Årsrapport 2012 från RMPG Kirurgi

Transkript

1 Årsrapport 2012 från RMPG Kirurgi 1. Utvecklingstendenser / Väntade verksamhetsförändringar inom kirurgin 1.1 Omvärldsanalys äldre befolkning, ökad cancerprevalens etc Åldrande befolkning. Ökat antal äldre patienter med komplicerade sjukdomar kommer att ställa nya krav på sjukvården. Medellivslängden ökar ständigt pga framgångar i hjärtsjukvård/stroke och en allt äldre population medför att fler medborgare drabbas av cancer. Samtidigt blir de äldre allt friskare och många fler blir tillgängliga för kirurgi och ställer också allt högre krav på aktiv behandling. Mer cancervård: Cancerincidensen och -prevalens ökar. Kirurgi är en av de viktigaste delarna i behandlingen av många cancerformer. Ökat behov av cancervård innebär därför ökat behov av kirurgisk cancervård, både operationer och omvårdnad. Inom cancervården införs, liksom inom andra områden t ex inflammatorisk tarmsjukdom, för ökad kvalitet, alltmer multidisciplinärt teamarbete i t ex behandlingskonferenser. Detta ger bättre kvalitet men tar resurser, främst i form av arbetstid. Med modern onkologisk multimodal behandling kommer också allt fler patienter leva i ett kroniskt tillstånd i cancersjukdom (motsvarande utvecklingen inom HIV-vården där man lever med sin sjukdom men allt mer sällan dör av den) som kommer behöva flera interventioner under sin återstående levnad. Medborgarna är idag mer välinformerade om olika behandlingsalternativ och kommer kräva en alltmer skräddarsydd komplicerad behandling för bästa chans till ett långt och bra liv. Palliativ kirurgi kommer sannolikt att öka med alltmer komplicerade modaliteter utifrån medicintekniska utvecklingen. Subspecialisering. Är nödvändig för ökade krav på hög kvalitet men medför svårigheter att bemanna och ökade jourkostnader och skall även vägas emot behovet av breddkompetens vid akuta omhändertaganden. 1.2 Vårdgarantiåtagande kan konkurrera ut uppföljningsåtaganden. Vårdgarantin fokuserar på nybesök och behandling. Inom den kirurgiska verksamheten, f a inom cancervården finns patientgrupper där återbesök för uppföljning är väsentlig. Det finns en risk att återbesök och kontroller blir åsidosatta i den satsning som görs på nya patientbesök. 1.3 Resursbrist för kirurgin arbeta med indikationer bortprioriteringar. Konsekvensen av en åldrad befolkning, en ökad cancerincidens/prevalens, nya cellgifter ffa biologiska läkemedel som riktade antikroppar, nya röntgenologiska metoder och förbättrade anestesiologiska/kirurgiska metoder är att kostnaderna ökar. Om inte resurser tillförs innebär det att annan kirurgisk verksamhet måste avvecklas eller minska. Indikationer för kirurgi sker idag allt mer utifrån nationellt fastställda kriterier och måste därför diskuteras ur både ett etiskt och resursperspektiv på en högre nivå i samhället. Prioriteringsdiskussioner borde åter 1

2 bli vanligare och då inte bara i ett vertikalt utan även horisontellt perspektiv. Vidare måste sannolikt en koncentration av patientgrupper med tekniskt och/eller apparatkrävande ingrepp att behöva ske. 1.4 Kvalitetsregister Alltmer vikt läggs på arbete med och uppföljning av kliniska resultat i kvalitetsregister. Register finns nu bl.a.för traumavård (Swetrau), gallsten och ERCP (Gallrix), kärlkirurgi (Swedevasc), inflammatorisk tarmsjukdom (Swibreg), obesitas (SOREG), bråck, melanom, bröst, esofagus och ventrikel (NREV), lever och gallvägar (NLGR), pankreas, kolorektal cancer samt palliativ vård. Detta arbete framhålls såväl av professionen, myndigheter och huvudmän som väsentligt för utveckling av vården. Arbetet med kvalitetsregister tar och måste få ta tid. I kirurgklinikernas slimmade organisationer är det svårt att möta behovet av detta arbete med samtidiga krav på arbete med tillgänglighet. En för låg registreringsgrad gör att data inte blir tolkningsbara varför det är av största vikt att resurser finns så att en närmast fullständig registrering blir möjlig. Vi anser att en resursförstärkning för detta viktiga arbete är nödvändigt. RCC kan komma att öka kraven i detta avseende men eventuellt också bidra till ekonomiskt stöd för registerarbete/metodutveckling. 