Årsrapport 2013 från RMPG-Kirurgi

Årsrapport 2013 från RMPG-Kirurgi Ledamöter i gruppen under år 2013 Linköping: Pär Myrelid, ordförande, Conny Wallon, Per Sandström Norrköping: Hans Krook Jönköping: Erik Wellander, kassör, Gun Ljunqvist, sekreterare Eksjö: Mats Persborn ersatt Hans Ravn under året. Värnamo: Ahmad Kassem Kalmar: Hans-Olof Håkansson Västervik: Bengt Arvidsson Sammanträden RMPG kirurgi har under året träffats vid fyra tillfällen och däremellan haft kontinuerlig kontakt via e-post. Tillfällena är: 24-25 jan Ullinge värdshus, Eksjö Tema: bl.a Framtida kompetensbehov, Årsberättelse 8 mars Videomöte. Tema: bl.a Regionala vårdriktlinjer 23 maj Hotell Högland, Nässjö. Tema: bl.a Nivåstrukturering 10-11 okt Gränsö Slott Västervik. Tema: bl.a Nurse practitioner 1. Utvecklingstendenser Väntade verksamhetsförändringar inom kirurgin 1.1 Omvärldsanalys äldre befolkning, ökad cancerprevalens etc Åldrande befolkning Ökat antal äldre patienter med komplicerade sjukdomar kommer att ställa nya krav på sjukvården. Medellivslängden ökar ständigt p.g.a framgångar i hjärtsjukvård/stroke och en allt äldre population medför att fler medborgare drabbas av cancer. Samtidigt blir de äldre allt friskare och många fler blir tillgängliga för kirurgi och ställer också allt högre krav på aktiv behandling. Kirurgin utvecklas också rent tekniskt varför mer avancerade behandlingar kan erbjudas alla patienter även de i högre åldrar. Detta medför också en ökad belastning på patologi, radiologi och klinisk fysiologi. Mer cancervård: Cancerincidensen och -prevalens ökar. Kirurgi är en av de viktigaste delarna i behandlingen av många cancerformer. Ökat behov av cancervård innebär därför ökat behov av kirurgisk cancervård, både operationer och omvårdnad. Inom cancervården införs, liksom inom andra områden t ex inflammatorisk tarmsjukdom, för ökad kvalitet, alltmer multidisciplinärt teamarbete i t ex behandlingskonferenser. Detta ger bättre kvalitet men tar resurser, främst i form av arbetstid. Med modern onkologisk multimodal behandling kommer också allt fler patienter leva i ett kroniskt tillstånd i cancersjukdom (motsvarande utvecklingen inom HIV-vården där man lever med sin sjukdom men allt mer sällan dör av den) som kommer behöva flera interventioner under sin återstående levnad. Medborgarna är idag mer välinformerade om olika behandlingsalternativ och kommer kräva en alltmer skräddarsydd komplicerad 1

behandling för bästa chans till ett långt och bra liv. Palliativ kirurgi kommer sannolikt att öka med alltmer komplicerade modaliteter utifrån den medicintekniska utvecklingen. Subspecialisering Är nödvändig för ökade krav på hög kvalitet men medför svårigheter att bemanna och ökade jourkostnader och skall även vägas emot behovet av breddkompetens vid akuta omhändertaganden. 1.2 Vårdgarantiåtagande kan konkurrera ut uppföljningsåtaganden Vårdgarantin fokuserar på nybesök och behandling. Inom den kirurgiska verksamheten, fr.a. inom cancervården finns patientgrupper där återbesök för uppföljning är väsentlig. Det finns fortsatt en risk att återbesök och kontroller blir åsidosatta i den satsning som görs på nya patientbesök. 1.3 Resursbrist för kirurgin arbeta med indikationer bortprioriteringar Konsekvensen av en åldrad befolkning, en ökad cancerincidens/prevalens, nya cellgifter fr.a. biologiska läkemedel som riktade antikroppar, nya röntgenologiska metoder och förbättrade anestesiologiska/kirurgiska metoder är att kostnaderna ökar. Om inte resurser tillförs innebär det att annan kirurgisk verksamhet måste avvecklas eller minska. Indikationer för kirurgi sker idag allt mer utifrån nationellt fastställda kriterier och måste därför diskuteras ur både ett etiskt och resursperspektiv på en högre nivå i samhället. Prioriteringsdiskussioner borde åter bli vanligare och då inte bara i ett vertikalt utan även horisontellt perspektiv. Vidare måste sannolikt en koncentration av patientgrupper med tekniskt och/eller apparatkrävande ingrepp att behöva ske. Koloncancerscreeningen kommer att leda till en påtagligt ökad belastning när det gäller koloskopier. Fler mottagningsbesök, kontroller och administrativa åtgärder. Detta kommer också leda till ett större antal operationer för primära tumörer i kolon och rektum. Detta medför också en ökad belastning på patologi och radiologi. Ett sätt att möta den ökade skopibelastningen skulle vara att utbilda skoperande sjuksköterskor som skulle kunna göra flertalet av dessa undersökningar. Den ökade belastningen på patologin riskerar att ta resurser från andra delar. Här behövs en satsning på rekrytering och utbildning av patologer för att svara upp mot detta ökade behov. Onkogenetisk screening ökar i omfattning varmed fler former av ärftlig cancer hittas. Detta innebär att fler patienter skall följas i olika uppföljningsprogram. Detta gäller tumörer i alla bukens organ. Detta leder också till en ökad endoskopisk verksamhet men också en stor del administration och multidisciplinära konferens bedömningar. 