Regional medicinsk riktlinje Epitelial Ovarialcancer/Äggstockscancer Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören 43-2014 giltigt till 2016-01-06 Utarbetad av vårdprocessgruppen för ovarialcancer Huvudbudskap Det regionala vårdprogrammet för epitelial ovarialcancer har utarbetats i samarbete med Regional Cancer Centrum Väst och är en anpassning till de lokala förhållandena i Västra sjukvårdsregionen (VGR och Halland) och baseras på det första nationella vårdprogrammet för epitelial ovarialcancer från 2012 som utgör bakgrundsoch referensmaterial (länk: Nationellt VP epitelial ovarialcancer). Vårdprogrammet skall vara ett arbetsredskap för gynekologer, gynonkologer, sjuksköterskor, patologer och radiologer och det är arbetsgruppens målsättning att vårdprogrammet skall revideras och uppdateras årligen. Epitelial ovarialcancer (äggstockscancer) är den gynekologiska cancersjukdom som har högst dödlighet i västvärlden vilket bland annat reflekterar svårigheter att detektera sjukdomen i tidigt stadium. Ovarialcancer definieras som malign tumör i vävnaderna i äggstocken och majoriteten är epitelial cancer. Icke invasiva tumörer, så kallade borderline tumörer uppträder också i äggstocken och har epitelialt ursprung med histologi som vid ovarialcancer men är lågmaligna. Icke epitelial ovarialcancer utgår från äggcellerna eller stödjevävnaderna i äggstocken och utgör cirka 10 % av primära maligna tumörer i ovariet. Primär peritoneal cancer (cancer i bukhinnan) har likartad histologi som viss typ ovarialcancer och handläggs och behandlas på ett likartat sätt som ovarialcancer liksom tubarcancer. Denna medicinska riktlinje handhar behandlingen av epitelial ovarialcancer samt borderline tumörer. Ovarialcancer är den nionde vanligaste cancersjukdomen hos svenska kvinnor och varje år insjuknar c:a 750 kvinnor i denna cancerform och ytterligare c:a 200 med den lågmaligna borderline ovarialtumören. Enligt Cancer Incidence 2011 så utgör ovarialcancer 2.4% av all kvinnlig cancer, den kumulativa risken att få ovarialcancer upp t.o.m. 74 år är 0.9%. De sista 20 åren har det varit en avtagande trend på 2.1% per år och den åldersstandardiserade incidensen år 2011 var 13.1 per 100 000 kvinnor. Sammanfattningsvis är primärkirurgi att rekommendera vid behandling av ovarialcancer, oavsett stadium, och majoriteten behandlas med postoperativ adjuvant kemoterapi. Enligt de nya nationella riktlinjerna rekommenderas selekterade kvinnor med tidig ovarialcancer att genomgå en paraaortal och pelvin lymfkörtelutrymning i tillägg till tidigare givna operation för att optimera stadieindelningen och därmed ha möjligheten att avstå eller rekommendera adjuvant kemoterapi beroende på körtelstatus och till följd därav förbättra prognosen. Denna andra operation kan med fördel göras med minimalinvasiv kirurgisk teknik med hjälp av robotassisterad laparoskopi om robotutrymme ges och i annat fall utförs den via öppen kirurgisk teknik på grund av operationens svårighetsgrad som idag inte är möjlig att utföra via konventionell laparoskopisk teknik. Vid avancerad ovarialcancer är målsättningen vid primärkirurgi, som tidigare beskrivet i regionalt vårdprogram från 2011, att operera bort så mycket tumör som möjligt. Kvinnor med avancerad ovarialcancer som bedömes klara extensiv kirurgi rekommenderas, såsom tidigare, att remitteras till Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) för primärkirurgi. Multidisciplinära konferenser har adderats och kvinnor som fått diagnosen ovarialcancer stadium I vid en första operation samt utvalda fall av avancerad ovarialcancer bör genomgå multidisciplinär terapikonferens (MDK) på SU för att bedöma och besluta den fortsatta optimala handläggningen. Den adjuvanta medicinska behandlingen och den strama ledtidsuppföljningen är väsentligen oförändrade från det tidigare regionala vårdprogrammet. Det finns en nytillkommen adjuvant behandling med angiogeneshämmare som är rekommenderad på utvalda fall av avancerad, icke radikal opererad epitelial ovarialcancer och ordnat införande är ansökt och godkänt för VGR under 2012. Neoadjuvant kemoterapi med fördröjd primärkirurgi kan föreslås till utvalda kvinnor med avancerad ovarialcancer efter genomgång vid MDK. Västra sjukvårdsregionens regionala medicinska riktlinje för epitelial ovarialcancer föreslår sammanfattningsvis tre förändringar från föregående regionala vårdprogram, enligt det nya nationella vårdprogrammet, för de kvinnor som drabbas av ovarialcancer i Västra Götalandsregionen. Förändringarna är utökad kirurgi med lymfkörtelutrymning på ett fåtal kvinnor med tidigt stadium, införande av MDK och i utvalda fall av avancerad ovarialcancer addering av angiogeneshämmare postoperativt (godkänt ordnat införande). Uppföljning av ledtider, kirurgisk och medicinsk behandling och eventuella återfall kommer att följas med hjälp av det Svenska Gynonkologiska kvalitetsregistret i INCA. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 1(11)