1.5 Obesitaskirurgi Vi har i tidigare årsberättelser påpekat behovet av ökade resurser för kirurgisk behandling av fetma. Vi har också redovisat detta för RSL och RSN och kommer därför inte redovisa bakgrunden till detta här. Fakta borde vara kända. De för obesitaskirurgi för närvarande avsatta resurserna i vart och ett av de tre landstingen har de senaste åren inte varit tillräckliga. Behoven överstiger de möjligheter vi har haft att operera. Fortsatt har ett antal patienter behövt remitteras utanför landstingen för operation. Under 2010 fastställdes ett regionalt vårdprogram för obesitaskirurgi. Dessutom finns nu nationella riktlinjer framtagna av arbetsgruppen Nationella Medicinska indikationer för primär fetmakirurgi. Arbetsgruppen tillsattes av ett nätverk av Hälso- och Sjukvårdsnämndsdirektörer i Sverige. Sammanfattningsvis har man nu lagt ribban med eller utan komorbiditet vid BMI 35. I förslaget skriver man bland annat att om man ska kalla sig en obesitaskirurgisk klinik bör man operera mer än 100 operationer per år. Detta har dock varit föremål för diskussion under resans gång. Landstingen i regionen har avsatt mer budgetmedel för obesitaskirurgi men de räcker inte till för att kunna operera behovet enligt fastlagda riktlinjer, i regionen ca 1000 patienter/år. Den tidigare drastiska ökningstakten nationellt verkar nu ha planat ut något. Plastikkirurgi efter obesitaskirurgi: 75-80% av patienterna som opererats med gastric bypass mot morbid obesitas får olika grader av hängbuk. Ett arbete med nationella riktlinjer för plastikkirurgi efter obesitaskirurgi pågår. Hand- och plastikkirurgiska kliniken, US accepterar patienter med ett hudveck i stående mätande mer än 3 cm och en viktnedgång till ett BMI runt 30. Erfarenhetsmässigt kan man dock säga att det är långt ifrån alla som önskar remiss till hängbuksplastik och utifrån 2

3 våra och andras erfarenheter ligger siffran runt 30 %. Plastikkirurgen på US har förstås inga möjligheter att ta emot regionens alla patienter då det i så fall skulle röra sig om knappt 300 st om vi beräknar att vi gör 900 operationer inom regionen. Det är rimligt att detta betraktas som länssjukvård som utförs i respektive landsting, dock saknas även där resurser för att klara detta. Enstaka mer komplicerade plastikkirurgiska ingrepp är att betrakta som regionsjukvård. Norrköping som regionalt obesitascentrum: Kirurgklinikerna i regionen är fortsatt överens om att Norrköping är regionalt kompetenscentrum för komplikationer till obesitaskirurgi, mer komplexa fall i samband med obesitaskirurgi samt revisionsoperationer. Komplikationerna kan indelas i tidiga och sena där opererande klinik oftast handlägger sina egna tidiga komplikationer vid läckage, blödning eller dylikt. Norrköping har någon enstaka gång varit "bollplank" för frågor kring denna problematik. Långsiktiga komplikationer är exempelvis interna hernieringar men även metabola komplikationer. Interna hernieringar är exempel på urakuta tillstånd som måste kunna handläggas på hemmaklinikerna. Vid mera persisterande problem kan Norrköping hjälpa till med frågor men kan också ta emot patienter för inneliggande vård om man så önskar. Under 2010 var Norrköping inkopplade på 10 olika patienter och under patienter från regionen antingen från rena frågeställningar, second opinion eller i slutänden revisionsoperationer. Under utfördes 23 revisionsoperationer från regionen och under stycken. Revisionskirurgi är betydligt mer komplicerad med längre operations- och vårdtider och också ibland allvarligare komplikationer. Norrköpingskliniken planerar för ca revisionsoperationer från regionen per år. 1.6 ST-utbildning i kirurgi Den nya föreskriften för ST-utbildning och den nya målbeskrivningen för ST-utbildning i kirurgi innebär stora förändringar i