Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård Behovsanalys Mattias Örnerheim Hälso- och sjukvårdsgruppen Ledningsstaben 2008/09

Innehåll Sammanfattning... 3 Inledning... 4 Genomförande... 5 Aspekter på ekonomiska beräkningar... 5 Resultat... 6 Bakgrund... 6 Hjärtsvikt... 6 Arytmier...13 Kranskärlssjukdomar... 23 Hjärtfel och klaffel... 27 Medfödda hjärtfel... 29 Brukardialog... 29 Sjukskrivning... 30 Slutsatser... 31 Referenser... 33 Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård behovsanalys 2

Sammanfattning Fokus i de nationella hjärtriktlinjerna har legat på fem områden inom hjärtsjukvården: kranskärlssjukdomar, hjärtfel och klaffel, arytmier (hjärtrytmrubbningar), hjärtsvikt och medfödda hjärtfel. Inom dessa områden har tillstånds- och åtgärdspar valts där sjukvården behandlar patienter på olika sätt i olika delar av landet, trots att man borde göra på samma sätt. Ett tillstånd kan till exempel vara en sjukdom (hjärtinfarkt) eller en skadlig levnadsvana (rökning), och åtgärden anger vad sjukvården bör göra. För varje tillståndsoch åtgärdspar har vetenskapligt meriterade experter gått igenom det vetenskapliga stödet för åtgärdens effekt och summerat kunskapen genom evidensgraderade slutsatser. Det finns ett vetenskapligt underlag för vart och ett av de fem områdena; hjärtsvikt, arytmier, kranskärlssjukdomar, hjärtfel och klaffel, medfödda hjärtfel. På så sätt är det möjligt för vem som helst att se vad rekommendationerna baseras på. Slutsatser som kan dras är när det gäller sjukdomsgruppen hjärtsvikt har man inom landstinget inte kunnat uppnå målen i de nationella riktlinjerna för ICD och CRT huvudsakligen av ekonomiska orsaker, vilket får konsekvensen att patienter i Östergötland får en annan vård än övriga delar av landet. När det gäller läkemedel för patientgruppen har en del nya lanserats och ytterligare några är på väg vilket gör att den farmakologiska behandlingen i Östergötland utökas och således blir mer komplicerad, vilket i sin tur kräver mer patientövervakning och uppföljning. I primärvården är det största problemet att för liten andel med hjärtsvikt är rätt diagnostiserade och de patienter som har hjärtsvikt faktiskt inte är optimalt behandlade. För de svårast sjuka patienterna fungerar inte uppföljningen av symtom och läkemedelsbehandling på ett tillfredsställande sätt, då många parter är inblandade, vilket innebär att när tillfälliga försämringar inträffar så är akut slutenvård den vanliga lösningen för stunden. För sjukdomsgruppen arytmier innebär de nya riktlinjer vid waranbehandling (blodförtunnande) ökande kontroller. I riktlinjerna hävdar man också att det finns en underbehandling och en ökad behandling ger ökande kostnader. Nya läkemedel som kan komma att ersätta Waran som blodförtunnande läkemedel förväntas ha en stor påverkan på både kostnader och organisation (fler vårdbesök och ökat antal blodprovtagningar) inom hjärtsjukvården inom de närmaste åren. Kateterablationer vid förmaksflimmer samt utökat antal behandlingar med implanterbara defibrillatorer (ICD) har högre prioritet än jämfört med 2004 års riktlinjer vilket även det sannolikt leder till högre kostnader. Riktlinjerna innebär för sjukdomsgruppen kranskärlssjukdomar inga större förändringar i den vård och behandling som ges idag. Då prevention har fått en hög prioritet i riktlinjerna och det inte framgår vem som ska göra vad, ställer det högre krav på samordning mellan primärvård och sjukhusvård. Vad gäller sjukdomsgrupperna hjärtfel, klaffel samt medfödda hjärtfel får det betraktas som om riktlinjerna följs i stort och att det inte innebär några större förändringar. I riktlinjerna föreslås dels ett antal för hjärtsjukdomarna gemensamma kvalitetsindikatorer och dels ett antal diagnosspecifika indikatorer. Antalet indikatorer för de olika sjukdomsgrupperna har bestämts av hur vanlig den är i befolkningen. Således finns det största antalet indikatorer inom kranskärlsområdet. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård behovsanalys 3

Inledning Landstinget har på uppdrag av medborgarna i Östergötland ansvar för att tillhandahålla hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdsnämnden ska i ett tydligt medborgarperspektiv verka för en god hälsa hos befolkningen och att invånarna erbjuds en god vård på lika villkor samt att vården ges utifrån medborgarens behov. För att styra verksamheten används beställar-/utförarmodellen. Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) är beställare och utövar behovsstyrning som får sitt konkreta uttryck i avtal med landstingsägda och externa vårdgivare. Behovsanalyserna har en central funktion som underlag för HSN:s uppdrag och de fokuserar på de gap som finns mellan behoven av vård och den vård som faktiskt ges. Uppdraget som denna behovsanalys grundas på är att det erfordras en Avstämning av förhållandena i länet i jämförelse med aktuell uppdatering av nationella riktlinjer för hjärtsjukvård som är aktuella att föra ut. Sjukdomsgruppen medför stor sjukdomsbörda i befolkningen och den medicinska utvecklingen är snabb inom området. Behovsanalysen ska fokusera på övergångar och viktiga brytpunkter i vårdprocessen. Behovsanalysens syfte är dels att ge politikerna kunskap inom området och dels utgöra underlag för de politiska uppdrag som kommer att formuleras under våren 2009 samt de avtal som upprättas med verksamheterna inför 2010. Även verksamhetens delaktighet är viktig och ska kunna vara ett underlag för eget förbättringsarbete. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård behovsanalys 4

Genomförande Behovsanalysen tar sin utgångspunkt i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 som utgjort en stor del av underlaget. Andra viktiga informationskällor har varit företrädare inom landstingets hjärtverksamhet som lämnat information om funktioner, synpunkter på Socialstyrelsens hjärtriktlinjer samt i vilken mån dessa uppfylls. Även registerdata ur vårddatalagret har varit en informationskälla. En annan mycket viktig del i detta arbete har varit dialogen mellan politiker och patienter. Genom fokusgruppsintervjuer har politikerna i beredningen fått möta patienter med olika hjärtdiagnoser. Detta har gett politikerna möjlighet att ta del av hur dessa patienter upplevelser sin situation. Utgångspunkten i bearbetningen av materialet som ligger till grund för dokumentet är således dels att redogöra för vårdprocessen ur ett patientperspektiv samt dels en analys över de eventuella skillnader som finns i verksamheten till de av Socialstyrelsen framtagna riktlinjerna. Aspekter på ekonomiska beräkningar Rekommendationerna om prioriteringar förutsätts påverka resursfördelningen inom hjärtsjukvården på så sätt att förhållandevis mer resurser fördelas till högt prioriterade tillstånd och åtgärder än till tillstånd och åtgärder med låg prioritet. Avsnitten om kostnader fokuserar på riktlinjernas förväntade konsekvenser när det gäller kostnaderna för hälso- och sjukvården och eventuella konsekvenser för hälso- och sjukvårdens organisation. Avsikten är att belysa hur rekommendationerna i de nationella riktlinjerna kommer att påverka kostnaderna för hjärtsjukvården när de implementeras. Beräkningarna behandlar några av de centrala rekommendationerna i riktlinjerna. Skälet till att en viss rekommendation har inkluderats i bedömningen är att åtgärden i fråga har fått en prioritering som kan medföra praxisförändringar om den implementeras. Beräkningarna av de ekonomiska konsekvenserna av de förändringar i behandlingspraxis som hjärtriktlinjerna kan förväntas leda till är i huvudsak av överslagsmässig karaktär. De baseras främst på de sjukvårdskostnader som beräknas för åtgärderna i de fall kostnadsanalyser finns gjorda, men också på uppfattningar om dagens behandlingspraxis och en uppskattning av andelen behandlade patienter i den mån sådana uppgifter har funnits tillgängliga. Hjärtcentrum förfogar emellertid över mer data som möjliggör ytterligare beräkningar. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård behovsanalys 5

