1 av 81 KALLELSE med föredragningslista 1(1) Nämnd/Styrelse: Omsorgsnämnden Sekreterare: Charlotta Sandahl Tfn: 044-136815 E-post: charlotta.sandahl@kristianstad.se Tid och plats torsdagen den 31 oktober 2013 kl. 13:00 Spannmålsgatan 9, Kristianstad, Restaurang Kvarnen, konferenslokal Vete. Ärenden Nr Fastställande av dagordning Val av justerare 1 Protokoll från förvaltningsövergripande samverkansgrupp och MBL-förhandling 2 Synpunkter från referensgrupperna för Kommunala Pensionärsrådet och Kommunala Rådet för Funktionsnedsatta 2013/534 2013/535 3 Anmälan av delegeringsbeslut 2013/536 4 Meddelanden/delgivningar/rapporter 2013/537 5 Rapporteringsskyldighet enligt 16 kap. 6 f Socialtjänstlagen av ej verkställda beslut enligt Lagen om stöd och service (LSS) 28 f-g per den 11 september 6 Budgetförutsättningar och förslag till inriktning angående resursfördelning 2014 2013/531 2013/551 7 Alternativ hantering av matdistribution 2013/550 8 Informationsärenden 2013/538 9 Ärenden enligt lex Sarah 2013/539 10 Information - domar 2013/540 Bo Silverbern Ordförande
2 av 81 TJÄNSTEUTLÅTANDE 1(1) Omsorgsförvaltningen 2013-10-11 Omsorgsnämnden Anmälan av delegeringsbeslut till Omsorgsnämnden 2013-10-31 - Omsorgsnämndens särskilda utskott, sammanträdesprotokoll 2013-10-10 - Förteckning över avtal 2013-09-09 2013-10-11. Sekretessbelagda delegeringsbeslut (Dessa handlingar finns att tillgå i en särskild pärm). - Delegeringsrapporter på fattade beslut 2013-09-01 2013-09-30 inom SOL (socialtjänstlagen) och LSS (lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade). Det kan till exempel gälla beslut om hemtjänst, vård- och omsorgsboende och insatser enligt LSS. - Beslutade bostadsanpassningsbidrag 2013-09-01 2013-09-30. Postadress Telefon Bankgiro Org.nr 291 80 Kristianstad vxl 044-135000 657-9536 21 20 00-0951
Kristianstads kommun Omsorgsnämndens särskilda utskott 2013-10-10 3 av 81 SAMMANTRÄDESPROTOKOLL 1 (4) Sammanträdesdatum Plats och tid Spannmålsgatan 9, Omsorgsförvaltningen. Klockan 15.30-16.30 Beslutande Bo Silverbem (M), ordförande Marianne Eriksson (S) Lisbeth Thorsson (fp) Ersättare r"\., Eva Dahlqvist Övriga b närvarande e Sekreterare, * Berit Johansson Biståndshandläggare Charlotta Sandahl nämndsekreterare Utses att justera Justeringens tid och plats Marianne Eriksson Den 10 oktober 2013 kl. 15.00, Omsorgsförvaltningen. Sekreterare Paragrafer 7-8 Eva Dahlqvist Ordförande Bo Silverbern < \ / Marianne Eriksson ANSLAG/BEVIS Protokollet är justerat. Information har skett genom anslag. Styrelse/Nämnd Omsorgsnämndens särskilda Sammanträdesdatum 2013-10-10 utskott Datum då 2013-10-14 Datumdå 2013-11-04 anslaget sätts upp anslaget tas ned Förvaringsplats ~ för protokollet Omsorgsforvaltmngen Underskrift Utdragsbestyrkande Eva Dahlqvist '
4 av 81 Kristianstads kommun SAMMANTRÄDESPROTOKOLL Sammanträdesdatum Omsorgsnämndens särskilda utskott 2013-10-10 ONSU 7 Överklagande av Kammarrättens i Göteborg beslut i mål nr 1589-13, avd 3 ÄnrON 2013/124 Beslut Förslag till överklagande godkänns och ordförande får i uppdrag att underteckna överklagandet som översänds till Högsta Förvaltningsdomstolen i Stockholm. Sammanfattning Omsorgsnämnden åberopar vad som tidigare framfört i förvaltningsrätten och i kammarrätten. Omsorgsnämnden vill framhålla att avgörande för prövningen av Humanas Assistans AB krav inte är att det funnits ett behov under tidsperioden utan om behovet verkligen har tillgodosetts Beslutsunderlag Sammanfattning avseende ärendet daterat 2013-10-09 Omsorgsnämndens begäran om anstånd till 2013-10-15 Kammarrätten i Göteborg Beslut, Mål nr 1589-13 Tjänsteutlåtande daterat 2013-10-10 Utdragsbestyrkande Justei irens signatur
