KAPITEL 4 BLODKOMPONENTER: FRAMSTÄLLNING OCH ANVÄNDNING

KAPITEL 4 BLODKOMPONENTER: FRAMSTÄLLNING OCH ANVÄNDNING Grundversion 3.0. utgiven 2006-10-16 Förslag till ändringar vid nästa revision senast: 2007-10-31 till hans.gulliksson@karolinska.se HB-kap4-v3r0-2006-10-16 1(21)

Huvudansvariga för kap 4: Version 1, revision 0, 1984: Olof Åkerblom, Anne Johansson Version 2, revision 0, 1999: Hans Gulliksson Version 3, revision 0, 2006: Stella Larsson, Hans Gulliksson HB-kap4-v3r0-2006-10-16 2(21)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 INLEDNING...5 1.1 Blodtappning...5 1.2 Antikoagulanslösningar...5 2 PERSONAL...5 2.1 Behörighet...5 2.2 Hygienregler...5 2.3 Arbetarskydd...6 2.4 Tillbud som innebär risk för blodsmitta...6 3 LOKALER...6 3.1 Allmänt...6 3.2 Rengöring...6 4 FRAMSTÄLLNING AV BLODKOMPONENTER UR HELBLOD...7 4.1 Definition...7 4.2 Utgångsmaterial...7 4.3 Utrustning...8 4.4 Utförandemoment...8 4.5 Slutet/öppet system...8 4.6 Sterilkoppling...8 4.7 Patogenreducering...9 5 FRAMSTÄLLNING AV TROMBOCYTER UR LÄTTCELLSKONCENTRAT...9 5.1 Förvaring av lättcellskoncentrat...9 5.2 Material...9 5.3 Manuell framställning...9 5.4 Automatiserad framställning...9 5.5 Förvaring av trombocyter...10 5.6 Bakteriologisk kontroll av trombocyter...10 HB-kap4-v3r0-2006-10-16 3(21)

6 LEUKOCYTBEFRIADE BLODKOMPONENTER...10 6.1 Definition och indikationer...10 6.2 Leukocytfilter...10 6.3 Metoder för att avlägsna leukocyter...10 7 BESTRÅLADE BLODKOMPONENTER...11 7.1 Bakgrund och indikation...11 7.2 Stråldos...11 7.3 Hållbarhet efter bestrålning...11 8 TVÄTTADE BLODKOMPONENTER...11 8.1 Indikation...11 8.2 Metoder...12 8.3 Hållbarhet efter tvättning...12 9 BLODKOMPONENTER FÖR INTRAUTERIN TRANSFUSION OCH FÖR BARN I NYFÖDDHETSPERIODEN...12 9.1 Särskilda krav...12 9.2 Intrauterin transfusion...12 9.3 Utbytestransfusion...12 9.4 Transfusion av mindre volym erytrocyter...13 9.5. Transfusion av mindre volym trombocyter...13 10 BLODKOMPONENTER FÖR AUTOLOG OCH RIKTAD TRANSFUSION...13 10.1 Märkning av blodkomponenter för autolog transfusion...13 10.2 Märkning och bestrålning av blodkomponenter för riktad transfusion...13 REFERENSER...13 Bilaga 1 Förteckning över blodkomponenter...14 Bilaga 2 Rekommendation om användning av leukocytbefriade blodkomponenter...20 Bilaga 3 Metoder för att minska ev. patogener i blodkomponenter...21 HB-kap4-v3r0-2006-10-16 4(21)

1 INLEDNING 1.1 Blodtappning 1.1.1 Blod för komponentframställning erhålls antingen genom tappning av helblod eller genom aferesteknik. Se Kap. 3. 1.1.2 Vid tappning av helblod samlas ca 450 ml givarblod i blodpåse som innehåller 63 ml CPD-lösning (citrate-phosphate-dextrose). Maximal volymvariation för givarblod är 405-495 ml. 1.1.3 Aferesteknik kan användas för att erhålla erytrocyter, trombocyter, granulocyter och/eller plasma ur givarblod. Antikoagulanslösning som används för trombocytoch granulocytaferes är ACD-lösning (acid-citrate-dextrose) och för erytrocyt- och plasmaferes t.ex. CPD-lösning. 1.2 Antikoagulanslösningar 1.2.1 CPD-lösningen är ursprungligen komponerad för att ge goda förvaringsbetingelser för erytrocyter i lagrat helblod. CPD-lösningen innehåller citrat som binder calcium och därmed förhindrar koagulation i det tappade blodet. Dessutom tillsätts citronsyra för justering av ph, glukos som näring för blodkropparna samt en mindre mängd natriumfosfat. 1.2.2 CPD-50-lösning (koncentrerad CPD-lösning) eller 4 % citratlösning används vanligen vid plasmaferes. 1.2.3 ACD-lösningen är en något surare lösning än CPD-lösning, vilket underlättar suspension av trombocyter. 2 PERSONAL 2.1 Behörighet Personal som arbetar med blodkomponentframställning ska ha adekvat utbildning och ska ha tilldelats behörighet att utföra de uppgifter som krävs. De ska regelbundet erhålla relevant fortbildning inom området, vilket ska inkludera grundläggande kunskaper i Kvalitetssystem för blodcentraler (Kommissionens direktiv 2005/62/EG) och relevanta avsnitt i Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets föreskrifter för blodverksamhet. 2.2 Hygienregler 2.2.1 Lokala anvisningar inklusive instruktioner för handhygien ska finnas. 2.2.2 Arbetskläder, knäppt rock eller jacka, långbyxor, kjol, strumpor eller sockor ska vara rena. Förorenade arbetskläder ska omgående bytas. Uteskor får inte användas inomhus. Normalt behövs inte särskilda skyddskläder. 2.2.3 Långt hår ska fästas upp, naglar ska vara rena och kortklippta. Armband, långa hängsmycken eller ringar (med undantag av släta ringar) får inte bäras. Ringar med vassa kanter kan skada blodpåssystemen. 2.2.4 Mat eller dryck får inte förtäras. HB-kap4-v3r0-2006-10-16 5(21)

2.3 Arbetarskydd 2.3.1 Arbetshöjden ska möjliggöra arbete med rak rygg samt minimera påfrestande böjoch sträckmoment. Tekniska hjälpmedel kan vara nödvändiga, t.ex. höj- och sänkbara bord för automatiserad utrustning ( blodpressar ), leukocytfiltrering, sterilkoppling m.m. Tunga lyft över 20 kg/person ska undvikas. 2.3.2 Regler för handskanvändning ska finnas. Vid blodkomponentframställning ska personalen normalt sett inte få blod på händer eller oskyddad hud. 2.4 Tillbud som innebär risk för blodsmitta 2.4.1 Vid stickskada: pressa ut så mycket blod som möjligt. Tvätta snarast med rikliga mängder av tvål och vatten. Desinfektera med 70 % sprit. 2.4.2 Vid blodstänk i mun, ögon eller på sårig hud (t.ex. vid eksem): skölj med rikliga mängder vatten eller isoton koksaltlösning. 2.4.3 Anmäl snarast tillbud till arbetsledare och skyddsombud. Ärendet handläggs därefter i enlighet med lokala anvisningar. 3 LOKALER 3.1 Allmänt 3.1.1. Tillträde till lokaler för blodkomponentframställning ska begränsas till behörig personal. 3.1.2 Lokaler ska uppfylla krav minst motsvarande luftrenhetsgrad klass D enligt gällande regler för god tillverkningssed (GMP), vilket kräver filtrering av inkommande luft samt övertryck gentemot kringliggande lokaler. Dörrar ska hållas stängda. Normalt behövs inte luftsluss. 3.1.3 Bakteriologiska kontroller ska utföras regelbundet och uppfylla krav enligt Läkemedelsverkets föreskrifter för blodverksamhet. 3.2 Rengöring 3.2.1 Lokalernas utformning och utrustning ska medge effektiv städning. Instruktion för städning och rengöring ska finnas. 3.2.2 Större mängd utspillt blod torkas upp med engångsmaterial och därefter desinfekteras ytan med lämpliga medel. 3.2.3 Sopor tas om hand enligt sjukhusets anvisningar för avfallshantering. Stickande eller skärande material, t.ex. använda kanyler, läggs i därför avsedd behållare och behandlas som riskmaterial. HB-kap4-v3r0-2006-10-16 6(21)

4 FRAMSTÄLLNING AV BLODKOMPONENTER UR HELBLOD 4.1 Definition 4.1.1 En blodkomponent utgör en preparation av blodceller eller plasma som härrör från en enskild eller ett begränsat antal blodgivare. Blodkomponentens egenskaper speglar förhållanden hos den eller de personer, från vilken den är framställd. Kap. 5 och Europarådets rekommendationer är vägledande för komponenternas innehåll av celler resp. hemoglobin. Minimikrav har fastställts i EU-kommissionens direktiv 2004/33/EG. 4.1.2 Under centrifugering av helblod skiljs erytrocyter från plasma och pressas till botten i blodpåsen. Merparten av trombocyter och leukocyter ansamlas i det översta blodkroppsskiktet närmast plasman (i det s.k. lättcellsskiktet eller "buffy coat"). Efter centrifugeringen förs de olika blodkomponenterna över till olika förvaringspåsar, som via slangar är anslutna till helblodspåsen. 4.1.3 Tre blodkomponenter framställs i regel: erytrocyter i tillsatslösning, plasma samt lättcellskoncentrat. Om helblod filtreras före uppdelning erhålls vanligen två komponenter: erytrocyter i tillsatslösning och plasma. 4.1.4 Blodkomponenter kan även framställas med aferesteknik för framställning av erytrocyter i tillsatslösning (1-2 enheter), erytrocyter i tillsatslösning med leukocyter avlägsnade (1-2 enheter), trombocyter (1-4 enheter) och plasma (2 enheter). 4.1.5 Olika blodkomponenter kräver skilda förvaringsbetingelser, både vad gäller förvaringslösningar och förvaringstemperatur. Optimering av teknik och tillsatslösningar krävs för att öka kvaliteten hos blodkomponenterna. 4.2 Utgångsmaterial 4.2.1 Helblod i antikoagulanslösning, uppsamlat i blodpåsesystem. 4.2.2 Före centrifugering och uppdelning i komponenter bör helblodet snabbt kylas ned till rumstemperatur. 4.2.3 Bl.a. för att bibehålla innehållet av labila koagulationsfaktorer i plasma bör uppdelningen och infrysningen ske inom 8 timmar efter blodgivning. Vid framställning av färskfryst plasma ska tiden dock inte överstiga 18 timmar. 4.2.4 Om trombocyter ska framställas från helblodet bör detta inte vid något tillfälle nedkylas under rumstemperatur. 4.2.5 Lättcellskoncentrat för framställning av trombocyter bör förutom koncentrerade blodceller innehålla ca 25-30 ml plasma. I övriga fall kan innehållet av plasma minskas till ca 15 ml. Om erytrocyterna ska användas utan att filtreras, bör mängden borttagna blodceller vara 20 30 ml, för att minimera antalet leukocyter i erytrocytkoncentratet. Om filtrering av erytrocyterna görs, kan det borttagna lättcellsskiktet vara avsevärt mindre (ned till ca 10 ml blodceller). HB-kap4-v3r0-2006-10-16 7(21)