Resultat Bakgrund Hälso- och sjukvårdnämndens (HSN) grundläggande uppgifter är beskrivna i reglementet. HSN har i sitt styrkort beskrivit vilka frågor man ska fördjupa sig i. Under 2008 är ett av fördjupningsområdena hjärtsjukdomar. Motiveringen till det är: Avstämning i förhållande i länet i jämförelse med aktuell uppdatering av nationella riktlinjer för hjärtsjukvård som är aktuella att föra ut. Sjukdomsgruppen medför stor sjukdomsbörda i befolkningen och den medicinska utvecklingen är snabb inom området. Behovsanalysen ska fokusera på övergångar och viktiga brytpunkter i vårdprocessen. Politikernas roll i arbetet med öppna och systematiska prioriteringar är viktig. Det är Socialstyrelsens (SoS) mål att de Nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård 2008 Beslutsstöd för prioriteringar ska kunna fungera som ett politiskt kunskapsstöd för styrningen och ledningen av hälso- och sjukvården på det lokala och regionala planet. Det innebär att riktlinjerna ska vara ett stöd när hälso- och sjukvården planerar, beslutar om och följer upp verksamheten så att de gemensamma resurserna utnyttjas på bästa sätt. Fokus i arbetet med hjärtriktlinjerna har legat på fem områden inom hjärtsjukvården: Hjärtsvikt (nedsättning av hjärtats förmåga att pumpa blod) Arytmier (störning av hjärtats normala rytm) Kranskärlssjukdomar (till exempel hjärtinfarkt) Hjärtfel och klaffel (till exempel förträngning av klaffar) Medfödda hjärtfel Hjärtsvikt Hjärtsvikt är ett allvarligt tillstånd med hög dödlighet och nedsatt livskvalitet. Tillståndet kan definieras som ett tillstånd där en onormal hjärtfunktion leder till ett otillräckligt blodflöde till olika vävnader, eller där hjärtat endast klarar kraven med hjälp av förhöjda fyllnadstryck (Braunwald) eller ett komplext kliniskt tillstånd som karaktäriseras av nedsatt vänster kammarfunktion och neurohormonell aktivering tillsammans med nedsatt arbetsförmåga, vätskeretention (vätskeansamling) och förkortad överlevnad (Packer). I SoS riktlinjer finns rekommendationer om diagnostik, behandling, eftervård och palliation vid mycket svår hjärtsvikt. Även det livshotande tillståndet pulmonell arteriell hypertension ingår. Förekomst Hjärtsvikt är en av de kvantitativt vanligaste diagnoserna inom sjukvården. Prevalensen av hjärtsvikt i befolkningen uppskattas till 2-3 procent, vilket innebär att cirka 180 000 till 250 000 personer i Sverige lider av detta tillstånd. Överfört till Östergötland innebär det cirka 8 000 till 12 000 personer. I Linköping finns 3 000-4 500 människor med hjärtsvikt. Förekomsten av hjärtsvikt ökar påtagligt med stigande ålder och upp till 10 procent av befolkningen över 80 års ålder har symtomgivande hjärtsvikt. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård behovsanalys 6

Med försämrad hjärtfunktion kommer flertalet patienter in i en sjukdomsfas när de periodvis behöver stora sjukvårdsinsatser och är mycket begränsade i sin funktionsnivå. De svårast sjuka patienterna med hjärtsvikt är att jämställa med svår cancersjukdom, aids, kronisk obstruktiv lungsjukdom och njursjukdom. Under denna sista period i livet blir sjukhusepisoderna många, och Hemsjukvårdens Hus/LAH blir ofta involverat, som alternativ till sjukhusvård. De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt är ischemisk hjärtsjukdom (kärlkramp/hjärtinfarkt) och hypertoni (högt blodtryck) som tillsammans orsakar ungefär 75 procent av alla fall av hjärtsvikt. Vanliga symtom vid hjärtsvikt är trötthet, andfåddhet vid ansträngning, andfåddhet i liggande position, rethosta och aptitlöshet samt i vissa fall viktuppgång på grund av vätskeansamling. Tidig och korrekt diagnostik, optimal omsorg och behandling förbättrar prognosen och livskvaliteten avsevärt. En annan allvarlig men ovanlig diagnos som tas upp i hjärtsviktsavsnittet i hjärtriktlinjerna är pulmunell arteriell hypertension (PAH) som innebär att lungornas blodkärl blir för trånga. Följden blir att blodtrycket i lungorna blir onormalt högt, eftersom samma volym blod försöker pressa sig fram genom allt trängre kärl. Hjärtat måste då arbeta allt hårdare och tar skada på sikt, vilket kan leda till hjärtsvikt. Sjukdomen kan inte botas, men det finns behandling som kan bromsa utvecklingen, förbättra livskvaliteten och förlänga livet. Vårdprocessen Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård och Östergötlands vårdprocessprogram (VPP) för hjärtsvikt är tänkta att förbättra vårdkvaliteten för patienter med stora och delvis otillfredsställda vårdbehov. De nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård 2008 berör diagnostik, behandling, egenvård och uppföljning av patienter med hjärtsvikt, och baseras på vetenskaplig evidens för god vård. De patienter som har en avancerad och svår hjärtsvikt har en stor risk att avlida inom en nära framtid, och endast ett fåtal av dem kan erbjudas hjälp i form av hjärttransplantation. För de övriga blir behandlingen i denna fas av sjukdomen inriktad mot palliativa åtgärder, förmedlad av olika vårdenheter, såsom medicinklinik, kardiologklinik, LAH eller vårdcentral. Vårdprocessprogrammet i Östergötland utgår från såväl europeiska som svenska riktlinjer och inkluderar också lokala anpassningar. VPP innehåller uppgifter om prevention, diagnostik, behandling, hemsjukvård och kvalitetsindikatorer. I jämförelse med två andra stora folksjukdomar som diabetes och astma/kol har färre åtgärder vidtagits för att förbättra vården i primärvården. Diagnostik Det är ofta svårt att diagnostisera hjärtsvikt om bara sjukdomshistoria och klinisk undersökning används. På grund av det missar sjukvården många hjärtsviktspatienter som därför inte får en riktig behandling. Ett hjärthormon BNP kan ge viktig vägledning. För att ställa rätt diagnos behövs ofta också en ultraljudsundersökning (ekokardiografi). Hos stabila patienter med en svag misstanke om hjärtsviktssjukdom bör ultraljud däremot inte användas som en första diagnostisk metod för hjärtsvikt. För vissa patienter med svår, kronisk hjärtsvikt finns en ganska ny metod, biventrikulär pacemaker (CRT), som genom att samordna stimulering av hjärtmuskeln och dess pumparbete förbättrar hjärtats pumpförmåga. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård behovsanalys 7