5 av 81 Kristianstads kommun SAMMANTRÄDESPROTOKOLL Sammanträdesdatum Omsorgsnämndens särskilda utskott 2013-10-10 ONSU 8 Begäran om yttrande med andledning av ej verkställt beslut Änr 2013/501 Beslut Yttrandet antas som Omsorgsnämndens eget samt översänds till Inspektionen för vård och omsorg. Sammanfattning Inspektionen för vård och omsorg har lämnat begäran om yttrande med anledning av ej verkställt beslut. Typ av insats: Personlig assistans 9 2 LSS Beslutsdatum: 2012-01-09 Omsorgsförvaltningens förslag till Omsorgsnämndens särskilda utskott Yttrandet antas som omsorgsnämndens eget. Beslutsunderlag Tjänsteutlåtande daterat 2013-09-17 Förvaltningsrättens dom 2013-01-14, bil 1 Fullmakt åt Frösunda LSS AB, bil 2 LSS Journal 2013-09-20, bil 3 Utdragsbestyrkande Justere rens signatur
6 av 81 Kristianstads kommun SAMMANTRÄDESPROTOKOLL Sammanträdesdatum Omsorgsnämndens särskilda utskott 20131010 Innehållsförteckning för beviljad hemtjänst, bil 4 Redovisning av erhållen matdistribution, bil 5 Omsorgsnämndens kostnader för hemtjänst, bil 6 Information från Frösunda LSS, bil 7 Utdragsbestyrkande Justerarens signatur
Handlingar 7 av 81 Utskriftsdatum: 2013-10-11 Utskriven av: Charlotta Sandahl Diareenhet: Datum: Riktning: Status: Dokumenttyp Notering: Sekretess: Omsorgsförvaltningen 2013-09-09-2013-10-11 Alla Alla AVTAL Visas ej Handlingsid I/U/K Beskrivning Ansvarig Datum Avsändare/Mottagare Avdelning Ärendenummer Notering Ärendemening Dokumenttyp 2013.1268 U Öppningsprotokoll direktupphandling Johanna Johnson 2013-09-11 Stöd- och serviceenheten Stöd- och serviceenheten 2013/428 Offertförfrågan: Förtäring i samband med föreläsning 3-5 sept 2013. AVTAL 2013.1269 U Dokumentation av direktupphandling Johanna Johnson 2013-09-11 Stöd- och serviceenheten Stöd- och serviceenheten 2013/428 Offertförfrågan: Förtäring i samband med föreläsning 3-5 sept 2013. 2013.1280 U Avtal för styrketräningsutrustning, konditionsmaskiner mm AVTAL Tony Lönnquist 2013-09-13 Euronor AB Ekonomienheten 2013/452 Direktupphandling av styrketräningsutrustning. 2013.1284 U Avtal om gemensam upphandling och drift av larmsystem. AVTAL Lars-Åke Nordin 2013-09-17 Omsorgsförvaltningen / KVH Förvaltningsledning 2013/519 Avtal om gemensam upphandling och drift av larmsystem. 2013.1285 U Avsiktsförklaring Hyreshantering mellan C4 Teknik och Omsorgsförvaltningen. AVTAL Lars-Åke Nordin 2013-09-17 Omsorgsförvaltningen Förvaltningsledning 2013/520 Avsiktsförklaring Hyreshantering mellan C4 Teknik och Omsorgsförvaltningen. AVTAL Sidan 1 av 2
Handlingsid I/U/K Beskrivning Ansvarig 8 av 81 Datum Avsändare/Mottagare Avdelning Ärendenummer Notering Ärendemening Dokumenttyp 2013.1310 U Ramöverenskommelse om samverkan mellan Region Skåne och Skånes kommuner gällande personer med psykisk funktionsnedsättning samt barn och ungdom som har eller riskerar att utveckla psykisk ohälsa. Lars-Åke Nordin 2013-10-01 Kommunförbundet Skåne Förvaltningsledning 2013/529 Ramöverenskommelse om samverkan mellan Region Skåne och Skånes kommuner gällande personer med psykisk funktionsnedsättning samt barn och ungdom som har eller riskerar att utveckla psykisk ohälsa. 2013.1372 U Överenskommelse - Stimulansbidrag för regional utveckling i samverkan inom ehälsa 2013 AVTAL Per Danebjer 2013-10-09 Kommunförbundet Skåne Informations- och ITenheten 2013/543 Överenskommelse - Stimulansbidrag för regional utveckling i samverkan inom ehälsa 2013 AVTAL Sidan 2 av 2