4.3 Utrustning 4.3.1 Centrifuger bör ha centrifugkoppar lämpliga för blodpåsar och termostaterad kylfunktion. 4.3.2 Automatiserad utrustning för framställning av blodkomponenter ( blodpressar ) bör ha integrerad svetsutrustning för förslutning av slangar. Den bör ge felindikering om överföringsslangarna inte är ordentligt nedtryckta i avstängningsanordningar/svetsar samt om flöden går långsamt eller helt upphör. 4.3.3 Beskrivning över använd centrifug- och separationsutrustning bör innehålla bl.a.: - beskrivning av manöverpanel och de olika tangenternas funktion, - lista över program för komponentframställning och hur man väljer program, - instruktion för kalibrering, - start och nödstopp, - felsökning, - underhåll och service. 4.4 Utförandemoment 4.4.1 Vid centrifugering av helblod krävs i regel ca 3000 g i centrifugkoppens botten ca 10 min. Lämpliga inställningar utprovas med hänsyn till leverantörens rekommendationer och i samband med validering. 4.4.2 Vid uppdelning placeras helblodspåse och transferpåsar i automatiserad utrustning enligt leverantörens anvisningar. Överföringsslangarna ska vara ordentligt nedtryckta i avstängningsanordningar/svetsar. Svetsfogarna kontrolleras avseende ev. läckage. 4.4.3 Vid överföring av komponent från en påse till en annan ska den andra påsen vara etiketterad med tappningsnummer. Innan förbindelsen mellan påsarna bryts ska kontrolleras att tappningsnummer på den nya påsen överensstämmer med tappningsnummer på ursprungspåsen. 4.5 Slutet/öppet system Definition: se Kap. 17. 4.5.1 Metoder som medför att blodpåssystemens integritet bibehålls under framställningsprocessen, s.k. slutet system, ska tillämpas så långt det är möjligt. 4.5.2 Om blodpåssystemens integritet inte bibehålls t.ex. om en kanyl sätts i en av blodpåsens utloppsportar för överföring till en annan blodpåse, anses blodenheterna ha framställts i s.k. öppet system. Hållbarheten ska begränsas pga. risk för bakteriekontamination: vid förvaring vid 2 6 o C till max. 24 timmar och vid förvaring vid 20 24 o C till max. 6 timmar. 4.6 Sterilkoppling Med sterilkopplingsteknik ( sterilsvetsning ) kan slangar från olika blodpåsar sammanfogas (svetsas ihop) utan att steriliteten inuti slangarna bryts. Blodenheter, som med hjälp av sterilsvetsning har modifierats eller framställts med innehåll från flera blodtappningar, räknas som framställda i funktionellt slutet system. HB-kap4-v3r0-2006-10-16 8(21)

4.7 Patogenreducering Patogenreducering används för närvarande inte i rutinverksamhet, i avvaktan på pågående valideringar. Se Bilaga 3. 5 FRAMSTÄLLNING AV TROMBOCYTER UR LÄTTCELLSKONCENTRAT 5.1 Förvaring av lättcellskoncentrat Lättcellskoncentrat förvaras vid rumstemperatur, minst 4 timmar, vanligen till påföljande dag, innan trombocytframställning påbörjas. 5.2 Material 5.2.1 Poolningspåse: Påse för uppsamling av 4-6 lättcellskoncentrat och tillsatslösning. Poolningspåsen kan vara en av påsarna med lättcellskoncentrat eller en transferpåse som ansluts till påsarna med lättcellskoncentrat. Vid automatiserad framställning poolas lättcellskoncentraten i en s.k. rundpåse. 5.2.2 Tillsatslösning: Påse med tillsatslösning för trombocyter ansluts till systemet med lättcellskoncentrat. 5.2.3 Förvaringspåse: Påse av gasgenomsläpplig plast med tillräcklig storlek används för förvaring av upp till 400 500 x 10 9 trombocyter. Fabrikat finns med filter och förvaringspåse sammankopplade. För automatiserad trombocytframställning finns påssystem med integrerat leukocytfilter och förvaringspåse. 5.3 Manuell framställning 5.3.1 Med sterilsvetsning kopplas 4-6 lättcellskoncentrat till poolningspåse och till påse med tillsatslösning för trombocyter (ca 300 ml). Lättcellskoncentraten blandas med tillsatslösningen och förs över till poolningspåsen. De tömda lättcellskoncentratpåsarna avlägsnas, varefter leukocytfilter (se avsnitt 6.3) och förvaringspåse för trombocyter ansluts med sterilsvetsning. Centrifugering utförs med t.ex. ca 500 g i centrifugkoppens botten under 7-9 min. Optimala centrifugeringsinställningar utprovas vid validering. 5.3.2 Vid centrifugering vid lågt g-tal samlas erytrocyter och leukocyter i poolningspåsens botten medan trombocyterna blir kvar i ovanvätskan bestående av plasma och tillsatslösning. Efter centrifugeringen sätts den centrifugerade poolningspåsen i s.k. blodpress och den trombocytrika ovanvätskan överförs till förvaringspåsen via leukocytfiltret. Optimal inställning av blodpressens tryck utprövas och kontrolleras vid validering resp. verifiering av metoden. 5.4 Automatiserad framställning 5.4.1 Med sterilsvetsning kopplas fyra till sex lättcellskoncentrat samman med ca 300 ml tillsatslösning för trombocyter samt med poolningspåsen i det påssystem som passar till den speciella utrustning som används för framställning av trombocyter. HB-kap4-v3r0-2006-10-16 9(21)