1.4 Kvalitetsregister Alltmer vikt läggs på arbete med och uppföljning av kliniska resultat i kvalitetsregister. Register finns nu bl.a. för traumavård (Swetrau), gallsten och ERCP (Gallrix), kärlkirurgi (Swedevasc), inflammatorisk tarmsjukdom (Swibreg), obesitas (SOREG), bråck, melanom, bröst, esofagus och ventrikel (NREV), lever och gallvägar (SweLiv), pankreas, kolorektal cancer samt palliativ vård. Detta arbete framhålls såväl av professionen, myndigheter och huvudmän som väsentligt för utveckling av vården. Arbetet med kvalitetsregister tar och måste få ta tid. I kirurgklinikernas slimmade organisationer är det svårt att möta behovet av detta arbete med samtidiga krav på arbete med tillgänglighet. En för låg registreringsgrad gör att data inte blir tolkningsbara varför det är av största vikt att resurser finns så att en närmast fullständig registrering blir möjlig. Vi anser att en resursförstärkning för detta viktiga arbete 2

är nödvändigt. En stor del av arbetet kan läggas på vårdadministrativ personal med stöd av läkare vid behov. PROM/PREM kraven införs nu också i alla register vilket ökar kraven på administrativt arbete. RCC har ökat kraven i alla avseenden, men vi saknar ett långsiktigt ekonomiskt stöd för detta. 1.5 Obesitaskirurgi Vi har i tidigare årsberättelser påpekat behovet av ökade resurser för kirurgisk behandling av fetma. Vi har också redovisat detta för RSL och RSN och kommer därför inte redovisa bakgrunden till detta här. Fakta borde vara kända. De för obesitaskirurgi för närvarande avsatta resurserna i vart och ett av de tre landstingen har de senaste åren inte varit tillräckliga. Behoven överstiger de möjligheter vi har haft att operera. Fortsatt har ett antal patienter behövt remitteras utanför landstingen för operation. Under 2010 fastställdes ett regionalt vårdprogram för obesitaskirurgi. Dessutom finns nu nationella riktlinjer framtagna av arbetsgruppen Nationella Medicinska indikationer för primär fetmakirurgi. Arbetsgruppen tillsattes av ett nätverk av Hälso- och Sjukvårdsnämndsdirektörer i Sverige. Sammanfattningsvis har man nu lagt ribban med eller utan komorbiditet vid BMI 35. I förslaget skriver man bland annat att om man ska kalla sig en obesitaskirurgisk klinik bör man operera mer än 100 operationer per år. Detta har dock varit föremål för diskussion under resans gång. Landstingen i regionen har avsatt mer budgetmedel för obesitaskirurgi men de räcker inte till för att kunna operera behovet enligt fastlagda riktlinjer, i regionen ca 1000 patienter/år. Den tidigare drastiska ökningstakten nationellt verkar nu ha planat ut något. Plastikkirurgi efter obesitaskirurgi: 75-80% av patienterna som opererats med gastric bypass mot morbid obesitas får olika grader av hängbuk. De nationella riktlinjerna för plastikkirurgi efter obesitaskirurgi är definierade. Långt ifrån alla med hudöverskott önskar remiss till hängbuksplastik och utifrån våra och andras erfarenheter ligger siffran runt 30 %. Plastikkirurgen på US har förstås inga möjligheter att ta emot regionens alla patienter då det i så fall skulle röra sig om knappt 300 st om vi beräknar att vi gör 900 operationer inom regionen. Det är rimligt att detta betraktas som länssjukvård som utförs i respektive landsting, dock saknas även där resurser för att klara detta. Enstaka mer komplicerade plastikkirurgiska ingrepp är att betrakta som regionsjukvård. I dagsläget klarar vi inte operera alla dessa fall inom vår egen region. Operationerna kräver relativt långa vårdtider och är komplikationsbelastande. Detta borde motivera att utbilda ett antal plastikkirurgiskt kompetenta doktorer inom allmänkirurgin för att kunna göra dessa operationer inom regionen. Norrköping som regionalt obesitascentrum: Kirurgklinikerna i regionen är fortsatt överens om att Norrköping är regionalt kompetenscentrum för komplikationer till obesitaskirurgi, mer komplexa fall i samband med obesitaskirurgi samt revisionsoperationer. Komplikationerna kan indelas i tidiga och sena där opererande klinik oftast handlägger sina egna tidiga komplikationer vid läckage, blödning eller dylikt. Norrköping har någon enstaka gång varit "bollplank" för frågor kring denna problematik. 3

