten på apoteken. Tidigare fanns det ett spann för att det kanske inte behövde gå lika bra på alla apotek 18

Lönsamhetsproblemet ansåg ett antal av respondenterna var större i glesbygden då det inte finns ett tillräckligt kundunderlag. Det framkom även att det sviktande kundunderlaget är ett problem som har ökat då de unga flyttar och glesbygden avbefolkas. I glesbygden kan du inte svälla ut med ditt lager på egenvården heller för att tjäna pengar... En annan uppfattning som framkom var att lönsamheten inte är ett typiskt glesbygdsproblem. Glesbygdsbefolkningen ansågs vara köptrogna och värnar om sina apotek. Samtidigt menar de respondenter som uttalat sig i frågan att lönsamhetsproblemet är större i tätorter där det är högre lokalhyror och större konkurrens mellan apoteken. det är inte generellt, men det finns glesbygdsapotek som har ett väldigt bra kundunderlag och har väldigt god lönsamhet också En uppfattning bland respondenterna var att tillgången på kompetent personal ansågs ha en anknytning till lönsamheten, då apoteken av kostnadsskäl väljer att anställa personal med lägre utbildning. kan du anställa receptarier istället för en apotekare så gör du ju det. Kan du anställa en tekniker istället så gör du ju det, en assistent så gör du det eller en skolungdom så gör du det. Personalbrist Det framkom att ett problem med att driva apotek i glesbygden är att det är svårt att få tag på utbildad personal, både apotekare och receptarier. En annan uppfattning som framkom var att omregleringen av apoteksmarknaden har resulterat i fler apotek men tillgången på personal har inte ökat. vi har fått så många nya apotek vilket gör att det är farmaceutbrist totalt. Specifikt för glesbygden ansåg de respondenter som uttalat sig vara att det är svårt att få tag på personal i glesbygden när många av de utbildade personerna väljer att stanna kvar i tätorterna för att arbeta. Ett antal av respondenterna ansåg att den personal som finns på glesbygden är kompetent och erfaren, problemet uppstår när trotjänaren slutar. Det krävs ju att någon är bosatt någonstans i närheten av de här apoteken och har en farmaceutisk examen Utöver att anställa personal ansåg ett antal respondenter att det var ett problem att få kompetent personal att täcka upp med vid sjukfrånvaro eller semestrar. Många apotek är enligt respondenterna beroende av att låna personal från andra apotek i kedjan vid sådana tillfällen och därmed ansågs försäljningen av kluster som en nödvändighet. Med facit i hand kanske de som skapade och sålde klustren kunde varit ännu mer taktiska för att hjälpa glesbygden. 19

Ombud Ombuden ansågs vara något positivt av alla respondenter. De uppfattningar som framkom var att ombuden har en lång historia och är ett säkert distributionssätt. Fördelen med ombud gentemot distanshandel ansågs vara att kedjan är kortare och att du har tillgång till ditt apotek när du handlar via ombud. De negativa aspekterna med ombuden ansågs av ett antal av respondenterna vara att kunden inte har en säker tillgång på farmaceutisk kompetens och det råder en tvekan kring om handlarna uppskattar att vara ombud. Alla människor som bor i glesbygden, som har ombuden, är ju glada och tacksamma att man har det. man har ju ingen kontinuerlig kontakt om det här med interaktioner eller biverkningar... Ett antal av respondenterna ansåg att apoteksombuden kommer att finnas kvar länge och utvecklas. Ett kriterium som angavs för att ombuden ska finnas kvar är att ombudets huvudverksamhet är kvar i glesbygden. Uppfattningen att det hade vart gynnsamt om flera kedjor hade ombudsverksamhet förekom bland respondenterna. Även andra utvecklingsmöjligheter för ombuden så som större sortiment, fler beställningssätt och andra alternativ till att säkra tillgången på farmaceutisk kompetens förekom även. På de ställen som absolut inte går att driva ett apotek, så finns det ju en viss fördel att ha ett ombud Distanshandel Uppfattningen om att distanshandel med läkemedel kommer att öka i framtiden var alla respondenter eniga om, fördelarna med distanshandel ansågs vara att det ger en ökad tillgänglighet och att alla personer i teorin kan använda sig av det. Ett antal respondenter ansåg att distanshandel skulle ses som ett komplement till fysiska apotek. det är ju inte en ersättning för apotek... De begränsade faktorerna för distanshandel som framkom var den andelen äldre personer som inte använder sig av internet samt bristen på farmaceutisk kompetens. De respondenter som uttalat sig om risker med e-handel ansåg att det var viktigt att det får ta tid för att kunna lösa tekniska, hanterings- och säkerhetsproblem som uppkommer vid distanshandel av läkemedel. det kan vara ett generationsskifte det är så stor del av våra äldre i glesbygd som är inne på distanshandel Tillgänglighet till läkemedel Tillgängligheten till läkemedel var något som ansågs vara viktigt för kunder enligt ett antal respondenter. Trots att läkemedlet är grunden till besöket och verksamheten på apoteket var en uppfattning som framkom att den farmaceutiska kompetensen var viktigt i kombination med läkemedlet. 20