5.4.2 Lättcellskoncentraten blandas med tillsatslösning och överförs till poolningspåsen, en s.k. rundpåse, placerad i centrifugen. Innehållet i rundpåsen blandas om och centrifugeras, varvid erytrocyter och leukocyter ansamlas i rundpåsens periferi och den trombocytrika ovanvätskan förs mot påsens centrum. Den trombocytrika ovanvätskan överförs under centrifugeringen genom ett integrerat leukocytfilter till en förvaringspåse placerad i centrifugens mitt. 5.5 Förvaring av trombocyter 5.5.1 Trombocyter ska förvaras vid 20-24 ºC under kontinuerlig omblandning. 5.5.2 Den totala vätskevolymen anpassas, så att en trombocytkoncentration mellan 500-1500 10 9 trombocyter per liter erhålls. Antalet trombocyter per enhet ska inte överskrida förvaringspåsens kapacitet för syregenomsläpplighet. 5.6 Bakteriologisk kontroll av trombocyter Förvaringstiden får förlängas upp till 7 dygn för trombocytenheter som saknar påvisbar bakterieväxt vid sterilkontroll. 6 LEUKOCYTBEFRIADE BLODKOMPONENTER 6.1 Definition och indikationer 6.1.1 Gränsvärden för tillåtna mängder kvarvarande leukocyter i leukocytbefriad blodkomponent framgår av Kap. 5. 6.1.2 Regionblodcentralernas samarbetsgrupp enades 1995 om att rekommendera gemensamma minimikrav för tillämpning i Sverige. Se Bilaga 2. 6.2 Leukocytfilter Filtermaterialen i leukocytfilter fångar upp leukocyter, dels genom att celler fastnar på fibrerna genom adhesion, dels genom att celler mekaniskt fastnar i nätverket av fibrer. 6.3 Metoder för att avlägsna leukocyter 6.3.1 Helblodsfiltrering utförs före uppdelning i blodkomponenter, varvid samtliga komponenter från början är leukocytbefriade. Förlusten av erytrocyter och plasma är vanligen 5-10 %. Helblodsfiltren avlägsnar både leukocyter och trombocyter, varför lättcellsskiktet inte behöver avlägsnas från erytrocyterna. 6.3.2 Metoder för att avlägsna leukocyter vid komponentframställning: - erytrocyter filtreras med filter som avlägsnar leukocyter och vanligen också trombocyter, helst inom 48 timmar efter tappning eller annat validerat intervall enligt fabrikantens anvisningar, - trombocyter filtreras med filter som avlägsnar leukocyter; vid aferes används i vissa fall speciell centrifugeringsteknik som i effektivitetshänseende är jämförbar med filtrering, HB-kap4-v3r0-2006-10-16 10(21)

- plasma får genom dubbelcentrifugering samma renhetsgrad som efter filtrering, alternativt kan speciella filter för plasma användas; vid aferes erhålls vanligen leukocytnivåer under gränsvärdet. Vid filtrering av erytrocyt- och trombocytkomponenter förloras 5 20 % av cellerna. Metoderna bör optimeras för att minimera cellförlusterna. 7 BESTRÅLADE BLODKOMPONENTER 7.1 Bakgrund och indikation Lymfocyter i blodkomponenter kan orsaka transfusions-associerad graft-versus-host sjukdom (TA-GVHD) hos immunsupprimerade patienter, t ex patienter som får immunsupprimerande behandling, barn med svåra immunbristsjukdomar, nyfödda med låg födelsevikt och nyfödda som har erhållit intrauterina transfusioner. Även immunkompetenta patienter kan riskera att utveckla TA-GVHD vid transfusioner från nära anhöriga och vid transfusioner med HLA-matchade trombocyter. Efter gammabestrålning av blodkomponenter med 25 Gy upphör lymfocyternas förmåga att dela sig och de kan inte längre åstadkomma en immunologisk reaktion. En bestrålad blodkomponent kan ges till alla patienter. För att förebygga TA-GVHD hos patienter med risk att drabbas av denna komplikation, ska de erhålla blodkomponenter som har bestrålats: erytrocyter, trombocyter, granulocyter samt plasma som ej varit fryst. 7.2 Stråldos Varje del av blodkomponenten ska erhålla en stråldos på minst 25 och högst 50 Gy. Vid varje bestrålningstillfälle ska indikator användas som visar att bestrålning har skett. Den bestrålningstid som krävs ska anges för varje strålkälla. För strålkällor med radioaktiv isotop ska strålningstiden uppdateras med jämna intervall. 7.3 Hållbarhet efter bestrålning 7.3.1 Erytrocyter kan bestrålas upp till 14 dagar efter tappning, och därefter lagras upp till 28 dagar efter tappning. Pga. ökat kaliumläckage från bestrålade erytrocyter bör erytrocyter avsedda för transfusioner till barn i nyföddhetsperioden användas inom 48 timmar efter bestrålning. 7.3.2 Hållbarhet hos trombocyter och plasma är oförändrad efter bestrålning. 8 TVÄTTADE BLODKOMPONENTER 8.1 Indikation 8.1.1 Tvättade blodkomponenter är indicerade för patienter med antikroppar mot plasmaproteiner, särskilt vid de sällsynta tillfällen då patienter har kliniskt signifikanta nivåer av antikroppar mot IgA, och för patienter som haft svåra allergiska transfusionsreaktioner. HB-kap4-v3r0-2006-10-16 11(21)