Långsiktiga komplikationer är exempelvis interna hernieringar men även metabola komplikationer. Interna hernieringar är exempel på urakuta tillstånd som måste kunna handläggas på hemmaklinikerna. Vid mera persisterande problem kan Norrköping hjälpa till med frågor men kan också ta emot patienter för inneliggande vård om man så önskar. Under 2010 var Norrköping inkopplade på 10 olika patienter och under 2011 18 patienter från regionen antingen från rena frågeställningar, second opinion eller i slutänden revisionsoperationer. Under 2010-2011 utfördes 23 revisionsoperationer från regionen, under 2012 16 stycken och 2013 8 patienter. Revisionskirurgi är betydligt mer komplicerad med längre operations- och vårdtider och också ibland allvarligare komplikationer. Norrköpingskliniken planerar för ca 10-15 revisionsoperationer från regionen per år. 1.6 ST-utbildning i kirurgi Den nya föreskriften för ST-utbildning och den nya målbeskrivningen för ST-utbildning i kirurgi innebär stora förändringar i utbildningen av kirurger. För att uppfylla målbeskrivningen kommer mer arbetstid att behöva avsättas för utbildningsmomenten. Målbeskrivningen innebär också att större del av arbetstiden för utbildningsläkarna behöver förläggas till dagarbete till förfång för arbete på akutmottagning på jourtid. Detta leder sammantaget till problem med bemanning på kirurgklinikerna. Regional ST utbildning de s.k. STORK dagarna har åter startat i RMPG:s regi med 2 dagar på hösten och 2 dagar på våren. Genomförda SPUR-granskningar i regionen av ST-utbildningen har påvisat brister som har åtgärdats. Kirurgi är basspecialitet för andra kirurgiska specialiteter; urologi, plastikkirurgi och kärlkirurgi. Det innebär att utbildningsläkare i dessa specialiteter ska ha sin grundläggande femåriga utbildning på kirurgklinikerna. Hur dessa tjänsteår ska finansieras återstår för huvudmännen att ta ställning till. Det kan inte vara rimligt att det ska belasta kirurgklinikerna. Frågan om basspecialitet som krav har dock återigen aktualiserats och är ännu inte klarlagd. 1.7 Vidareutbildning för läkare Den ökande subspecialiseringen av den kirurgiska verksamheten och förändringar i arbetsmarknad och arbetstagares syn på arbetsförhållanden och arbetstid leder till ett ökat behov av strukturerad utbildning för att vidmakthålla och utveckla kompetens hos läkare. Det gäller t ex bakjourskompetens. Arbetstid kommer i ökad omfattning att behöva avsättas för sådan utbildning. Målbeskrivningen för ST kirurgi (1.6) har förändrats och som den är upplagd kommer kraven på vad en nyfärdig kirurgspecialist ska kunna, vara lägre än tidigare. Då kompetensnivån blir lägre som nyfärdig specialist kommer det att ställa större krav på efterutbildning vilken måste få ta tid och kosta pengar. Svensk Kirurgisk Förening har under de senaste åren utvecklat en bakjoursskola för nuvarande och kommande bakjourer. Detta har varit en strukturerad utbildning inom olika kirurgiska subspecialiteter och angränsande specialiteter ex. neurokirurgi och thoraxkirurgi. Det ökade kursbehovet leder till stor lärarbelastning på specialistläkarnivå med frånvaro från den kliniska tjänstgöringen, framförallt från de större sjukhusen. 4

1.8 Utbildning för omvårdnadspersonal Kirurgisk omvårdnad har blivit och kommer att bli allt mer specialiserad. För att upprätthålla och utveckla verksamhet och kunna vara attraktiva arbetsgivare krävs därför dels att bra utbildningar kan erbjudas, dels att attraktiva arbetsförhållanden, inklusive lön, kan erbjudas. På RMPG-kirurgis initiativ har i flera år en uppdragsutbildning till specialistsjuksköterska i kirurgi givits av HU i samarbete med kirurgklinikerna i regionen. Denna utbildning har varit mycket lyckosam och rönt stort intresse. Upp till 25 % av sjuksköterskorna på vissa kliniker har uppnått denna kompetens och av dessa har endast ett fåtal lämnat sin tjänst. Målet på flera kliniker är att man skall nå en 50% nivå. F o m ht 2011 ingår nu denna utbildning ingå i HU s ordinarie kursprogram. 1.9 Nurse practitioner Som en speciell utveckling av sjuksköterskors arbetsroll har vi sedan några år utrett och utvärderat om vi i regionen inom kirurgin kan införa en yrkesroll som motsvarar den amerikanska Nurse practitioner. Nurse Practitioners avancerad specialistsjuksköterska som kan utföra vissa avancerade arbetsuppgifter för att frigöra tid för läkare och tillföra en ny specifik kompetens som baseras på såväl sköterskans omvårdnadskompetens som den medicinska kompetens som en högskoleutbildning på mastersnivå med denna inriktning kan tillföra. På initiativ av RMPG kir har det nu genomförts en sådan utbildning i HUs program och utexaminerat den första gruppen på 15 personer den 10/1 2014. Beslut har tagits om en utvärdering av projektet och kommer att delfinansieras av bl.a RMPG, Akademiska sjukhuset Uppsala och HU. 1.10 Gastrointestinal cancer cytostatika och operationer Fortfarande är det kirurgin som är den enda botande behandlingen vid gastrointestinal cancer. Utvecklingen