LÄKEMEDELS- GENOMGÅNGAR på praktiken i praktiken Eftermiddagen i tanken Verktyg för läkemedelsgenomgångar Praktiska tips vid läkemedelsbehandling hos äldre Terapigruppen Äldre och läkemedel Patientfall Kommunala akutläkemedelsförråd så använder du dem Eftermiddagen i praktiken Regionala terapigruppen Äldre och läkemedel 13:00 Presentation Christina Sjöberg 13:10 Äldre och läkemedel Christina Sjöberg 13:40 Läkemedelsgenomgångar i praktiken Christina Sjöberg 14:10 Kaffe 14:30 Patientfall Christina Sjöberg m fl 15:30 Kommunala akutläkemedelsförråd Tobias Carlsson Från vänster: (Maria Smidfeldt), Christina Sjöberg (ordf), Elisabeth Axelsson (MAS), Radka Kühnel (geriatriker), Marie Elm (MAS), Torbjörn Collinder (allmänläkare), Tobias Carlsson (sekr), Christina Eskilsson (geriatriker), Maria Nyström (allmänläkare) Utanför bild: Ulla Andin (geriatriker), Lisa Lundberg (klinisk farmakologi), Håkan Sinclair (geriatriker) Regionens läkemedelsarbete Samordnar och bevakar Område Läkemedel och Hjälpmedel Karin Lendenius, läkemedelschef Läkemedelskommitté Jan Carlström, ordförande Karin Lendenius, vice ordförande Lena Gustafsson, sekreterare Rådgivande expertorgan Mål: Åstadkomma en effektiv läkemedelsanvändning Behövs läkemedelsgenomgångar? Gulli, 75 år Uppdrag Granskning 2008 Dement i 11 år pga Ergenyl och Lamictal Terapigrupp Äldre och läkemedel 1
Gör läkemedelsgenomgångar nytta? Undervisning gör också nytta! Onödiga sjukhusinläggningar Sänkt livskvalitet Bättre ersättning till regionen Bättre ersättning till vårdcentralen Risk - nytta Sänkt dödlighet Ökad livslängd Ökad livskvalitet Visst kan äldres läkemedelsbehandling förbättras! Många biverkningar upptäcks aldrig Olämpliga läkemedel Biverkningar Oönskade effekter Interaktioner Olämpliga doseringar Terapigrupp Äldre och läkemedel 2
Behandla inte biverkningar med fler läkemedel Olämpliga läkemedel Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger NSAID/COX-hämmare GP 11-02-08 Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger Långverkande bensodiazepiner diazepam (Stesolid) nitrazepam (Mogadon) flunitrazepam (Rohypnol) Läkemedel med antikolinerga effekter Tramadol Tiparol Tradolan Nobligan Propiomazin Propavan Antikolinerga läkemedel COX-hämmare (NSAID) Kroppen förändras med åren Höjt blodtryck Hjärtsvikt Njurpåverkan Magblödningar vikt andel kroppsfett andel kroppsvatten plasmavolym extracellulärvätska njurfunktion Terapigrupp Äldre och läkemedel 3
Avtagande njurfunktion Minskad njurfunktion < 40 ml/min Påtagligt försämrad njurfunktion < 25 ml/min Stora risker med läkemedel som utsöndras via njurarna Halveringstiden förlängs Plasmakoncentrationen ökar Ökad risk för biverkningar Beräkna glomerulär filtration! Beräkning utifrån S-kreatinin och/eller S-cystatin C Relativ GFR Absolut GFR beror av kön och ålder beror också av kroppsstorlek www.egfr.se kreatininclearancekalkylator Generell titel Vilken metod ska vi använda? Lund-Malmö Medelvärde av cystatin c + GFR krea Cockcroft- Gault krea Beräknat GFR Kön Ålder Vikt S- kreatinin C-G L-M Man 70 år 70 kg 70 86 88 Kvinna 70 år 60 kg 70 62 62 Man 80 år 65 kg 90 53 63 Kvinna 80 år 55 kg 90 38 43 Man 90 år 60 kg 100 36 45 Kvinna 90 år 50 kg 100 26 31 Terapigrupp Äldre och läkemedel 4