8.1.2 För att undvika anafylaktiska reaktioner vid transfusion till patienter med kliniskt signifikanta halter av antikroppar mot IgA, kan blodkomponenter från givare som saknar IgA användas, eller, om sådana inte är tillgängliga, tvättade blodkomponenter med ett kvarvarande IgA-innehåll <0,2 mg/enhet. 8.2 Metoder Centrifugering och avlägsnande av plasma och tillsatslösning, följt av tvättning med isoton lösning, oftast i flera steg. Speciella celltvättningsutrustningar kan också användas. Blodkomponenter kan tvättas antingen i öppet eller slutet system. 8.3 Hållbarhet efter tvättning Efter tvättning i öppet system ska hållbarheten begränsas pga. risk för bakteriekontamination, till högst 24 tim vid 2-6 C eller högst 6 tim vid 20-24 C. Efter tvättning i slutet system, bestäms hållbarheten främst av tillsatslösningen. Den förvaringsmetod som används ska vara validerad. 9 BLODKOMPONENTER FÖR INTRAUTERIN TRANSFUSION OCH FÖR BARN I NYFÖDDHETSPERIODEN 9.1 Särskilda krav När blodkomponenter ska ges intrauterint och till barn < 4 månader, måste man ta hänsyn till speciella faktorer hos fostret/barnet såsom liten blodvolym, minskad metabolisk kapacitet, omoget immunsystem och ett högre EVF. 9.2 Intrauterin transfusion 9.2.1 Vid graviditetsimmunisering, där moderns antikroppar skadar fostrets erytrocyter, med anemi som följd, behövs ibland intrauterin transfusion av erytrocyter. 9.2.2 Erytrocyterna ska sakna de antigen som moderns antikroppar är riktade mot. De ska ha blodgrupp O RhD negativ, såvida inte moderns erytrocytantikroppar gör att annan Rh typ ska väljas, K negativ, och så långt möjligt valda med hänsyn till moderns övriga fenotyper. Erytrocyterna ska vara så färska som möjligt (högst 5 dagar), leukocytbefriade och bestrålade. Erytrocyterna supernatantreduceras, eller suspenderas i isoton koksalt och koncentreras till EVF 0,70-0,85. 9.3 Utbytestransfusion 9.3.1 Utbytestransfusion utförs pga. högt bilirubin och lågt Hb, vanligen pga. erytrocytantikroppar från modern som har skadat fostrets erytrocyter. 9.3.2 Erytrocyterna ska sakna de antigen som moderns antikroppar är riktade mot. Vanligen väljs erytrocyter med blodgrupp O RhD negativ, såvida inte modern har erytrocytantikroppar (t.ex. anti-c) som gör att annan Rh-typ ska väljas. Vanligen väljs AB plasma som tillsats till erytrocyterna. 9.3.3 Erytrocyterna ska vara så färska som möjligt (högst 5 dagar), leukocytbefriade och suspenderade i plasma till EVF 0,40-0,50. Komponenten ska bestrålas om barnet tidigare fått intrauterina transfusioner, är prematurt eller väger < 1500 gram. HB-kap4-v3r0-2006-10-16 12(21)

9.4 Transfusion av mindre volym erytrocyter För transfusion av mindre volymer erytrocyter är det lämpligt att dela upp en enhet erytrocyter i flera mindre enheter, vilket möjliggör transfusion från en och samma givare vid upprepade transfusioner till en patient. Om erytrocyterna bestrålats ska de transfunderas inom 48 timmar. 9.5 Transfusion av mindre volym trombocyter I de fall det är av vikt att begränsa vätsketillförseln vid transfusion till små barn kan supernatanten minskas. Rekommenderad koncentration trombocyter är 2000-3000 10 9 /l. Hållbarhet efter framställning begränsas till 6 timmar pga. den ökade trombocytkoncentrationen. 10 BLODKOMPONENTER FÖR AUTOLOG OCH RIKTAD TRANSFUSION Indikationer för och tappning av blod för autolog eller riktad användning, se Kap. 3. 10.1 Märkning av blodkomponenter för autolog transfusion Utöver föreskriven märkning av blodkomponenter (se Kap. 12) ska blodkomponenter framställda för autolog transfusion märkas med texten ENDAST FÖR AUTOLOG TRANSFUSION samt givarens identitet (personnummer, efternamn samt förnamn eller initial(er)). 10.2 Märkning och bestrålning av blodkomponenter för riktad transfusion 10.2.1 Utöver föreskriven märkning av blodkomponenter (se Kap. 12) ska blodkomponenter framställda för riktad transfusion märkas med mottagarens identitet (personnummer, efternamn samt förnamn eller initial(er)). 10.2.2 Inför transfusion av blodkomponent från nära anhörig (förälder, syskon, barn) ska komponenten bestrålas med 25-50 Gy för att undvika risk för TA-GVHD. REFERENSER Guide to the preparation, use, and quality assurance of blood components. Council of Europe Publishing, 12:e upplagan, 2006. Europaparlamentet och rådets direktiv 2002/98/EG om fastställande av kvalitets- och säkerhetsnormer för insamling, kontroll, förvaring och distribution av humanblod och blodkomponenter och om ändring av direktiv 2001/83/EG. Kommissionens direktiv 2004/33/EG om genomförande av Europaparlamentets och rådets direktiv 2002/98/EG i fråga om vissa tekniska krav på blod och blodkomponenter. Technical Manual. American Association of Blood Banks, 15:e upplagan, 2005. HB-kap4-v3r0-2006-10-16 13(21)