inom onkologin med nya effektiva, men också betydligt dyrare, cytostatika leder till att fler patienter blir aktuella för operationer i botande syfte. Moderna cytostatika och målriktade antikroppsterapier har en tumörkrympande potential vilket gör att patienter med cancer i matstrupe, magsäck, bukspottkörtel och lever, som tidigare ej ansågs bot- eller behandlingsbara, nu kan krympas och därigenom bli kirurgiskt behandlingsbara. Förutom ökade kostnader inom onkologin leder detta alltså till ökade kostnader inom kirurgin. Ett exempel är TACE, transarteriell kemoembolisering, en behandlingsform som har sin klara plats för patienter med lokaliserad levercancer (HCC, hepatocellulär cancer) som ej lämpar sig för kirurgisk behandling eller i väntan på transplantation. Metoden används nu på US i enlighet med nationellt vårdprogram och är tillstyrkt av regionala metodrådet. En grov estimering skulle ge ca 15 patienter/år i behov av behandling för HCC. Flertalet av dessa patienter kommer att behandlas i flera omgångar. Behandlingen upprepas var 6:e vecka. Ytterligare en behandlingsmodalitet som ökar i omfattning är intraperitoneal cytostatikabehandling (HIPEC) i samband med operation av peritoneal carcinos. Detta är kostsamma behandlingar behäftade med hög frekvens av svåra komplikationer. Regionen har enats om att gemensamt PM där patienterna efter bedömning på regional MDT konferens skickas för behandling till Akademiska sjukhuset Uppsala. 1.11 Endoskopiskt ultraljud Endoskopiskt ultraljud (EUS) har under de senaste 10 åren blivit en etablerad metod för utredning av oklara tumörer i eller invid mag-tarmkanalen genom visualisering samt punktion 5

utan risk att sprida tumörceller. Metoden används också för behandling av ytliga tumörer samt dränering av cystor, mm. Verksamheten med endoskopiskt ultraljud i Linköping är nu igång och är ett samarbete med lungmedicinska kliniken. Ett team av doktorer har byggts upp från kirurgkliniken, lungmedicinska kliniken och röntgenklinikens u-ljuds enhet. Dessa patienter har tidigare skickats till Karolinska Huddinge för utredning till hög kostnad. Att göra undersökningarna själva minskar den kostnaden. Undersökningarna gör också att patienterna blir bättre utredda inför operation, men också i vissa fall att man kan avstå från en stor operation. 1.12 PET-CT Är infört som utredning av vissa tumörsjukdomar. I förslaget för de nya nationella riktlinjerna för kolorektal cancer ses en ökad indikation för PET-CT vid lokalt avancerade tumörer samt tumörer som är spridda vid diagnosen, stadium 4. Detta kommer att leda till en klart ökad belastning och ökade kostnader för denna verksamhet. Å andra sidan kommer utredningarna bättre kunna avgöra vilka patienter som har nytta av operationer och annan behandling. Beslut att införskaffa cyklotron till US Linköping har tagits. Detta kommer medföra ett ökat utbud av undersökningsprober, som ökar indikationerna för PET-CT. 1.13 Ventrikelcancer / Esofaguscancer Sedan flera år har antalet fall av ventrikelcancer minskat medan antalet fall av esofaguscancer och cardiacancer ökat. Förändringarna har ungefärligt tagit ut varandra antalsmässigt. Det pågår sedan mer än ett år tillbaka ett nationellt arbete utgående från RCC i samverkan rörande nivåstrukturering av cardia- och esofaguskirurgin. Det förslag som kommer att lyftas är att det inte blir mer än ett sjukhus /region som får bedriva denna typ av kirurgi. Behandling av tumörer i magsäck och matstrupe har delvis centraliserats i regionen. Patienter från Jönköping, Östergötland och norra Kalmar handläggs vid US Linköping medan södra Kalmar skickar sina patienter till Karlskrona. Behovet av regionvård för dessa patienter har därför ökat. Kirurgin av tumörer i övre magsäck och matstrupe är mycket resurskrävande och mer så än de distala cancerformerna som minskar i antal. Patienter med obehandlad refluxsjukdom kan utveckla ett förstadium till cancer i matstrupen, vilket ibland utvecklas till cancersjukdom. En ny metod som kallas Halo innebär att den sjuka slemhinnan i matstrupen bränns bort med radiofrekvensstrålar och finns nu tillgänglig vid Vrinnevisjukhusets Kirurgiska klinik för hela regionens patienter. Metoden är under utvärdering där ViN gör detta i ett samarbetsprojekt med KS Huddinge. 1.14 Ökat behov av regionvård inom övre GI-området Som en följd av koncentrationen av cancerkirurgi inom fr.a. övre-gastrocancerkirurgin riskerar den allmänna kompetensen att ta hand om andra svåra sjukdomstillstånd inom fr.a. övre GI-området inom länskirurgin att minska. Detta leder då till ett förväntat högre utnyttjande av kompetensen från Linköping via diskussioner och i viss mån även regionvård för dessa patienter. De patientgrupper man här kan tänka sig är bl.a. komplicerade GI blödningsfall, svåra akuta pankreatiter, komplikationer efter obesitas, gallkirurgi samt buktrauma. 1.15 Binjuretumörer Operationer av binjuretumörer kommer att öka. I samband med CT-undersökningar av buken upptäcks i 4 % av fallen en binjuretumör (incidentalom) som efter utredning kan bli aktuell för kirurgi om tumören visar sig vara endokrint aktiv eller vara malignitetssuspekt. Ett nytt 6