Diagnosen skall vara väl underbyggd, oftast med hjälp av ekokardiografi eller liknande undersökning där hjärtfunktionen kan värderas. Denna kunskap om diagnostik är viktig att föra ut i primärvården eftersom det visat sig att andelen patienter med hjärtsvikt som är korrekt diagnostiserad endast är 30 procent. Man har på senare tid infört användandet av natriuretiska peptider (BNP och/eller NT-proBNP). Normalt värde innebär att man kan utesluta diagnosen hjärtsvikt, och således driva utredningen i annan riktning för att söka förklaring till patientens symtom. Vid förhöjda värden utan annan förklaring, görs ytterligare utredning med ekokardiografi. Viktigt att notera är metodens goda säkerhet att utesluta diagnosen hjärtsvikt, men för att säkerställa/bekräfta krävs vidare utredning. Vidare har användandet av peptidhormoner en viktig plats den uppföljande vården, men förutsätter då en ökad kompetens och medvetenhet hos vårdgivaren. Handläggning Länets 3 sjukhus har alla, inom medicinska kliniken (ViN), medicinska specialistkliniken (LiM), resp kardiologiska kliniken (US), hjärtsviktsmottagningar inrättade. Arbetet innefattar både diagnostik/utredning och behandling av patienter med alla former och grader av hjärtsvikt i enlighet med nationella och internationella riktlinjer. Patienter med mer avancerad hjärtsvikt och därmed behov av utökad behandling utöver den gängse farmakologiska (läkemedel), remitteras till kardiologiska kliniken US där de handläggs. Antalet remisser till hjärtsviktsmottagningen under år 2007 var oförändrat jämfört med tidigare år, 216 stycken, och medianväntetiden för denna patientgrupp var 36 dagar. Vårdgarantin uppfylldes, och 95 procent av patienterna var omhändertagna inom 90 dagar. Patienter med hjärtsvikt har i stor utsträckning en redan etablerad kontakt med primärvården. Upp till 60 procent av patienterna sköts helt i primärvården, men i många fall har dessa patienter tidigare haft kontakt med någon av hjärtsviktsmottagningarna. En mindre andel har kontakt med sjukhuset på årsbasis. Även om patienterna har återkommande kontakt med primärvården så är det vanligen andra frågor som handläggs. Patienterna har ofta flera sjukdomar och det är vanligen dessa sjukdomar som tar upp mycket tid vid besök hos vårdgivare. Organisationen kring de terminalt sjuka hjärtsviktspatienterna varierar i Östergötland. I de tre länsdelarna finns fungerande enheter för palliativ vård såväl i hemmet (Palliativ LAH) som i slutenvård. Inom Närsjukvården i västra Östergötland (NSV), liksom Närsjukvården i centrala Östergötland (NSC), finns avancerad hemsjukvård, Akut LAH, för patienter som inte är i palliativ vård men som har ett stort medicinskt vårdbehov. Denna avancerade hemsjukvård är ett alternativ till sjukhusvård. Bland patienter i avancerad hemsjukvård, återfinns patienter med bland annat grav hjärtsvikt. Den avancerade hemsjukvården i västra Östergötland har dagligen cirka 100 patienter inskrivna till LAH. Många av dessa patienter skulle i avsaknad av LAH behövt vård på sjukhus I östra länsdelen (NSÖ) finns LAH/Linnéa-enheten, kliniken för palliativ vård på Vrinnevisjukhuset i Norrköping som bedriver avancerad hemsjukvård dygnet runt för patienter med tumörsjukdomar och andra kroniska sjukdomstillstånd som kräver medicinska åtgärder i stor omfattning. Cirka 75 patienter anslutna i hemmet och 7 platser finns på växelvårdsenheten Linnéa. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård behovsanalys 8

Behandling Basen i modern hjärtsviktsbehandling är behandling med flera läkemedel i kombination. Förutom läkemedelsbehandling är utbildning av patient och anhöriga i hjärtsviktssjukdomens symtom och egenvård viktigt. Ansvaret för detta åvilar alla aktörer som omhändertar patienter med hjärtsvikt, framför allt de teambaserade hjärtsviktsmottagningarna vid länets sjukhus med tillgång till (förutom sjuksköterska och läkare), sjukgymnast, dietist, och kurator. I primärvården är andelen hjärtsviktspatienter med en säkerställd hjärtsviktsdiagnos för låg (cirka 30 procent). Vidare har patienterna med en säkerställd hjärtsvikt inte en behandling som motsvarar optimalt behandlade. Möjligen är det så att patienterna i primärvården först och främst kontrolleras för sin diabetes, kranskärlssjukdom eller förmaksflimmer, varvid fokus flyttas från hjärtsviktsdiagnosen. Detta trots att det är en mycket kostsam sjukdom för sjukvården och individen. Ett förbättrat omhändertagande, så som sköterskebaserad sviktmottagning i primärvården, skulle löna sig för patienterna och för sjukvården. Det ger sannolikt ökad livskvalitet för patienterna och det undviker sjukhusinläggningar. Större kunskap i primärvården om hjärtsvikt samt användande av kvalitetsindikatorer skulle också sannolikt ge ökad kvalitet och även minskat vårdbehov för patienter med hjärtsvikt. Patienter med hjärtsvikt/nedsatt hjärtfunktion behandlas idag med en kombination av läkemedel, beta-receptor blockerare och s k ACE-hämmare. Socialstyrelsen konstaterar att utökad behandling är av värde, och då med effekt på såväl morbiditet som mortalitet (sjuklighet, respektive död). Således rekommenderas tillägg av behandling med aldosteron-receptor antagonist, spironolakton (Spironolakton ), alternativ angiotensinreceptor blockerare, candersartan (Atacand ) eller valsartan (Diovan ). Detta tillägg får en mycket hög prioritet i SoS riktlinjer. Den farmakologiska behandlingen stämmer överens med de europeiska guidelines som finns idag. Den är applicerbar på samtliga hjärtsviktspatienter oavsett om de handläggs i primärvården eller i slutenvården. Detta kräver att den farmakologiska behandlingen i Östergötland utökas och bli något mer komplicerad, vilket kräver mer insatser i övervakning och uppföljning av patienter. Inom området hjärtsvikt är andra terapiformer utöver läkemedel också aktuella. Patienter med hjärtsvikt/nedsatt funktion skall i betydligt högre grad än hittills behandlas med elektriska implantat såsom defibrillator (ICD)(se avsnitt om arytmier), hjärtsviktspacemaker (CRT, d v s resynkronisering med hjälp av pacemaker), eller kombination av dessa (CRT-D). I de nationella riktlinjerna för hjärtsjukvården, konstaterar Socialstyrelsen att Sverige ligger för lågt gällande användning av de beskrivna metoderna, jämfört med övriga Europa. Den sydöstra sjukvårdregionen ligger idag dessutom lågt i utnyttjande av dessa nya behandlingsmetoder jämfört med övriga svenska centra. Målen för ICD och CRT har i Östergötland inte kunnat uppnås huvudsakligen av ekonomiska orsaker, detta innebär att patienter i Östergötland får delvis en annan vård än i övriga delar av landet. CRT uppfattas som en okänd behandling i primärvården men ett antal patienter som kontrolleras här kan vara aktuella för sådan behandling. Endast ett fåtal patienter med svår hjärtsvikt kan idag komma ifråga för hjärttransplantation, på grund av begränsad organtillgång. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård behovsanalys 9

