Barnhälsovårdens metoder att förebygga psykisk ohälsa hos barn En nationell inventering
Artikelnr 2009-126-160 Publicerad www.socialstyrelsen.se, juni 2009 2
Förord Socialstyrelsen fick våren 2007 i uppdrag av regeringen att inrätta ett nationellt utvecklingscentrum för tidiga insatser till barn och unga som löper risk att drabbas av svårare psykisk ohälsa - Utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa eller UPP-centrum. Våren 2008 inleddes arbetet med att göra en nationell inventering i kommuner och landsting av vilka metoder och strukturerade arbetssätt som används för att förebygga allvarlig psykisk ohälsa hos barn. Resultatet från elva centrala verksamheter för barns och ungas välbefinnande och hälsa presenterades i en huvudrapport i november 2008. I den här delrapporten redovisas genomförande och resultat av inventering av vilka metoder och strukturerade arbetssätt kring barns psykiska hälsa som används inom barnhälsovården. Vår förhoppning är rapporten ska utgöra underlag för fortsatta diskussioner med kring barnhälsovårdens viktiga roll för barns hälsa och barnhälsovårdens val av metoder i detta arbete. Dessa diskussioner och rapportens fynd kommer att utgöra underlag för UPP- centrums fortsatta arbete med att initiera utvärderingar av lovande metoder, stödja implementering av evidensbaserade metoder samt ge kunskapsstöd och starta vidareutbildningar. I arbetet med inventeringen har flera av UPP-centrums medarbetare deltagit med socionom Monica Norrman som projektledare. Barnläkare Björn Kadesjö har ansvarat för denna delrapport. Thomas Tegenfeldt Avdelningschef Hälso- och sjukvårdsavdelningen Lars Hellgren Centrumchef 3
4
Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Inledning 8 Beskrivning av uppdraget 8 Syfte 8 Bakgrund 9 Begrepp som används i rapporten 10 Inventeringen 13 Metod och avgränsningar 13 Resultat 14 Metoder för tidig upptäckt 14 Barn med psykisk ohälsa eller utvecklingsavvikelser 14 Föräldrar med sviktande föräldrafunktioner 14 Metoder för generellt föräldrastödjande insatser 15 Metoder för riktade föräldrastödjande insatser 16 Samverkan 17 Kunskapsbehov 18 Diskussion 19 Inventeringens metod 19 Samverkan och kunskapsutveckling 25 Slutsatser 25 Referenser 27 Bilagor Exempel på kommentarer i svaren 29 Kort beskrivning av rapporterade metoder 30 Enkät. Inventering av metoder/ strukturerade arbetssätt inom barnhälsovården 32 5
6
Sammanfattning Socialstyrelsen fick våren 2007 i uppdrag av regeringen att inrätta ett nationellt utvecklingscentrum för tidiga insatser till barn och unga som löper risk att drabbas av svårare psykisk ohälsa Utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa eller UPP-centrum. Centrumets första uppgift var att inventera vilka metoder som används i kommuner och landsting när det gäller förebyggande arbete, tidig upptäckt och tidiga insatser för barn och unga som riskerar att utveckla psykisk ohälsa. Inventeringen som påbörjades i januari 2008 omfattar de viktigaste verksamheterna som möter barn och unga och publicerades hösten 2008 i den sammanfattande huvudrapporten Metoder som används för att förebygga psykisk ohälsa hos barn En nationell inventering i kommuner och landsting. Syftet med den del av inventeringen som riktas till barnhälsovården är att få veta vilka metoder eller strukturerade arbetssätt barnhälsovården använder i sitt arbete för barns psykiska hälsa. Inventeringen syftar även till att ge underlag för centrumets fortsatta arbete med att initiera utvärderingar och ge kunskapsstöd. I rapporten och enkätfrågorna används begreppen metod eller strukturerade arbetssätt. Med detta avses metoder eller arbetssätt som är så väl beskrivna i manualer, riktlinjer eller liknande - att andra kan upprepa dem. I inventeringen redovisar de svarande få metoder eller strukturerade arbetssätt för att specifikt upptäcka tecken på psykisk ohälsa hos barn. Alla svarande