nationellt förslag för utredning av incidentalom har utarbetats vilket innebär färre röntgenologiska kontroller hos de patienter som inte ska opereras. Antalet binjureoperationer har ökat på US Linköping. Detta beror till stor del på att fler patienter från regionen skickas till US för robotassisterad operation. 1.16 Inflammatorisk tarmsjukdom och enterocutana fistlar Moderna, effektiva och dyra inflammationshämmande mediciner tros på lång sikt leda till att antalet operationer för komplikationer av Mb Crohn och ulcerös kolit kommer att minska men hur mycket är svårt att bedöma. De numera etablerade behandlingarna med immunomodulering och även så kallad biologisk behandling (antikroppar mot TNF) har, förvånande nog, i ett flertal studier inte minskat behovet av kirurgi vid inflammatorisk tarmsjukdom. Det finns också ett antal oroande rapporter som talar för att patienter i behov av kirurgi kommer senare i förloppet till kirurg för bedömning, vilket kan medföra att patienten kan vara i ett sämre skick och kan behöva genomgå upprepad kirurgi för att det hela skall genomföras på ett säkert sätt. Det finns med tanke på det alltmer spridda avancerade läkemedelsanvändandet behov av att genomföra MDT-konferenser såväl pre- som postoperativt på alla patienter med inflammatorisk tarmsjukdom. Under 2013 har denna konferens blivit regional, med möjlighet för deltagande via videolänk. I västvärlden går all IBD kirurgi mot att utföras laparoskopiskt, där man i studier visat stora fördelar med den laparoskopiska tekniken. Regionen avser att följa denna utveckling och har börjat satsa på den laparoskopiska tekniken vid IBD kirurgi. Genom ett bra samarbete både nationellt och internationellt vill US skapa ett centrum för patienter som efter kolektomi har ett mer avancerat behov av rekonstruktiv kirurgi, framför allt Kock-reservoarer och revisioner av bäckenreservoarer. Här har också ett samarbete med Akademiska startats upp där de skickar patienter till US för operation av Kock reservoar. När det gäller vården av enterocutana fistlar är denna mycket krävande kirurgiskt, men än mer när det gäller omvårdnad såsom nutrition, stomi- och sårvård. 1.17 Screening för colorektal cancersjukdom Socialstyrelsen har genom den nationella samordnaren för cancer föreslagit en studie av kolorektal cancerscreening i Sverige som ska genomföras av de sex RCC. En representant från varje region ingår i en studiegrupp som leds av Rolf Hultcrantz, professor i gastroenterologi vid KS. Studien planerades starta 2013 och omfatta samtliga regioner utom Stockholm och Gotland som redan infört cancerscreening. Studien kommer att bli en trearmad studie, med en kontrollarm, en studiearm med f-hb och en studiearm med koloskopi. Det kommer att sättas stor press på landstingen att delta i studien och inom vår region kommer stora förstärkningar att behövas av både lokaler, instrument och skoperande personal för att kunna genomföra studien. I första hand kommer studien att engagera medicinska gastroenterologer och ev. sköterskor, man anser inte det möjligt att nämnvärt öka koloskopiverksamheten för kolorektalkirurger. Tanken är också att studien ska övergå i ett nationellt screeningsprogram varför resurser bör byggas upp för att kunna inlemma screeningen i den vanliga verksamheten. 1.18 Sacral nervstimulering Är en teknik som kan användas vid avföringsinkontinens. Medtronic, leverantör av SNS elektroniken har lagt ner verksamheten i Sverige p.g.a litet intresse. För närvarande sker samarbete med gynekologiska kliniken på US kring dessa patienter då de använder tekniken kring urininkontinens och det samarbetet väntas utvecklas mot att det blir en gemensam 7