9 av 81 TJÄNSTEUTLÅTANDE 1(1) Omsorgsförvaltningen 2013-10-31 Omsorgsnämnden Meddelanden/delgivningar/rapporter till Omsorgsnämnden 2013-10-31 - Änr 2013/31 Hid 2013.1147 Inspektionen för vård och omsorg, IVO Beslut avseende anmälan enligt lex Maria om felmedicinering. Ärendet avslutas. - Änr 2013/159 Hid 2013.1365 Inspektionen för vård och omsorg, IVO Beslut avseende anmälan enligt lex Maria om förväxling av läkemedel. Ärendet avslutas. - Änr 2012/386 Hid 2013.1313 Inspektionen för vård och omsorg, IVO Beslut avseende klagomål från enskild. Ärendet avslutas. Änr 2013/469 Hid 2013.1371 Inspektionen för vård och omsorg, IVO Beslut avseende tillsyn. Redovisning ska ske av vidtagna åtgärder. - Änr 2013/542 Hid 2013.1366 Anmälan enligt lex Maria. - Änr 2013/529 Hid 2013.1310 Ramöverenskommelse om samverkan mellan Region Skåne och Skånes kommuner gällande personer med psykisk funktionsnedsättning samt barn och ungdom som har eller riskerar att utveckla psykisk ohälsa. - Överenskommelse om en Etisk Plattform för öppenhet om kvalitet, ekonomi och anställningsvillkor hos utförare inom vård och omsorg med offentlig finansiering, 2013-09-23. Postadress Telefon Bankgiro Org.nr 291 80 Kristianstad vxl 044-135000 657-9536 21 20 00-0951
nr~7r^ inspektionen för vård och omsorg Avdelning syd Birgitta Hofvendahl birgitta.hofvendahl@ivo.se BESLUT 2013-09-11 Dnr 8.1.1-3654/2013 1(4) Omsorgsnämnden Kristianstad Kristianstads kommun 10 av 81 291 80 Kristianstad KRISTIANSTADS KOMMUN Omsorgsförvaitningen 2013-09- 1 2 Dlarier Ärendet Anmälan enligt lex Maria om felmedicinering vid StafVre, Kristianstads kommun Den 1 juni 2013 tog den nybildade myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO, över ansvaret för tillsyn av hälso- och sjukvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS samt viss tillståndsprövning. Det innebär att ärenden som vid denna tidpunkt ännu inte var avslutade hos Socialstyrelsen flyttades över i sin helhet till IVO. Beslut Ärendet avslutas. Bakgrund Handlingarna har hos er diarienummer 2013/31. Vårdgivaren har gjort bedömningen att händelsen har medfört allvarlig vårdskada för patienten. Ärendet rör en patient med insulinbehandlad diabetes där en dygnskurva av Plasma Glukos, (plasma är en del av blodet) skulle kontrolleras enligt ordination. I anmälan benämns Plasma Glukos med blodsocker. Omsorgspersonal kontaktade omvårdnadsansvarig (OAS) sjuksköterska på morgonen den 29 oktober 2012 då fastevärdet av blodsockret var lågt. Bedömningen resulterade i att patienten skulle få insulin och frukost som vanligt. Trots låga mätvärden under dagen mådde patienten väl. Omsorgspersonalen på dagen rapporterade till personalen på kvällen att blodsockret hade varit lågt men att patienten mådde väl. OAS rapporterade inte till sjuksköterskan på kvällstid angående patientens blodsockervärden. Vid kvällsmaten var patientens blodsockervärde åter lågt, 3,2 millimol per liter (mmol/l), och omsorgspersonalen resonerade om vad som CO o CN T- Inspektionen för vård och omsorg Box 4106 > 203 12 MALMÖ Telefon 010-788 50 00 registrator@ivo.se www.ivo.se Fax +46 10 788 56 44 Orgnr 202100-6537
