Information Färdtjänst ska tillgodose behov av resor för personer med en funktionsnedsättning som har väsentliga svårigheter att använda allmänna kommunikationer. För att ansöka om färdtjänst måste du vara folkbokförd i Strängnäs kommun och din funktionsnedsättning ska ha en varaktighet av minst fyra månader. Färdtjänst beviljas inte för resor till och från sjukvård, tandvård eller remitterad behandling. Dessa hänvisas till vårdgivaren eller landstinget Sörmland sjukreseenheten, tel. 0155-24 73 57. När du skickar information via kommunens e-formulär lagras dina personuppgifter för att vi ska kunna återkoppla till dig. Enligt personuppgiftslagen (PuL) får kommunen inte registrera dina uppgifter utan ditt godkännande. I samband med att du skickar in formuläret godkänner du att Strängnäs kommun lagrar dina uppgifter i enlighet med PuL. Läs mer om personuppgiftslagen (PuL) (http://www.strangnas.se/sv/e-tjanster/om-pul/) Blanketten skickas till: Strängnäs kommun Socialkontoret, Nygatan 10, 645 80 Strängnäs. Personuppgifter Sökandes personuppgifter Personnummer * Förnamn * Efternamn * Adress * Postnummer * Ort * Telefonnummer Mobiltelefonnummer E-postadress Är det du som sökande som fyller i formuläret eller får du hjälp? * (Endast ett val), jag fyller i det själv, jag får hjälp Kontaktuppgifter medhjälpare Förnamn * Efternamn * Telefonnummer * Mobiltelefonnummer E-postadress 1
För att göra en bedömning av din ansökan behöver handläggare ibland ta kontakt med och hämta in uppgifter från andra delar av Socialkontoret, Strängnäs kommun. g ger samtycke till att ärendets handläggare får inhämta uppgifter om mig från andra delar av socialkontoret, Strängnäs kommun. * Funktionsnedsättning Ange vilken funktionsnedsättning du har Nedsatt synförmåga Orienteringssvårigheter Nedsatt talförmåga Balans-/gångsvårigheter Nedsatt hörsel Rullstolsburen Annan funktionsnedsättning Vänligen ange funktionsnedsättning * (Se 1) Övriga frågor Kan du gå i en vanlig trappa? * (Endast ett val) Antal meter du kan gå med stöd av gånghjälpmedel * Kan du gå enstaka trappsteg? * (Endast ett val) Beskriv din funktionsnedsättning och eventuella gånghjälpmedel samt varför du har svårt att använda allmänna kommunikationer * 2
Hjälpmedel g behöver Hjälp vid på- och avstigning Färdas i rullstol Färdas liggandes Hjälpmedel som ska tas med Vit käpp Ledarhund Rullstol Elrullstol Trehjulig elrullstol Rullstolens mått och vikt Höjd (cm) * (Se 2) Bredd (cm) * (Se 3) Djup (cm) * (Se 4) Vikt (kg) * (Se 5) Rullator Är rullatorn hopfällbar? * (Endast ett val) Annat 3
Ange hjälpmedel som ska tas med som inte är listat ovan. * Ledsagare Funktionsnedsatta som inte klarar sig själv under färdtjänstresan kan efter ansökan få tillstånd till ledsagare. Du som beviljas fri ledsagare enligt färdtjänstlagen betalar ingen egen avgift för ledsagarens resa. Du har även rätt att ta med en medresenär. Din medresenär ska stiga på och av på samma adress som du. En annan färdtjänstberättigad kan inte vara medresenär. Din medresenär betalar samma egenavgift som du. Har du behov av ledsagare? * (Endast ett val) Antal ledsagare * Beskriv ditt behov av ledsagare * Företrädare Finns det god man, förvaltare, ombud eller vårdnadshavare (för minderårig) * (Endast ett val) Företrädarens kontaktuppgifter Förnamn * Efternamn * Adress * Postnummer * Ort * Telefonnummer * E-postadress 4
Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Beskrivning av bilaga Godkänd kopia av intyg för fullmaktshavare, god man eller förvaltare Underskrift Datum och ort Signatur Namnförtydligande 5
Bilagor/Information (1.) Hjälptext: Ange vilken funktionsnedsättning du lider av som inte är listat ovan (3.) Hjälptext: Ange rullstolens bredd där den är som bredast, ange måttet i centimeter. (2.) Hjälptext: Ange rullstolens höjd från marken upp till högsta punkten, vanligtvis ryggstödet, ange måttet i centimeter. (4.) Hjälptext: Ange rullstolens djup, dvs hur långt det är från framkant till bakkant, ange måttet i centimeter. (5.) Hjälptext: Ange rullstolens vikt, ange vikten i hela kilon, avrunda uppåt. 6