bäckenfunktionsgrupp mellan kirurger, gastroenterologer och gynekologer på US. Tekniken är dyr men ofta väldigt livskvalitetshöjande där den är framgångsrik. Endast ett fåtal patienter erbjuds behandlingen i nuläget, vilket ger vissa svårigheter att upprätthålla kompetensen inom regionen. 1.19 Laparoskopisk och robotassisterad laparoskopisk kirurgi Robotkirurgin i landet har kommit längst när det gäller urologisk kirurgi men har börjat växa inom bukkirurgi, gynekologi och ÖNH-kirurgi framför allt. En första nationell utvärdering görs just nu av Socialstyrelsen. I Sydöstra regionen är det Linköping och Jönköping som än så länge påbörjat utveckling av robotkirurgin, och då med fokus på rektalcancer. Ca 50% av rektalcancerkirurgin görs nu med robot på US och knappt 20% i Jönköping. Koloncanceroperationerna görs också i ökad omfattning med laparoskopisk teknik i regionen. Idag görs 10% av koloncanceroperationerna laparoskopiskt på US. I Värnamo görs 50% av operationerna laparoskopiskt. Målet i regionen är att 30% av koloncanceroperationerna skall göras med laparoskopisk teknik. Den laparoskopiska kirurgin börjar också komma inom övre GI cancer kirurgin. Här görs nu svansoperationer av bukspottkörteln laparoskopiskt liksom en ökande andel av leverkirurgin. Även inom ventrikel och esofaguskirurgin har den laparoskopiska kirurgin nu en växande roll. Inom alla dessa grupper ser vi kortare vårdtider, mindre smärta, mindre kirurgiskt trauma samt mindre blödning. 1.20 Onkogenetisk rådgivning och profylaktisk kirurgi Onkogenetisk rådgivning behöver och kommer att öka. Kunskapsläget är ökande. För fler och fler cancergrupper finns fastlagda program för screening. Detta leder till ökande kostnader för utredning med provtagning, endoskopier och röntgen. Det kommer bl.a. att leda till att fler kommer upptäckas vara bärare av gen för bröstcancer respektive tarmcancer och således behöva erbjudas profylaktisk mastektomi, respektive uppföljande kontroller med koloskopi och profylaktisk tarmoperation. Aktuella cancerdiagnoser är t ex bröst-, tarm- och bukspottkörtelcancer. 1.21 Onkoplastisk bröstcancerkirurgi Under senare år har kirurgiska tekniker utvecklats för att åstadkomma ett kosmetiskt bättre resultat vid bröstcanceroperationer. För att uppnå kravet på en fullvärdig bröstenhet enligt EUSOMAs riktlinjer, skall kvinnor kunna erbjudas primär rekonstruktion i samband med bortopererande av hela bröstet. Operationerna kommer att ta längre tid i vissa fall och framför allt behövs en kompetensutveckling av kirurger. Två av bröstkirurgerna på Ryhov har utbildats inom rekonstruktiv bröstkirurgi, och också på US planeras utbildning av fler bröstkirurger med denna kompetens. 1.22 Intraoperativ strålning vid bröstcancer För patienter med bröstcancer som nu opereras med sektorresektion och efterföljande strålning, ca 25 gånger, har man för en grupp selekterade bröstcancerpatienter föreslagit intraoperativ strålbehandling (IORT) som alternativ till traditionell konventionell extern strålbehandling. Fördel med IORT är att strålbehandlingen kan fullföljas i direkt anslutning till det kirurgiska ingreppet. Behandlingen har ur ett patient- och sjukvård- och samhällsperspektiv en stor nytta. Den intraoperativa strålningen ges på ett enkelt sätt under operation, tar ca 20-30 minuter, något särskilt strålskydd behövs ej på operationssalen. 8

Det finns i dagsläget inte tillräckligt vetenskapligt underlag för införande av IORT med Intrabeam som rutinmetod. Innan ett eventuellt införande av metoden bör konsekvenserna för bröstkirurgisk verksamhet utredas närmare, och en förnyad bedömning av den vetenskapliga evidensen göras efter att 5-årsuppföljningen av patienter som ingått i TARGIT-A studien publicerats, vilket sannolikt sker under första halvåret 2013. Skulle denna studie falla väl ut så finns en kostnad kopplad till strålningsutrustningen. Utrustningen för strålning kostar sannolikt 4-6 miljoner kronor. En centralisering av bröstcancerverksamhet till ett centrum/ landsting kan därför vara rationell. 1.23 Traumalogistik runt patienten, vårdkedjor i regionen Trauma är fortfarande den vanligaste orsaken till död hos personer under 40 års ålder. Då de som drabbas av trauma ofta är unga blir bestående funktionsnedsättningar långvariga för den drabbade och dyra för samhället. Då trauma sker under dygnets alla timmar och på alla platser är en fungerande traumavård 24h/dygn grunden för alla regionens sjukhus oavsett storlek, då omhändertagandet måste kunna ske omedelbart. Därför har den av RMPG kirurgi anordnade ersättningen för vistelse på traumacenter i Philadelphia varit mycket viktig och bör fortsätta. ATLS som grunden för traumavården på akutmottagningen är väl förankrat på samtliga sjukhus men den motsvarande DSTC utbildningen för bakjourer måste även på samma sätt spridas i regionen. Även inom traumavården förs diskussioner om nivåstrukturering nationellt och regionalt, i dag är det fr. a. sekundära rekonstruktiva åtgärder som centraliserats både inom och utom regionen. Diskussioner om att även tidigare transportera traumafall till större center efter initial stabilisering förs, men detta begränsas i dag huvudsakligen av ett alldeles för dåligt utnyttjande av helikopterresurser i regionen vilket är en förutsättning för den typen av centralisering. En annan förutsättning är att universitetssjukhuset