Bilaga 1 FÖRTECKNING ÖVER BLODKOMPONENTER 1 ERYTROCYTER...15 1.1 Erytrocyter i SAGMAN-lösning...15 1.2 Erytrocyter i SAGMAN-lösning, leukocytbefriad...15 1.3 Erytrocyter i SAGMAN-lösning, framställda med aferesteknik...15 1.4 Erytrocyter, tvättad med öppet resp. slutet system...15 1.5 Erytrocyter, fryst, tinad och deglyceroliserad ( tvättad ) med öppet resp. slutet system...15 1.6 Erytrocyter för intrauterin transfusion...16 1.7 Blod för utbytestransfusion på nyfödda...16 1.8 Erytrocyter uppdelade i mindre enheter avsedda för barn i nyföddhetsperioden...17 2 TROMBOCYTER...17 2.1 Trombocyter från 4-6 blodgivare, leukocytbefriad...17 2.2 Trombocyter från en givare, leukocytbefriad, framställd med aferesteknik...17 2.3 Trombocyter, leukocytbefriad, tvättad...17 2.4 Trombocyter uppdelade i mindre enheter avsedda för pediatriskt bruk...18 2.5 Trombocyter, supernatantvolym minskad...18 3 PLASMA...18 3.1 Plasma för transfusion...18 3.2 Plasma för pediatriskt bruk...19 3.3 Plasma som råvara till läkemedelstillverkning...19 4 GRANULOCYTER...19 HB-kap4-v3r0-2006-10-16 14(21)

1 ERYTROCYTER 1.1 Erytrocyter i SAGMAN-lösning Förvaringstemperatur: 2-6 ºC Förvaringstid: upp till 42 dagar från tappning Volym: 250-300 ml, varav erytrocyter 150-200 ml, plasma 10-20 ml och SAGMAN-lösning 100 ml Viabilitet: i färsk komponent är ca 95 %, efter 2-3 veckor ca 90 %, efter 6 veckor ca 75-80 %. Indikation: Blodförlust och terapi vid anemi. 1.2 Erytrocyter i SAGMAN-lösning, leukocytbefriad Leukocytinnehåll: <1 x 10 6 /enhet. I övrigt: se 1.1. 1.3 Erytrocyter i SAGMAN-lösning, framställda med aferesteknik Komponenten förvaras på samma sätt som Erytrocyter i SAGMAN-lösning, framställda ur helblod. Dock kan innehåll, volym och förvaringstid variera. Använd metod för framställning och förvaring ska valideras. 1.4 Erytrocyter, tvättad med öppet resp. slutet system Förvaringstemperatur: 2-6 ºC Förvaringstid: Öppet system: 24 timmar efter tvättning, Slutet system: upp till 14 dagar efter tvättning, vid förvaring i SAGMAN-lösning Volym: Varierande beroende på framställningsmetod. Erytrocyterna som används bör inte ha förvarats mer än 14 dagar efter tappning pga. att erytrocyternas ålder vid tvätt har betydelse för grad av hemolys orsakat av tvättprocessen. Indikation: Om plasma måste undvikas vid erytrocyttransfusion pga. tidigare allvarlig allergisk transfusionskomplikation, t.ex. pga. IgA-brist med samtidig förekomst av antikroppar mot IgA. 1.5 Erytrocyter, fryst, tinad och deglyceroliserad ( tvättad ) med öppet resp. slutet system 1.5.1 Frysta erytrocyter: Förvaringstemperatur: - 70 o C (Erytrocyter med 35 40 % glycerol), eller - 120 o C (Erytrocyter med 18-20 % glycerol) Förvaringstid: upp till 30 år. Volym: Varierande beroende på framställningsmetod. Erytrocyterna som används bör inte ha förvarats mer än 7 dagar efter tappning pga. risk för ökad hemolys vid tining-deglycerolisering om äldre enheter används. HB-kap4-v3r0-2006-10-16 15(21)

