Du arbetar som distriktsläkare i Karesuando, i norra Tornedalen. Patienten som har fått en akuttid heter Per Blind, är 64 år gammal och berättar att han sedan tre veckor tillbaka får ont i höger vad när han går. Det tar stopp efter cirka 200 meter, men efter 5 minuters vila kan han gå en bit till. Han arbetar som renskötare och är bekymrad över om han ska klara av sarvslakten i september. Du misstänker att han kan ha en artärocklusion och minns att Du under kursen lärde dig att det är en viktig skillnad mellan claudicatio intermittens och kritisk ischemi. 1.1 Hur definieras kritisk ischemi? (3p) Sida 1 av 6
ischemi. Kritisk ischemi definieras som vilovärk, ischemiska sår eller gangrän samt ett ankeltryck under 50 mmhg, eller ett ankelbrachial index under 0,5. För att vilovärk ska kunna räknas som kritisk ischemi ska den ha pågått i minst 4 veckor och den ska kräva opiater för att smärtstillnings ska uppnås. Per Blind berättar att han inte har några sår, men att han har ont på nätterna. Han vaknar framåt 4-tiden på morgonen med värk i höger fot, och vaden känns alldeles stum. Men efter att han har gått upp och kokat sig kaffe känns det bättre. Du funderar över vad mer du ska fråga. Det är nog viktigt att kontrollera bakomliggande orsaker. 2.1 Ställ tre kliniskt relevanta riktade frågor för att kartlägga eventuella riskfaktorer för benartärsjukdom (3p). Sida 2 av 6
över vad mer du ska fråga. Det är nog viktigt att kontrollera bakomliggande orsaker. Röker Du? Jo, det visar sig att patienten har rökt cirka 20 cigaretter per dag sedan 20 års ålder. Har Du sockersjuka, eller har man någonsin uppmätt högt blodsocker? Nej, det är aldrig kontrollerat. Har Du höga blodfetter? Nej, det är inte heller kontrollerat. 3.1 Nu är det dags att undersöka patienten. Beskriv fem sätt att kliniskt undersöka patientens artärcirkulation till benen (OBS, inte fler, välj ut de fem kliniskt viktigaste kliniska undersökningarna). (2,5p) Sida 3 av 6
över vad mer du ska fråga. Det är nog viktigt att kontrollera bakomliggande orsaker. Röker Du? Jo, det visar sig att patienten har rökt cirka 20 cigaretter per dag sedan 20 års ålder. Har Du sockersjuka, eller har man någonsin uppmätt högt blodsocker? Nej, det är aldrig kontrollerat. Har Du höga blodfetter? Nej, det är inte heller kontrollerat. Nu är det dags att undersöka patienten. Du inleder med att inspektera båda benen och fötterna. Det finns inga sår. Foten är lite svalare på höger sida, och man noterar lite sämre både kapillär och venös återfyllnad höger jämfört vänster. Du palperar därefter pulsarna. Dom är normala och liksidiga i båda ljumskarna. På höger sida palperar du inga pulsar i poplitea, dorsalis pedis eller tibialis posterior, men på vänster sida är dessa pulsar tydliga. Du auskulterar aorta, arteria iliaka och arteria femoralis utan att höra några blåsljud. Därefter lyssnar du med doppler över alla fotartärerna, ljuden på höger sida är svagare och mer dämpade. Slutligen mäter du blodtrycket i höger arm (170/85 mmhg) och i anklarna, där du uppmäter ett tryck på 55 mmhg höger och 180 mmhg vänster. 4.1 När du nu har hela bilden klar för dig, har patienten kritisk ischemi? (1p) 4.2 Var tror du att artärocklusionen sitter? (1p) 4.3 Närmaste kärlkirurg finns i Sunderbyn, 43 mil bort, 5 timmar med bil. Finns det skäl att remittera patienten dit? Motivera (2p) 4.4 Finns det några åtgärder du kan vidta omedelbart på Vårdcentralen? (3p) Sida 4 av 6
över vad mer du ska fråga. Det är nog viktigt att kontrollera bakomliggande orsaker. Röker Du? Jo, det visar sig att patienten har rökt cirka 20 cigaretter per dag sedan 20 års ålder. Har Du sockersjuka, eller har man någonsin uppmätt högt blodsocker? Nej, det är aldrig kontrollerat. Har Du höga blodfetter? Nej, det är inte heller kontrollerat.nu är det dags att undersöka patienten. Du inleder med att inspektera båda benen och fötterna. Det finns inga sår. Foten är lite svalare på höger sida, och man noterar lite sämre både kapillär och venös återfyllnad höger jämfört vänster. Du palperar därefter pulsarna. Dom är normala och liksidiga i båda ljumskarna. På höger sida palperar du inga pulsar i poplitea, dorsalis pedis eller tibialis posterior, men på vänster sida är dessa pulsar tydliga. Du auskulterar aorta, arteria iliaka och arteria femoralis utan att höra några