får en betydligt bättre dygnetruntkompetens på vissa nyckelkompetenser nyckelpositioner? än vad som finns i dag. Även för sekundärtrauma skulle dock förbättrade helikopterresurser förbättra vården avsevärt för de svårast skadade patienterna, då det i dag sker väldigt långa transporter på landsväg med svårt skadade patienter i regionen. Sammanfattningsvis står traumaverksamheten i framtiden inför svåra diskussioner om regional- och nationell centralisering som måste vägas mot ett fortsatt fullgott traumamottagande på alla sjukhus i regionen. Arbetet inom regionen rörande trauma behöver fokuseras mot förbättrade transportmöjligheter lokalt och regionalt, förbättrad kompetens på nyckelpositioner på Universitetssjukhuset genom internationellt utbyte, förstärkning av jourlinjer och förenklad logistik. Förbättrad kompetens lokalt genom brett införande av DSTC- konceptet på bakjoursnivå är viktigt. 1.24 Sarkomverksamheten i Linköping Behandlingen av intraperitoneala och retroperitoneala sarkom inklusive gastrointestinala stromacellstumörer (GIST) har utvecklats kraftigt under senaste åren. Till stor del pga utvecklingen av målriktad adjuvant behandling mot GIST, tyrosinashämmare (t.ex. Glivec) men också en utveckling av den kirurgiska tekniken. SSG (Skandinaviska sarkomgruppen) arbetar aktivt för en förbättring av handläggningen av denna patientgrupp i Skandinavien. Det finns nu ett webbaserat nationellt kvalitetsregister på INCA-portalen sedan december 2012. SSG förespråkar att denna mycket lågfrekventa kirurgi 9

bör centraliseras till regionala tumörcentra för att optimera handläggningen och förbättra prognosen. Linköpings sarkomteam är medlemmar i SSG och registrerar patienterna som opereras i sarkomregistret. I Linköping är denna verksamhet organiserad till ett buksarkomteam för GIST och retroperitoneala tumörer som utgår ifrån ÖAK och kolorektalsektionen på kirurgkliniken i tätt samarbete med tumörortoped, onkologiska och radiologiska kliniken. Alla dessa föredras på MDT-konferens, med dessa kompetenser, innan behandlingsbeslut fattas. Antalet sarkompatienter i sydöstra sjukvårdsregionen är få till antalet. Incidensen för GIST är drygt 1/100000/år vilket är ungefär samma som alla de övriga sarkomen i buken och retroperitoneum tillsammans. Detta gör att vi i vår region endast har ca 30-40 patienter totalt/år och endast enstaka patienter på varje sjukhus. Under 2012 opererades 30 patienter med sarkom i Linköping. Enstaka patienter från regionen är opererade i rikssjukvård. Antalet remisser från regionen till US har ökat de senaste åren efter det att sarkomgruppen formerades. Vi uppfattar nu att i princip att alla sarkom remitteras till sarkomrenheten förutom några enstaka mindre GIST tumörer i tunntarm. 1. 25 Nivåstrukturering inom allmän kirurgi enligt RCC kriterier På uppdrag av RCC pågår inom RMPG kirurgi ett arbete som syftar till en adekvat nivåstrukturering av den cancerkirurgiska vården. Enligt tidplan ska en plan vara klar till januari 2013. För rektalcancerkirurgin har den centraliserats i Jönköpings län till Ryhov. I Kalmar län görs detta både i Västervik och Kalmar. I Östergötland bedrivs också rektalcancerkirurgi både i Linköping och Norrköping. Koloncancerkirurgi finns kvar på alla sjukhus i regionen, dvs, Västervik, Kalmar, Linköping, Norrköping, Värnamo, Jönköping och Eksjö. Alla patienter med spridd kolorektalcancer, stadium 4 vid debuten remitteras till den regionala MDT-konferensen där beslut tas om behandling. Alla patienter i regionen med analcancer remitteras till US för behandling. När det gäller cancerkirurgin inom övre GI har all denna kirurgi centraliserats till US Linköping från Östergötland, Jönköping och norra Kalmar län. Endast södra Kalmar län står utanför detta samarbete. Södra Kalmar läns patienter med tumörer i lever-gallvägar och bukspottkörtel tas upp på regional MDT med US, men handläggs i övrigt på hemsjukhuset. För det fortsatta arbetet är det önskvärt med ett förtydligande från centrumråd och RSL hur vi i arbete med nivåstrukturering i RMPG kirurgi ska förhålla oss till samarbete om patientgrupper inom och utom sydöstra sjukvårdsregionen. För t ex vissa cancerdiagnoser i övre magtarmkanalen finns ett etablerat samarbete mellan Kalmar och Blekinge. För dessa diagnosgrupper kan då volymerna på US, Linköping respektive i Kalmar/Karlskrona bli för små för att upprätthålla kompetens i förhållande till nationella krav och synpunkter på nivåstrukturering. Behov kan finnas att centralisera volymerna avseende den högspecialiserade vården inom detta område till en klinik, med hela regionens befolkningsunderlag som förutsättning för verksamheten. Om patientflöden av vissa cancersjukdomar ändras mellan enheter kommer troligen patientflöden med andra sjukdomar behöva ändras i motsvarande riktning. Detta för att medicinsk kompetens skall finnas kvar på vissa enheter samtidigt som andra enheter måste skicka iväg dessa diagnosgrupper för att klara ökningen av de maligna sjukdomarna. Sådana ändringar av patientflöden kommer även 10

