TYPFALL PSYKIATRI
TYPFALL 1- STINA 64 år Stina 67 år inkommer med polis till psykiatriska klinikens akutenhet. Polisen har hittat henne sittandes på en parkbänk i nattlinne. Blåser 0 promille. Ej orienterad till tid, plats eller situation. Talar osammanhängande, ej aggressiv men något plockig. Finns inga journalanteckningar från psykiatriska kliniken. 1) Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör du? 2) Hur konkret handlägger du ärendet? 3) Hur hanterar du tystnadsplikt och sekretess kontra behovet att ta del av journal från annan vårdgivare och/eller behovet att kontakta anhörig?
TYPFALL 2- KALLE 23 år Kalle 23 år inkommer till psykiatriska klinikens akutenhet tillsammans med sin mor. Kalle läser andra terminen på civilingenjörsprogrammet och bor i studentkorridor. Haft svårt att hitta sin plats i studentlivet, känner sig ensam. Spelar mycket world of warcraft. För två veckor sedan ofrivillig separation från flickvän sen tre år tillbaka. Inte varit i skolan sedan dess. Ligger vaken om nätterna. Inte svarat i telefonen vilket lett till att modern åkt från Falun av oro för sonen. Inga tidigare anteckningar från psykiatriska kliniken. 1) Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör du? 2) Hur konkret vill du handlägga ärendet? 3) Hur vill du dra gränslinjen mellan livets ofrånkomliga lidande och klinisk psykiatri?
TYPFALL 3- MELVIN 27 år Melvin har senaste åren haft sporadisk kontakt med St. Larsmottagningen (beroendeklinikens öppenvårdsmottagning) samt psykiatriska klinikens akutenhet. Jobbar som byggarbetare, men varit sjukskriven i perioder pga axelbesvär. Vid ett par tillfällen tidigare sökt akut med önskemål om tradolan, stesolid, stilnoct eller något annat att sova på. Fått förskrivet dessa via VC, dock ingen kontinuitet dels pga hyrläkare, men också då Melvin uteblivit från bokade besök. Söker nu psykiatriska klinikens akutenhet en fredagkväll pga sömnsvårigheter och stark ångest. Vid samtalet är Melvin mycket artig, beskriver utförligt sina besvär. jag måste få hjälp med någon medicin för att kunna sova och få ner min ångest. Nämner ingenting om vilka preparat han önskar, men på ditt förslag om atarax, propavan, theralen så avböjs de pga upplevda biverkningar (hjälper ej, myrkrypningar resp hangover). Om jag inte får hjälp kommer jag inte kunna gå till jobbet på måndag. Har redan varit hemma 3 dagar denna veckan. Melvin är klädd i jeans och t-shirt, är muskulös och tatuerad över bägge armar och upp på halsen. 1) Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör du? 2) Hur konkret vill du handlägga ärendet? 3) På vilket sätt är begreppen operant betingning, negativ förstärkning, intermittent positiv förstärkning, extinction burst relevanta för ditt och patientens beteende? 4) Hur kan man förklara de skenbart motsägelsefulla fenomen toleransutveckling och drogsug (craving)?
TYPFALL 4- KRISTINA 48 år Kristina 48 år. Har sedan tidig vuxenålder haft återkommande svängningar i stämningsläget och har två tidigare inläggningar pga depressiva episoder. Förrförra sommaren ett allvarligt menat suicidförsök. Inkommer nu tillsammans med dotter som märkt att modern försämrats tydligt i sitt mående sista tre veckorna. Dottern hittat rep hemma hos modern. Kristina ger sparsam blickkontakt, har lång svarslatens, närmast vaxartad mimik. Stämningsläget klart sänkt, ej avledbar. Pat upplever att kroppen är död. Vill inte svara på frågor kring suicidalitet, vill inte ha ECT. 1) Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör du? 2) Hur konkret handlägger du ärendet? 3) HSL eller LPT? Motivera! 4) Vad har du för tankar om behandling akut och profylaktiskt?
TYPFALL 5- Hanna 22 år Hanna, 22 år ligger på Medicinska observationsavdelningen (MOA). Känd patient med affektiv instabilitet med återkommande vredesutbrott, kroniska tomhetskänslor, intensiva och instabila relationer, självskadebeteende. Går i dialektisk beteendeterapi (DBT) på psykiatriska klinikens öppenvårdsmottagning. I journalen står även om ätstörningsproblematik, blandat ångest-depressiva besvär, samt återkommande intoxer och självstympningar. Igår natt gjort en intox på 30 st propavan 25mg, 20 st cipramil 20mg samt okänd mängd stesolid. Pat ringde själv en väninna som larmade ambulans. Hanna anses nu vara medicinskt färdigbehandlad, och du träffar Hanna i egenskap av psykiatriska klinikens primärjour. Pat ger dålig kontakt vid samtal, är emotionellt något flack, ger tvetydiga budskap, säger att hon absolut inte kan tänka sig inläggning. På frågan vad hon vill göra när hon kommer hem svarar hon att hon inte vet vad som kommer hända..kräver att få stesolid utskrivet eftersom de nu är slut och eftersom hon inte vet vad som kommer att hända nästa gång ångesten kommer och det inte finns någon stesolid. Vidare är pat s mor med vid samtal. Hon är mycket upprörd över att psykiatrin så fullständigt har misslyckats. Modern upplever att både hon och dottern blivit våldtagna av psykvården. 1) Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör du? 2) Hur konkret handlägger du ärendet? 3) Har Hanna förmåga till autonomi, och hur kan det begreppet användas i dina överväganden kring behov av inneliggande vård/tvångsvård?