utbildningen av kirurger. För att uppfylla målbeskrivningen kommer mer arbetstid behöva avsättas för utbildningsmomenten. Målbeskrivningen innebär också att större del av arbetstiden för utbildningsläkarna behöver förläggas till dagarbete till förfång för arbete på akutmottagning på jourtid. Detta leder sammantaget till problem med bemanning på kirurgklinikerna. Genomförda SPUR-granskningar i regionen av ST-utbildningen har påvisat brister som delvis har åtgärdas. Kirurgi är basspecialitet för andra kirurgiska specialiteter; urologi, plastikkirurgi och kärlkirurgi. Det innebär att utbildningsläkare i dessa specialiteter ska ha sin grundläggande femåriga utbildning på kirurgklinikerna. Hur dessa tjänsteår ska finansieras återstår för huvudmännen att ta ställning till. Det kan inte vara rimligt att det ska belasta kirurgklinikerna. Frågan om basspecialitet som krav har dock återigen aktualiserats och är ännu inte klarlagd. 3

4 1.7 Vidareutbildning för läkare Den ökande subspecialiseringen av den kirurgiska verksamheten och förändringar i arbetsmarknad och arbetstagares syn på arbetsförhållanden och arbetstid leder till ett ökat behov av strukturerad utbildning för att vidmakthålla och utveckla kompetens hos läkare. Det gäller t ex bakjourskompetens. Arbetstid kommer i ökad omfattning behöva avsättas för sådan utbildning. Ny målbeskrivning gäller för ST kirurgi (1.6) och som den är upplagd kommer kraven på vad en nyfärdig kirurgspecialist vara lägre än tidigare. Detta ställer större krav på efterutbildning vilken måste få ta tid och kosta pengar. Svensk Kirurgisk Förening har under de senaste år utvecklat en bakjoursskola för nuvarande och kommande bakjourer. Detta har varit en strukturerad utbildning inom olika kirurgiska subspecialiteter och angränsande specialiteter ex. neurokirurgi och thoraxkirurgi. Det har varit svårt att besätta alla platser på kurserna och i enstaka fall har kursen blivet inställd pga brist på deltagare. 1.8 Utbildning för omvårdnadspersonal Kirurgisk omvårdnad har blivit och kommer att bli allt mer specialiserad. För att upprätthålla och utveckla verksamhet och kunna vara attraktiva arbetsgivare krävs därför dels att bra utbildningar kan erbjudas, dels att attraktiva arbetsförhållanden, inklusive lön, kan erbjudas. På RMPG-kir s initiativ har i flera år en uppdragsutbildning till specialistsjuksköterska i kirurgi givits av HU i samarbete med kirurgklinikerna i regionen. Denna utbildning har varit mycket lyckosam och rönt stort intresse. Upp till 25 % av sjuksköterskorna på vissa kliniker har uppnått denna kompetens och av dessa har endast ett fåtal lämnat sin tjänst. F o m ht 2011 ingår nu denna utbildning ingå i HU s ordinarie kursprogram. 1.9 Nurse practitioner Som en speciell utveckling av sjuksköterskors arbetsroll har vi sedan några år utrett och utvärderat om vi i regionen inom kirurgin kan införa en yrkesroll som motsvarar den amerikanska Nurse practitioner. Nurse Practitioners specialistutbildad sjuksköterska som kan utföra vissa avancerade arbetsuppgifter för att frigöra tid för läkare och tillföra en ny specifik kompetens som baseras på såväl sköterskans omvårdnadskompetens som den medicinska kompetens som en högskoleutbildning på mastersnivå med denna inriktning kan tillföra. På initiativ av RMPG kir har det nu införts nu en sådan utbildning i HUs program från vt RMPG kirurgi är uppdragsgivare för projektet som ska etablera utbildningen. Det är i anslutning till detta projekt viktigt att det på kirurgklinikerna i regionen bereds möjlighet att driva anslutna mindre projekt som utvecklar denna nya yrkesroll. Beslut har tagits om en utvärdering av utvärdering av projektet och kommer att delfinansieras av bla RMPG och HU Gastrointestinal cancer cytostatika och operationer Fortfarande är det kirurgin som är det enda botande behandlingen vid gastrointestinal cancer. Utvecklingen inom onkologin med nya effektiva, men också betydligt dyrare, cytostatika leder till att fler patienter blir aktuella för operationer i botande syfte. Moderna cytostatika och målriktade antikroppsterapier har en tumörkrympande potential vilket gör att patienter med cancer i matstrupe, magsäck, bukspottkörtel och lever som tidigare ej ansågs bot- eller 4