I riktlinjerna anser man att arbetet kring terminal hjärtsviktsvård bör utvecklas. Vården i livets slutskede vid sjukdomen hjärtsvikt är beskrivet i materialet som bristfällig på många ställen i landet. Även inom Östergötland ser vården olika ut i olika länsdelar. I t ex Linköping ansluts dessa patienter i större utsträckning till LAH än i övriga länet. Hemsjukvårdens Hus i Linköping har ett vårdlag, Akut-LAH, som är särskilt lämpat att ta hand om denna patientgrupp. Man kan behandla patienterna under längre tid än vad som är fallet i akutsjukvården på US, vilket är nödvändigt för vissa av dem, och vårdinnehållet är sådant att den ersätter vård på akutvårdsavdelning. I den sista fasen av sjukdomen är det också viktigt att ha ett palliativt vårdperspektiv och kompetens att avgöra när mesta vård inte är bästa vård. Att kunna göra brytpunktsbedömning för vård i livets slutskede är nödvändigt för att patienterna skall få en värdig vård präglad av respekt för människan och trygghet för närstående. I primärvårdens uppdragsbeskrivning i Östergötland står att ansvaret för patienter med svår hjärtsvikt åvilar sjukhusspecialister, varför dessa patienter för närvarande inte kan räkna med hjälp från primärvården. För de svårast sjuka patienterna fungerar därför inte uppföljningen av symtom och läkemedelsbehandling på ett strukturerat sätt, vilket innebär att när tillfälliga försämringar inträffar så är akut slutenvård den vanliga lösningen för stunden. Hjärtsviktpatienternas sista år i livet innehåller därför ett stort antal vårdepisoder i sluten vård som skulle ha kunnat undvikas. Akut-LAH:s kapacitet är dock begränsad, och ibland avslutas anslutning till Akut- LAH för att bereda plats för nya patienter. I försök att tillskapa trygghet och möjlighet till återanslutning vid försämring har man sedan flera år en så kallad ringlista, till vilken det finns en kopplad individuell handlingsplan för att kunna erbjuda patienten medicinsk bedömning och behandling i hemsjukvård. Problemet är att få detta att fungera, då många inblandade parter tycks anse att behovet av sjukhusvård är självklart. Den avancerade hemsjukvården finns inte på samma sätt i sjukvårdens medvetande. Att lägga ansvaret för de svårast sjuka hjärtsviktpatienterna, där man överenskommit om palliativ inriktning av vården, hos den avancerade hemsjukvården skulle innebära tryggare patienter och anhöriga, färre slutenvårdsepisoder och sannolikt lägre kostnad totalt. Det skulle också medföra en kompetensutveckling och utveckling av palliativ hjärtsviktvård, eftersom ett totalansvar för gruppen skulle leda till utveckling av vårdoch uppföljningskoncept som kan utvärderas. Den kliniska erfarenheten av vilka markörer som kan indikera att livets slut närmar sig kan också utvecklas och värderas. Därigenom skulle Landstinget i Östergötland som första landsting i Sverige ta ett steg mot en värdig vård i livets slut för denna patientgrupp. Uppföljning, egenvård och eftervård I avsnitten i Socialstyrelsens riktlinjer om uppföljning, egenvård och eftervård vid hjärtsvikt tar man upp att hjärtsviktsmottagningar har visat goda effekter på sjuklighet och överlevnad. Detta är särskilt viktigt för patienter som nyligen har varit inlagda för hjärtsvikt men även för de mer stabila patienterna. För den sistnämnda gruppen av patienter är det också viktigt med en optimal behandling, detta för att förhindra försämring med risk för behov av inläggning på sjukhus resp risk för död som följd. Denna grupp av patienter handläggs både vid hjärtsviktsmottagningarna och i primärvården. För samtliga patienter som fått genomgång och behandling vid hjärtsviktsmottagningarna gäller att vårdansvaret överföres till primärvården, då optimal behandling utprovats och patienterna bedöms vara stabila. Ofta har de en redan tidigare etablerad kontakt vid vårdcentralen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård behovsanalys 10

Fysisk träning har visat sig kunna ha goda effekter vid hjärtsvikt men detta är vanligen inte tillgängligt i önskad omfattning. Särskilt svårt är detta erbjuda detta till primärvårdens patienter. Inom hjärtsviktmottagningen på US så är sjukgymnastiken för patienter med kronisk hjärtsvikt under processande och man håller på att uppdatera sitt arbetssätt. Målet är att kunna erbjuda alla patienter som önskar fysisk träning och uppfylla åtagandet i vårdprocessprogrammet. Någon kostnadskalkyl finns inte att presentera. Patienter med pulmonell arteriell hypertension En avsevärt mer ovanlig sjukdomsgrupp är de patienter som insjuknar i pulmonell ateriell hypertension (PAH), vilket innebär ett förhöjt blodtryck i lungornas blodkärl. Detta medför svårigheter att andas. Denna sjukdom kan vara primär, och då beräknas incidensen vara 1-2 nya fall per 1 miljon invånare och år. Sjukdomen kan också ha samband med andra sjukdomar såsom reumatiska sjukdomar eller genomgången lungemboli (blodproppar till lungorna). Sjukdomen är mycket allvarlig och medianöverlevnad anges vara mindre än 3 år, vilket är i nivå med eller t o m sämre än för flera av cancersjukdomarna. Flera nya läkemedel har lanserats eller är på väg att lanseras. De läkemedel som är aktuella har en mycket hög kostnad, bosentan (Tracler ), sitaxentan (Thelin ), ambrisentan m fl. Denna kostnad belastar med nuvarande organisationsstruktur kardiologiska kliniken i Linköping, även om patienten är hemmahörande i andra delar av länet. Läkemedelsbehandling av pulmonell hypertension är mycket kostsamt. Vad effekterna blir på sjukvårdskostnaderna beror på främst två faktorer: behandlingens längd och sjukdomens incidens. Båda parametrarna är okända varför någon skattning inte låter sig göras. Pulmonell hypertension förekommer i primärvården men är då nästan alltid en sekundär annan sjukdom, och benämns sekundär pulmonell hypertension. Sekundär pulmonell hypertension tas inte upp i riktlinjerna och ingen av de ovan nämnda behandlingarna är aktuella. Kvalitetsindikatorer En rimlig bedömning är att det finns kompetens att handlägga hjärtsviktspatienter i primärvården men att rutinerna eller omhändertagandet kan förbättras avsevärt. I en nyligen presenterad stor nationell primärvårdsstudie sågs förvånande stort utrymme för förbättringar i handläggningen av hjärtsviktspatienter. Kvalitetsindikatorer skulle därför vara viktiga att följa i primärvården i denna patientgrupp eftersom det medför kvalitetssäkring av vården för hjärtsvikt. De flesta kvalitetsindikatorer är väl lämpade att använda i primärvården men problemet är att det hittills inte gått att fånga dem i nuvarande journalsystem eller organisation. När man söker hjärtsviktspatienter i primärvårdsjournaler är det ofta så att man får ett lågt antal hjärtsviktspatienter jämfört med vad man kan förvänta sig. Förväntat är att cirka 1,5-2 procent av hela befolkningen har känd hjärtsvikt men när man gör sökningar i journalerna finner man 0,5-1,7 procent. Hjärtsviktsdiagnosen noteras inte i journalen i tillräcklig omfattning. Med detta som bakgrund skulle det vara bra ur primärvårdens perspektiv att andelen hjärtsviktspatienter skulle vara åtminstone 1,3-1,5 procent som enskild kvalitetsindikator. Det är en förutsättning för att de andra kvalitetsindikatorerna skall bli användbara. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård behovsanalys 11

