Hälsa och livskvalitet i Sverige i ett 15-årsperspektiv: jämförande analyser av 3 populationsstudier (Dnr 070020) Under de ca 15 år som gått sedan hälsostatus i den svenska befolkningen kartlades för första gången med hjälp av standardinstrumentet SF-36 Hälsoenkät har den svenska befolkningen genomlevt substantiella sociala, ekonomiska och strukturella förändringar. Konsekvenserna av dessa förändringar på befolkningens upplevda hälsa och livskvalitet är hittills relativt okända. Övergripande syfte har varit att kartlägga det nuvarande hälsoläget i samhället och att undersöka sekulära trender under 15 år. Frågeställningar är: Har befolkningens upplevda hälsa/livskvalitet förändrats över 15 år? Inom vilka livskvalitetsområden? Finns det påtagliga sekulära trender i förändring mellan de tre undersökningstillfällena? Kan dessa förändringar relateras till sociodemografiska, livsstils- och medicinska variabler? Kan man identifiera faktorer som förklarar bibehållen god livskvalitet under sämre förutsättningar? Kan man identifiera samhällsgrupper i särskilt behov av samhällsinsatser? Genom jämförande analyser av data från tre olika populationsstudier från 1991/2 (n=8 930), 1998/9 (n=2 185) och 2006/7 (n=4 200) har sekulära trender i befolkningens hälsa och livskvalitet kunnat studeras i relation till demografiska, socioekonomiska och livsstilsfaktorer samt stressnivå och självrapporterad sjuklighet. Samtidigt har populationsdata, som insamlades 2006/7 med stöd från AFA, kunnat bearbetas och sammanställas i en ny manual- och tolkningsguide. Aktuella nationella normer för SF-36 utgör en oumbärlig resurs för tolkning och värdering av vunna resultat hos forskargrupper och den breda skara användare inom folkhälsa och FoU inom sjukvården. Projektet ger ny kunskap om variationer i hälsoläget i befolkningen och anvisningar om faktorer som bidrar till dålig resp god hälsostatusutveckling. Nyckelord: hälsostatus, SF-36, sekulära trender Redan för 15 år sedan kartlades hälsostatus i den svenska befolkningen för första gången med hjälp av Hälsoenkät SF-36 [1-3]. Starka samband kunde då visas mellan hälsostatus mätt med detta instrument och flertalet sociodemografiska variabler, vilket har kunnat konfirmeras i en lång rad andra länder [4, 5]. Påföljande nationella och internationella studier har visat att SF-36 också är ett effektivt mått för att utvärdera preventiva och hälsobefrämjande åtgärder, att karakterisera olika skade- och sjukdomsgrupper och att evaluera effekter av specialiserad medicinsk behandling och generella rehabiliteringsmetoder (5-7). Under denna period har den svenska SF-36 normdatabasen (n=8.930) och manual och tolkningsguide utgjort en oumbärlig resurs för tolkning och värdering av vunna resultat hos vitt skilda forskargrupper och som vägledning för många yrkesgrupper i hälso- och sjukvård och omsorgsverksamhet runt om i landet. Under dessa 15 år har den svenska befolkningen genomlevt substantiella förändringar i ett flertal områden. De ekonomiska förutsättningarna för att finansiera ett välfungerande välfärdssystem har förändrats och svåra beslut har tagits om fördelning av de krympande resurserna. Perioden har därför karakteriserats av betydande nedskärningar till många vitala områden inom hälso- och sjukvård, skola, äldreomsorg, osv. Samtidigt har befolkningen bevittnat ökande negativa trender i viktiga sociala områden, bl. a. sjukskrivning, arbetslöshet, kriminalitet och våld, socialbidragstagande, hemlöshet. Dödlighet, och i synnerhet barndödlighet har minskat, medan andelen med olika kroniska sjukdomar har ökat, främst beroende på förändrad ålderssammansättning i befolkningen, men sannolikt också pga livsstilsförändringar i befolkningen som t ex har lett fram till ökad prevalens av fetma.