Utredning Screening/Tidig diagnostik Det finns idag inte tillräcklig evidens att införa allmän screening för ovarialcancer bland befolkningen. Etiologi Ovarialcancer är en heterogen grupp bestående av olika celltyper. Etiologin är multifaktoriell och ofullständigt kartlagd. Riskfaktorer Riskfaktorer för att drabbas av ovarialcancer är; ökad ålder genetiska mutationer (såsom BRCA1 och 2) (länk: Riktlinjer hereditär bröst och äggstockscancer) få förlossningar endometrios lång fertil period infertilitet/fertilitetsbehandling HRT och då framför allt om enbart östrogen givits Minskad risk P-piller paritet amning sterilisering/tubarligation. P-pilleranvändande under 15 år ger halverad risk för ovarialcancer jämfört med kvinnor som aldrig använt p-piller. Användande av p-piller minskar även risken för ovarialcancer hos BRCA1- och BRCA2- mutationer. Ärftlig ovarialcancer Anamnes avseende cancerhereditet bör tas på alla patienter som insjuknat i ovarialcancer. Vid misstanke om ärftlig ovarialcancer bör patienten uppmanas kontakta eller erbjudas remiss till cancergenetisk mottagning för utredning. Faktorer talande för ärftlig ovarialcancer, är fall av ovarialcancer vid låg ålder (< 40 år), flera fall av ovarialcancer i familjen, fall av bröstcancer vid låg ålder (< 40 år), bilateral bröstcancer, bröst- och ovarialcancer hos samma individ, fall av manlig bröstcancer och flera fall av kolon- eller endometriecancer. P-piller kan erbjudas mutationsbärare. Profylaktisk SOE bör erbjudas till mutationsbärare efter avslutat barnafödande eller vid cirka 40 års ålder. Vid profylaktisk SOE anges detta på PAD-remiss och det är viktigt med noggrann histologi av tubor. Hormone Replacement Therapy (HRT) kan erbjudas postoperativt (länk: Riktlinjer hereditär bröst och äggstockscancer). Symtom och spridningsvägar Sjukdomen diagnostiseras ofta i ett avancerat stadium och symtomen är ospecifika och vanligt förekommande i befolkningen. Symtom kan vara; utspänd buk, aptitlöshet, buk/bäckensmärta, viktnedgång, uttalad trötthet, ändrade avföringsvanor, urinträngningar, olaga eller postmenopausal blödningar och nydiagnostiserad trombos. Spridningsvägar är främst längs peritoneala ytor och till pleura. Bildning av ascites och pleuravätska är vanligt förekommande. Lymfatisk spridning till körtlar i bäckenet eller paraaortalt förekommer. Fjärrmetastaser och spridning till lever/lungor förekommer i sent skede. Subileus/ileussymptom är vanligt förekommande men sjukdomen invaderar sällan tarmlumen. Vid normal gynekologisk undersökning och normalt CA 125 värde bör kvinnan uppmanas söka igen för ny bedömning vid tilltagande symptom. Ett ökat antal undersökningar kan leda till tidigare diagnos och bättre prognos vilket väger upp för oro hos kvinnorna. Diagnostik och utredning Diagnostik vid adnexexpansivitet, se bilaga 1. Vid klinisk misstanke om ovarialcancer bör följande utföras eller övervägas: Anamnes inklusive hereditet Status: gyn, PR, bröst, buk, lymfkörtlar. Vid förstorade lymfkörtlar bör finspetscytologi utföras för stadieindelning. Tumörmarkörer: CA 125. Vid differentialdiagnostik överväg CEA och CA 19-9. Vid tarmsymtom och/eller CA 125/CEA-kvot < 25 överväg gastroenteral utredning; endoskopi/dt kolografi. För kvinnor <40år överväg kompletterande provtagning med AFP, beta-hcg Gynekologiskt ultraljud berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 2(11)
DT thorax och buk MRT kan vara alternativ vid kontraindikation för kontrastförstärkt DT och som komplement vid avancerad bäckenexpansivitet Pleurocentes och laparocentes med cytologi vid pleuravätska respektive ascites Histologisk diagnos eftersträvas om neoadjuvant kemoterapi ska erbjudas. Cytologisk diagnos bör föreligga om histologi ej kan erhållas. Multidisciplinär konferens (MDK) bör övervägas när den fortsatta handläggningen inte är fullt klar. Remiss ställs till KK SU/SS för MDK och beslut om vidare handläggning. Stadieindelning Den viktigaste prognostiska faktorn är sjukdomens utbredning. Stadieindelningen är kirurgisk och histologisk verifikation av diagnosen skall föreligga. FIGO stadieindelning för ovarial-, tubar- och primär peritonealcancer 2013. Stadium I Tumören är begränsad till ovarium/ovarier eller tuba/tubor IA Tumören är begränsad till ena ovariet med intakt kapsel eller en tuba. Ingen tumörväxt på ovariets eller tubans yta. Inga maligna celler i ascites eller buksköljvätska. IB