anger att man inom barnhälsovården följer de riktlinjer ( basprogram ) som finns angivet i respektive barnhälsovårdsområdes metodbok för de uppgifter som enkäten definierar. Dessa saknar dock beskrivning av specifika metoder för att tidigt upptäcka barn som visar tecken på psykisk ohälsa (förutom metoder för att identifiera utvecklingsavvikelser) eller för att i tidigt skede av en problemutveckling initiera insatser. Däremot är EPDS, (Edinburgh Postnatale Depression Scale) en metod för att tecken på depression hos mödrar till nyfödda barn, väl spridd. Inom alla barnhälsobårdsområden erbjuder man föräldrastöd i grupp till föräldrar med spädbarn. Som underlag för uppläggningen av dessa har man förslagen från föräldrastödsutredningen från 1984. Det har skett stora samhällsförändringar sedan dess och det finns skäl för barnhälsovården att analysera om utformningen av barnhälsovårdens föräldragrupper motsvarar behoven hos dagens föräldrar. Sammanfattningsvis klarlägger inventeringen följande behov: Riktlinjer för barnhälsovårdens arbete med psykisk ohälsa Stöd för kunskaps- och metodutveckling kring psykisk hälsa Nationellt stöd för att utveckla barnhälsovårdens föräldrastöd 7
Inledning Denna rapport beskriver vilka metoder/strukturerade arbetssätt som används inom barnhälsovården för att förebygga psykisk ohälsa hos barn och unga. Den övergripande rapporten Metoder som används för att förebygga psykisk ohälsa hos barn - En nationell inventering i kommuner och landsting, som presenterades i november 2008 1. Beskrivning av uppdraget Under senare år har det rapporterats att många barn och unga utvecklar psykisk ohälsa 2. De professionella som möter barn i sin yrkesutövning har därför behov av metoder och kunskapsstöd för insatser mot psykisk ohälsa. Socialstyrelsen fick våren 2007 i uppdrag av regeringen att inrätta ett nationellt utvecklingscentrum Utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa, kallat UPP-centrum, för tidiga insatser till barn och unga som löper risk att drabbas av svårare psykisk ohälsa. Enligt regeringsuppdraget ska UPPcentrum samla in, koordinera, beställa och sprida kunskap bland annat om effektiva metoder. UPP-centrums första uppgift var att inventera vilka metoder som används i kommuner och landsting när det gäller förebyggande arbete, tidig upptäckt och tidiga insatser för barn och unga som riskerar att utveckla psykisk ohälsa. Inventeringen som påbörjades i januari 2008 omfattar de viktigaste verksamheterna som möter barn och unga. Verksamheterna har genom en enkätundersökning tillfrågats om vilka metoder och strukturerade arbetssätt som används idag. I undersökningen ställdes också frågor om samverkan och kunskapsbehov. Syfte Syftet med den del av inventeringen som riktas till barnhälsovården är att få veta vilka metoder eller strukturerade arbetssätt barnhälsovården använder i sitt arbete för barns psykiska hälsa. Inventeringen syftar även till att ge underlag för centrumets fortsatta arbete med att initiera utvärderingar och ge kunskapsstöd. 1 Att förebygga psykisk ohälsa hos barn. En nationell inventering av metoder i kommuner och landsting, Socialstyrelsen 2008 2 Folkhälsa och sociala förhållanden. Socialstyrelsen, 2008 8
Bakgrund Barnhälsovårdens uppdrag och organisation Barnhälsovårdens mål är att främja barns hälsa, trygghet och utveckling. Verksamheten vänder sig till barn i åldern 0-6 år (intill att barnet börjar förskoleklass). Målen kan uppnås genom att stödja föräldrar i ett aktivt föräldraskap, uppmärksamma barns och föräldrars behov av insatser och att upptäcka och att ge insatser för att förebygga fysisk och psykisk ohälsa hos barn 3. Alla barn i åldern 0-6 år ska ha tillgång till barnhälsovård och aktivt erbjudas kontakt med barnhälsovården. Landet är indelad i geografiska områden (ett landsting eller delar av ett landsting/region) där en barnhälsovårdsöverläkare och en sjuksköterska