Vid hjärtsvikt har man i riktlinjerna angivit de klassiska kvalitetsindikatorerna 6.1-6.3 vilka är i princip samma som i VPP för hjärtsvikt i Östergötland, d v s andel patienter med hjärtsviktsdiagnos undersökta med ekokardiografi, andel patienter som behandlas med ACE-hämmare samt andel patienter som behandlas med betablockerare. Eftersom 50-60 procent av patienterna med hjärtsvikt går i primärvården så är kvalitetsindikatorerna nr 6.1-6.3 definitivt aktuella för primärvården. Det pågår i dagsläget ett utvecklingsarbete i samarbete mellan FoU och US i landstinget när det gäller ovan nämnda indikatorer för hjärtsvikt. I det utvecklingsarbetet ingår även kvalitetsindikatorerna 6.4 och 6.5, d v s andel patienter som sjukhusvårdas på grund av hjärtsvikt samt implantations frekvens av sviktpacemaker (CRT). Det nationella kvalitetsregistret RIKSSVIKT syftar till att förbättra handläggningen av patienter med hjärtsvikt och sjukhusens hjärtsviktsenheter rapporterar regelbundet Kostnader Hjärtsvikt är som tidigare nämnts ett kroniskt tillstånd som har mycket hög konsumtion av sjukvård samt farmakologisk behandling. Det är ett allvarligt tillstånd som är förknippat med dålig prognos, livskvalitet och är en av de mest kostsamma sjukdomarna som hanteras. Prevalensen ökar och i takt med en åldrande befolkning och överlevnad är det rimligt att anta att även kostnaderna på sikt kommer att öka. En beräkning 2005 visade att den uppskattade kostnaden i primärvården för en hjärtsviktspatient var 37 100 kronor vilket i Östergötland skulle innebära en total kostnad på cirka 312 miljoner kronor. Det mest kostnadseffektiva är när man har en sköterskebaserad mottagning i primärvården och det dyraste är när det är på sjukhus. Fortfarande behövs båda. På sjukhuset handläggs mer avancerade frågor och komplicerade patienter som är instabila. I primärvården handläggs frågor kring patienter som är mer stabila och med bevakning av deras hälsa. Akut-LAH i Linköping erbjuder avancerad hemsjukvård åt cirka 350 patienter per år, där cirka 100 är patienter med hjärtsvikt. Hur stort behovet är vet vi inte riktigt, eftersom gruppen aldrig beskrivits i epidemiologiska termer och ingen haft ansvaret för deras vård, men fakta från vårddatalagret ger en fingervisning: Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård behovsanalys 12

Antal vårdtillfällen/år för Linköpingsbor i genomsnitt 2004-2007 MAVA Geriatrik Neurologi Medicin Kardiologi Summa 65-74 år 400 50 200 300 450 1400 75-79 år 345 75 130 230 250 1030 >80 år 1015 265 300 580 320 2430 Alla >65 1760 390 630 1110 1020 4910 Antal vårdtillfällen/1000 >65 skiljer stort mellan vårdcentralerna i NSC Antal vårdtillfällen med hjärtsvikt som huvuddiagnos MAVA Geriatrik Neurologi Medicin Kardiologi Summa 65-74 år 22 0 0 5 30 57 75-79 år 27 2 0 5 20 54 >80 år 117 15 1 30 30 111 Alla >65 166 17 1 40 80 304 Söker man ut antal vårdtillfällen med hjärtsvikt som både huvud- och bidiagnos finner man cirka 1 200, d v s fyra gånger så stort antal. År 2005 var det 490 Linköpingsbor som vårdades för hjärtsvikt, d v s i genomsnitt 2,5 vårdtillfällen per individ. Preliminära data visar att äldre med hjärtsvikt har sjukvårdsbehov som kostar mycket pengar, i genomsnitt dubbelt så mycket som genomsnittspatienten > 64 år. Patienter med hjärtsvikt boende i centrala distriktet vårdades under ett år för 168 milj kr, varav 55 miljoner utgjorde kostnader för enbart sängplatsen. Under sista levnadsåret kostade vården 34 miljoner kronor, varav sängplatsen i akutsjukvården stod för 16 miljoner. Det är under det sista levnadsåret som man ser stora brister i hjärtsviktpatientens vård med många transporter från hemmet till sjukhuset och tillbaka hem igen, vilket Socialstyrelsen visat i en rapport. En uppskattning av kostnaderna för införande av pacemaker för synkronisering av hjärtkamrarnas rytm (CRT) vid kronisk hjärtsvikt låter sig göras. Om man antar en årlig tillströmning av 1 500 patienter i Sverige så kommer sjukvårdskostnaderna att öka med 63 miljoner kronor. Kostnaderna för inläggning och inköp av CRT kan beräknas till 75 miljoner kronor medan inbesparade kostnader på grund av färre återinläggningar på grund av svikt uppgår till 12 miljoner kronor. I Östergötland gjordes 70 st CRTbehandlingar 2008 och en rimlig bedömning för att komma i nivå med riktlinjerna är att antalet CRT-behandlade patienter borde ligga runt 140 st per år till en kostnad av cirka 5,6 miljoner kronor per år. Arytmier Arytmier eller hjärtrytmrubbningar är samlingsnamnet på en mängd tillstånd som alla har det gemensamt att hjärtats rytm inte är regelbunden. Rytmrubbningar kan vara alltifrån normala och ofarliga, till livshotande symtom på allvarlig hjärtsjukdom. Orsaken är ett elektriskt kaos i hjärtat. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård behovsanalys 13