blåsljud. Därefter lyssnar du med doppler över alla fotartärerna, ljuden på höger sida är svagare och mer dämpade. Slutligen mäter du blodtrycket i höger arm (170/85 mmhg) och i anklarna, där du uppmäter ett tryck på 55 mmhg höger och 180 mmhg vänster. Patienten har inte kritisk ischemi enligt definitionen, eftersom smärtorna bara har varat i 3 veckor, och du inte vet om de kräver opiater. Ocklusionen sitter nedanför ljumsken, sannolikt i adduktorkanalen (Hunters kanal). Det är visserligen långt, men alla patienter bör erbjudas en likartad vård i vårt land, oavsett var de bor. Det finns två skäl att remittera patienten. För det första är ischemin relativt uttalad, även om det inte är kritisk ischemi så är det på gränsen, och situationen kan förvärras. För det andra har patienten svårt att klara sitt arbete, och sannolikt är det dessutom viktigt för patientens livsstil att kunna gå. Det är viktigt att förklara för patienten att ett absolut rökstopp är nödvändigt, och att erbjuda patienten stöd i form av nikotinersättning eller läkemedel (av antidepressiv typ), samt kontakt med sjuksköterska för hjälp med rökavvänjning. Fasteblodsocker, blodfetter och rutinprover (Hb, Trc, Krea) bör kontrolleras. Om inga kontraindikationer föreligger bör patienten ha sekundärprofylax i form av trombocythämning (ASA) och statiner. Patienten bör också informeras om att träning är positivt, och att gångsträckan ofta kan förlängas om man tränar och slutar att röka. 5.1 Claudicatio intermittens är latin och betyder intermittent hälta. Claudicare, halta, kommer av det faktum att den romerska kejsaren Claudius haltade. Vilken infektionsutlöst orsak tror man att kejsar Claudius haft till sin hälta? (1p) Sida 5 av 6
över vad mer du ska fråga. Det är nog viktigt att kontrollera bakomliggande orsaker. Röker Du? Jo, det visar sig att patienten har rökt cirka 20 cigaretter per dag sedan 20 års ålder. Har Du sockersjuka, eller har man någonsin uppmätt högt blodsocker? Nej, det är aldrig kontrollerat. Har Du höga blodfetter? Nej, det är inte heller kontrollerat.nu är det dags att undersöka patienten. Du inleder med att inspektera båda benen och fötterna. Det finns inga sår. Foten är lite svalare på höger sida, och man noterar lite sämre både kapillär och venös återfyllnad höger jämfört vänster. Du palperar därefter pulsarna. Dom är normala och liksidiga i båda ljumskarna. På höger sida palperar du inga pulsar i poplitea, dorsalis pedis eller tibialis posterior, men på vänster sida är dessa pulsar tydliga. Du auskulterar aorta, arteria iliaka och arteria femoralis utan att höra några blåsljud. Därefter lyssnar du med doppler över alla fotartärerna, ljuden på höger sida är svagare och mer dämpade. Slutligen mäter du blodtrycket i höger arm (170/85 mmhg) och i anklarna, där du uppmäter ett tryck på 55 mmhg höger och 180 mmhg vänster. Patienten har inte kritisk ischemi enligt definitionen, eftersom smärtorna bara har varat i 3 veckor, och du inte vet om de kräver opiater. Ocklusionen sitter nedanför ljumsken, sannolikt i adduktorkanalen (Hunters kanal). Det är visserligen långt, men alla patienter bör erbjudas en likartad vård i vårt land, oavsett var de bor. Det finns två skäl att remittera patienten. För det första är ischemin relativt uttalad, även om det inte är kritisk ischemi så är det på gränsen, och situationen kan förvärras. För det andra har patienten svårt att klara sitt arbete, och sannolikt är det dessutom viktigt för patientens livsstil att kunna gå. Det är viktigt att förklara för patienten att ett absolut rökstopp är nödvändigt, och att erbjuda patienten stöd i form av nikotinersättning eller läkemedel (av antidepressiv typ), samt kontakt med sjuksköterska för hjälp med rökavvänjning. Fasteblodsocker, blodfetter och rutinprover (Hb, Trc, Krea) bör kontrolleras. Om inga kontraindikationer föreligger bör patienten ha sekundärprofylax i form av trombocythämning (ASA) och statiner. Patienten bör också informeras om att träning är positivt, och att gångsträckan ofta kan förlängas om man tränar och slutar att röka. Claudicatio intermittens är latin och betyder intermittent hälta. Claudicare, halta, kommer av det faktum att den romerska kejsaren Claudius haltade. Kejsar Claudius hade sannolikt haft polio, han blev partiellt förlamad som barn. Lycka till med nästa fråga! Sida 6 av 6