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.1.1-3654/2013 2(4) 11 av 81 skulle göras. De kom överens om att patienten skulle äta först och därefter gav en av omsorgspersonalen insulininjektionen. Omsorgspersonalen kontaktade sjuksköterska ca kl. 19 och rapporterade att patientens blodsockervärde var lågt (3,0 mmol/l) och att patienten mådde väl. Sjuksköterskan ordinerade extra smörgås och mjölk samt ny blodsockerkontroll under natten. Sjuksköterskan kontaktade senare omsorgspersonal och ordinerade ett nytt mätvärde på kvällen och att resultatet skulle rapporteras till sjuksköterskan på natten. Omsorgspersonalen prioriterade att rapportera till nattpersonal och blodsockerkontrollen blev utförd ca kl. 22.30. Omsorgspersonal kontaktade sjuksköterska då patienten inte var kontaktbar och blodsockervärdet var 2,2 millimol per liter (mmol/l). Ambulans tillkallades men det var svårt för ambulanssjuksköterska att lägga en intravenös infart då patienten var arg och utåtagerande. Behandling med Glucos gav högre blodsockervärde men patienten var fortsatt arg och utåtagerande varvid behandling med lugnande och muskelavslappnande läkemedel fick upprepas under natten. Dagen därpå gjordes läkemedelsjusteringar utifrån patientens blodsockervärde och oro. Underlag Anmälan enligt lex Maria Intern utredning/händelseanalys Komplettering av intern utredning Patientjournal, Kristianstads kommun Riktlinje Delegering av arbetsuppgift, Kristianstads kommun Dokument "Praktisk genomgång inför läkemedelsdelegering" samt "Praktisk genomgång inför insulindelegering" Kristianstads kommun Vårdgivarens identifierade orsaker Kommunikation och information: OAS rapporterade inte till sjuksköterska på kvällen angående patientens låga blodsocker. Omsorgspersonal kontaktade inte sjuksköterska, enligt rutin: om blodsockervärde under 5 mmol/l eller över 15 mmol/l skall alltid sjuksköterska kontaktas.
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.1.1-3654/2013 3(4) 12 av 81 Utbildning och kompetens: OAS låter omsorgspersonal ge insulin till patienten på morgonen trots att patientens blodsocker var lågt. OAS hade ingen plan för hur patientens låga blodsockervärden skulle hanteras. OAS har inte haft praktisk genomgång inför insulindelegering. I den interna utredningen framkommer uppgifter om att omsorgspersonalen inte känner till symtom på lågt blodsocker. OAS hade kontakt med patientens läkare på den aktuella dagen men nämnde inte något om patientens blodsockervärde. Delegerande sjuksköterska, enhetschef, omsorgspersonal kände inte till om eller när omsorgspersonal hade genomgått grundutbildning i diabetes i Utbildningsteamets regi. Vårdgivarens vidtagna åtgärder Delegeringsbeslut återtas. Inventering av samtlig omsorgspersonal när och om de genomgått grundutbildning diabetes/läkemedel. Omsorgspersonal ska gå grundutbildning diabetes/läkemedel. Sjuksköterska skall efter omsorgspersonalen gått grundutbildning diabetes/läkemedel göra den praktiska genomgången inför delegering. OAS uppdaterar sina diabeteskunskaper genom diabetesutbildning. Samtliga sjuksköterskor skall vara med på diabetesutbildning vartannat år. Vårdgivarens vidtagna åtgärder efter komplettering av uppgifter Beslutet blev att dra in delegering för den personal som gav insulinet. Samtlig personal på enheten har genomgått grundutbildning, dvs både läkemedelsutbildning och diabetesutbildning. För att erhålla insulindelegering måste personalen först genomgå läkemedelsutbildning. Ansvaret för bevakning ligger på både vårdpersonal och enhetschef för vårdpersonal. Uppföljning ska ske en gång per år både vad det gäller läkemedel och insulin.