Vissa typer av akuta rubbningar kan hävas med hjälp av en defribillator, d v s anordning som används för att ge elstötar i syfte att få hjärtat att åter börja slå. De rytmrubbningar som tas upp i hjärtriktlinjerna är: förmaksflimmer, tillfälliga snabba förmaksrytmrubbningar, elakartade snabba kammarrytmrubbningar och långsamma rytmrubbningar. Förekomst Förmaksflimmer är en oorganiserad elektrisk aktivitet i hjärtats förmak som medför snabb och oregelbunden puls och resulterar i ineffektivt hjärtarbete. Symtomen skiljer sig från individ till individ. Vissa märker ingenting, s k tyst förmaksflimmer, medan flimret t o m kan leda till svimning hos andra. Förmaksflimmer gör att andnöd och brist på ork ofta uppstår. Vid EKG-undersökning syns förmaksflimmer. Blodflödet i hjärtat är nedsatt och därför ökar risken för proppbildning och därmed också stroke. Risken för blodpropp behandlas med antikoagulantia (antiproppmedel) såsom Waran. Konsekvenser av förmaksflimmer är ökad risk för hjärninfarkt. Snabb/oregelbunden hjärtrytm och ineffektivt hjärtarbete ger funktionsinskränkande symtom, försämrad livskvalitet och risk för hjärtsviktsutveckling. Förekomsten av förmaksflimmer i befolkningen i stort är 1,5 procent och vid 75 år ålder är förekomsten 5 procent av befolkningen. Den allt ökande livslängden gör att antalet personer med förmaksflimmer kommer att fördubblas fram till år 2050. Förmaksflimmer är idag en växande folksjukdom. 150 000 svenskar beräknas vara drabbade och årligen insjuknar cirka 5 600 personer i landet under 70 år i sjukdomen. Av dem kommer ungefär 15 procent, d v s 840 personer att få kvarstående svåra besvär trots farmakologiska behandlingar. Även i Östergötland räknas med att förmaksflimmerpopulationen kommer att öka och detta kommer även att märkas ekonomiskt. Det är en sjukdom som ökar med åldern, och även om merparten av dessa patienter hanteras inom primärvården eller på invärtesmedicinsk nivå, så remitteras patienter i högre utsträckning för bedömning av hjärtspecialist. Den äldre befolkningen har överlag en relativt god hälsa och med detta krav på att leva utan större inskränkningar i den fysiska förmågan. Förmaksflimmer är ju mycket vanligt hos äldre (10 procent vid en ålder över 80 år) och innebär ofta en sämre ork eller andra värre obehag. Nya behandlingsmöjligheter har kommit och detta har uppmärksammats även av patienter som efterfrågar möjlighet till ablation etc. Om behandlingen ej sköts på ett adekvat sätt kan en hög hjärtfrekvens orsaka hjärtsvikt, vilket i sin tur ger lidande och ökad mortalitet. Om ett förmaksflimmer får stå oupptäckt eller obehandlat under längre tid kan det bli permanent och därför behövs en möjlighet att bedöma yngre patienter tidigt i förloppet, för att kunna påverka detta. I detta fall kan det därför vara lönsamt att tidigt träffa en specialist. I nuläget är dock svårt att se att Östergötland skulle klara av en betydande ökning av remisspatienter. Men en ökning av antalet patienter som kräver högspecialiserad vård får förutses. Kostnadsuppskattningar för detta saknas. Vårdprocessen Diagnostik och handläggning Diagnostisering samt handläggning av förmaksflimmerpatienter involverar såväl primär/slutenvård. Se figur på nästa sida. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård behovsanalys 14

Diagnos Utvärdering Alt. Exempel 1: En utredning påbörjas i primärvården och består av undersökning, EKG och laboratorieprov. Behandling påbörjas i primärvården med strokeförebyggande medicinering (Waran). Eventuellt ökas dosen av betablockerande medicin, d v s läkemedel som skyddar hjärtat mot stresshormoner i syfte att sänka hjärtfrekvensen. Därefter skrivs remiss till kardiologiska kliniken för ställningstagande till vidare åtgärd och remissbedömning. Frekv.- kontroll Uppfölj. Rytmkontroll Uppfölj. Remiss Primärvård/sluten vård Primärvård/sluten vård Sluten vård. I primärvården utgörs arytmier främst av förmaksflimmer. Akuta och komplicerade arytmier, som är en relativt liten andel, handläggs vanligen på sjukhus. Det som är mest resurskrävande kring förmaksflimmer är behandlingen med antikoagulantia, d v s läkemedel som minskar blodets koagulationsförmåga. Själva kontrollerna är relativt okomplicerade men samtidigt är denna patientgrupp förknippad med en omfattande komorbiditet, d v s närvaro av en eller flera sjukdomar förutom en primär sjukdom. Det är sällan som en patient endast lider av förmaksflimmer. Vanligen följs denna patientgrupp i primärvården för sin diabetes, hypertoni (högt blodtryck), kärlkramp eller till och med obstruktiva andningsbesvär (KOL). Handläggningen av antikoagulantia varierar mellan olika vårdcentraler. Det har blivit vanligt att man köper tjänsten på AK (antikoagulations)-mottagningen men vissa vårdcentraler handlägger detta själva. Det fungerar förmodligen lika bra vilket som bara man kan bibehålla en medicinsk säkerhet. Behandlingen anses vara orsak för relativt stor andel av akutbesök och inläggningar på sjukhuset. Indikationerna för antikoagulantia har stärkts upp varav flera misstänker att andel med behandlingen kommer att öka närmaste åren. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård behovsanalys 15

Åtgärd på kardiologmottagning består av ultraljudsundersökning av hjärtat, poliklinisk elkonvertering, d v s återställande av hjärtats rytm samt uppföljning via sjuksköterskebaserad förmaksflimmermottagning efter 8 veckor. Avslutande bedömning görs av en läkare som är arytmispecialist innefattande fortsatt medicinering samt vårdnivå för uppföljning. Exempel 2: Patient söker akutmottagningen på länsdelslasarett på grund av hjärtklappningskänsla, yrsel och obehagskänsla i bröstet. Länsdelslaserett tar EKG. Diskussion förs med patienten angående ablationsbehandling (en behandling där man från ljumsken för upp katetrar in i hjärtat) och remiss ställs till arytmispecialist på US som bedömer om patienten uppfyller aktuella riktlinjer för ablationsbehandling. Behandling Övergripande behandlingsmål är dels att förebygga stroke och dels arytmibehandling genom rytmkontroll för att försöka återställa normal hjärtrytm eller frekvenskontroll som innebär att acceptera förmaksflimmer men normalisera hjärtfrekvensen. Förebyggande av stroke vid förmaksflimmer görs genom antikoagulantia, d v s medicin som minskar blodets koagulationsförmåga warfarin (Waran ). Behandling med warfarin är effektivt för att förebygga risken för stroke hos patienter med kronisk och attackvis (paroxysmalt) förekommande förmaksflimmer. Hos patienter med förmaksflimmer, och minst en allvarlig riskfaktor för blodpropp eller två måttliga riskfaktorer, minskar risken med 65 procent jämfört med att inte behandla alls och med cirka 40 procent jämfört med att behandla med acetylsalicylsyra (ASA, Trombyl ). I Socialstyrelsens nya riktlinjer för hjärtsjukvård framgår att: Patienter med förmaksflimmer och ytterligare minst en allvarlig riskfaktor eller två måttliga riskfaktorer för blodpropp bör behandlas med warfarin förutsatt att sjukvården gjort en noggrann kartläggning av blödningsrisken (prioritet 2). Eftersom warfarin är en effektivare behandling än ASA bör ASA inte väljas (icke-göra) förutsatt att det inte finns några kontraindikationer mot warfarin. Vad gäller antikoagulationsbehandling så förekommer flera olika modeller för behandlingsstrategier och dessa är mer eller mindre komplicerade att följa. En stor underbehandling med Waran (Warfarin) föreligger, och denna är svår att uppskatta. Behandlingen med blodförtunnande läkemedel innebär risker för blödning och det är viktigt att selektera patienter med vinster större än risker. Som ett led i grundutredning och riskbedömning rekommenderas undersökning med ultraljud av hjärtat (ekokardiografi) på förmaksflimmerpatienter, vilket ibland är underutnyttjat. Ekokardiografi utförs ej inom primärvården utan kräver i regel sjukhusklinikens resurser, vilka ibland är otillräckliga. Ökade ambitioner och ökad patientpopulation innebär även ökade utredningskostnader. Själva provtagningen inför waranbehandling görs på vårdcentral eller sjukhusets AK-mottagning och kräver läkarinsats för ordination till viss del. Som ovan nämnts kan den kostnaden komma att öka om Waran även fortsättningsvis är det enda behandlingsalternativet och allt fler kommer därför ifråga i enlighet med riktlinjerna. Egentestning kommer sannolikt att minska kostnaderna för personal/lokaler, vilket nu är under införande samtidigt som det verkar ge en säkrare behandling hos utvalda patienter. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård behovsanalys 16