Det är hittills relativt okänt vilka konsekvenser dessa omfattande förändringar har haft på befolkningens upplevelse av sin hälsa och livskvalitet. Resultat från ULF-undersökningarna tyder på ökad ohälsa i form av ängslan, oro och ångest [8], men fördjupad kunskap kräver ett standardiserat mätinstrument av den typ SF-36 representerar, där god uppfattning kan erhållas om hur människor mår och fungerar i sitt vardagsliv också i jämförelse med befolkningen i andra jämförbara länder. Hälsopolitiska mål inför 2000-talet har ökat och breddat behovet av tillförlitliga mått på befolkningens livskvalitet och hälsoläge som supplement till traditionella indikatorer såsom livslängd, förväntad livslängd, dödlighets- och ohälsotal, sjuk- och skaderegister. Information enligt standardiserade och internationellt etablerade mått används och efterfrågas alltmer på många områden inom folkhälsa, hälso- och sjukvårdsforskningen. Det har hittills inte förekommit i den vetenskapliga litteraturen den typ av populationsstudier som avses i denna ansökan, där tidstrender i hälsa och livskvalitet mätt med SF-36 har undersökts i relation till sociodemografiska, livsstils och medicinska variabler. Detta beror främst på att dataunderlaget i denna studie är unikt. Sverige var ett av de första länderna att normera SF-36, är ett av de få länder i världen som har normerat SF-36 v2.0 och också ett av en handfull länder som har genomfört en uppdaterad normering. Övergripande syfte Syftet är tvåfaldigt: dels att kartlägga det nuvarande hälsoläget i samhället, dels att jämföra dessa resultat med resultat från våra tidigare populationsstudier från 1991/2 och 1998/9. Det första konstituerar en uppdaterad referensdatabas för SF-36 i Sverige, vilken har dokumenterats i form av en ny SF-36 manual och tolkningsguide. Det andra kan ge anvisningar om sekulära trender, d v s hur olika samhällsgrupper män och kvinnor i olika ålderskohorter upplever sin hälsostatus idag jämfört med för 8 resp. 15 år sedan. Specifika frågeställningar Har den svenska befolkningens upplevelse av sin hälsa och livskvalitet förändrats under de senaste 15 åren? - Inom vilka livskvalitetsområden har eventuella förändringar skett? Finns det påtagliga sekulära trender i förändring mellan de olika undersökningstillfällena 1991/2, 1998/9 och 2006/7? Upplever t.ex. olika ålders-, socioekonomiska, och etniska kohorter sin hälsostatus annorlunda än samma kohorter för 8 resp. 15 år sedan? Kan dessa eventuella förändringar relateras till sociodemografiska, livsstils och medicinska indikatorer? Stor vikt kommer att läggas på att kartlägga hälsostatus för särskilt utsatta grupper såsom arbetslösa, långtidssjukskrivna, invandrare, osv. Dessutom kommer vi att utvärdera hur hälsostatus har förändrats bland ungdomar (18-25 år) och äldre (65-85 år). Uppvisar instrumentet samma psykometriska egenskaper idag som för ca 15 år tidigare? Kan man identifiera faktorer som förklarar bibehållen god livskvalitet under sämre förutsättningar? Kan man identifiera samhällsgrupper i särskilt behov av samhällsinsatser? Material/empiriskt underlag Underlaget för studien består av tre jämförbara populationsstudier: en ny studie (a) som genomfördes till sin fältfas under 2006/7, samt två tidigare genomförda studier från 1998/9 (b) och 1991/ 2 (c). Materialet från dessa studier tillsammans utgör ett unikt underlag för att undersöka sekulära trender i hälsa och livskvalitet i Sverige över 15 år. (a) En ny nationell populationsstudie genomfördes under 2006/7. Datainsamlingen är finansierad huvudsakligen av AFA (Nationell normering av den svenska Hälsoenkäten SF-36, AFA sjukförsäkring: Dnr S-47:05). Ett rikstäckande slumpmässigt urval av 6.000, 18-85 år, personer folkbokförda i Sverige drogs ur SPAR-registret. Datainsamlingsprocedurerna som användes vid våra två tidigare populationsstudier upprepades, dvs. postutskick av Hälsoenkät SF-36 tillsammans med informationsbrev och tilläggsfrågor. I tilläggsfrågedelen till SF-36 ingick tidigare undersökta sociodemografiska variabler tillika med uppgifter som längd och vikt för beräkning av kroppsmasseindex, och frågor om motion, stress, barn, etniskbakgrund, upplevda psykosomatiska symptom/besvär och sjukvårdsutnyttjande samt specificerad sjuklighet. Två påminnelser skickades med två veckors intervall. Svarsfrekvensen blev 68%, vilket är i linje med våra tidigare populationsstudier.