IC Tumören är begränsad till båda ovarierna med intakta kapslar eller båda tuborna. Ingen tumörväxt på ovariernas eller tubornas ytor. Inga maligna celler i ascites eller buksköljvätska. Tumören begränsad till ena eller båda ovarier eller tubor, med någondera av följande: IC1 Tumörruptur under operationen IC2 Kapselruptur innan kirurgi eller tumörväxt på ovarial eller tubarytan IC3 Maligna celler i ascites eller buksköljvätska Stadium II Tumören engagerar ena eller båda ovarierna eller tuborna med utbredning i bäckenet (nedom linea terminalis) eller primär peritonealcancer IIA Tumörutbredning till och/eller implantationer på uterus och/eller tubor och/eller ovarier IIB Tumörutbredning till andra pelvina intraperitoneala vävnader Stadium III Tumören engagerar ena eller båda ovarierna eller tuborna eller är en primär peritonealcancer, med cytologiskt eller histologiskt verifierad spridning till peritoneum utanför bäckenet och/eller metastasering till retroperitoneala lymfkörtlar IIIA1 Enbart cytologiskt eller histologiskt verifierade retroperitoneala lymfkörtelmetastaser IIIA1 (i) Alla metastaser 10 mm i största omfång IIIA1(ii) Någon metastas >10 mm i största omfång IIIA2 Mikroskopiska extrapelvina (ovanför linea terminalis) peritoneala tumörmanifestationer med eller utan retroperitoneala lymfkörtelmetastaser IIIB IIIC Makroskopiska peritoneala extrapelvina (ovanför linea terminalis) metastaser 2 cm i största omfång, med eller utan retroperitoneala lymfkörtelmetastaser Makroskopiska peritoneala extrapelvina (ovanför linea terminalis) metastaser >2 cm i största omfång, med eller utan retroperitoneala lymfkörtelmetastaser. Inkluderar tumörengagemang av lever och mjältkapslar utan parenkymengagemang av något av dessa organ. Stadium IV Fjärrmetastaser exkluderande peritonealmetastaser. IVA Pleuravätska med cytologiskt verifierade maligna celler IVB Parenkymmetastaser och/eller metastaser till organ utanför bukhålan (inkluderande inguinala lymfkörtelmetastaser och lymfkörtelmetastaser utanför bukhålan) Stadium I kan inte anges för peritonealcancer. Substadium måste anges för samtliga stadier inklusive stadium IC och stadium IIIA1. Om stadium inte kan anges p.g.a. saknade uppgifter anges stadium X. Om substadium av samma skäl inte kan anges används IX, ICX, IIX, IIIA1X eller IVX. Detta skall endast ske i undantagsfall. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 3(11)
Tumörutbredning från oment till mjälte eller lever (stadium IIIC) bör åtskiljas från isolerade parenkymatösa metastaser (stadium IVB). Prognostiska faktorer Stadium är en av de viktigaste faktorerna för långtidsöverlevnad och bot Histologisk typ och grad är starka prognostiska faktorer vid tidig ovarialcancer Cystruptur är en ogynnsam riskfaktor Ålder är en oberoende prognostisk faktor vid epitelial ovarialcancer, då sjukdomen hos yngre kvinnor oftast diagnostiseras i ett tidigt stadium och har en högre differentieringsgrad. Lymfkörtelutrymning vid tidig ovarialcancer är viktig för korrekt stadieindelning och ger förbättrad progressionsfri överlevnad. Vid avancerad sjukdom är ålder, performance status, mucinös eller klarcellig typ samt resttumör efter primärkirurgi oberoende prognostiska faktorer. Det är oklart huruvida DNA-ploidi och malign ascites är oberoende prognostiska faktorer Tumörmarkörer i blod CA 125 påvisas i tumörceller och serum hos över 80 % av fall med icke mucinös ovarialcancer. Vid mucinös ovarialcancer ses förhöjda värden endast i 30-40 %. CA 125 är inte specifikt för ovarialcancer. Det förekommer i celler från mesotel som utkläder peritoneum, pleura och pericard, speciellt i områden med inflammation och adherenser. För avancerad ovarialcancer, stadium II-IV är sensitiviteten 96 %, men för ovarialcancer stadium I är dock sensitiviteten låg 50-70%. Vidare är specifik förhöjning av icke malign orsak vanlig hos premenopausala kvinnor. CA 125 referensnivå 35 enheter/ml Indikationer för provtagning: Preoperativ malignitetsutredning hos kvinnor med misstänkt bäckenexpansivitet Postperativ kartläggning inför start av kemoterapi Uppföljning under pågående kemoterapi för att följa terapieffekt (inför kur 4 och vid kur 6) HE 4 (humat epididymisprotein 4): En lovande markör med högre sensitivitet framför allt vid tidiga stadier av ovarialcancer. Mycket talar för att en kombination av HE 4 + CA 125 har högre accuracy. Studier planeras inom Västra sjukvårdsregionen. Behandling Primärkirurgi Primärbehandlingen för ovarialcancer, oavsett stadium, är kirurgi och bör utföras enligt kirurgiska principer för stadieindelning enligt nationellt vårdprogram (länk: Nationellt VP epitelial ovarialcancer). Primärkirurgi vid tidig