Inspektionen for vård och omsorg Dnr 8.1.1-3654/2013 4(4) 13 av 81 Det finns en rutin för hur den praktiska genomgången ska gå till, vilket är förtydligat och utbildningsteamet understryker detta i utbildningen att vårdpersonal ska efterfråga denna del. Ansvaret för den praktiska genomgången ligger på den sjuksköterska som delegerar uppgiften. Framöver ska den praktiska genomgången efter genomförandet dokumenteras och dateras i delegeringsmodulen i procapita och därmed kan förvaltningen bättre kunna se att det blivit utfört. Enhetschefen för legitimerad personal kommer att bevaka att sjuksköterskorna går på diabetesutbildning tillsammans med vårdpersonal en gång per år för att hålla sina kunskaper uppdaterade. Någon liknande händelse av liknande art har inte inträffat tidigare i verksamheten. Skälen för beslutet Tillämpliga bestämmelser 3 kap. 5, 7 kap. 8 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. Bedömning IVO ska enligt 7 kap. 8 PSL säkerställa att händelser som anmäls till myndigheten enligt 3 kap. 5 PSL har utretts i nödvändig omfattning, samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att hög patientsäkerhet ska uppnås. IVO bedömer att så har skett och ärendet ska därför avslutas. Beslut i detta ärende har fattats av enhetschefen Lars Rahm. I den slutliga handläggningen har inspektören Lena Sällström Olsson deltagit. Inspektören Birgitta Hofvendahl har varit föredragande. För Inspektionen för vård och omsorg Lars Rahm Birgitta Hofvendahl
nr~7r^ inspektionen för vård och omsorg Avdelning syd Birgitta Hofvendahl birgitta.hofvendahl@ivo.se KRISTIANSTADS KOMMUN Omsorgsförvaltningen 2013-10-0 7 BESLUT 2013-10-04 Dnr 8.1.1-13605/2013 1(5) Omsorgsnämnden Kristianstad Kristianstads kommun 291 80 Kristianstad 14 av 81 Diarienr Diarieplanbet. Ärendet Anmälan enligt lex Maria om förväxling av läkemedel vid bostad med särskild service för vuxna i Kristianstads kommun. Den 1 juni 2013 tog den nybildade myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO, över ansvaret för tillsyn av hälso- och sjukvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS samt viss tillståndsprövning. Det innebär att ärenden som vid denna tidpunkt ännu inte var avslutade hos Socialstyrelsen flyttades över i sin helhet till IVO. Beslut Ärendet avslutas. Bakgrund Handlingarna har hos er diarienummer 2013/159. Vårdgivaren har gjort bedömningen att händelsen har medfört allvarlig vårdskada för patienten. Händelseförlopp Den 24 december 2012 tjänstgjorde tre personal vid serviceboendet. Omsorgspersonal A var medicinansvarig men då läkemedelsöverlämnandet till en av patienterna sammanföll med en omvårdnadsinsats bad omsorgspersonal A en kollega B att överlämna läkemedel till patienten. Omsorgspersonal C frågade på kvällen omsorgspersonal A om två patienters tider för läkemedelsöverlämnande och undrade även om personal A hade en av patienternas mediciner i fickan. När en av patienterna, som hade hjälp av personal med läkemedelsöverlämnande på kvällen, var på väg till sin bostad konstaterade omsorgspersonal A att patienten inte var sig lik. Patienten beskrev att det var svårt att hålla ögonlocket uppe. När omsorgspersonal A en stund senare besökte patienten kunde patienten inte förmedla sig och personal A och larmade sina kollegor om hjälp. Inspektionen för vård och omsorg Jg Box 4106 > 203 12 MALMÖ Telefon 010-788 50 00 registrator@ivo.se www.ivo.se Fax +46 10 788 56 44 Orgnr 202100-6537