att ställa krav på ökat utbyte av utbildningsläkare för att säkerställa en god och bred utbildning. 2. Medicinska resultat Omfattning av den kirurgiska verksamheten i Sydöstra sjukvårdsregionen 2013 US Vrinnevi Ryhov Eksjö Värnamo Kalmar/ Västervik Oskarshamn ± Vårdplatser 52 42 50 51 40 60 40 (+24 5-dygns) Vårdtillfäll 4363 4067 4111 4172 3055 5641 3660 en Vårddagar 17627 15281 15469 17693 11178 22239 15554 Läkarbesök 6715 5280 19003 18351 14107 11630 7337 DRGpoäng 6816 4632 5764 5955 4823 7505 4770 Budget (mkr) 330,5 235,0 247,5 252,0 187,4 180,5 95,4 Inkl akuta besök och urologiska besök ± Inkl kärlkirurgi och urologi Kompetensstöd för kirurgi Under 2013 har kompetensstödet inom regionavtalet för kirurgi i huvudsak använts till: - Nurse practitioner utbildning - Regional ST-utbildning - Utbildning i traumaomhändertagande för kirurger i Philadelphia - Regional bakjoursutbildning, särskilt kurs i Damage control - Specialistsjuksköterskeutbildning 3. Tillgänglighet Medan några av kirurgklinikerna har god tillgänglighet har andra betydligt sämre. Det finns inget särskilt utvecklat samarbete mellan klinikerna för att hjälpa varandra med köer. 2013 års tillgänglighet för alla kirurgiska klinikerna i regionen har hämtats ur nationell databas Signe. Se bilaga 3. 11

4. Riktlinjer - vårdprogram Förekomst/användande av nationella rekommendationer och gemensamma vårdprogram Ämne Kvalitetsregister Nationellt vårdprogram Esofaguscancer X X X Ventrikelcancer X X X Levertumör X X X Gallblåse- och gallgångscancer X X(2014) Coloncancer X X, riktlinjer X Rektalcancer X X, riktlinjer X Analcancer GEP-NET Sarkom Pancreascancer X X X Kärlkirurgi Obesitaskirurgi X X X Plastikkirurgi efter obesitaskirurgi (plastikkir!) Gallkirurgi Inflammatorisk tarmsjukdom X X X X X X X X Regionalt vårdprogram Ljumskbråck X X nat indik Se nationellt Bröstcancer X X, riktlinjer X Malignt melanom X X X Thyreoideacancer X X(arb pågår) 5. Hälsoperspektiv Se punkterna 1.17 och 1.20. 6. Investeringar Större investeringar i medicinsk utrustning (objekt >1 mkr eller strategisk art) - CUSA-Ultraljudsaspirator för leverkirurgi. - En ny apparat har inköpts för 1,3 milj. Robotkirurgi Användandet av robotkirurgi har ökat inom fr.a. urologi, gynekologi men även gastrointestinal kirurgi, och då först och främst rektalcancerkirurgi. Effekten av detta bör utvärderas. Det finns idag två robotar i regionen (Linköping och Jönköping) och ev. kommer ytterligare utrustning behöva införskaffas i regionen. 12

Inför studien för införande av kolorektalcancerscreening behöver investeringar göras på alla sjukhusen med koldioxidinsufflatorer och Skopguider vilket ger en kostnad på ca 1 miljon/sjukhus totalt 7 miljoner. Ökningen av den Laparoskopiska kirurgin kräver nyinvesteringar på alla sjukhus i regionen, detta är en kostnad på ca 1 miljon/sjukhus totalt 7 miljoner. 7. Förändringar Bedömning av vårdbehov kommande år Det vi särskilt vill framhålla är: Nivåstruktureringsplan är ännu inte fastlagd. Enligt direktiv skall den vara genomförd till januari 2015 och kan medföra förändringar i uppdrag för cancerkirurgin för kirurgklinikerna inom och mellan landstingen. Screening för kolorektal cancer. Kommer införas nationellt, se 1.17. Säkerställande av omvårdnadskompetens och specialistsköterskekompetens (operation, anestesi och kirurgi) för att förhindra ytterligare förvärrad brist inom mycket snar framtid. Vårdprogrammen för många av de gastro-intestinala cancerformerna har ändrats så att fler patienter blir aktuella för onkologiska behandlingar men även kirurgi. Detta leder till krav på ökat vårdbehov för dessa patienter, både i läns- och regionsjukvård. Obesitas plastikkirurgi (se ovan) TACE, en utveckling med ökat antal patienter kan vara aktuell enl pkt 1.10. Kärlkirurgi Kärlkirurgin i Jönköpings län saknar bakjourslinje. Detta är en olycklig situation i ett län med denna befolkningsstorlek. Vi ser också med stark oro på det sjunkande antalet bakjourskompetenta kirurger vid US Linköping. Då Linköping har länsövergripande bakjoursansvar är detta en fråga som måste lösas. Se i övrigt ovan under rubriken Utvecklingstendenser/väntade verksamhetsförändringar. --------------------------------------------- Sydöstra sjukvårdsregionen 2014-02-04 Pär Myrelid Sektionschef kolorektal kirurgi, Kirurgkliniken, Universitetssjukhuset i Linköping Ordförande i RMPG-kirurgi Bilaga: Årsrapport statistik 2013, ppt 13