5 behandlingsbara nu kan krympas och därigenom bli kirurgiskt behandlingsbara. Förutom ökade kostnader inom onkologin leder detta alltså till ökade kostnader inom kirurgin. Ett exempel är TACE, transarteriell kemoembolisering, en behandlingsform som har sin klara plats för patienter med lokaliserad levercancer (HCC, hepatocellulär cancer) som ej lämpar sig för kirurgisk behandling eller i väntan på transplantation. Metoden används nu på US i anslutning till nationellt vårdprogram och är under utvärdering av regionala metodrådet. En grov estimering skulle ge ca 15 patienter/år i behov av behandling för HCC. Flertalet av dessa patienter kommer att behandlas i flera omgångar. Behandlingen upprepas var 6:e vecka Endoskopiskt ultraljud Endoskopiskt ultraljud (EUS) har under de senaste 10 åren blivit en etablerad metod för utredning av oklara tumörer i eller invid mag-tarmkanalen genom visualisering samt punktion utan risk att sprida tumörceller. Metoden används också för behandling av ytliga tumörer samt dränering av cystor, mm. Verksamheten med endoskopiskt ultraljud i Linköping är nu igång och är ett samarbete med lungmedicinska kliniken. Ett team av doktorer har byggts upp från kirurgkliniken, lungmedicinska kliniken och röntgenklinikens u-ljuds enhet. Dessa patienter har tidigare skickats till Karolinska Huddinge för utredning till hög kostnad. Att göra undersökningarna själva minskar den kostnaden. Undersökningarna gör också att patienterna blir bättre utredda inför operation men också i vissa fall kommer utredningen visa att man kan avstå en stor operation. Det kan finnas behov av att bygga upp ytterligare en enhet i regionen men dessförinnan skall en utvärdering ske av enheten i Linköping i slutet av PET-CT Är infört som utredning av vissa tumörsjukdomar. Indikationerna måste finna sin plats men kostnaderna kommer efterhand att öka för utredningarna. Å andra sidan kommer utredningarna bättre kunna avgöra vilka patienter som har nytta av operationer och annan behandling. Beslut att införskaffa cyklotron till US Linköping har tagits vilket kommer medföra att ett ökat utbud av undersökningsprober ökar indikationerna för PET-CT Ventrikelcancer / Esofaguscancer Sedan flera år har antalet fall av ventrikelcancer minskat medan antalet fall av esofaguscancer och cardiacancer ökat. Förändringarna har ungefärligt tagit ut varandra antalsmässigt. Behandling av tumörer i magsäck och matstrupe har centraliserats i regionen. Behovet av regionvård för dessa patienter har därför ökat. Kirurgin av tumörer i övre magsäck och matstrupe är mycket resurskrävande och mer så än de distala cancerformerna som minskar i antal. Patienter med obehandlad refluxsjukdom kan utveckla ett förstadium till cancer i matstrupen, vilket ibland utvecklas till cancersjukdom. En ny metod som kallas Halo innebär att den sjuka slemhinnan i matstrupen bränns bort med radiofrekvensstrålar och finns nu tillgänglig vid Vrinnevisjukhusets Kirurgiska klinik för hela regionens patienter. 5

6 1.14 Ökat behov av regionvård inom övre GI-området Som en följd av koncentrationen av cancerkirurgi inom f a övre-gastrocancerkirurgin riskerar den allmänna kompetensen att ta hand om andra svåra sjukdomstillstånd inom f a övre GIområdet inom länskirurgin att minska. Detta leder då till ett förväntat högre utnyttjande av kompetensen från Linköping via diskussioner och i viss mån även regionvård för dessa patienter. De patientgrupper man här kan tänka sig är bl.a. komplicerade GI blödningsfall, svåra akuta pankreatiter, komplikationer efter obesitas och gallkirurgi samt buktrauma Binjuretumörer Operationer av binjuretumörer kommer att öka. I samband med CT-undersökningar av buken upptäcks i 4 % av fallen en binjuretumör (incidentalom) som efter utredning kan bli aktuell för kirurgi om tumören visar sig vara endokrint aktiv eller vara malignitetssuspekt. Ett nytt nationellt förslag för utredning av incidentalom har utarbetats vilket innebär färre röntgenologiska kontroller hos de patienter som inte ska opereras. Hypertoni orsakat av en biokemiskt aktiv binjuretumör (Conn s syndrom) har tidigare ansetts ovanlig men i studier på senare tid visat sig vara anledning till den sk. essentiell hypertoni i 10%, vilket kan innebära ett krafigt ökat antal binjureoperationer i framtiden Inflammatorisk tarmsjukdom och enterocutana fistlar Moderna, effektiva och dyra inflammationshämmande mediciner tros på lång sikt leda till att antalet operationer för komplikationer av Mb Crohn och ulcerös kolit kommer att minska men hur mycket är svårt att bedöma. De numera etablerade behandlingarna med immunomodulering och även så kallad biologisk behandling (antikroppar mot TNF) har förvånande nog i ett flertal studier inte minskat behovet av kirurgi vid inflammatorisk tarmsjukdom. Det finns också ett antal oroande rapporter som talar för att patienter i behov av kirurgi kommer senare i förloppet till kirurg för bedömning, vilket kan medföra att patienten kan vara i ett sämre skick och kan behöva genomgå upprepad kirurgi för att det hela skall genomföras på ett säkert sätt. Det finns med tanke på det alltmer spridda avancerade läkemedelsanvändandet behov av att genomföra multidisciplinära team-konferenser såväl pre- som postoperativt på alla patienter med inflammatorisk tarmsjukdom, vilket berör både läns- och regionsjukvården. I västvärlden går all IBD kirurgi mot att utföras laparoskopiskt där man i studier visat stora fördelar med den laparoskopiska tekniken. Regionen avser att följa denna utveckling och har börjat satsa på den laparoskopiska tekniken vid IBD kirurgi. Genom ett bra samarbete både nationellt och internationellt vill US skapa ett centrum för patienter som efter kolektomi har ett mer avancerat behov av rekonstruktiv kirurgi, framför allt Kock-reservoarer och revisioner av bäckenreservoarer. När det gäller vården av enterocutana fistlar är denna mycket krävande kirurgiskt men än mer när det gäller omvårdnad såsom nutrition, stomi- och sårvård Screening för colorektal cancersjukdom Socialstyrelsen har genom den nationella samordnaren för cancer föreslagit en studie av kolorektal cancerscreening i Sverige som ska genomföras av de sex RCC. En representant 6

7 från varje region ingår i en studiegrupp som leds av Rolf Hultcrantz, professor i gastroenterologi vid KS. Studien planeras starta 2013 och omfatta samtliga regioner utom Stockholm och Gotland som redan infört cancerscreening. Studien kommer att bli en trearmad studie med en kontrollarm, en studiearm med f-hb och en studiearm med koloskopi. Det kommer att sättas stor press på landstingen att delta i studien och inom vår region kommer stora förstärkningar att behövas av både lokaler, instrument och skoperande personal för att kunna genomföra studien. I första hand kommer studien att engagera medicinska gastroenterologer och ev sköterskor, man anser inte det möjligt att nämnvärt öka koloskopiverksamheten för kolorektalkirurger. Tanken är också att studien ska övergå i ett nationellt screeningsprogram varför resurser bör byggas upp för att kunna inlemma screeningen i den vanliga verksamheten Sacral nervstimulering Är en teknik som kan användas vid avföringsinkontinens. Medtronic, leverantör av SNS elektroniken har lagt ner verksamheten i Sverige pga litet intresse. För närvarande sker samarbete med gynekologiska kliniken på US kring dessa patienter då de använder tekniken kring urininkontinens och det samarbetet väntas utvecklas mot att det blir en gemensam bäckenfunktionsgrupp mellan kirurger, gastroenterologer och gynekologer på US. Tekniken är dyr men ofta väldigt livskvalitetshöjande där den är framgångsrik. Endast ett fåtal patienter erbjuds behandlingen i nuläget vilket ger