ovarialcancer (Stadium I) Diagnosen tidig ovarialcancer fås vanligen postoperativt vid förmodad benign ovarialtumor. Iatrogen cystruptur bör undvikas. Huvudregel för kirurgi vid tidig ovarialcancer är laparotomi med buksköljvätska för cytologi, SOE bilateralt, total uterusexstirpation, omentresektion, peritoneala biopsier, appendektomi vid mucinösa ovarialtumörer samt lymfkörtelutrymning pelvint och paraaortalt bilateralt. Då diagnosen många gånger sätts postoperativt får primärkirurgi vanligen utföras i ett två-stegsförfarande. Denna andra operation kan med fördel göras med minimalinvasiv kirurgisk teknik med hjälp av robotassisterad laparoskopi om robotutrymme ges och i annat fall utförs den via öppen kirurgisk teknik på grund av operationens svårighetsgrad som idag inte är möjlig att utföra via konventionell laparoskopisk teknik. Indikationen för robotassisterad laparoskopi alternativt öppen kirurgi är den andra stadieindelande operationen med pelvin och paraaortal lymfkörtelutrymning och den kan undvaras vid stadium IA eller IB med grad 1, samt vid mucinös ovarialcancer stadium I (stadium IA-IC) enligt tabell nedan. Patienter där kompletterande primärkirurgi är aktuell bör diskuteras på MDK för att bedöma bästa möjliga individuella fortsatta behandling med eventuellt med kirurgi alternativt kemoterapi. Fertilitetsbevarande kirurgi kan erbjudas i selekterade fall med ovarialcancer stadium IA (efter komplett stadieindelning) med histologisk grad 1 eller 2. Rekommenderad lymfkörtelutrymning pelvint och paraaortalt bilateralt Stadium I Stadium I Histologisk Differentieringsgrad (Grade) 1 2 3 A Nej Ja Ja B Nej Ja Ja C Ja Ja Ja Lymfkörtelutrymning behövs ej utföras vid mucinös histologi berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 4(11)
Primärkirurgi vid avancerad ovarialcancer (stadium II-IV) Målsättningen med primärkirurgi vid avancerad ovarialcancer är ingen makroskopisk eller palpatorisk kvarvarande tumör vid operationens avslut. Om det inte är möjligt att erhålla tumörfrihet bör man försöka operera bort så mycket tumör som möjligt och erhålla minsta möjliga tumör kvar vid operations avslut. Laparotomi bör utföras enligt kirurgiska principer för stadieindelning enligt nationellt vårdprogram. Omentresektion bör utföras suprakoliskt eller med omentektomi. All carcinomatos bör försöka exstirperas. Patologiskt förstorade lymfkörtlar bör exstirperas, men en systemisk pelvin och paraaortal lymfkörtelutrymning rekommenderas inte, då det saknas evidens. Om det vid primär kirurgi inte kunnat utföras reducerande tumörkirurgi bör fallet diskuteras på multidisciplinär konferens (MDK) för ställningstagande till intervall kirurgi, efter 3 (2-4) kurer med kemoterapi. Neoadjuvant kemoterapi kan erbjudas till selekterade patienter enligt nationella riktlinjerna vid stadium IIIC-IV efter diskussion på MDK (länk: Nationellt VP epitelial ovarialcancer). Ställningstagande till fördröjd primäroperation bör ske vid MDK efter 3 (2-4) cykler med kemoterapi. Multidisciplinär terapikonferens (MDK) Patienter som fått diagnosen ovarialcancer stadium I vid en första operation där kompletterande kirurgi är aktuell samt utvalda fall av avancerad ovarialcancer bör genomgå multidisciplinär terapikonferens (MDK) på SU för att bedöma och besluta den fortsatta optimala handläggningen. Vid stadium I görs en individuell bedömning om sekundärkirurgi med staging operation med lymfkörtelutrymning pelvint och paraaortalt är möjlig eller om medicinsk onkologisk behandling är att föredra. Vid utvalda fall med avancerad ovarialcancer görs en bedömning om extensiv radikaloperation är möjlig eller om neoadjuvant kemoterapi med fördröjd primärkirurgi är att rekommendera. Kemoterapi vid tidig ovarialcancer (Stadium I) Patienter med stadium IA eller IB med grad 1 har en utmärkt prognos med enbart kirurgi. Dessa patienter behöver ej genomgå lymfkörtelutrymning, men övriga kirurgiska ingrepp för stadieindelning rekommenderas. Postoperativ adjuvant kemoterapi är inte indicerat. FIGO-stadium I med grad 3 eller stadium IC, som genomgått kirurgisk stadieindelning inklusive lymfkörtelutrymning, rekommenderas adjuvant kemoterapi med karboplatin monoterapi, 6 cykler. FIGO-stadium IA eller IB med grad 2, som genomgått radikal kirurgi och komplett kirurgisk stadieindelning (inklusive lymfkörtelutrymning), rekommenderas ingen postoperativ adjuvant kemoterapi. Fall där lymfkörtelutrymning rekommenderas men ej är utfört ges adjuvant kemoterapi med karboplatin och paklitaxel, 4-6 cykler. Kemoterapi vid avancerad ovarialcancer (stadium II-IV) Förstahandskemoterapi består av karboplatin (AUC 5) och paklitaxel (175mg/m2) givet intravenöst var tredje vecka i