(b) Samma förfaringssätt med samma tilläggsfrågor användes i populationsstudien 1998/9 av SF-36 v2.0. Enkäten skickades då till 3.000 personer och svarsfrekvensen blev 73% [9]. (c) Normering av SF-36 i Sverige genomfördes först under 1991/2 också via postenkät. Den totala normeringspopulationen (n=8.930, 68% svarsfrekvens) utgör ett brett urval i befolkningen. Tilläggsfrågor begränsades till sociodemografiska variabler, såsom kön, ålder, civilstånd, sysselsättning, utbildningsnivå och boendeområde [1,2]. Uppnådda resultat Datamängderna från de 3 olika SF-36 populationsstudierna genomförda 1991/2, 1998/9 och 2006/7 har sammanställts och bearbetats. Det sammanslagna registret består av totalt ca 15.000 individer mellan 15 och 89 år (ca 50% kvinnor), och utgör ett representativt urval ur den svenska befolkningen. Utöver SF-36 variabler ingår fler än 50 variabler av sociodemografisk (t ex civilstånd, sysselsättning, utbildningsnivå), psykosocial (t ex upplevd stress, psykisk besvär) och medicinsk (t ex diagnostiserade sjukdomar, vårdutnyttjande) karaktär. Artiklar Två manus är submittade och ytterligare två artiklar är i manusform. 1.) Secular trends in health status in Sweden: A 15-year perspective. Syftet med studien är att explorera sekulära trender i förändring mellan de olika undersökningstillfällena 1991/2, 1998/9 och 2006/7. Frågeställningar som behandlas är: Upplever olika ålders-, socioekonomiska, och etniska kohorter sin hälsostatus annorlunda än samma kohorter för 8 resp. 15 år sedan? Bland de fynd som rapporteras är att hälsostatus i befolkningen har försämrats gradvis och statistiskt signifikant under de 3 olika mätperioderna. Dessa försämringar gäller både fysisk och mental hälsa inom samtliga SF-36 domäner 1992 jämfört 2007. En annan påtaglig trend är att ungdomar (18-29 år) rapporterar signifikant sämre hälsostatus år 2007 på flertalet domäner än motsvarande åldersgrupp 1992. Detta gäller framförallt de mentala domänerna Mental hälsa (MH), Roll Funktion emotionell (RE), Social Funktion (SF) och Vitalitet (VT). Å andra sidan är trenden bland de äldre (65+ år) relativt stabil mellan mättillfällena och utan märkbara förändringar i flertalet domäner. Förbättringar har däremot noterats i framförallt Roll Funktion-fysisk (RP) och RE samt i Fysisk Funktion (PF). 2.) Has 15 years affected the performance of the MOS SF-36? A comparison of the psychometric properties of the SF-36 in 1992 and 2007. Flera forskare har hävdat att hälsostatus och dess mätning är både kulturellt och tidsberoende. Tidigare studier har visat stor samstämmighet mellan ett stort antal västerländska länder. Däremot har tidseffekter hittills studerats endast i form av upprepade mätningar med korta intervaller (sk test-retest reliability). Syftet med studien är att undersöka om SF-36 fungerar på samma sätt som för 15 år sedan. Konventionella psykometriska prövningar (faktorsanalys, Cronbachs alfa, multitrait-multiitem analys, osv) från 1992 av instrumentets validitet och reliabilitet har upprepats på 2007 års data. Stor samstämmighet mellan tidsperioderna har visats på instrumentets validitet och reliabilitet. 3.) Predictors of population health status in Sweden. Multipel regression har använts för att identifiera prediktorer för de olika SF-36 dimensionerna. Olika sociodemografiska, psykosociala och medicinska prediktorer har identifierats i relation till de olika domänerna, och de olika modellerna har också haft olika förklaringsvärde beroende på SF-36 domän. Inte oförväntad hade ålder och medicinska variabler (t ex kronisk sjukdom) starka relationer med mer fysiska domäner, medan upplevd stress och arbetssituation relaterades till psykiskhälsa. Däremot kunde man även utläsa signifikanta oberoende samband mellan hälsostatus generellt och utbildningsnivå,