vissa svårigheter att upprätthålla kompetensen inom regionen Robotkirurgi Robotkirurgin i landet har kommit längst när det gäller urologisk kirurgi men har börjat växa inom bukkirurgi, gynekologi och ÖNH-kirurgi framför allt. En första nationell utvärdering görs just nu av Socialstyrelsen. I Sydöstra regionen är det Linköping och Jönköping som än så länge påbörjat utveckling av robotkirurgin, och då med fokus på rektalcancer Onkogenetisk rådgivning och profylaktisk kirurgi Onkogenetisk rådgivning behöver och kommer öka. Kunskapsläget är ökande. För fler och fler cancergrupper finns fastlagda program för screening. Detta leder till ökande kostnader för utredning med provtagning, endoskopier och röntgen. Det kommer bl a leda till att fler kommer finnas vara bärare av gen för bröstcancer respektive tarmcancer och således behöva erbjudas profylaktisk mastektomi respektive uppföljande kontroller med koloskopi och profylaktisk tarmoperation. Aktuella cancerdiagnoser är t ex bröst-, tarm-, bukspottkörtelcancer Onkoplastisk bröstcancerkirurgi Under senare år har kirurgiska tekniker utvecklats för att åstadkomma ett kosmetiskt bättre resultat vid bröstcanceroperationer. För att uppnå kravet på en fullvärdig bröstenhet enligt EUSOMAs riktlinjer, skall kvinnor kunna erbjudas primär rekonstruktion i samband med bortopererande av hela bröstet. Operationerna kommer att ta längre tid i vissa fall och framför allt behövs en kompetensutveckling av kirurger 7

8 1.22 Intraoperativ strålning vid bröstcancer För patienter med bröstcancer som nu opereras med sektorresektion och efterföljande strålning, ca 25 gånger, har man för en grupp selekterade bröstcancerpatienter föreslagit intraoperativ strålbehandling (IORT) som alternativ till traditionell konventionell extern strålbehandling. Fördel med IORT är att strålbehandlingen kan fullföljas i direkt anslutning till det kirurgiska ingreppet. Behandlingen har ur ett patient- och sjukvård- och samhällsperspektiv en stor nytta. Den intraoperativa strålningen ges på ett enkelt sätt under operation, tar ca minuter, något särskilt strålskydd behövs ej på operationssalen. Det finns i dagsläget inte tillräckligt vetenskapligt underlag för införande av IORT med Intrabeam som rutinmetod. Innan ett eventuellt införande av metoden bör konsekvenserna för bröstkirurgisk verksamhet utredas närmare, och en förnyad bedömning av den vetenskapliga evidensen göras efter att 5-årsuppföljningen av patienter som ingått i TARGIT-A studien publicerats, vilket sannolikt sker under första halvåret Skulle denna studie falla väl ut så finns en kostnad kopplad till strålningsutrustningen. Utrustningen för strålning kostar sannolikt 4-6 miljoner kronor. En centralisering av bröstcancerverksamhet till ett centrum/ landsting kan därför vara rationell Traumalogistik runt pat, CT på akuten etc, angio etc, vårdkedjor i regionen ATLS principen för omhändertagandet av traumapatienter har implementerats och är en etablerad behandling/omhändertagande form på alla sjukhus i regionen. Logistiken för omhändertagandet av traumapatienten har hitintills byggts på befintliga lokalresurser på alla sjukhus, vilket ofta innebär långt avstånd från akutrum till röntgen, operation, intensivvård. De senaste år har forskning och utveckling visat att ATLS principen gäller, men en snabb röntgendiagnostik i direkt anslutning till traumarummet för att ge beslutsunderlag om patienten skall direkt till operativt åtgärd eller till annan akut behandling är avgörande för överlevnaden för traumapatienten. När beslut om akut kirurgi är taget, skall patienten flyttas till en kirurgisk traumasal på operationsavdelningen, där en multidisciplinär behandling kan äga rum (narkos, kirurgi, ortopedi, radiologi etc.) En sådan traumasal (hybridsal) skall innehålla radiologisk utrustning, operationsbord som tillåter genomlysning, interventionell instrument etc. Idag finns inte denna möjlighet på alla regionens sjukhus. RMPG kirurgi rekommenderar att man