sex cykler. Alternativa förstahandsbehandlingar; Intravenös docetaxel i kombination med karboplatin är en alternativ behandling för patienter med hög risk för neuropati Intravenös pegylerat liposomalt doxorubicin i kombination med karboplatin är en alternativ behandling för patienter som inte kan erhålla taxaner. Veckovis paklitaxel i kombination med karboplatin givet var tredje vecka är för selekterade fall ett behandlingsalternativ Intraperitoneal kemoterapi rekommenderas inte utanför kliniska behandlingsstudier Angiogeneshämmare Angiogenesen, nybildningen av blodkärl, är en viktig komponent för tillväxt och spridning av solida tumörer och spelar en viktig roll vid ovarialcancer. Flera olika mediatorer, som utsöndras av tumörceller, är involverade i angiogenesen, inkluderande vascular endothelial growth factor (VEGF). Angiogeneshämmare har ingen celldödande effekt utan förhoppningen är att cancertillväxten bromsas genom hämning av kärlnybildningen och att tumörprogression fördröjs. Bevacizumab i kombination med karboplatin och paklitaxel efterföljt av bevacizumab singel var tredje vecka som underhållsbehandling i 12 till 16 cykler kan övervägas. Patienter med icke-radikal kirurgi stadium III B IV kan komma ifråga för denna behandling, förutsatt att kontraindikationer ej finns. Övriga målinriktade läkemedel Hänvisas till Nationella VP berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 5(11)
Uppföljning av CA 125 under pågående kemoterapi CA 125 användes för att följa effekten av kemoterapi och är den känsligaste och mest specifika icke invasiva metoden för denna utvärdering. Ovan rekommendationer gäller även primär peritoneal cancer samt tubarcancer. Sammanfattningsvis tas CA 125 inför start av kemoterapi, inför kur 4 och vid kur 6. Efter avslutad primärbehandling med normalt värde på CA 125 rekommenderas inte kontroller innefattande provtagning av CA 125. Tidig upptäckt av recidiv, enbart grundat på stigande CA 125, har inte visat på någon överlevnadsvinst. Uppföljning Regelbunden uppföljning och kvalitetsregistrering enligt nationella riktlinjer under 5 år enligt följande: Var fjärde månad det första året Var sjätte månad år 2 och 3 Årligen år 4 och 5 Vid kontroll bör klinisk undersökning inklusive gynekologisk undersökning utföras. Gynekologiskt ultraljud kan ge tilläggsinformation. CA 125 tas ej rutinmässigt. Patienter som genomgått fertilitetsbevarande kirurgi följs med klinisk gynekologisk undersökning inklusive vaginalt ultraljud och tumörmarkör, halvårsvis första fem åren och sedan årligen upp till tio år. För patienter som inte är i komplett remission vid avslutad primärbehandling blir uppföljningen individualiserad avseende kontrollintervall och innehåll. Hormonell substitutionsbehandling (HRT) För patienter som efter genomgången primärbehandling försatts i iatrogen prematur menopaus kan HRT ges utan ökad risk för återfall eller försämrad överlevnad. Utredning av återfall/recidiv DT thorax och buk CA 125 Histologisk eller cytologisk verifikation av första recidiv eftersträvas MRT kan komplettera DT för kartläggning av recidiv i förhållande till angränsande organ inför eventuell avancerad kirurgi Andra diagnostiska metoder som PET-DT kan i enskilda fall utföras efter beslut på MDK Behandling av återfall/recidiv Kirurgi vid recidiv Tumörreducerande recidiv kirurgi kan bli aktuellt på patienter där recidivet uppkommit mer än 6 månader efter avslutat primärbehandling och dessa fall bör diskuteras på multidisciplinär konferens. Selekterade fall kan erbjudas tumörreducerande recidivkirurgi om sannolikheten bedöms som stor för makroskopisk radikalitet vid operation. Kemoterapi vid recidiv Biverkningar och livskvalitet bör noga vägas emot möjlighet till behandlingseffekt Platinumfritt intervall är vägledande för terapival och patienter med recidiv av ovarialcancer bör diskuteras på multidisciplinär konferens, och/eller onkologisk terapikonferens Vid recidiv med platinumfritt intervall> 6 månader väljs i första hand behandling med karboplatin i kombination med paklitaxel eller pegylerat liposomalt doxyrubicin, alternativt gemcitabin Vid recidiv med platinumfritt intervall< 6 månader bör monoterapi med icke-platinum preparat i första hand användas. Deltagande i klinisk studie bör uppmuntras. Antitumoral behandling vid enbart biokemiskt recidiv (CA 125 förhöjning) rekommenderas inte utanför kliniska studier Radioterapi vid recidiv Extern radioterapi kan övervägas vid lokal symtomgivande metastasering t.ex. bäckenrecidiv med tumörgenombrott till vagina. Palliativ radioterapi kan övervägas vid skelett- och hjärnmetastaser Fertilitet, graviditet och ovarialcancer Fertilitet efter kemoterapi Risken för permanent ovariell insufficiens och infertilitet efter kemoterapi ökar med åldern. Kvinnor under 30 år som fått platinabaserad kemoterapi får vanligen temporär amenorré och fertiliteten återkommer hos de flesta i denna åldersgrupp. Antikonception rekommenderas under 6-12 månader efter avslutad kemoterapi. Nedfrysning av ägg/embryon ger störst chans till senare graviditet och är en etablerad fertilitetsbevarande teknik. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 6(11)