Obs vid nedsatt njurfunktion > 60 Metformin > 30 Glibenklamid ACE-hämmare/ ARB Kaliumsparande diuretika > 35 Bisfosfonater Digoxin COX-hämmare Tiazider > 40 > 40 Nitrofurantoin Lugnande och sömnläkemedel Fula listan Bensodiazepiner med lång halveringstid Stesolid Nitrazepam Flunitrazepam Propiomazin (Propavan) Antikolinerga läkemedel Atarax Theralen Lergigan Icke-farmakologisk behandling Behandla orsaken Något mindre fula listan Zopiklon (Imovane) Oxazepam (Oxascand) Sömnmedel är ingen lösning Det börjar ofta på sjukhuset Sömnmedel är ytterligare ett problem! Vill du ha något att sova på? Smärta Plåster Sätt inte patienten i klistret! Paracetamol Starka opioider i låg dos Neuropatisk smärta nortriptylin (Sensaval) amitriptylin (Saroten) gabapentin Undvik tramadol, kodein, cox-hämmare Norspan 20 ug/h Fentanyl 12 ug/h Morfin po sc/iv 30-40 mg 10 mg Terapigrupp Äldre och läkemedel 5
Minskad vätskevolym Feber, magsjuka, värmebölja Sätt ut! ACE-hämmare/ARB NSAID Digoxin Diuretika Metformin Nygamla grepp för bättre läkemedelsbehandling hos 75+ Läkemedelsgenomgångar Läkemedelsberättelse Nygamla grepp blir nya begrepp Enkel läkemedelsgenomgång - kartläggning av läkemedelsbehandlingen Fördjupad läkemedelsgenomgång - bedömning och omprövning av läkemedelsbehandlingen Kunskap för bättre läkemedel till äldre Allmän kunskap Läkemedelsspecifika indikatorer Läkemedelsberättelse - redogörelse för läkemedelsförändringar under vårdtiden Diagnosspecifika indikatorer www.seniormedicin.se Enkel läkemedelsgenomgång Upprätta aktuell läkemedelslista - de läkemedel patienten är ordinerad - de läkemedel patienten använder, inklusive receptfria läkemedel och naturläkemedel Ange dosering och indikation Terapigrupp Äldre och läkemedel 6
Verktyg enkel LMG Mina läkemedel Läkemedelsförteckningen Läkemedelsberättelse Enkel läkemedelsgenomgång Bedöm om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker Åtgärda om möjligt läkemedelsrelaterade problem Överlämna läkemedelslista till patienten och informera om vidtagna åtgärder Vid kvarstående problem erbjud fördjupad läkemedelsgenomgång Dokumentera i journalen Verktyg Viktiga interaktioner FASS och REK Olämpliga läkemedel Nedsatt njurfunktion Interaktioner Vårdgivarstödet seniormedicin.se; Pascal seniormedicin.se janusinfo.se vgregion.se/vardgivarstod Läkemedel Läkemedel Effekt Warfarin Kalcium, järn Spironolakton m fl kaliumsparare ASA, COX-hämmare, paracetamol, antibiotika Levaxin, tetracyklin, kinoloner, kalcium, järn ACE-hämmare/ARB Digoxin Obs! Utsättning kan också påverka Hämmar upptaget Risk för njursvikt Hämmar utsöndring COX-hämmare ACE-hämmare/ARB Risk för njursvikt Betablockerare, ACE-h/ARB Minskad blodtryckseffekt SSRI ASA, antikoagulantia Ökad blödningsrisk Detrusitol m fl Acetylkolinesterashämmare Motsatt effekt Sifrol Propavan, neuroleptika Motsatt effekt Enkel LMG när? I samband med fördjupad läkemedelsgenomgång på vårdcentral (vid