Nya läkemedel som kan komma att ersätta warfarin som blodförtunnande läkemedel förväntas ha en större påverkan på både kostnader och organisation inom hjärtsjukvården inom de närmaste åren. Läkemedel som redan har och är på väg att lanseras är rivaroxaban (Xarelto ) och dabigatran (Pradaxa ). Vid behandling med warfarin är själva läkemedlet billigt, men behandlingen som helhet är dyr p g a många vårdbesök och blodprovstagning. De nya läkemedlen kommer att leda till en högre läkemedelskostnad jämfört med Waran men i gengäld lägre kostnader för provtagning/ordination. Vad beträffar bridgning, d v s injektioner av blodförtunnande läkemedel (här tromboemboliprofylax med lågmolekylärt heparin LMH), under utsättande av Waran inför operationer etc så finns riktlinjer för när detta ska sättas in och detta gäller högriskpatienter. Det är vanligt att LMH överanvänds, sannolikt på grund av oklarhet beträffande vad högrisk innebär eller rädsla för att underbehandla och adekvat tillämpning av riktlinjerna innebär sannolikt ingen kostnadsökning av betydelse. Farmakologisk behandling kan ges i form av rytmtreglerande eller frekvensreglerande läkemedel. Rytmreglerande behandling innebär ofta inneliggande vård för övervakning av rytmen, och fortsatta kontroller hos hjärtspecialist och detta förbehålls för patienter med svåra symtom av förmaksflimmer eller lindrigare symtom men låg ålder, men i övrigt hjärtfriska patienter. En viss ökning av denna kategori ses och dessa patienter tar avdelningsplatser i anspråk under medicininställning. Frekvensreglerande behandling är enklare och oftast mindre resurskrävande oftast hos vissa patienter är inställningen mycket svår och ibland omöjlig. Därför måste andra behandlingsalternativ tillämpas. Vi ser också en ökning av detta med bl vid HIS-ablationer vilket innebär pacemaker. En klar minskning ses dock av enklare frekvensrelaterade inläggningar inom högspecialiserad vård. Vidare prioriterar Socialstyrelsens nya riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 ICDbehandling som primärprofylax (d v s utan att patienten haft hjärtstopp eller livshotande kammarrytmrubbningar) vilket innebär en högre prioritering än i riktlinjerna 2004. Behandlingen har en relativt hög framför allt initialkostnad men mycket av kunskaperna om ICD-behandlingens kostnadseffektivitet är grundade på amerikanska siffror och inte rättvisande för våra förhållanden. En nyligen genomförd metaanalys som presenterades vid Svenska kardiovaskulära vårmötet 2008 visar att primärpreventiv ICD faller väl inom normen för vad Socialstyrelsen anser vara en kostnadseffektiv behandling. Studien visade att kostnaden i Sverige uppgår till ungefär 250 000 kronor per räddat levnadsår. (Den ungefärliga gränsen för en kostnadseffektiv behandling är enligt Socialstyrelsen 500 000 kronor per räddat levnadsår.) Notabelt är också att priserna för ICD fallit kraftigt under senare år, vilket blev tydligt den senaste upphandlingen 2008, vilken genomfördes gemensamt i regionen tillsammans med Kalmar och Jönköpings län. På kardiologiska kliniken US implanteras i nuläget ICD för Östergötlands och Jönköpings län. Implantationsfrekvensen per miljon innevånare har under senare år legat bland de lägsta i landet, vilket gäller även för 2008 och trots de nya riktlinjerna. Därför ses det som mycket angeläget att satsa på att föra ut och förtydliga innebörden i dessa inom regionen och till länets samtliga sjukhus och även till primärvården för att bättre nå måluppfyllelse och en med riket i övrigt likvärdig vård. Implantationssiffror avseende primärprevention ligger idag en bra bit från de estimerade 11-17/ 100 000 invånare som nämns i SoS vetenskapliga underlag. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård behovsanalys 17

Förmaksflimmer försvinner mycket sällan av sig självt. Man använder mer och mer en metod som kallas kateterablation. Från ljumsken för man upp katetrar in i hjärtat. Där isolerar man lungvenerna elektriskt från vänster förmak genom att bränna eller frysa vävnaden kring lungvensöppningarna så att ärrbildning sker. Även andra ställen i förmaken kan bli föremål för samma behandling. Ablationen tar mellan 2 och 7 timmar. Patienten är vaken, ingreppet lokalbedövas och smärtstillande och lugnande medel ges under noggrann övervakning. Patienten kan oftast lämna sjukhuset dagen efter ablationen och börja arbeta ganska omgående. Inte sällan krävs dock mer än en ablation för att patienten skall bli flimmerfri. Kateterablation av förmaksflimmer är en botande behandling och ingreppens lyckandefrekvens varierar mellan 56 86 procent. Risk för komplikationer vid ingreppet är 1 6 procent och resultatet är beroende av operatörens erfarenhet/skicklighet. Idag finns det få erfarna operatörer vilket innebär långa väntetider. I de nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård, har ablation av attackvis påkommande förmaksflimmer som inte är behandlingsbart med läkemedel samt ger uttalade symtom rangordnats som 4 på en 10-gradig skala. Effekten av åtgärden bedöms som god med ett gott vetenskapligt underlag, låg kostnad i förhållande till livskvalitetsvinst samt med god evidens för kostnadseffektivitet. Utifrån aktuella vetenskapliga data finns det inte några skäl att ifrågasätta den uppgradering som skett i riktlinjearbetet, d v s 2004 rangordnades metoden som forskning och utveckling, 2005 en försiktigt positiv SBU rapport och nu 2008 högprioriterad åtgärd. Det uppskattas i riktlinjerna att antalet förmaksflimmerablationer i landet ökar årligen med 1 760 interventioner. Antalet ingrepp omräknat på aktuell befolkningsmängd i Sverige blir då 1 760/9 200 ingrepp/miljon invånare. Siffran 1 760 ingrepp är beräknad på att 1 100 patienter som behöver genomgå 1,6 ingrepp/ patient. Hjärtcentrum, US har en medveten strategisk satsning att erbjuda högkvalificerad elektrofysiologisk utredning/behandling och startade med förmaksflimmerablation redan dryga 2 år efter att de första resultaten presenterades 1998 i New England Journal of Medicine. Detta har medfört en erfarenhet under en relativt lång period och står bra rustade att kunna följa de nyligen reviderade riktlinjerna jämfört med övriga universitetssjukhus i landet. Utifrån vårt befolkningsunderlag fås följande beräkningar baserat på angivet mål i de nationella riktlinjerna om 200 ingrepp/miljon invånare. Omräknat på befolkningsmängd får man då ett mål på antal ingrepp i absoluta tal (se kolumn 3, nästa sida) Befolkningsmängd Målingrepp enligt riktlinjer, absoluta tal Budget 2009 Budget 2008 Utfall 2008 E-län 420 809 84 70 55 52 F-län 333610 50 50 40 41 H-län 233834 46 15 10 9 Som framgår av tabellen ovan har budgetmålen ökat från 2008 till 2009, de når dock inte upp till antalet ingrepp enligt riktlinjer undantaget F-län. Produktionen följer som synes budgetmålen och är i jämförelse med övriga centra i landet klart störst. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård behovsanalys 18