ansvarar för innehåll, samordning och utveckling av barnhälsovårdens arbete i området. Ofta ingår också psykolog i ledningsgruppen. Verksamheten organiseras i form av barnavårdscentraler (BVC) med ett områdesansvar. De är bemannade med en eller flera sjuksköterskor med vidareutbildning till barnsjuksköterska eller sjuksköterska i öppen hälso- och sjukvård. BVC är organisatoriskt knutna till primärvården. Det finns ett växande antal fristående privata BVC-mottagningar vilket innebär att det områdesansvar, som barnavårdscentralens tidigare haft, bryts upp. Barnhälsovården (BHV) bedrivs enligt anvisningar i Nationell metodbok för barnhälsovården. Personal har tillgång till denna via webbsidan (www.growingpeople.se) och via varje barnhälsovårdsområdes egen metodbok (exempelvis från Stockholms läns landsting www.webbhotell.sll.se/sv/bhv/metodbok-bhv). Anvisningarna utgår från Socialstyrelsens allmänna råd för barnhälsovård från år 1991 och har successivt uppdaterats av företrädare för professionen. Läkare med specialistkompetens i allmänmedicin eller i pediatrik är knuten till varje BVC och har tillsammans med sjuksköterskan ansvaret för hälsoundersökningarna och är BVC-sjuksköterskans närmaste medicinske konsult. Barnhälsovårdspsykologer finns inom de flesta barnhälsovårdsområden för att kunna erbjuda psykologisk kompetens till verksamheten och för att vara ett stöd för personal i det psykosociala arbetet. Psykologen är vanligen också knuten till mödrahälsovården. Barnhälsovården möter och undersöker via BVC så gott som alla barn och har därmed möjligheter att komma i nära kontakt med deras föräldrar. Detta ger förutsättningar för att uppmärksamma avvikelser i barns utveckling, föräldrar i behov av stöd och att kunna erbjuda hjälp. Arbetsformerna är enskilda besök/samtal, hembesök och föräldrastöd i grupp. En så kallad State of the art konferens 1999 4 har haft stor betydelse för den inriktning som barnhälsovården haft senaste 10 åren. Efter en årslång förberedelse belyste vid konferensen forskare med anknytning till barnhäl- 3 Socialstyrelsen. Allmänna råd från Socialstyrelsen 1991:8 Hälsoundersökningar inom barnhälsovården 4 Medicinska forskningsrådet. Barnhälsovårdens betydelse för barns hälsa en analys av möjligheter och begränsningar i ett framtidsperspektiv. A state of the art document. Stockhom: MFR, 1999 9
sovården viktiga delar av barnhälsovårdens verksamhet. Enligt dokumentationen från konferensen krävs av barnhälsovården en väl avvägd kombination av: generella insatser riktade förstärkta insatser till sårbara grupper individuellt utformad hjälp till föräldrar och barn som löper särskilt stor risk att drabbas av ohälsa eller indikerar nedsatt hälsa. Barnhälsovården har ett basprogram av insatser som erbjuds alla föräldrar och barn. I respektive barnhälsovårdsområdes metodbok beskrivs hur personal ska genomföra basprogrammet som tidpunkt för och innehåll i kontakter, hembesök och föräldragrupper. Den innehåller även beskrivning av hur hälsoövervakningen ska genomföras och hur man ska tolka resultat av de undersökningar och utvecklingsbedömningar man gör vid vissa åldrar. Hälsoövervakningen ska innehålla återkommande kartläggning av barnets situation i familj och närmiljö. Programmen har lokala variationer t.ex. vid vilken ålder man träffar barnen. Basprogrammet anger täta kontakttillfällen under barnets första levnadsår men färre efter två års ålder. Genom basprogrammet har barnhälsovården en tydligt angiven planering för sin hälsoövervakning. Däremot saknas anvisningar för att på ett strukturerat sätt sammanfatta resultat av kartläggningen på ett sätt som sätter fokus på barnets psykiska hälsa. Begrepp som används i rapporten Metod eller strukturerat arbetssätt I enkäterna frågade vi om vilka metoder eller strukturerade arbetssätt som barnhälsovården använder för att fullfölja sitt uppdrag. Begreppen metod eller strukturerat