Så läkemedlet är naturligtvis A och O, har man inte läkemedlet så får man heller ingen behandling... Läkemedel, det är vi, det är våran kärna, det är där vi ska vara. Vi behöver kunskap och kompetens för att kunna vara det bästa, att lämna ut läkemedel, att se till att människor använder läkemedel på rätt sätt Den bakomliggande distributionen nämns av ett antal respondenter som ett av problemen till att det kan vara svårt att få tag på läkemedel på apoteken. En fördel med att ha ett glesbygdsapotek som framkom under intervjuerna var att kundunderlaget är någorlunda konstant så man vet vilka mediciner som behövs på lager. den nya läkemedelsdistributionen alltså marknaden har inte riktigt anpassat sig till de nya förhållandena. Betydelsen av tillgänglighet till farmaceutisk kompetens För den farmaceutiska kompetensen framkom det att det personliga mötet på apoteket ansågs vara det mest lämpade kommunikationssättet. Nackdelen med både ombudsverksamheten och e- handel ansågs vara att inte ha tillgång till en fysisk person som ger rådgivning. "Så är det mycket lättare att fånga upp, man ser ju på kroppsspråk och allt möjligt annat hur kunden reagerar på ett budskap, ett besked eller i en diskussion. Det framkom bland respondenterna att de hade uppfattningen att inte alla kunder har samma behov av den farmaceutiska kompetensen. Kunder som står på samma medicinering under lång tid ansågs av ett antal respondenter inte behöva lika mycket kontakt med en farmaceut. Samtidigt ansåg de att äldre kunder troligtvis har ett större behov av farmaceutisk rådgivning regelbundet. man måste nog respektera att många läkemedelskonsumenter eller patienter kan sin sjukdom och sina behov många gånger mycket bättre än både förskrivande läkare och farmaceut. Alla respondenter hade uppfattningen att den farmaceutiska kompetensen har en betydelse för både kunden och för en förbättrad läkemedelsanvändning. Det framkom även att de ansåg att farmaceuterna som arbetar på apoteken har en vilja att dela med sig av sin kunskap till kunden, att ge hjälp och finnas där för dem. som personal med den kunskap man har kan hjälpa kunderna att använda sina läkemedel på ett bättre sätt Ett antal respondenter ansåg att alla kunder kanske inte vet att personalen på apoteken har kunskap, men de hade uppfattningen att de kunder som vet att personalen har en kunskap uppskattar den. En annan uppfattning var att vissa kunder själva har ett stort kunnande, och letar reda på rådgivning om läkemedlet på egenhand istället för att rådfråga en farmaceut. problemet är att utanför apoteken är det ingen som ser den farmaceutiska kompetensen och vad den kan göra. 21