1.5.2 Frysta erytrocyter, tinad, deglyceroliserad ( tvättad ) Förvaringstemperatur: 2 6 ºC Förvaringstid: Öppet system: 24 timmar efter tvättning. Slutet system: Hållbarhet bestäms främst av in vitro hemolys och tillsatslösning. Efter tining och deglycerolisering med celltvättningsutrustning försedd med bakteriefilter för tvätt- och tillsatslösningar, som innebär att systemets sterilitet bibehålls, kan förvaringstiden förlängas, under förutsättning att näringslösning tillsatts. Använd framställningsmetod ska valideras. Volym: Varierande beroende på framställningsmetod. Indikation: Svårighet att hitta förenliga blodenheter i blodlagret pga. att patienten har antikroppar mot publika erytrocytantigen eller multipla erytrocytantikroppar. Sällsynta blodenheter som saknar publika erytrocytantigen, eventuellt autologt tappade, kan förvaras frysta i reserv till dessa patienter. 1.6 Erytrocyter för intrauterin transfusion Förvaringstemperatur: 2 6 ºC Förvaringstid: Bör vara högst 6 timmar, undantagsvis upp till 24 timmar efter framställning. Volym: Varierande beroende på framställningsmetod Erytrocyter i SAGMAN-lösning, leukocytbefriad, ev. tvättad, och koncentrerad till EVF 0,70-0,85 samt bestrålade med 25-50 Gy. Erytrocyterna bör inte vara äldre än 5 dagar. Indikation: Lågt Hb hos fostret pga. immunisering hos modern där erytrocytantikroppar riktade mot antigen hos fostret orsakat hemolys med anemi. 1.7 Blod för utbytestransfusion på nyfödda Förvaringstemperatur: 2 6 ºC Förvaringstid: 24 timmar efter framställning Volym: Varierande beroende på framställningsmetod. Erytrocyter, leukocytbefriad och suspenderade i plasma, EVF ca 0,50. De ingående erytrocyterna kan erhållas från Erytrocyter i SAGMAN-lösning eller ur CPDhelblod, och bör inte vara äldre än 5 dagar. Om erytrocyterna förvarats i SAGMAN-lösning ska SAGMAN-lösningen avlägsnas innan erytrocyterna sammanförs med plasma till blod för utbytestransfusion. I vissa fall föreligger indikation för bestrålning med 25 Gy för att undvika transfusionsassocierad graft versus host sjukdom (TA-GVHD). Indikation: Hyperbilirubinemi hos nyfödd vanligen pga. hemolys orsakad av erytrocytantikroppar från modern riktade mot antigen på barnets erytrocyter. Vanligaste orsaken till utbytestransfusion är ABO-immunisering eller RhD immunisering. Vid utbytestransfusionen korrigeras även anemin. HB-kap4-v3r0-2006-10-16 16(21)

1.8 Erytrocyter uppdelade i mindre enheter avsedda för barn i nyföddhetsperioden Förvaringstemperatur: 2 6 ºC Förvaringstid: upp till 35 dagar efter tappning. De flesta svenska blodcentraler tillämpar upp till 14 dagars förvaringstid. Volym: 40-80 ml Erytrocyter i SAGMAN-lösning, leukocytbefriad från en givare delas upp i 3-6 mindre enheter med teknik som bibehåller steriliteten. Indikation: Blodförlust och terapi vid anemi. 2 TROMBOCYTER 2.1 Trombocyter från 4 6 blodgivare, leukocytbefriad Förvaringstemperatur: 20 24 ºC Förvaringstid: upp till 5 dagar; upp till 7 dagar om metod för bakteriedetektion används Volym: ca 350 ml Indikation: Terapeutiskt (vid blödning) eller profylaktiskt vid allvarlig trombocytopeni eller trombocytdysfunktion. 2.2 Trombocyter från en givare, leukocytbefriad, framställd med aferesteknik Förvaringstemperatur: 20 24 ºC Förvaringstid: 5 dagar; upp till 7 dagar om metod för bakteriedetektion används Volym: Varierande beroende på framställningsmetod Indikation: Terapeutiskt (vid blödning) eller profylaktiskt vid allvarlig trombocytopeni eller trombocytdysfunktion. Trombocyter framställda med aferesteknik kan väljas till immuniserad patient, så att HLA- eller HPA-kompatibelt trombocytkoncentrat kan framställas. HLAkompatibla trombocyter ska bestrålas, liksom trombocyter från nära släktingar. 2.3 Trombocyter, leukocytbefriad, tvättad Förvaringstemperatur: 20 24 ºC Förvaringstid: 6 timmar efter tvättning Volym: Varierande beroende på framställningsmetod Indikation: Tidigare allvarlig transfusionsreaktion pga. plasmaproteiner eller substanser i plasma vid behov av trombocyttransfusion. HB-kap4-v3r0-2006-10-16 17(21)

2.4 Trombocyter uppdelade i mindre enheter avsedda för pediatriskt bruk Förvaringstemperatur: 20 24 ºC Förvaringstid: Varierande beroende på förvaringspåse. Volym: Varierande beroende på framställningsmetod. Trombocyter, leukocytbefriad, från aferes eller 4-6 lättcellskoncentrat delas upp i mindre enheter med teknik som innebär att steriliteten bibehålls. Indikation: Vid behov av trombocyttransfusion till små barn. 2.5 Trombocyter, supernatantvolym minskad Förvaringstemperatur: 20 24 ºC Förvaringstid: 6 timmar Volym: Varierande beroende på framställningsmetod. Indikation: Vid behov av trombocyttransfusion till små barn i de fall det är av vikt att begränsa vätsketillförseln. 3 PLASMA 3.1 Plasma för transfusion Förvaringstemperatur: 2 6 ºC om kylförvarad -18 ºC eller lägre om frysförvarad Förvaringstid: Om kylförvarad: 14 dagar Om frysförvarad: 3 mån vid -18 till -25 ºC 36 mån vid -25 ºC eller lägre temperatur, Plasma som inte använts kort tid efter tining: upp till 14 dagar vid 2 6 ºC Volym: Plasma från helblodstappning: 250-300 ml. Plasma från plasmatappning: varierande beroende på framställningsmetod. Indikation: Plasma kan användas vid massiv blödning, vid hemostasrubbningar (t.ex. DIC), vid behandling av TTP samt som del i blod för utbytestransfusion. 3.1.1 Frysning av plasma ska ske i ett system som sänker temperaturen till -30 ºC inom 60 minuter. 3.1.2 Plasma framställd med aferesteknik innehåller oftast <1x10 6 leukocyter per enhet, om inte måste plasma centrifugeras ytterligare en gång eller filtreras för att definieras som leukocytbefriad. 3.1.3 Hållbarheten för de olika plasmaproteinerna varierar under förvaring. Under de första 14 dagarna vid 2-6 C är den hemostatiska funktionen hos plasman jämförbar med den i färskfryst, tinad plasma. HB-kap4-v3r0-2006-10-16 18(21)