arbetssätt definieras i den presentationstext som bifogades enkäten som: arbetssätt som finns beskrivna i riktlinjer/manual eller liknande, som gör det möjligt för andra att upprepa metoden/arbetssättet i sitt arbete. Psykisk ohälsa Med psykisk ohälsa hos barn avses psykiska symtom som påverkar barnets känslomässiga välbefinnande och/eller hindrar optimal utveckling och delaktighet i vardagsaktiviteter. Symtomen kan komma till uttryck t.ex. i form av oro och nedstämdhet eller som psykosomatiska symtom som huvudvärk och magont. Det är symtom som barnet själv upplever besvärande men inte alltid kan förmedla till omgivningen. Psykisk ohälsa kan också komma till uttryck som utagerande beteende med påtaglig inverkan på barnets uppväxtsituation men utan att individen behöver uppleva ohälsa 5. 5 www.fhi.se/sv/handbocker/uppslagsverk-barn-och-unga/psykisk-ohalsa-- -avgransning- 10
Samverkan Myndigheter har en allmän lagstadgad skyldighet att samverka med stöd av 6 förvaltningslagen. De har en särskild skyldighet att samverka i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, vilket regleras i lagstiftningen för polis, förskola och skola, socialtjänst samt hälso- och sjukvård. För hälso- och sjukvård samt skola lagstadgades skyldigheten först den 1 juli 2003. Samverkansskyldigheten gäller sedan dess även inom enskilt bedriven sjukvård, förskola, skola och skolbarnomsorg. Trots lagstöd kan det vara svårt att få till stånd en fungerande samverkan. Socialstyrelsen har tillsammans med Myndigheten för skolutveckling (numera Skolverket) och Rikspolisstyrelsen tagit fram en gemensam strategi för samverkan 6. Med samverkan avses i strategidokumentet när någon eller några tillför sina specifika resurser, kompetenser och/eller kunskaper till en uppgift som man gemensamt har att genomföra. Förutsättningar för samverkan är styrning, struktur och samsyn och vikten av gemensamt mål och behov av gemensam kunskapsbas och gemensamma begrepp lyfts fram. För att samverkan ska fungera i ett längre perspektiv krävs aktivt stöd från ledningen och en tydlig struktur för hur samverkan ska fungera i praktiken. Samverkansavtal på ledningsnivå som efterfrågas i enkäten är exempel på sådan struktur. Prevention Begreppen prevention och förebyggande arbete används inte i enkäten, men är centrala för förståelsen av resultaten. Flera olika termer förekommer inom detta område. Preventivt arbete klassificerades fram till mitten av 1990-talet som primär-, sekundär- och tertiär prevention. Denna terminologi har sitt ursprung i folkhälsotraditionen där det huvudsakliga målet är att förhindra diagnostiserbara fysiska åkommor. Under 1990- talet utvecklades en ny klassificering av preventivt arbete med inriktning mot psykisk hälsa i USA. De nya termerna universell, selektiv och indikerad prevention har ersatt primär, sekundär och tertiär anses stämma bättre överens med vad som i dag är känt om psykisk hälsa samt om risk och skyddsfaktorer. Socialstyrelsen har använt de nya begreppen i en strategi för samverkan. Termerna har definierats på följande sätt: Universell prevention definieras som en intervention som inte tar hänsyn till skillnader mellan hög- och lågriskgrupper. Ingen enskild individ eller 6 Strategi för samverkan kring barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa. Socialstyrelsen 2007. 11
grupp väljs ut av något skäl. Interventionen är tänkt att främja alla oavsett grad av risk. Selektiv prevention definieras som en intervention riktad till undergrupper i populationen som exponeras för en eller flera riskfaktorer. Enskilda individer identifieras inte det är gruppen, inte individen, som bedöms befinna sig i riskzon. Ett exempel på selektiv prevention kan vara gruppverksamhet till barn vars föräldrar har missbruksproblem. Indikerad prevention definieras som en intervention för individer med identifierade problem. 12