TYPFALL 6- Märta 63 år Jourbedömning på psykiatriska klinikens akutenhet. Märta 63 år. Inga tidigare journalanteckningar från psykiatriska kliniken. Märta är nyinflyttad från Stockholm. Bor ensam i hyresrättsetta i Skäggetorp. Pga stank som spritt sig i trappuppgången har grannarna larmat hyresvärd som i sin tur larmat polisen som fått bryta sig in i lägenheten mha låssmed. Märta är avmagrad och har en gravt eftersatt personlig hygien. De vänliga poliserna har fått med sig en påse med Märtas mediciner, däribland Leponex som en psykiatriker i Stockholm skrivit ut. Märta har svårt att hålla röd tråd i samtalet, ibland kommer plötsliga avbrott och ibland kommer obegripliga associationer. Märta flackar med blicken och ter sig bitvis påverkad av röstupplevelse. En mening som ofta återkommer är jag är drottningen. När en ny skötare kommer in i rummet börjar Märta plötsligt skrika, välter bordet och börjar fäktas med armarna 6 månader senare träffar du Märta igen, denna gång på psykosmottagningen. Du känner knappt igen Märta- hon är nu hel och ren men har nu 20 kg övervikt. 1) Differentialdiagnostiska överväganden? 2) Vad gör du konkret i det akuta läget när den nye skötaren kommit in i rummet, och vilket lagstöd har du för detta? 3) Metabolt syndrom är tyvärr en inte ovanlig biverkan av neuroleptikabehandling, vad göra? Fallansvarig typfall 1-6: Emil Gustafsson, ST-läkare/VFU-ansvarig, Psykiatriska kliniken, US Linköping Fallen är reviderade 2016-01-27
Typfall BUP, Linus 10 år Modern ringer på BUPs telefontid, dit hon blivit hänvisad av skolsköterskan. Linus har sedan tidiga år varit livlig och impulsiv, han har haft svårt att samspela med jämnåriga och med syskon, då han ofta missuppfattar situationer och drar iväg för fort. Det blir ofta konflikter runt Linus, på rasterna i skolan, hemma på kvällarna och på fritiden. Linus var livlig och aktiv redan som liten. Som baby var han ofta skrikig och svårtröstad, föräldrarna hade svårt att få ordning på sömnvanorna för honom och Linus har än idag svårt att komma till ro på kvällarna. På morgnarna är han ofta sur och tvär. Tidigare har det gått ganska bra för Linus i skolan, även om han inte klarar att jobba lika länge som klasskamraterna. Linus behöver täta pauser, med fördel där han får röra på sig, för att kunna hålla koncentrationen på uppgifterna och slutföra. Linus har detta skolår fått en ny lärare som jobbar efter pedagogiken att eleverna själva ska planera och organisera sitt arbete. Linus har inte klarat detta upplägg och han har under den senaste terminen kommit efter i skolarbetet. Vid utvecklingssamtal nyligen har det visat sig att Linus inte kommer att nå upp till målen. Mor önskar nu hjälp från BUP. Vid telefonrådgivning på BUP ges en del råd till föräldrarna, bl.a. sömnhygieniska råd. BUP rekommenderar modern att be om en pedagogisk kartläggning från skolan samt att familjen bör be om anpassning för Linus, då han uppenbarligen har svårt med koncentration och uthållighet. Modern är nöjd med detta. Modern hör av sig igen, några månader senare. Det har inte gått så bra för Linus under det senaste halvåret. Han har blivit alltmer utagerande i skolan, hamnar ofta i bråk och får nästan ingenting gjort i skolsalen. Trots att skolan försökt göra anpassningar för Linus lyckas han ej jobba med det han ska. Skolpsykologen har också gjort en första bedömning där hon menar att mycket talar för att Linus har problem med koncentration och uppmärksamhet. Skolpsykologen har uppmanat modern att söka till BUP för att få en ADHD-utredning. Remissen accepteras till BUP för bedömning.