vid ombyggning eller nybyggning av akutmottagning / operationsavdelning tar hänsyn till sådan logistik Sarkomverksamheten i Linköping Behandlingen av intraperitoneala och retroperitoneala sarkom inklusive gastrointestinala stromacellstumörer (GIST) har utvecklats kraftigt under senaste åren. Till stor del pga utvecklingen av målriktad adjuvant behandling mot GIST, tyrosinashämmare (t.ex. Glivec) men också en utveckling av den kirurgiska tekniken. SSG (Skandinaviska sarkomgruppen) arbetar aktivt för en förbättring av handläggningen av denna patientgrupp i Skandinavien. Det finns nu ett webbaserat nationellt kvalitetsregister på INCA-portalen sedan december SSG förespråkar att denna mycket lågfrekventa kirurgi 8

9 bör centraliseras till regionala tumörcentra för att optimera handläggningen och förbättra prognosen. Linköpings sarkomteam är medlemmar i SSG och registrerar patienterna som opereras i sarkomregistret. I Linköping har vi sedan 5 år tillbaka organiserat denna verksamhet till ett buksarkomteam för GIST och retroperitoneala tumörer som utgår ifrån ÖAK sektionen på kirurgkliniken i tätt samarbete med tumörortoped, onkologiska och radiologiska kliniken. Antalet sarkompatienter i sydöstra sjukvårdsregionen är mycket få till antalet. Incidensen för GIST är drygt 1/100000/år vilket är ungefär samma som alla de övriga sarkomen i buken och retroperitoneum tillsammans. Detta gör att vi i vår region endast har ca patienter totalt/år och endast enstaka patienter på varje sjukhus. Under 2012 opererades 30 patienter med sarkom i Linköping. Enstaka patienter från regionen är opererade i rikssjukvård. Antalet remisser från regionen till US har ökat de senaste åren efter det att sarkomgruppen formerades och det är rimligt att tro att det är en fortsatt ökning med enstaka patienter de närmaste åren. Vi uppfattar nu att i princip att alla sarkom remitteras till sarkomrenheten förutom några enstaka mindre GIST tumörer i tunntarm Nivåstrukturering inom allmän kirurgi enligt RCC kriterier På uppdrag av RCC pågår inom RMPG kirurgi ett arbete som syftar till en adekvat nivåstrukturering av den cancerkirurgiska vården. Enligt tidplan ska en plan vara klar till januari Till denna årsrapport finns ännu ingen klar plan och svårigheter att nå konsensus i frågan föreligger inom såväl enskilda landsting som inom regionen som helhet. För det fortsatta arbetet är det önskvärt med ett förtydligande från centrumråd och RSL hur vi i arbete med nivåstrukturering i RMPG kirurgi ska förhålla oss till samarbete om patientgrupper inom och utom sydöstra sjukvårdsregionen. För t ex vissa cancerdiagnoser i övre magtarmkanalen finns ett etablerat samarbete mellan Kalmar och Blekinge. För dessa diagnosgrupper kan då volymerna på US, Linköping respektive i Kalmar/Karlskrona bli för små för att upprätthålla kompetens och i förhållande till nationella krav och synpunkter på nivåstrukturering. Behov kan finnas att centralisera volymerna avseende den högspecialiserade vården inom detta område till en klinik, med hela regionens befolkningsunderlag som förutsättning för verksamheten. Om patientflöden av vissa cancersjukdomar ändras mellan enheter kommer troligen patientflöden med andra sjukdomar behöva ändras i motsvarande riktning. Detta för att medicinsk kompetens skall finnas kvar på vissa enheter samtidigt som andra enheter måste skicka iväg dessa diagnosgrupper för att klara ökningen av de maligna sjukdomarna. Sådana ändringar av patientflöden kommer även att ställa krav på ökat utbyte av utbildningsläkare för att säkerställa en god och bred utbildning. 2. Nyckeltal Vi redovisar inga övergripande nyckeltal för Vi anser att nyckeltalsredovisning bara är relevant om man kan avsätta tid och resurser för utvecklingsarbete knutet till nyckeltalen. Vi har begränsade möjligheter till det. 9