Inventeringen Metod och avgränsningar Urval och svarsfrekvens Enkäter skickades våren 2008 via mail till landets barnhälsovårdsöverläkare (35 st). I följebrev uppmanades denne/denna att samråda med samordnande sjuksköterska och MHV/BHV-psykolog när man ger sitt svar. Tre psykologer har svarat separat. Av 35 BHV-områden finns svar från 31 (89 %). Enkäten berör följande områden: Tidig upptäckt av barn som visar tecken på beteendeproblem, psykisk ohälsa eller utvecklingsavvikelser, respektive av föräldrar som visar tecken på sviktande föräldrafunktioner. Generellt föräldrastödjande insatser i individuella kontakter med barnets förälder/föräldrar respektive till föräldrar i grupp. Med generella insatser avses sådana som erbjuds alla utan hänsyn till om barnet/föräldern har speciella problem. Riktade föräldrastödjande insatser i individuella kontakter med barnets förälder/föräldrar respektive till föräldrar i grupp. Med riktade insatser avses sådana som erbjuds barn/föräldrar som av något skäl har eller uppfattas ha behov av insatser. Riktade insatser till barn med särskilda behov på grund av beteendeproblem, psykisk ohälsa eller utvecklingsavvikelser. 13
Resultat Metoder för tidig upptäckt Barn med psykisk ohälsa eller utvecklingsavvikelser Alla respondenter svarar att personal inom barnhälsovården följer det basprogram som finns angivet i områdets metodbok och att man genom denna har skrivna riktlinjer för arbetet. Olika screeningundersökningar genomförs vid angivna åldrar för att bland annat identifiera utvecklingsavvikelser som generellt sen utveckling liksom mer specifika avvikelser av tal/språk/kommunikationsförmåga och motorik. Tre av de svarande påpekar att en viktig del av språkscreening är bedömningen av barnets samspelsförmåga och kommunikativa förmåga och att detta ger möjlighet att uppmärksamma barn som inte får adekvat stimulans liksom tecken på autism. Tre svarande beskriver att man ibland har skäl för individuellt anpassat hälsoövervakningsprogram för barn med vad man kallar särskilda behov. Något speciellt arbetssätt för detta beskrivs inte. Inom Södra Stockholm pågår ett projekt under tre år med avsikt att tidigt upptäcka barn med autism. För detta har man kompletterat utvecklingsbedömningen vid 18 månaders ålder med en speciell screeningmetod, CHAT, Checklist for Autism in Toddlers 7. Fyra av de svarande anger att på vissa barnavårdscentraler samarbetar med förskola och låter förskolepersonal besvara screeningfrågor om barns utveckling och beteende i samband med kontakterna då barnen är 3 år eller 5 ½ år. Någon uppgift om metodval för detta ges inte. Utöver detta anger inte någon av de svarande att man har några specifika metoder för att uppmärksamma de barn som har beteendeproblem eller tecken på psykisk ohälsa. Föräldrar med sviktande föräldrafunktioner Inom alla barnhälsovårdsområden genomförs hembesök hos nyblivna föräldrar. Ingen beskriver att man vid detta följer något speciellt arbetssätt/metod. På det sätt frågan ställts framgår inte hur stor andel av alla nyblivna föräldrar som man besöker. I inom de flesta barnhälsovårdsområden (25/31) används EPDS (Edinburgh Postnatale Depression Scale 8, 9 ) som instrument för att identifiera förekomst av nedstämdhet hos nyblivna mödrar. 7 CHAT, The Checklist for Autism in Toddlers (Baron-Cohen, Allen & Gillberg, 1992) 8 Wickberg B, Hwang P. Postpartum depression nedstämdhet och depression i samband med barnafödande. FHI 2003:59 14