Ovarialcancer och graviditet Maligna ovarialtumörer under graviditet är mycket ovanliga. Primär kirurgi bör alltid vara konservativ med ensidig salpingoophorektomi även vid spridd tumör. Kompletterande kirurgi görs med fördel i en andra seans när definitivt PAD föreligger. Korrekt datering av graviditetslängden är en absolut förutsättning för optimal handläggning. Cancer under graviditet kräver multidisciplinär handläggning och individuellt optimerad terapi. Omvårdnad och understödjande vård Kontaktsjuksköterska Vid cancerbeskedet bör varje patient erbjudas en kontaktsjuksköterska på den cancervårdande kliniken. Syftet är förbättrad information och kommunikation mellan vård, patient och närstående, samt att stärka både patientens och de närståendes möjligheter till delaktighet i vården. Kontaktsjuksköterskan närvarar vid cancerbeskedet och ger stöd utefter patient och närståendes behov. Visitkort med namn och telefonnummer lämnas till patient och närstående. I de fall patienten opereras på KK/SU bör patienten erbjudas kontaktsjuksköterska på både SU och hemortsjukhuset. Inför kemoterapi informerar kontaktsjuksköterskan om behandlingsplanen och vanligt förekommande biverkningar. Därefter genomförs biverkningsuppföljning inför varje behandling. Memorial Symtom Assessment Scale (MSAS), är ett validerat utvärderingsinstrument där patienten självskattar sina symtom avseende svårighetsgrad, frekvens och hur mycket symtomet bekymrar/besvärar patienten. Lymfödem Lymfödem kan uppkomma efter lymfkörtelutrymning eller pga. tumörspridning till regional lymfkörtelstation. Lymfödemet är lättast att behandla i tidigt skede. Behandlingen genomförs av lymfterapeut dit patienten kan remitteras. Sexuell dysfunktion Mer än hälften av kvinnor behandlade för ovarialcancer upplever minskad tillfredställelse med sin sexualitet och försämrad sexuell funktion. Kontaktsjuksköterskan ansvarar för att sexuella frågor tas upp och behandlas. En samtalsmodell för information och stöd i sexuella frågor kallad PLISSIT-modellen rekommenderas enligt nationellt vårdprogram. Rehabilitering Rehabilitering är aktuell för alla cancerpatienter under hela sjukdomsförloppet. Syftet är att förebygga och reducera de fysiska, psykiska, sociala och existentiella följderna av sjukdomen och dess behandling. Oftast krävs ett multidisciplinärt omhändertagande. Enheten för cancerrehabilitering SU, tar emot patienter med fysiska eller sexuella besvär i bäckenområdet. Psykosocialt omhändertagande Brytpunktsamtal bör utföras av ansvarig läkare och kontaktsjuksköterska vid ett personligt möte så långt det är möjligt. Definierade brytpunkter är diagnosbesked, recidivbesked, avslut av antitumoral behandling och vård i livets slut. Vid brytpunkter är det viktigt att patienten inte känner sig övergiven vilket visas konkret genom tillgänglighet och kontinuitet. Närstående görs delaktiga i vården genom närvaro vid information och brytpunktsamtal. Alla patienter bör erhålla namn och telefonnummer till kurator. Palliativ vård Ovarialcancer kräver palliativ vård likartad som vid andra cancersjukdomar och omfattas av det nationella vårdprogrammet för palliativ vård (länk Nationellt VP för palliativ vård). Några specifika symtom som är vanliga vid ovarialcancer är tarmobstruktion, nutritionssvårigheter, ascites och pleuravätska. Tarmobstruktion är vanlig och i tidiga skeden kan kirurgi diskuteras. I sena skeden är konservativ behandling att föredra, genom läkemedel mot illamående, kräkningar, molvärk och koliksmärta. Det finns otillräcklig evidens för att ge bestämda riktlinjer för nutritionsbehandling. Det är emellertid viktigt att vid ovarialcancer, där risken för tarmhinder är stor, att skilja mellan svälttillstånd och kakexi. En patient som blir undernärd, till exempel på grund av tarmhinder, kan jämställas med svält. I sådana fall kan näringstillförsel öka livskvaliteten. Symtomgivande ascites och pleuravätska kan behandlas genom laparocentes respektive pleuratappning för att öka välbefinnandet. Patientföreningar Patientföreningen vid gynekologisk cancer Gynsam; www.gynsam.se Föreningen Ung Cancer vänder sig till patient eller närstående mellan 16 och 30 år; www.ungcancer.se Borderline tumörer Ovarialtumörer där stromainvasion saknas och är ett förstadium till invasiva låg-gradiga tumörer. Utgör 15-20 % av epiteliala tumörer och flertalet diagnostiseras i stadium I. Incidensen har ökat i Sverige från 1,0 till 5,3/100 000 kvinnoår sedan 60-talet. Prognosen är mycket god. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 7(11)