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.1.1-13605/2013 15 av 81 2(5) Omsorgspersonal C menade att patientens tillstånd kunde förklaras med att patienten hade fatt fel medicin. Omsorgspersonal B som skulle verkställa läkemedelsöverlämnandet hade förväxlat två patienters läkemedel. Det konstaterades att varken omsorgspersonal B eller C hade kontaktat sjuksköterska när händelsen med felmedicineringen upptäcktes. Efter kontakt med sjuksköterska, som i sin kontaktade läkare, ordinerades regelbunden puls och blodtrycksmätning och sjukhusvård vid försämring. Efter kontroll av mätvärdena tillkallades ambulans. Felmedicineringen i kombination med patientens grundsjukdom krävde inledningsvis några dygns intensiwårdsbehandling. Patienten kunde skrivas ut till bostaden efter en veckas sjukhusvård. Underlag Anmälan enligt lex Maria Intern utredning/händelseanalys Patientjournal, Kristianstads kommun Vårdgivarens identifierade orsaker Kommunikation och information: Omsorgspersonal B och C kontaktar inte sjuksköterskan omedelbart då misstaget upptäcks Utbildning och kompetens: Omsorgspersonal B saknar hälso- och sjukvårdsutbildning Omsorgspersonal B saknar reell förmåga/kunskap att omsätta teori i praktik Procedurer, rutiner och riktlinjer: Det finns sedan några år ett beviljat avsteg för läkemedelshanteringen i aktuell verksamhet. Avsteget från gällande rutin att alla läkemedelsskåp ska finnas inne i patientens egen bostad innebär att läkemedel förflyttas från ett rum till ett annat. Avsteget från gällande rutin försvårar att säkerhetskontroller vid överlämnande av läkemedel kan fullföljas och därmed ökad förväxlingsrisk. Gemensam pärm för flera patienters läkemedelsordinationer och kontrollistor försvårar säkerhetskontrollen vid överlämnande av läkemedel och ökar därmed förväxlingsrisk.
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.1.1-13605/2013 16 av 81 3(5) Sjuksköterskan kontrollerar inte att omsorgspersonal B behärskar att omsätta den teoretiska interna läkemedelsutbildning som omsorgspersonal genomgått. Omsorgspersonal B utför inte säkerhetskontroller enligt rutin inför överlämnande av läkemedel. Vårdgivarens interna utredning Vårdgivaren lyfter i intern utredning bland annat fram fakta av betydelse: Delegeringar, som ska ske restriktivt, noteras i organisationsstrukturen att "all" omsorgspersonal delegeras utan bedömning om vad som behövs på arbetsplatsen och den delegerande personalens kompetens att praktiskt kunna utföra arbetsuppgiften. Vidare framgår förutsättningarna för sjuksköterskan att genomföra praktiska genomgångar med den delegerande personalen. Sjuksköterskan ansvarar för ca 100 delegeringar. Det saknas patientsäkerhetskultur - utbildning och diskussionsforum för hur ledare och medarbetare aktivt arbetar utifrån patientsäkerhet. Det finns en otydlighet i ledarskapet och till vilken person en negativ händelse ska förmedlas till. Vårdgivarens vidtagna åtgärder Sjuksköterska ska inför och vid förlängning av delegering försäkra sig om omsorgspersonalens reella läkemedelskompetens genom praktisk undervisning/kontroll enligt skriven rutin. Regelbundna anmälda/oanmälda tillsynsbesök ska årligen genomföras av MAS för att säkerställa att den praktiska kontrollen inför delegering genomförs enligt rutin. En skriftlig rutin ska upprättas för praktisk genomgång vid delegering för att sjuksköterskan ska kunna försäkra sig om den reella kunskapen hos omsorgspersonalen. Rekrytera personal som har förutsättningar att kunna ta emot en delegering avseende kompetens - personliga egenskaper, lämplighet, tidigare reella erfarenheter av läkemedel och delegerad arbetsuppgift. Fastställa hur många delegeringar som är relevant för att delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter kan utföras på ett patientsäkert sätt.