Två svarar att omsorgssviktande familjer ska identifieras, ges stöd och hjälp och där anmälningsskyldighet enligt Socialtjänstlagen kap 14 1 finns ska anmälan göras men anger inte att man har något speciellt arbetssätt för detta. I en strukturerad samverkan mellan mödra- och barnhälsovården i Göteborg gör barnmorskan på mödravårdscentralen en individuell hälsoplanering för alla gravida kvinnor som utgår från att man försökt kartlägga olika riskfaktorer för det kommande barnet som t.ex. mammas alkoholbruk. Denna planering överlämnas sedan med kvinnans godkännande för att följas upp av personal inom barnhälsovården. Metoder för generellt föräldrastödjande insatser Insatser som erbjuds i individuella kontakter med barnets förälder/föräldrar Flera svarande betonar hembesökets betydelse för första kontakten med föräldrar som just fått barn och framhåller att föräldrars möjlighet att få prata om sitt barn med erfaren barnhälsovårdspersonal har en generellt föräldrastödjande funktion. Sex anger att vissa sjuksköterskor är utbildade i Motiverande samtal (MI 10 11 ), en metod som man använder i de individuella samtalskontakterna. Insatser till föräldrar i grupp Inom alla barnhälsovårdsområden erbjuds föräldrar delta i föräldragrupp. Man beskriver att träffarna leds av sjuksköterskan och att ibland medverkar psykolog eller läkare vid vissa träffar. Riktlinjerna i metodbok ger förslag på innehåll/teman för träffarna men innehållet styrs också av det föräldrar vill prata om, föräldrars behov etc. Som frågan formulerats i enkäten går det inte att dra några slutsatser om hur många träffar föräldrarna erbjuds eller i vilka åldrar hos barnen de sker. Några av de svarande påtalar att det är stora variationer mellan olika BVC inom samma BHV-område hur föräldragruppsarbetet genomförs och att i de flesta fall erbjuds enbart träffarunder barnets första levnadsår. Två svarande anger att man har ambitioner att ha grupper också för föräldrar till barn i 2-3 års ålder. Under denna rubrik beskrivs från 5 barnhälsovårdsområden att man ger information om spädbarnsmassage alternativt skapar tillfällen för grupper av föräldrar att lära sig utföra spädbarnsmassage 12 med målsättning att öka förälderns sensibilitet för sitt barn. 9 CoxJL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987; 150: 782-786 10 Miller, W. R., & Rollnick, S. (2002). Motivational Interviewing: Preparing people for change (2nd Ed.). New York: Guilford. 11 Barth T, Näsholm C. Motiverande samtal MI. Att hjälpa en människa till förändring på hennes egna villkor. 2005. Studentlitteratur 12 Internationella föreningen för spädbarnsmassage (International Association of Infant Massage - IAIM) www.spadbarnsmassage.org 15
Metoder för riktade föräldrastödjande insatser Insatser i individuella kontakter med barnets förälder/föräldrar Nästan alla (25/31) anger, som nämnts ovan, att man använder EPDS för att upptäcka mödrar med postpartumdepression och att man följer manual för att erbjuda uppföljning för dem som enligt screeningen har nedstämdhetssymtom. Det görs av sjuksköterskan på de BVC där sjuksköterskan är utbildad i metoden och att de som har behov erbjuds psykologkontakt. Flera kommenterar att samarbetet mellan sjuksköterska/läkare och psykolog är centralt för barnhälsovårdsområdena insatser till föräldrar med behov av stöd. Förutom EPDS är det ingen som anger att man har någon speciell metodik för att identifiera föräldrar som har särskilda behov av riktade insatser. Alla som behöver enligt egen önskan eller enligt sjuksköterskans bedömning erbjuds möjlighet att träffa psykolog, de som själva önskar, de som uppfattas ha problem får träffa psykolog, alla som behöver anges istället som grund för insats. Några preciserar att familjer med psykosociala problem, sviktande föräldrafunktioner, familjer med missbruk erbjuds psykologkontakt. Ingen beskriver psykologens arbetssätt, vilket inte heller specifikt efterfrågas i enkäten. Tio svarar att det finns möjlighet till extra besök hos läkare vid misstanke om avvikelser i barnets utveckling eller vid föräldraoro och en av de svarande att man kan erbjuda extra hembesök till mödrar med sviktande föräldrafunktion. Insatser till föräldrar i grupp Inom de flesta (20/31) barnhälsovårdsområden arrangeras riktad gruppverksamhet för mammor/föräldrar. Det vanligaste är grupper för unga mammor/tonårsföräldrar (inom 7 barnhälsovårdsområden), adoptivföräldrar (8) och för tvillingföräldrar (7). Några anger att man har pappagrupper (3) liksom grupper för invandrarföräldrar (4). Förutom att två beskriver att man har en manual för utformning av grupper för adoptivföräldrar anger ingen att det finns riktlinjer för utformning av/innehåll i gruppverksamheterna. Inte heller att arbetet är utvärderat. Insatser till barn med beteendeproblem, psykisk ohälsa eller utvecklingsavvikelser Psykologens roll för utredning/bedömning och för föräldrasamtal framhävs av majoriteten av de svarande (20/31). Upptäckt av utvecklingsavvikelser vid rutinkontroller kan leda till extra besök hos läkare och/eller utredning hos psykolog. Tre anger också logoped vid sen språkutveckling. Två svarar att det är särskilt viktigt att psykologen har ansvar för såväl mödrahälsovård som barnhälsovård, framför allt för mammor som identifierats med problem under graviditet. Som svar på frågan om barnhälsovården använder någon specifik metod/strukturerat arbetssätt för att ge insatser till barn med särskilda behov uppger sex svarande att det är många sjuksköterskor som använder Motive- 16
rande samtal såväl allmänt i samtalskontakt med föräldrar som i samtal kring problem hos barnet eller i familjen. I Värmland kan psykologer erbjuda Marte Meo-inriktade stödinsatser (se bilaga för beskrivning) ges till föräldrar med svårhanterliga barn. Blekinge uppmärksammar att man inom barnhälsovården håller kvar kontakten med barn som får insats av habilitering eller barn- och ungdomspsykiatri. Samverkan Alla svarar att barnhälsovården samverkar med flera olika verksamheter. Av svaren att döma tycks det vara ovanligt att man har formella samverkansavtal. Det finns dock exempel som Väst-BUS, en överenskommelse som definierar samverkansformer mellan hälso- och sjukvård och kommunala verksamheter inom Västra Götalandsregionen och som bygger på ett politiskt beslut. I delar av Stockholm finns Samverkansgrupper för gravida och nyblivna föräldrar med psykisk skörhet/sjukdom, en samverkan mellan socialtjänst, vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri och mödra- och barnhälsovård. Lokal samverkan sker och ser olika ut och har olika ambitioner. De vanligaste är enligt svaren: Samverkan med flera andra barnverksamheter kring generella förhållanden för barn i en kommun/länsdel. Samverkan kring utformning av handläggningsrutiner eller policydokument för barn som far illa med i första hand socialtjänsten och ibland med andra verksamheter som barnomsorg/förskola. Rutiner för överföring av information t.ex. från mödrahälsovård resp. till skolhälsovård. Samverkan kring remissförfarande till ortoptist, logoped, smittskyddsenhet m.fl. Samverkan kring utredning av barn med utvecklingsavvikelser (t.ex. med habilitering, BUP, logoped). Utbildning av personal. Många anger att en form av konkret samarbete är det som barnhälsovårdspersonal utför på familjecentraler, framför allt med personal från öppen förskola och socialtjänst. Inom det arbetet medverkar man med att erbjuda manualbaserade föräldragruppsprogram som Komet, COPE, Mellow Parenting, PREP för föräldrar (se bilaga för beskrivning). Tre svarande anger andra exempel på former av samarbete med kommunala verksamheter kring riktat föräldrastöd i grupp. I det man arbetar med programmen. Komet, De lyckliga åren, ICDP (International Child Development Program) (se bilaga för beskrivning). Samarbete med frivilligorganisationer: Barnhälsovården har samarbete/kontakter med ett stort antal intresseorganisationer. Exempel på sådana som anges är: Attention, Riksföreningen au- 17