civilstånd och kön. Det totala förklaringsvärdet av de ingående sociodemografiska, psykosociala och medicinska variablerna var relativt lågt, vilket understryker behovet av att studera andra faktorers betydelse för hälsostatus. 4.) The status in health status: Sociodemographic determinants of health status. Frågeställningen beror huruvida man kan identifiera faktorer som utmärker grupper av individer med hög resp låg hälsostatus. Logistisk regression har använts för beräkning av oddskvoter för effekterna av bl.a. sociodemografiska variabler på låg resp. hög poäng (1:a och 4:e kvartiler) på de olika SF-36 domänerna. Bland de fynd som rapporteras är att vara kvinna, låg utbildad, invandrare, ogift ökar risken för sämre hälsostatus på nästan alla domäner men i synnerhet de psykiska domänerna. Flera studier krävs för att utröna varför dessa grupper har en ökad benägenhet att rapportera sämre hälsostatus för att kunna effektivt rikta stödresurser/ insatser. SF-36 manual- och tolkningsguide En ny reviderad svensk SF-36 manual och tolkningsguide har framställts med normtabeller för hela populationen, uppdelad på kön, olika ålderskategorier, geografisk område, osv. Tabulering inkluderar m, std, 25:e, 50:e och 75:e percentilen, 95% konfidensintervall, samt % tak- och golveffekter (10:e procentilen). Avvikelser i projektet utifrån projektbeskrivningen Projektansvarig ansökte om och beviljades en förlängd dispositions tid för projektet. Relevans för samhälle och arbetsliv Genom projektet är aktuella nationella normer tillgängliga, vilka utgör en oumbärlig resurs för tolkning och värdering av vunna resultat hos forskargrupper och praktiserande kliniker runt om i landet. Idag har fler än 3.000 forskare inom ett flertal skilda discipliner i Sverige registrerat sig som SF-36 användare. SF-36 används idag i Sverige inom kommuner och landsting för att kartlägga hälsan i befolkningen, bland anställda inom de egna organisationer, osv; inom sjukvården för att utvärdera sjukdomens- eller skadans inverkan på patientens vardag, samt att gradera behandlings/ rehabiliteringseffekter; och även inom den privata sektorn läkemedelsföretag i kliniska prövningar. Studierna bör också bidra till vår förståelse av sekulära trender i hälsa och livskvalitet i befolkningen i relation till socioekonomisk förändring i samhället. Den har kunnat identifiera samhällsgrupper i särskilt behov av resursprioritering, samt gett anvisningar om faktorer som kan bidra till god upplevd hälsa och livskvalitet. Ekonomiskredovisning Anslaget har använts i enlighet med projektplan, dvs huvudsakligen till lön, inklusive LKP och GUs förvaltningsavgifter. Konferensdeltagande bekostades däremot av andra anslag. Löpande drift, inklusive lokalkostnader, har bekostats delvis av projektledarens ALF-medel. Referenser 1. Sullivan M, Karlsson J, Ware JE. SF-36 Hälsoenkät: Svensk Manual och Tolkningsguide. Gothenburg: Sahlgrenska University Hospital, 1994. 2. Sullivan M, Karlsson J, Taft C. SF-36 Hälsoenkät: Svensk Manual och Tolkningsguide, 2:a upplagan. Gothenburg: Sahlgrenska University Hospital, 2002. 3. Sullivan M, Karlsson J Ware J. The Swedish SF-36 Health Survey I. Evaluation of data quality, scaling assumptions, reliability and construct validity across general populations in Sweden, Soc Sci Med 1995; 41; 1349-1358. 4. Sullivan M, Karlsson J. The Swedish SF-36 Health Survey III. Evaluation of criterion-based validity: Results from nornative population, J Clin Epidemiol 1998; 51; 1005-1113.
5. Gandek B, Ware JE. Translating functional health and well-being: International Quality of Life Assessment (IQOLA) project studies of the SF-36 Health Survey. J Clin Epidemiol: Special Issue 1998; 51; 891-1213. 6. Persson L-O, Karlsson J, Bengtsson C, Steen B, Sullivan M. The Swedish SF-36 Health Survey II. Evaluation of clinical validity: Results from population studies of elderly and women in Gothenburg, J Clin Epidemiol 1998; 51; 1095-1103. 7. Turner-Bowker DM, Bartley PJ, Ware JE Jr: SF-36 Health Survey & SF Bibliography: Third Edition (1988 2000) Lincoln, RI: QualityMetric Inc, 2002. 8. Palme J et al. Välfärdsbokslut för 1990-talet. SOU 2001:79 9. Taft C, Karlsson J, Sullivan M. Performance of the Swedish SF-36 Version 2.0. Qual Life Res 13: 251-256, 2004. 10. Ware JE. SF-36 Health Survey update. Spine 2000; 25, 3130-3139.