Att diskutera Vilka bör ingå i en utredning för Linus del? Vilka insatser kan var lämpliga? Referens: Kliniska riktlinjer för utredning och behandling av ADHD har utarbetats på uppdrag av svenska föreningen för barn och ungdomspsykiatri (SFBUP), preliminär version http://www.svenskabupkongressen2015.se/ 2015-04-22 Fallansvarig: Per Gustafsson, Avd f BUP/IKE/HU Fallet är reviderat 2016-01-25
Typfall BUP, Nathalie 16 år Nathalie ringer själv till BUP då hon känner sig nedstämd. Nathalie har känt sig ledsen och nere i flera år, men denna höst har det blivit mycket värre. Nathalie har just börjat på gymnasiet och hon tycker att studietakten är hög på det teoretiska program som hon valt. Nathalie har allt svårare att motivera sig till att komma upp på morgonen, att gå till skolan och att överhuvudtaget få något gjort. Hon har alltid tidigare tränat men detta har hon slutat med i höst. Tidigare umgicks Nathalie mycket med sina kompisar men de har alla valt gymnasieprogram på andra skolor och de senaste månaderna har Nathalie känt sig ensam. Hon har inte riktigt funnit sig tillrätta i nya klassen och har inte hittat någon ny vän att hänga med. Under telefonsamtalet framkommer att Nathalie inte berättat för sina föräldrar hur hon mår. Hon berättar också att hon slarvat med maten allt mer under de senaste månaderna. Hon vet inte om hon gått ned i vikt men hon tror inte det. Nathalie känner sig ständigt trött och hon sover dåligt. Ingenting känns riktigt roligt och hon har inte energi att göra sådant som behöver göras. Nathalie grubblar alltmer över meningen med livet och på direkt fråga tillstår hon att hon funderat på om det inte vore bättre om hon vore död. Nathalie uppmanas att själv prata med sina föräldrar. Man kommer överens om att ha förnyad telefonkontakt om några dagar och till dess ska Nathalie ha pratat med sina föräldrar. Information ges att mycket talar för depression hos Nathalie men då hon inte är myndig behöver hennes föräldrar vara involverade i behandlingen. Erfarenheten talar också för snabbare tillfrisknande om familjemedlemmar är involverade i behandlingen. Vid uppföljande telefonsamtal med Nathalie några dagar senare har hon faktiskt berättat för sina föräldrar. Hela familjen är nu positivt till BUP-kontakt om sådan kan erbjudas. Vid nybesök framkommer en tung hereditet för depression. Det har även förekommit fullbordat suicid i släkten. Nathalie förnekar erfarenheter av trauma eller övergrepp men hon har några tråkiga livserfarenheter, bl.a. mobbning på lågstadiet, som hon själv tror kan ha spelat roll för hur hon mår idag. Vid enskilt samtal med Nathalie framkommer att hon haft självmordstankar under de senaste veckorna. Detta skrämmer henne och det var skälet till att hon tog mod till sig och ringde BUP. Nathalie är hjälpsökande och vill gärna må bättre än hon gör idag. Båda föräldrarna är måna om att Nathalie ska få hjälp de undrar också vad de kan göra för att hjälpa henne. Nathalie får starta upp en individuell samtalskontakt med KBT-inriktning på BUP. Emellanåt träffas hela familjen tillsammans med behandlaren för att vägleda familjen framåt. Psykoedukation ges om depression hos ungdomar. Anpassning av studietakten i skolan görs också, efter möte med skolan, för att minska stressen för Nathalie. Nathalie får råd om beteendeaktivering; hon får i hemläxa att promenera utomhus minst 30 minuter varje dag och hon får en hel del sömnhygieniska råd, där också föräldrarna involveras. Vikten av regelbundna måltider betonas också. Nathalies behandling på BUP fortskrider och hon blir initialt bättre men några månader senare berättar föräldrarna att de avser att skilja sig och Nathalie reagerar då med kraftig sorg och ledsenhet. Veckorna efter detta uteblir hon från skolan alltmer, hon börjar skära sig ytligt på armarna i syfte att minska ångesten på kvällarna och hon tänker alltmer på att ta livet av sig.
Att diskutera Vilka frågor bör vi ställa till Nathalie i telefon? Vilka råd bör man ge på telefon? Planering? Vilka juridiska aspekter finns på eventuell vård för 16-åring, utan målsmans kännedom? Vilka frågor kan vara viktiga att ställa vid nybesöket? Vilka behandlingsmetoder rekommenderas mot depression hos ungdomar? Vad är indikation för SSRI behandling av ungdomar? Referens: http://www.svenskabupforeningen.se/bibliotek/kunskapsoversikter_pm/prio_riktlinjer/sfbupriktlin jedepression2014.pdf Fallansvarig: Per Gustafsson, Avd f BUP/IKE/HU Fallet är reviderat 2016-01-25