tism, Rörelsehindrade barn och ungdomar, Rädda barnen, Röda korset, Adoptionscentrum, Nationalföreningen för trafiksäkerhetens främjande, Svenska kyrkan, invandrarföreningar, Hushållningssällskapet, bibliotek. Kunskapsbehov För UPP-centrums fortsatta arbete har enkäterna också varit viktiga för att veta verksamheters behov av stöd för kunskaps- och metodutveckling. Inom följande områden uttrycker de som svarat behov av kunskapsutveckling: Neuropsykiatriska diagnoser som autism, utvecklingsstörning, ADHD (anges av 10 svarande). Barn till föräldrar med funktionshinder som neuropsykiatriskt tillstånd eller utvecklingsstörning (7). Barn som lever i familjer med omsorgssvikt, barn som far illa (6). Metoder för att upptäcka, känna igen, behandla psykisk ohälsa hos små barn, kunskap om psykisk ohälsa hos små barn (5). Utvecklingsbedömningar (4). Kunskap om utvärderingsarbete (4). Kunskap om anknytning, föräldra-barn-samspel (4). Utbildning om föräldrastöd (3). Alkoholbruk hos föräldrar (2). Dessutom ställdes frågan om man uppfattar att barnhälsovården har behov av kunskapsstöd för att använda/sprida specifik metod eller strukturerat arbetssätt För följande metoder/arbetssätt uttrycks behov av kunskapsstöd: Samtalsmetodik ( Motiverande samtal ) (anges av 7 svarande). International Child Development Program (6). Allmänt om evidensbaserade metoder för föräldrastöd, föräldrastödsprogram (7). Edinburgh Postnatale Depression Scale (2). Samspelsbedömning (1). Samverkansmodeller (1). På tilläggsfrågan om man anser sig behöva rekommendationer för att välja metoder/arbetssätt anges behov av rekommendationer kring metoder för föräldrastöd i grupp (anges av 5 svarande) och metoder för screening av psykisk hälsa (2). 18
Diskussion Inventeringens metod Enkäten riktades till ledningspersonal inom barnhälsovården (barnhälsovårdsöverläkare, samordnande sjuksköterska/vårdutvecklare och mödrabarnhälsovårdspsykolog). Det innebär att svaren speglar i vad mån dessa har kännedom om vad som pågår på de olika barnavårdscentralerna i sitt område. Om personal på varje barnavårdscentral hade svarat är det troligt att betydligt fler exempel på lokala erfarenheter eller pågående projekt redovisats. Strukturerat arbetssätt Flera av de svarande kritiserar enkäten för att den är inriktad på manualbaserade och strukturerade arbetssätt och påpekar: Det finns behov av att hitta arbetssätt som INTE är metodbaserade utan utgår från den enskilda familjens behov. Invändningen väcker frågan om det är en reell motsättning: kan inte ett strukturerat arbetssätt utgå från familjens behov? Med ett strukturerat arbetssätt avses att den enskilda BVC-medarbetaren för sitt arbete har tillgång till dokumentation som tydliggör vad man med givna förutsättningar förväntas göra och hur man ska utföra uppgiften. Enskilda handläggare är förstås olika. Hur man utför sitt arbete kommer att färgas av personlighet och erfarenheter. Men det är inte sådana faktorer som helt styr det man gör och färdigheter för att utföra en särskild arbetsuppgift kan läras. Ingen metod, hur bra den i forskning än visats vara, kan ersätta att personal inom barnhälsovården har grundkunskaper om barn och barns utveckling, lyhördhet för att kunna nå den förälder eller det barn man möter och förmåga att även uppfatta betydelsefulla förhållanden som man inte har utvecklad metod för. Men om arbetet saknar skrivna riktlinjer för vad man ska göra, för hur man ska utföra och dokumentera det man gör eller för vad som ska leda till uppföljning och specifika insatser kan effekten av det man gör inte utvärderas och inte presenteras för andra. Det blir svårt att veta hur förändringar ska ske. Riktlinjer tydliggör också att man har rätt att få utbildning och handledning för att klara uppgifterna. Få redovisade metoder för tidig upptäckt Basprogrammet innehåller rutiner för att identifiera avvikelser i barns utveckling och tillväxt. Sådana faktorer kan förstås vara tecken på bristande psykisk hälsa, t.ex. avvikande språkutveckling som kan vara tecken på autism liksom allvarlig understimulans och viktstagnation tecken på omsorgssvikt. Rutinerna identifierar också svårigheter avseende mat, sömn och skrik som kan vara tecken på psykisk ohälsa. 19