10 Leverkirurgin har under de senaste 10 åren genomgått en mycket kraftig utveckling pga förbättrad anestesiologi, kirurgi men också onkologisk behandling. Detta gör att vi nu kan med god vinst för patienterna operera mer avancerade tumörsjukdomar i levern. Detta tillsammans med nya nationella vårdprogram för hepatocellulär cancer samt nu i år för kolorektala levermetastaser förstärker detta ytterligare. Dessa nya kunskaper har spridits från kirurgkliniken i Linköping genom informationsträffar på sjukhusen i regionen så att samma indikationer skall gälla i hela regionen. Alla patienter sätts upp på gemensam konferensbedömning via telemedicinsk länk varje vecka där alla regionens sjukhus nu deltar. I flera fall kommer operatörer med från hemortssjukhusen och deltar vid operationerna av deras patienter vilket förbättrar det fortsatta patientomhändertagandet efter hemkomsten. Vårdtider, komplikationer, blödningsvolymer är några av de parametrar som vi ser förbättras när antalet ingrepp ökar och denna verksamhet är centraliserad. Ny kirurgiska tekniker kan införas liksom onkologiska behandlingar i enlighet med nationella riktlinjer. Under det kommande året kommer den laparaskopiska leverkirurgin att öka i omfattning med ytterligare förkortning av vårdtider. Vi kommer också börja det nationella arbetet med vårdprogram för gallgångs och gallblåsecancer. Kompetensstöd för kirurgi Under 2012 har kompetensstödet inom regionavtalet för kirurgi i huvudsak använts till: - Nurse practitioner utbildning - Regional ST-utbildning - Utbildning i traumaomhändertagande för kirurger i Philadelphia - Regional bakjoursutbildning, särskilt kurs i Damage control 3. Tillgänglighet Medan några av kirurgklinikerna har god tillgänglighet har andra betydligt sämre. Det finns inget särskilt utvecklat samarbete mellan klinikerna för att hjälpa varandra med köer års tillgänglighet för alla kirurgiska klinikerna i regionen har hämtats ur nationell databas Signe. Se bilaga. 4. Förekomst / användande av nationella rekommendationer och gemensamma vårdprogram Kvalitetsregister Nationellt vårdprogram Esofaguscancer X X X Ventrikelcancer X X X Levertumör X X X Coloncancer X X, riktlinjer X Rektalcancer X X, riktlinjer X Analcancer X Regionalt vårdprogram 10

11 Pancreascancer X Arb pågår X Pankreatit Obesitaskirurgi X Arb pågår X Plastikkirurgi efter obesitaskirurgi (plastikkir!) Arb pågår Gallkirurgi X Inflammatorisk tarmsjukdom X X Ljumskbråck X X nat indik Se nationellt Bröstcancer X X, riktlinjer X Malignt melanom X Arb pågår X Thyreoidea- och parathyreoidea-operationer X 5. Större investeringar i medicinsk utrustning (objekt >1 mkr eller strategisk art) Robotkirurgi Användandet av robotkirurgi har ökat inom ffa urologi, gynekologi men även gastrointestinal kirurgi, och då först och främst rektalcancerkirurgi. Effekten av detta bör utvärderas. Det finns idag två robotar i regionen (Linköping och Jönköping) och ev kommer ytterligare utrustning behöva införskaffas i regionen. 6. Bedömning av vårdbehov kommande år Det vi särskilt vill framhålla är: Nivåstruktureringsplan. Ska vara fastlagd januari 2013 och ska vara genomförd till januari 2015 och kan medföra förändringar i uppdrag för cancerkirurgin för kirurgklinikerna inom och mellan landstingen. Screening för kolorektal cancer. Kommer införas nationellt, se Säkerställande av omvårdnadskompetens och specialistsköterskekompetens (operation, anestesi och kirurgi) för att förhindra ytterligare förvärrad brist inom mycket snar framtid. Vårdprogrammen för många av de gastro-intestinala cancerformerna har ändrats så att fler patienter blir aktuella för onkologiska behandlingar men även kirurgi. Detta leder till krav på ökat vårdbehov för dessa patienter, både i läns- och regionsjukvård. Obesitas plastikkirurgi (se ovan) TACE, en utveckling med ökat antal patienter kan vara aktuell enl pkt

12 Se i övrigt ovan under rubriken Utvecklingstendenser /väntade verksamhetsförändringar Pär Myrelid Sektionschef kolorektal kirurgi, Kirurgkliniken, Universitetssjukhuset i Linköping Ordförande i RMPG-kirurgi Bilagor: Tillgänglighet 2012 för kirurgklinikerna i regionen 12