2002-05-14 REV 2008-11-17 1 (5) REV 2012-05-09, 2012-05-09 Överenskommelse runt palliativ vård mellan kommunerna och primärvården i västra länsdelen, Örebro län samt Karlskoga lasarett Inledning Palliativ vård är en aktiv helhetsvård med syfte att ge livskvalitet när bot inte längre är möjligt. I takt med den medicinska kunskapsutvecklingen har insikten om att den rent medicinska frågeställningen vad kan vi göra också behöver kompletteras med en etisk frågeställning vad bör vi göra av allt det som vi kan. Enligt riksdagsbeslut tillhör palliativ vård prioriteringsgrupp 1. I slutbetänkandet från den senaste statliga utredningen angående palliativ vård (SOU 2001:6) lades ett förslag att palliativ vård skall vara tillgänglig för alla döende människor oberoende av diagnos och oberoende av var vården ges. Utredningen lyfter fram fyra hörnstenar inom palliativ vård: - symtomkontroll - teamarbete - god kommunikation - stöd till närstående. Bakgrund År 2000 gav den politiska samverkansgruppen i Örebro län kommunerna och landstinget i uppdrag att skapa lokala samarbetssavtal. Detta arbete skulle ske länsdelsvis. I västra länsdelen fick en arbetsgrupp i uppdrag av den lokala politikergruppen, att se över den palliativa vården och försöka skapa samarbete kring denna vårdform. 2003 bildade Karlskoga kommun ett palliativt team, bestående av olika yrkeskategorier i syfte att stödja personal som vårdar patienter i palliativt skede. 2004 intensifierades samarbetet kring palliativ vård mellan kommunerna och landstinget i västra länsdelen. Bland annat utsågs palliativa resurspersoner på Karlskoga lasarett med samma syfte som kommunens palliativa team. 2005 utsåg Degerfors kommun palliativa stödpersoner, bestående av sjuksköterskor inom olika enheter i syfte att stödja personal som vårdar patienter i palliativt skede. c:\documents and settings\kry003\lokala inställningar\temporary internet files\olk7\2012-05-09 reviderat avtal västra länsdelen.doc POSTADRESS FAKTURAADRESS TELEFON E-POSTADRESS PLUSGIRO 691 83 KARLSKOGA Fakturahantering 0586-610 00 sn@karlskoga.se 12 27 80-0 BESÖKSADRESS Box 50755 TELEFAX WEBBADRESS ORG NR Baggängsvägen 65 202 71 MALMÖ 0586-616 87 www.karlskoga.se 212000-1991
2 (5) 2006 bildades ett palliativt konsultteam på Karlskoga lasarett. Teamets uppgift är att vara en länk mellan Karlskoga lasarett, primärvården och kommunerna i västra länsdelen i samband med palliativ vård. 2007 skall den palliativa vården enligt Karlskoga lasaretts verksamhetsplan fortsätta att utvecklas och utvärderas. 2008 Palliativa konsultteamet blir en del av den ordinarie verksamheten på Karlskoga lasarett. Organisation västra länsdelen Primärvården Primärvården är tillsammans med kommunerna basen för den palliativa hemvården. När ansvarig distriktsläkare accepterat övertagande av PAL-skap och patienten kommit hem gör denne ett hembesök tillsammans med omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) i kommunen. Alternativt kan ansvarig distriktsläkare delta vid vårdplanering på lasarettet om denne så föredrar. Ansvarig distriktsläkare utför vid behov hembesök till patienten samt förbereder ordinationer för eventuell försämring. Rutiner upprättas för kontakt mellan ansvarig distriktsläkare och OAS i kommunen. Kommunerna Kommunerna kan välja att ha ett palliativt team eller annan organisationsmodell. Huvudsaklig arbetsuppgift är att ge råd och stöd till personal som vårdar personer palliativt. De ansvariga erhåller kompetensutveckling inom området. Varje kommun ska tillhandahålla palliativa platser för de patienter som har behov av detta. Karlskoga Lasarett Patientansvarig läkare alternativt avdelningsansvarig läkare planerar den palliativa vården utifrån den enskilde patientens behov. Det medför att tid måste avsättas för planering och framförhållning avseende ordination av en god palliativ symtomlindring. Patientansvarig läkare på sjukhuset utfärdar VIP-kort till den enskilde patienten då behov av detta föreligger. Huvudsyftet med utfärdande av VIP-kort är att förmedla trygghet till patienten. VIP-kortet innebär att
3 (5) patienten kan när som helst under dygnet återkomma direkt till moderavdelningen. När patienten anländer till avdelningen kontaktar sjuksköterska primärjour för inskrivning, som ska ske inom ett dygn. Palliativa konsultteamet kan vid behov konsulteras under tiden då både kurativ samt palliativ behandling pågår. Remiss är önskvärd. Önskvärt är också att teamet konsulteras i ett tidigt skede. Teamet har en konsultroll, det vill säga, har inte direkt patientansvar, utan ska finnas som stöd till personal på lasarettet och i kommunerna. I vissa fall kan det dock vara angeläget att ha patientansvar under en viss tid, t ex vid inställning av symtomlindrande medicin. Överenskommelse om detta görs i samråd med vederbörande läkare/sjuksköterska. Resurspersonerna i palliativ vård på de vårdavdelningar samt mottagningar där palliativ vård förekommer har en stödjande funktion för medarbetarna på den egna enheten. För att möjliggöra detta uppdrag deltar de i utbildning som anordnas inom palliativ vård av det palliativa konsultteamet. PAL- SKAP Det är primärvårdsläkaren som utifrån sin erfarenhet och kompetens avgör om den palliativa vården kan bedrivas under dennes ledning i hemmet. Remiss skickas till primärvården (som för andra patienter) vid utskrivning från lasarettet. Om patienten åter läggs in, skickas vid hemgång meddelande via Medix till PAL i primärvården. Delat PAL-skap mellan primärvårdsläkare och lasarettsläkare kan användas undantagsvis, i de fall inslag av mycket avancerad sjukvård förekommer i hemmet. Informationsöverföring Vid palliativ vård används sedvanliga informationsöverföringsrutiner och dessutom fylls en checklista, Vård i livets slutskede i med uppgifter som sparas för att användas som underlag vid vårdplaneringen, se bilaga 1. En kopia på denna checklista samt epikriskopia, läkemedelslistor, recept och eventuella bruksanvisningar för medicinteknisk apparatur, ska följa med patienten hem. Då patientansvarig läkare alternativt avdelningsansvarig läkare på lasarettet bedömt att ett överlämnande av PAL-skap till primärvårdsläkare är lämpligt i samband med utskrivning från lasarettet skall denne gå till väga på följande sätt: I kallelse till vårdplanering i Meddix, ska det stå palliativ vård, på första raden. Ansvarig läkare på avdelningen tar kontakt med ansvarig läkare på vårdcentralen snarast möjligt, för diskussion
4 (5) rörande lämpligaste handläggning och fortsatt PAL-ansvar i samband med utskrivning. Bedömningen kan även dokumenteras av sjuksköterska efter läkarens anvisning. Informationen överförs till berörda parter via Meddix. Telefonnummer till vårdcentralerna: Baggängen: 0586-66016 Brickegården: 0586-66619 Karolina: 0586-66666 Laxå: 0584-88205 Pilgården 0586-48802 Läkemedel Vid utskrivningstillfället ansvarar läkaren för att recept finns på ordinerade läkemedel samt hjälpmedelskort på förbrukningsartiklar. Vid behov kan palliativa konsultteamet kontaktas för att underlätta vid utskrivning av hjälpmedelsnära förbrukningsartiklar. Läkemedel ska skickas med från avdelningen för tre dagar enligt tidigare överenskommelse. Vid inläggning skickar kommunens personal med läkemedel endast i de fall patienten har apodos. I kommunernas akutförråd finns de läkemedel att tillgå som rekommenderas i vårdriktlinjen för palliativ vård för primärvårdsläkare. Se bilaga 2, primärvårdens förslag till läkemedelsordinationer samt konstaterande av dödsfall Konstaterande av dödsfall Vid förväntat dödsfall kan sjuksköterska, som deltar i vården, få en anvisning för att fastställa dödsfallet. Läkaren är alltid ansvarig för konstaterandet av dödsfallet, men läkaren kan alltså göra konstaterandet på de uppgifter som sjuksköterskan lämnat. Anvisningen till sjuksköterskan att fastställa dödsfallet ska vara skriftlig och utfärdad före dödsfallet. Att en anvisning gjorts i det enskilda fallet skall noteras både i läkarjournal och i sjuksköterskejournal. Även om anvisning finns kan sjuksköterskan, om speciella omständigheter föreligger, ändå välja att kontakta läkare. Då PAL finns på Karlskoga lasarett ska blanketten fyllas i och sändas till lasarettet, se bilaga 3. Bårhusmeddelande ifylls alltid av den som fastställer dödsfallet. Observera, det finns olika bårhusmeddelanden för kommun, landsting och primärvård. Medicinteknisk utrustning Örebro läns landsting och Kommunförbundet Örebro län har fattat ett
5 (5) övergripande beslut om gällande ansvarsfördelning för medicintekniska produkter mellan parterna. Ansvarsfördelningen finns att hämta på OVK sidan, adress: https://www.orebroll.se/ovk I västra länsdelen har kommunerna, primärvården och Karlskoga lasarett utifrån den övergripande ansvarsfördelningen kommit överens om följande hantering av medicinteknisk utrustning, se bilaga 4. Kvalitetsutveckling Det finns en styrgrupp för västra länsdelen som träffas 2 gånger per år. På mötena diskuteras kompetensutveckling för all hälso- och sjukvårdspersonal i västra länsdelen samt kvalitetsfrågor som berör utveckling, uppföljningar och samarbete. Det palliativa konsultteamet kan vara ett stöd vid palliativa frågeställningar för enskild patient, men också hålla i utbildningar för personal på sjukhuset, primärvården och kommunerna. Styrgruppen består av: Palliativa konsultteamet medlemmar: Mats Breivald, Överläkare Jeanette Brunwall, sjuksköterska Anette Beijar, sjuksköterska Ulrika Eriksson, sjuksköterska Mia Svantesson, sjuksköterska Övriga från Karlskoga lasarett: Stig- Olof Almgren, överläkare Håkan Lindvall, överläkare Lena Adolfsson, verksamhetschef Medicinskt ansvariga sjuksköterskor i västra länsdelen: Ing-Marie Henningsson, Degerfors kommun Sven-Olof Johansson, Laxå kommun Agnetha Waller, Karlskoga kommun Primärvården Elisabet Axelsson, vårdcentralschef, Pilgården