behov på specialistmottagning) Vid inskrivning i hemsjukvård Vid inflyttning på särskilt boende Vid inläggning på sjukhus När läkemedelsrelaterade problem uppdagas Fördjupad läkemedelsgenomgång Gör enkel läkemedelsgenomgång (om ej gjorts tidigare) Ta de prover och kontroller som behövs Ta reda på eventuella biverkningar Bedöm varje läkemedel utifrån patientens hälsotillstånd - finns indikation? - behandlingseffekt? - adekvat dosering? - väg risker/biverkningar mot nytta Klarar patienten sin läkemedelshantering? Terapigrupp Äldre och läkemedel 7
Sätta in/sätta ut? Verktyg Förväntad livslängd Patientens mål Vet du varför du tar? vårdgivarstödet PHASE-20 seniormedicin.se Symtomskattningsskala vårdgivarstödet Behandlingsmål Tid till behandlingseffekt Sömndagbok Olämpliga, nedsatt njurfunktion Safe Medication Assessment vårdgivarstödet seniormedicin.se via sjuksköterska Beslut om egenvård Värdera mera Till klar nytta Till osäker nytta Inte till nytta Symtomlindrande indikation Fortsätt, men justera ev dosen Utvärdera t ex genom en tids avbrott i behandlingen Avsluta direkt/fasa ut Preventiv indikation Fortsätt, men justera ev dosen Sök ett bättre alternativ Avsluta direkt/fasa ut Överväg annan behandling Tveksam eller icke godkänd indikation Överväg annan behandling eller fortsätt om starka motiv finns Sök ett bättre alternativ med godkänd indikation Avsluta direkt/fasa ut Prova ev annan behandling FAS UT3 FAS UT www.fasut.nu Användarnamn: vgreg Lösenord: vgreg Fördjupad läkemedelsgenomgång Initiera eventuella åtgärder Planera fortsatt uppföljning Överlämna läkemedelslista och informera patienten Dokumentera i journalen Konsultera vid behov patientens övriga förskrivare Terapigrupp Äldre och läkemedel 8
Fördjupad LMG när? Läkemedelsberättelse Minst en gång årligen på vårdcentral (vid behov på specialistmottagning) Vid inskrivning i hemsjukvård Vid inflyttning på särskilt boende När läkemedelsrelaterade problem inte kunnat åtgärdas vid en enkel läkemedelsgenomgång Kan även utföras/påbörjas under sjukhusvård Skrivs vid utskrivning från sjukhus Till alla patienter oavsett ålder, där läkemedelsförändringar gjorts Överlämnas till patienten tillsammans med aktuell läkemedelslista Skickas samma dag till uppföljande vårdenhet, inklusive kommunal hemsjukvård Läkemedelsberättelse Beskriver vilka förändringar av läkemedelsbehandlingen som gjorts under vårdtiden och orsaken till dessa Berättar när och var läkemedelsbehandlingen ska följas upp Lennart, 74 år Gift, fn korttidsboende Går utan gånghjällpmedel Begynnande frontallobsdemens Tid hjärtinfarkt Hjärtsvikt Prostatahyperplasi med LUTS 83 kg, krea 96 BT 145/85, puls 76 Akt: Konfusion, oro, går in hos andra pat, verbalt aggressiv. Fått Oxascand 5 mg vid tre tillfällen och Theralen 0,25 ml vid tre tillfällen. Har en flaska utspädd whiskey som han fått av hustrun om han skulle bli orolig. Medverkar ej till undersökning eller provtagning. Trombyl 75 mg 1 x 1 Enalapril 10 mg 1x1 Metoprolol 100 mg 1x1 Simvastatin 20 mg 1x1 Nitrolingual 1 vb Betolvidon 1 mg 1x1 Finasterid 5 mg 1x1 Alfuzosin 