Svenskt register för kateterablation, Årsrapport 2007. Observera att Stockholm redovisar Karolinska sjukhuset samt Huddinge sjukhus sammanslaget För patienter med attackvis påkommande förmaksflimmer finns idag flera läkemedel tillgängliga för att minska dels attackernas antal och dels attackens intensitet (hjärtfrekvensen under pågående attack). Trots behandling med sådana läkemedel är risken för återfall i förmaksflimmer betydande och man brukar räkna med att cirka 60 procent av patienterna återfaller i flimmerrytm inom ett år. Ett nytt läkemedel kommer att introduceras under 2009, dronedaron (Multaq ). Studierna har visat resultat som inger förhoppning om att fler patienter skulle kunna stabiliseras i normal hjärtrytm. Eftersom förmaksflimmer är en vanligt förekommande hjärtrytmrubbning, kan behandling med dronedaron komma att övervägas för ett stort antal patienter i Östergötland. Detta kommer att påverka kostnaderna för läkemedelsbehandling av patienter med förmaksflimmer. Om inget av det ovan nämnda hjälper är lösningen vad gäller förmaksflimmer, maze-operation eller öppen hjärtkirurgi. Då öppnas bröstkorgen, hjärtat stannas och cirkulationen upprätthålls med hjärt-lungmaskin. Förmaken öppnas och man ristar in ett speciellt mönster som skall tvinga de elektriska pulserna att ta en viss väg. Det så kallade förmaksörat opereras bort för att förhindra framtida proppbildning. Maze-operation är som alla öppna hjärtoperationer ett stort ingrepp. Man ligger kvar på sjukhuset åtminstone en vecka och är tillbaka i arbete först efter flera månader. Maze-kirurgi innebär alltså öppen hjärtkirurgi under användning av hjärtlungmaskin. Hjärtats förmak öppnas av en hjärtkirurg i ett förutbestämt mönster och sys därefter ihop. Resultatet blir elektrisk isolerande linjer som delar in hjärtats förmaksväggar i mindre områden som var och en för sig är för små för att förmaksflimmer skall kunna fortgå. I de nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård, SoS, 2008, anges att ingreppet kan komma ifråga för patienter med uttalat symtomatiskt attackvis eller ihållande förmaksflimmer trots läkemedelsbehandling prioritet 7. En variant av klassisk Maze-kirurgi är s k modifierad eller förenklad Maze. Denna innebär att man genom att använda ultraljud alternativt värme eller kylteknik skapar elektriskt isolerande linjer istället för att skära upp förmaket. Antalet linjer blir färre och ingreppet är avsevärt enklare för kirurgen. Såväl klassisk men framför allt förenklad Maze-kirugi används till patienter som har symtomgivande förmaksflimmer men som genomgår öppen hjärtkirurgi av annan anledning, t ex klaffoperation. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård behovsanalys 19

Klassisk Maze-kirurgi utförs inte på thoraxkirurgiska kliniken, hjärtcentrum, US Linköping. De centra som har störst och längst erfarenhet i Sverige är Uppsala Akademiska samt Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Således remitteras enstaka patienter med svårt symtomgivande ihållande förmaksflimmer som enda anledningen till hjärtoperation från regionen till ovan nämnda kliniker. Däremot utförs förenklad Maze-kirurgi i kombination med öppen hjärtkirurgi av annan anledning (klaffoperation/by-passoperation) på thoraxkliniken i Linköping. Denna verksamhet innebär inte något nytillskott av patienter eftersom huvudorsaken för hjärtkirurgi är en annan än förmaksflimmer. Sannolikt kan även Maze-kirurgi men framför allt dess varianter inkluderande thorakosopisk Maze (titthålskirurgi) komma att öka i framtiden. Skälen är i vissa avseenden samma som anges i dokumentet avseende kateterablation av förmaksflimmer. Vid behov av kompletterande information hänvisas till ansvariga på Thoraxkliniken, Linköping. Kvalitetsindikatorer När det gäller kvalitetsindikatorer för förmaksflimmer, blodförtunnande behandling m m saknas det avseende primärbedömning, utredning, farmakologisk behandling och uppföljning av förmaksflimmerpatienten. Det nationella kvalitetsregistret AURICULA är under införande, men täckningsgraden är för närvarande för låg för att medge nationell uppföljning. På sikt kommer det troligen att införas i Östergötland och kunna användas för långtidsuppföljning under förutsättning att följsamheten till registerinmatning blir tillräckligt god. Kvalitetsindikator för implanterbara defibrilatorer finns genom Svenska Pacemakeroch ICD- registret och ger en mycket god kontroll över implantationsfrekvens över tid liksom indikationerna och eventuella komplikationer. Därutöver kommer därifrån, i form av en årsrapport, även uppgifter om implantationssiffrorna i landets övriga län. Det finns inga etablerade kvalitetsindikatorer i SoS dokument avseende förmaksflimmerablation, däremot finns en indikator under utveckling. Den gäller återfall i förmaksflimmerattacker 1 år efter ingreppet. En självklar indikator som kommer att redovisas i årsrapporten för det nationella kateterablationsregistret fr o m 2011. Med start 1 januari 2009 genomförs en systematiserad uppföljning av samtliga förmaksflimmerablationer som utförs i Linköping med livskvalitetsformulär samt 1 veckas hjärtrytmregistrering 3 respektive 12 månader efter ingreppet. Andra kvalitetsindikatorer som bör följas nationellt och som följs lokalt i Linköping är, komplikationer vid ingreppet, uppnådda slutmål (endpoint) för ingreppet, andel patienter med pågående medicinering mot förmaksflimmer 1 år efter ingreppet, andel utförda ingrepp i förhållande till mål utifrån nationella riktlinjer samt andel patienter som behandlas inom vårdgarantin. Sistnämnda får anses som en synnerligen aktuell indikator med tanke på regeringens planerade ekonomiska support för landsting som svarar upp mot vårdgarantin. När det gäller Mazekirurgi saknas kvalitetsindikatorer i SoS riktlinjer. Vad beträffar kvalitetsindikatorerna i nationella riktlinjerna för arytmier är de inte anpassade till primärvården utan inriktar sig på sjukhusvård. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård behovsanalys 20