Borderlinetumörer hos postmenopausal kvinna behandlas kirurgiskt efter samma principer som vid invasiv cancer med undantag för lymfkörtelutrymning Borderlinetumörer hos kvinna med fertilitetsönskan behandlas med fertilitetsbevarande kirurgi (unilateral SOE eller vid bilaterala tumörer cystektomi/ovarialresektion) samt kirurgisk ingrepp för stadieindelning inkluderande buksköljvätska, omentresektion, multipla biopsier och appendektomi vid mucinösa ovarialförändringar. Vid invasiva implantat rekommenderas radikal kirurgi med noggrann genomgång av bukhålan och exstirpation av all synlig tumör som vid ovarialcancer (oavsett fertilitetsönskan). Vid invasiva implantat och mucinös tumör bör metastaserande gastrointestinal cancer uteslutas. Det finns ingen evidens för att rekommendera adjuvant kemoterpi vid borderline tumörer. Recidiv behandlas kirurgiskt Vid tidigare fertilitetsbevarande kirurgi och fortsatt fertilitetsönskan utförs ånyo konservativ kirurgi om möjligt. Vid tidigare fertilitetsbevarande kirurgi och fullbordat barnafödande utförs radikal kirurgi Vid tidigare radikal kirurgi utförs tumörreducerande kirurgi som vid invasiv ovarialcancer Uppföljning av borderline tumörer Uppföljning hos radikalt opererat kvinna stadium I är endast ett besök 4 mån postoperativt och därefter rekommenderas inga ytterligare kontroller Vid högre stadium eller fertilitetsbevarande kirurgi rekommenderas halvårsvis kontroller under 5 år och årligen upptill 10 år. Kvalitetsindikatorer och målnivåer De nationella kvalitetsindikatorer som föreslås ska stödja kvalitetsjämförelser, säkerhets- och förbättringsarbete samt forskning och utveckling. Indikatorerna bör avspegla de sex perspektiv som ryms inom begreppet god vård, det vill säga vården skall vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad. effektiv, jämlik och ges i rimlig tid. Den regionala medicinska riktlinjen följer de övergripande indikatorerna för cancersjukvården som definierats i anslutning till arbetet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer för cancersjukvården och föreslår följande nationella kvalitetsindikatorer för ovarialcancer: Överlevnad och Dödlighet Multidisciplinär bedömning/konferens (MDK) Diagnoser samt subtyper redovisat nationellt och uppdelat på regioner Kvalitetsregistrets täckningsgrad mot cancerregistret Tid från remissankomst för misstänkt ovarialcancer till histologiskt diagnostiskt kirurgiskt ingrepp/primärkirurgi Tid från histologiskt diagnostiskt kirurgiskt ingrepp/primärkirurgi till start av onkologisk behandling Tillgång till kontaktsjuksköterska eller motsvarande med tydligt definierat uppdrag och koordinerande funktion inom respektive verksamhet Andel patienter som opererats med deltagande av erfaren tumörkirurg Andel patienter med tidig ovarialcancer (stadium I) som genomgått optimal stadieindelning inkluderande lymfkörtelutrymning respektive systematiska biopsier Andel primäropererade patienter med stadium III-IV samt av dessa hur många är opererade till makroskopisk tumörfrihet Andel patienter som deltagit i kliniska studier Andel patienter registrerade i palliativ registret Kvalitetsregister Svenska kvalitetsregistret för gynekologisk onkologi består av olika delregister för olika gynekologiska cancersjukdomar. Det första delregistret, som omfattar ovarial-, tubar- peritonealcancer och cancer abdominis inkluderar även borderlinetumörer, och startade med prospektiv registrering 2009-01-01. Alla regioner deltar i registreringen. Dokumentation inklusive styrdokument och blanketter finns på www.incanet.se. Registret är uppbyggt på INCA-plattformen. När ett nytt fall av ovarialcancer anmäls i INCA via webben (www.incanet.se) tas informationen omhand av en monitor på RCC som identifierar och kontrollerar data och därefter kopplar till en post i Cancerregistret. Om data saknas eller är felaktiga skickas uppgifterna tillbaka till respektive rapportör för komplettering. Rapportören är den gynekolog som utför den tumörkirurgiska operationen samt den gynonkolog som handlägger patienten. Sekreterarhjälp med cancerregistrering och uppföljning i INCA organiseras lokalt. Via INCA-systemet görs täckningskontroll gentemot cancerregistret. Dataanalyser sker i samråd med statistisk expertis i första hand från Regionalt cancercentrum väst. Användare kan se avidentifierade data för landet och identifierade data för den egna enheten. Komplikationsregistrering via INCA startade i ovarialcancer registret 1 januari 2012 och kommer att följas och analyseras som produktkontroll och kvalitetsuppföljning. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 8(11)