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.1.1-13605/2013 17 av 81 4(5) En rutin ska upprättas för hur avsteg från läkemedelsrutinen ska följas upp i tid och utförande. I rutinen ska det framgå att en riskbedömning om avsteg ska göras individuellt för vaije patient. Alla avsteg från läkemedelsrutinen ska dokumenteras och godkännas av MAS. Efter en ny bedömning ska uppföljningen dokumenteras i omvårdnadsplanen av sjuksköterskan. Om avsteg innebär att patient inte kan ha låst läkemedelsskåp i bostaden ska patienten ha ett enskild låst medicinskåp i annat låst utrymme. Indragen delegering för berörd omsorgspersonal. Tjänsteanteckning med kompletterande uppgift om vårdgivarens vidtagna åtgärder Vid telefonsamtal den 2 oktober 2013 med medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) framkommer att det har upprättats en rutin om hur den praktiska genomgången inför en delegerad arbetsuppgift ska genomföras. I rutinen framgår att den praktiska genomgången ska ske hemma hos patienten för att sjuksköterskan ska kunna försäkra sig om den reella kunskapen hos omsorgspersonalen i den miljön som arbetsuppgiften ska utföras. Inget beslut har fattats om hur många delegeringar som är relevant för att delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter kan utföras på ett patientsäkert sätt men det pågår ett resonemang tillsammans med verksamhetschef och enhetschefer. Rutinen angående hur avsteg från läkemedelsrutinen ska följas upp i tid och utförande har ännu inte upprättats. MAS gjorde i augusti 2013 ett besök och uppföljning i verksamheten. Förändringar har vidtagits med ett separat rum där varje patients läkemedel förvaras i individuella skåp med separata nycklar. En personal är ansvarig för patienternas läkemedelsöverlämnande. Personal utför arbetsuppgiften med läkemedelsöverlämnande enskilt för varje patient för att undvika förväxling. Skälen för beslutet Tillämpliga bestämmelser 3 kap. 5, 7 kap. 8 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.1.1-13605/2013 18 av 81 5(5) Bedömning IVO ska enligt 7 kap. 8 PSL säkerställa att händelser som anmäls till myndigheten enligt 3 kap. 5 PSL har utretts i nödvändig omfattning, samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att hög patientsäkerhet ska uppnås. IVO bedömer att så har skett och ärendet ska därför avslutas. Beslut i detta ärende har fattats av enhetschefen Lars Rahm. I den slutliga handläggningen har inspektören Margaretha Håkansson deltagit. Inspektören Birgitta Hofvendahl har varit föredragande. För Inspektionen för vård och omsorg Lars Rahm Birgitta Hofvendahl
nr~7r^ BESLUT 19 av 81 inspektionen för vård och omsorg 2013-09-27 Dnr 9.2-2274/2012-16 1(4) Avdelning öst Susanne Åkerström susanne.akerstrom@ivo.se KRISTIANSTADS KOMMUN 2013-10- O t Änr Vårdgivare Kristianstads kommun, 291 80 Kristianstad Anmälare Marianne Schutze, Nybodagatan 5, 171 42 Solna Ärendet Klagomål från enskild. Bristande omvårdnad och övermedicinering vid boende i Kristianstads kommun. Beslut Ärendet avslutas. Bakgrund Anmälaren anger i sin anmälan inkommen till Socialstyrelsen den 16 januari 2012 bl.a. att hennes närstående, här kallad patienten, tvångsmedicinerades på äldreboendet Åhaga i Åhus. Stora mängder lugnande läkemedel ordinerades av läkaren då personalen uppfattade patienten som orolig. Enligt anmälaren var patienten inte orolig utan hade endast svårt att formulera sig så att hon blev förstådd. När anmälaren ifrågasatte medicineringen svarade personalen, enligt anmälan, att det var de som bestämde. Anmälaren ifrågasätter även personalens kompetens och kunskap om rådande lagar. Den 1 juni 2013 tog den nybildade myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO, över ansvaret för tillsyn av hälso- och sjukvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS samt viss tillståndsprövning. Det innebär att ärenden som vid denna tidpunkt ännu inte var avslutade hos Socialstyrelsen flyttades över i sin helhet till IVO. Underlag kopia av patientjournalen, Åhaga kopia av patientjournalen, Kristianstads sjukhus gemensamt yttrande från personalen, avdelningen violen Åhaga CO o CVJ T- Inspektionen för vård och omsorg Box 6202 102 34 Stockholm Telefon 010-788 50 00 registrator@lvo.se www.ivo.se Fax Org nr 202100-6537