3.2 Plasma för pediatriskt bruk Plasma, leukocytbefriad, delas upp i 3 6 mindre enheter med teknik som bibehåller steriliteten. Uppdelningen i mindre enheter bör utföras så snart som möjligt efter att plasman avskilts från erytrocyterna och förvaras fryst. 3.3 Plasma som råvara för läkemedelstillverkning Av den plasma som framställs levereras merparten till läkemedelsindustrin för att användas som råvara vid renframställning av plasmaproteiner såsom koagulationsfaktor VIII och IX, albumin, gammaglobulin och antitrombin. Enligt Europafarmakopén ska sådan plasma senast 24 timmar efter tappningen snabbfrysas till -30 ºC. Plasmaköpare anger fler och mer specificerade krav. 4 GRANULOCYTER, AFERES Förvaringstemperatur: 20 24 ºC Förvaringstid: Granulocyternas viabilitet och funktion sjunker snabbt efter framställning, så granulocyter skall ges utan dröjsmål och helst inom 4 timmar efter påbörjad insamling-framställning. Enligt internationella regelverk får dock granulocyter transfunderas upp till 24 timmar efter framställning. Volym: Varierande beroende på framställningsmetod. Indikation: Terapeutiskt till patient med agranulocytos och svår sepsis som inte påverkas av avancerad antibiotika-behandling. Granulocyter framställs med aferesteknik. Förbehandling av givaren med cytokin och steroid krävs för att tillräcklig dos granulocyter ska kunna utvinnas. Granulocyter ska bestrålas (i speciella fall kan undantag göras i samråd med patientansvarig läkare). HB-kap4-v3r0-2006-10-16 19(21)

Bilaga 2. REKOMMENDATION OM ANVÄNDNING AV LEUKOCYTBEFRIADE BLODKOMPONENTER Regionblodcentralernas samarbetsgrupp, RBS, utfärdade 1995 följande rekommendation: Regionblodcentralernas samarbetsgrupp har vid sammanträde 1995 03 07 enats om att rekommendera att nedanstående (punkt 1-10) gemensamma riktlinjer följs i Sverige. Leukocytfiltrerade erytrocyter och trombocyter ges till/vid: 1. Patienter med aplastisk anemi, leukemi eller annan malign sjukdom, som skall/ev. skall benmärgstransplantera/behandlas med perifera stamceller. Cellinnehållande komponenter filtreras före transplantationen och allt framgent. 2. Patienter med kroniskt transfusionsbehov, t ex vid aplastisk anemi, akut myeloisk leukemi eller hemoglobinopatier såsom talassemi och sickelcellanemi. 3. Organtransplantationer före - och om möjligt - under operationen samt allt framgent. 4. Patienter som haft två konsekutiva febrila icke hemolytiska transfusionsreaktioner. 5. Intrauterina transfusioner. 6. Utbytestransfusion på nyfödda. 7. Barn <4 månader, fr. a. prematurt födda. 8. Patienter med kongenital immundefekt eller annan grav immundefekt (t ex HIVinfektion). 9. Gravida kvinnor. 10. Organdonatorer. På vissa håll används leukocytfiltrerade komponenter också till 11. Intensivvårdspatienter, fr. a. de med nedsatt lungfunktion och försämrad syrsättning, 12. Alla barn. 13. Cancerpatienter. Dessa rekommendationer tillämpas nu (2006), med vissa preciseringar, som minimikrav. Flera blodcentraler leukocytbefriar samtliga framställda blodenheter. HB-kap4-v3r0-2006-10-16 20(21)

Bilaga 3. METODER FÖR ATT MINSKA EV. PATOGENER I BLODKOMPONENTER Patogenreducering 1.1 Nya metoder för att reducera patogena agens i enskilda blodkomponenter har utvecklats. Gemensam nämnare för de flesta metoder är tillsats av ett ämne, följt av ljusbehandling varvid det tillsatta ämnet irreversibelt binds till nukleinsyran i eventuellt förekommande patogena agens (virus, bakterier, parasiter m.m.). 1.2 En del av dessa metoder medför även att leukocyternas förmåga till celldelning upphör, vilket innebär att metoden kan användas som profylax mot transfusionsassocierad graft versus host sjukdom (TA-GVHD), som ett alternativ till gammabestrålning. 1.3. För närvarande finns metoder tillgängliga för patogenreducering av trombocytkoncentrat samt plasma. Utveckling av metoder avsedda för erytrocytkoncentrat pågår. HB-kap4-v3r0-2006-10-16 21(21)