10 mg 1x1 Citalpram 20 mg 1x1 Zopiklon 7,5 mg 1 tn Theralen 40 mg/ml 0,25-0,5 ml vb Kerstin, 76 år Soc: Ensamboende i lägenhet med hiss. Inget gånghjälpmedel Ingen hemtjänst; dotter hjälper till med inköp Tid: Artros, hypothyreos, angina pectoris, nedstämdhet, sömnbesvär Akt: Yrsel, dåsighet, trötthet. Känns inte igen av dotter som hälsat på idag. At: Afebril, thorakalkyfos, trött, somnolent, sluddrigt tal, ostadig, men ingen falltendens. Grovneurologi ua. Hjärta o lungor ua. BT 110/70, puls 80, 32 Mirtazapin 30 mg 1x1 Citalopram 20 mg 1x1 Flunitrazepam 1 mg 1 tn Trombyl 75 mg 1x1 Imdur 30 mg 1x1 Nitrolingual vb Losartan 50 mg 1x1 Levaxin 100 mkg 1x1 Laktulos 15 ml x 1 Naproxen 500 mg 1x2 Hirudoidsalva vb (mot blåmärken på benen) Anna, 83 år Soc: Demensboende. Går korta sträckor med rollator och levande stöd, i övrigt rullstol. Hjälp med all ADL. Tid: Blanddemens, astma, angina pectoris, refluxbesvår, depression. Akt: Årskontroll med läkemedelsgenomgång. Äter och dricker som tidigare. Inhalationsteknik? Inga luftvägsinfektioner senaste halvåret. At: Möjligen något avmagrad. Svarar inadekvat på tilltal. BT 130/80, puls 70, 45 Omeprazol 20 mg 1x1 Trombyl 75 mg 1x1 Imdur 60 mg 1x1 Furix 40 mg 1x1 Isoptin retard 240 mg 1x1 Risperidon 0,5 mg 1x2 Citalopram 20 mg 1x1 Mirtazapin 30 mg 1x1 Ebixa 10 mg 1x1 Singulair 10 mg 1x1 Bricanyl 5 mg 1x1 Nitrolingual vb Impugan 20 mg 1 vb Ventoline 0,1 mg 1 vb Movicol 1x1-3 Prednisolon 5 mg 5x1 vb Acetylcystein 200 mg 1x3 vb Viscotears 1x2 bilat Duraphat tandkräm Terapigrupp Äldre och läkemedel 9
Arne, 90 år Bor på demensboende Går med rollator Sväljningssvårigheter Vaskulär demens TIA Hjärtsvikt Kotkompression Bensår BT 105/60, puls 86, 22 Akt: Feber, nedsatt allmäntillstånd Pnuvi? Trombyl 75 mg 1 x 1 Furix 40 mg 1x1 Kalcipos-D 1x2 Risperidon 0,5 mg 1x1 Pevaryl kräm 1x2 Emovat 1x2 Moxalol 1x1 Alvedon 500 mg 2x3 Inj Betolvex 1 mg/ml 1 ml/3 mån Ciprofloxacin 500 mg 1x2 Dulcolax 1 vb Cilaxoral 10 dr tn vb Oxascand 10 mg 1 vb Karin, 91 år Ensamboende, ingen hemtjänst, inga närstående Larm, går med rollator Hypertoni Hypothyreos Claudicatio Förmaksflimmer Pace maker (sinus arrest m synkope) Tid stroke Förvirring? Akt: Högersidig svaghet Utredning: CT x 2 visar ingen blödning eller infection. Lungröntgen ua. BT 190/90, puls 90. PK lågt, lamotriginkonc låg. Uppgifter om ep och angina hittas ej I journalen. Klar, dödstankar, ej kunnat redogöra för hur hon tagit sina medicine. Vikt 50 kg, 33. Atorbir 10 mg 1x1 Felodipin 10 mg 1x1 Ramipril 10 mg 1x1 Levaxin 100 mkg 1x1 Lamictal 100 mg x 2 Omeprazol 20 mg 1x1 Ismo retard 60 mg 1x1 Metoprolol 100 mg 1x1 Dimetikon 200 mg 1-2 vb Sertralin 50 mg 1x1 Zolpidem 10 mg 1 tn Waran 2,5 mg enl ordination Gerd, 79 år Ensamboende, ingen hemtjänst Går med käpp, ickerökare Mb Parkinson Ingen tidigare fraktur Akt: Högersidig cervikal höftfraktur Levaxin 75 mkg x1 Sinemet Depot Mite 25/100 x2 Madopark Quick mite 50/12,5 x 4 Propavan 25 mg 1 tn vb Detrusitol 4 mg enl ordination Saroten 25 mg tn Stalevo 100/25/200 1x2-3 Pamol 500 mg 2 vb Terapigrupp Äldre och läkemedel 10