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 9.2-2274/2012-16 2(4) 20 av 81 yttrande från leg sjuksköterskan Anita Risberg Böhlin (AR), Åhaga yttrande från teamchefen Carina Nilsson (CN), Åhaga yttrande från verksamhetschefen Annika Andersson (AA), omsorgsförvaltningen östra området Kristianstads kommun yttrande från ordföranden i omsorgsnämnden Bo Silverbern (BS), Kristianstads kommun Kommunicering har skett med anmälaren och Kristianstads kommun. I ärendet har även anmälarens synpunkter på förslag till beslut inkommit. Redovisning av tillsyn Av patientjournalen från Åhaga och Kristianstads sjukhus framgår det att patienten bl.a. hade Parkinsons sjukdom sedan 20 år tillbaka samt besvär med lunginflammation och utåtvänt ögonlock (ektropion). Från september 2011 till 15 januari 2012 fick patienten lugnande läkemedel på Åhaga, vid ca 50 tillfallen, på grund av oro eller ångest. Läkemedlet gav enligt patientjournalen, oftast en god effekt. Personalen vid Åhaga anför i gemensamt yttrande över anmälan att patienten hade lugnande läkemedel vid behov. Vid oro fick hon dessa om hon ville ha det. De följer läkarordinationen och de riktlinjer för överlämnade av läkemedel som de har delegation på. Enligt yttrandet upplevde de situationen som psykiskt påfrestande på grund av anmälarens förhållningssätt gentemot personalen. AR tillbakavisar i sitt yttrande över anmälan tvångsmedicinering. Enligt AR är deras mål att på bästa sätt samverka med närstående men att det försvårar när anhöriga och vårdgivare har olika åsikter och bedömer olika. AR uppger att hon, som sjuksköterska, och omvårdnadspersonalen observerade symtom hos patienten som anhöriga inte upplevde på samma sätt. Symtomen var framförallt smärta men även oro och ångest. Enligt AR har lugnande tabletter endast överlämnats vid behov och efter kontakt med sjuksköterskan. AR uppger att de respekterat patientens åsikter och inte tvingat henne att ta mediciner som hon inte velat ha. CN anför i yttrande över anmälan att hennes uppfattning är att personalen skött omvårdnaden på bästa sätt. AA anför i yttrande över anmälan att personalens kompetens på Åhaga är god och att CN är väl förtrogen med de lagar som styr verksamheten. Enligt AA:s bedömning finns inga brister i omvårdnaden. När det gäller medicineringen sker den enligt läkarens ordination. BS anför i yttrande över anmälan att vården som givits till patienten har varit med fokus på patientens bästa. Vården ges enligt de riktlinjer
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 9.2-2274/2012-16 3(4) 21 av 81 och rutiner som finns i förvaltningen. Enligt BS är en del av sjuksköterskans ansvarsområde att följa de ordinationer som läkaren ger. Anmälaren anför i yttrande över inkomna handlingar att hon vidhåller sina tidigare uppgifter. I anmälarens synpunkter på förslag till beslut ifrågasätter hon hur AA och BS kan uttala sig om den vård som patienten far på Åhaga då de aldrig träffat patienten. Den oro och smärta som personalen uppger att de upplevt hos patienten är enligt anmälaren brist på dopamin då patientens medicin inte är lämpligt inställd. Enligt anmälaren är det därför helt olämpligt att bedöva patienten med smärtstillande och lugnande tabletter. Vidare har de enligt anmälaren bett om att få byta läkare men att verksamhetschefen sagt att det inte går utan att patienten är hänvisad till en läkare som anmälaren och patienten inte kan kommunicera med. Anmälaren uppger att det inte finns någon respekt för patientens önskemål och att det är en skrämmande vård av en gammal person. Anmälaren önskar en dialog med ansvariga och att respekt och värdighet ska införas i omsorgen samt att vården bedrivas i samförstånd/samråd med patienten och anhöriga enligt lagtexten. Skälen för beslutet Tillämpliga bestämmelser 6 kap 1 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL 2 a och e hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL Bedömning Enligt 6 kap. 1 PSL ska hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Enligt 2 a och e HSL ska sjukvården bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär bland annat att den ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vidare är det vårdgivarens ansvar att se till att det finns den personal som behövs för att en god vård ska kunna ges. Vården och behandlingen av en patient ska så långt som det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och dennes åsikter ska respekteras. Tvång utan laglig grund är inte acceptabelt inom hälso- och sjukvården. Ord står mot ord, huruvida de lugnande tabletterna gavs till patienten med tvång. IVO finner dock inte att omständigheterna som framkommer i utredningen ger stöd för felaktig medicinering. IVO bedömer att adekvat läkemedel i rekommenderade doser, vid symtom på oro eller ångest, har givits till patienten. IVO anser vidare att omfattningen av denna medicinering har varit måttlig.