Processkarta Processkartan ger en översiktlig bild av vårdprocessen från utredning till uppföljning. Här kan med fördel även ledtider anges. Processkarta/Flödesschema Ovarialcancer 0v Misstanke ovarialcancer/beslut om operation/diagnos tidig ovarialcancer o o o o Optimal preoperativ utredning övervägs och utförs MDK Eftergranskning av PAD vid tidig ovarialcancer Eventuellt remiss till KK SU/SS 2v Primär Operation Ev. Sekundär kirurgi vid stadium I Ev. Neoadjuvant kemoterapi Fördröjd primärkirurgi efter 3-4 cykler kemoterapi 5v Adjuvant kemoterapi Avslut av kemoterapi efter behandlingsevaluering Uppföljning Var fjärde månad det första året Var sjätte månad år 2 och 3 Årligen år 4 och 5 berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 9(11)
Flödesschema Avancerad Ovarialcancer Selekterade patienter som remitteras till KK SU/SS för extensiv kirurgi På hemortssjukhuset 1. CT buk/thorax och övrig utredning 2. Bedömning om colonutredning behövs 3. Telefonkontakt med tumöransvarig KK SU/SS 4. Etablera kontakt med PAL och kontaktsköterska 5. Remiss faxas till operationskoordinator KK SS/SU 6. Se över nutritionsstatus vb förse patienten med albuminrika näringsdrycker 7. Om möjligt bör patienten få en subkutan venport 8. Trombosprofylax rekommenderas Remissbedömning dagligen KK SU/SS 1. Kontroll att CT buk-thorax är utförd 2. Bedömning om indikation för kolonutredning (koloskopi/mrt) föreligger 3. Tid för operation bokas 4. Kontakt och förberedelse inför op med ev. leverkirurg/kolorektalkirurg/endokrinkirurg el annan specialist 5. Vid behov beställs extra läkarbesök 14 dagar Inskrivning/Läkarbedömning KK SU/SS 1. Läkarbedömning 2. Provtagning 3. Narkosbedömning med förberedelse för CVK, EDA mm Start av kemoterapi 21 dagar postop Operationsdagen: 1. Operation med skriven PAD-remiss med G5-svar skrivs och kopia till Gynonk SS skickas 2. Remiss till Gynonk SS för adjuvant behandling 3. Remiss för Crom-EDTA clearance 4. Ifyllande av INCA av operatör 7 dagar postop Gynonkologen SS 1. Gynonkologisk Behandlingsplan 2. Cytostatikaordination 3. Start av cytostatika inom 3 veckor från operationen 4. Planeringen faxas till hemortssjukhuset Hemortssjukhuset PAD PAD-svar skall föreligga inom 7 dagar postop Utskrivning 1. Information om operation, diagnos och fortsatt handläggning 2. Crom-EDTA clearance skall ha utförts innan hemgång. 3. Skötsel av ev. stomier samt remiss till stomiterapeut på hemorten. Förskrivning av stomimaterial. CVK-skötsel 4. Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin 4 veckor postoperativt. Individuell smärtbehandling. 5. Gynonkologisk bedömning och information innan hemgång 6. Planerad start av cytostatikabehandling 7. Vid behov åter till inremiterande kvinnoklinik för fortsatt postop vård 8. Faxa kopia journal, op-ber, PAD, lab.lista, Cr-EDTA, Omv + med..epikris till hemortssjukhus 9. Aktiv överrapportering till lokal kontaktsjuksköterska Patient kontaktar hemortssjukhuset vid komplikationer Vid behov kontaktas operatören på KK SU/SS berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 10(11)
Arbetsgrupp Processägare Pernilla Dahm Kähler, Överläkare, Med.Dr och sektionschef Gynekologisk Tumörkirurgi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset och regional processägare Ovarialcancer Marie Swahn, Överläkare och sektionschef Jubileumskliniken vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset och regional processägare Gynekologisk Onkologi Representanter från Västra sjukvårdsregionen Sven Brandt, Överläkare vid NU-sjukvården NÄL vid kvinnokliniken i Trollhättan Henrik Leonhardt, Överläkare vid Diagnostisk Radiologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset Elisabeth Lillo, Överläkare vid SÄS vid kvinnokliniken i Borås Magnus Lindahl, Överläkare, läkarchef vid kvinnokliniken vid Hallands sjukhus i Halmstad Janusz Marcickiewicz, Överläkare och Med.Dr vid kvinnokliniken Hallands sjukhus i Varberg Inga Niklasson, specialistsjuksköterska vid NU-sjukvården NÄL vid kvinnokliniken i Trollhättan Christina Rydberg, Överläkare vid kvinnokliniken Hallands sjukhus i Varberg Maria Widmark, Överläkare vid kvinnokliniken på SKAS, Kärnsjukhuset i Skövde Regionalt Cancercentrum Väst Erik Bülow, statistiker Anna-Karin Dahl, Utvecklingsledare Britt-Marie Landin, Utvecklingssjuksköterska Katarina Peltz, Utvecklingssjuksköterska berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 11(11)