Vå årdkedjan diabetes Nordö östra Sk åne Lokalt handlingsprogram fö r diabetes mellitus 2008
VÅRDKEDJA DIABETES MELLITUS Centralsjukhuset i Kristianstad Hässleholms sjukhusorganisation Primärvården och kommuner i nordöstra Skåne ARBETSGRUPPEN FÖR HANDLINGSPROGRAM 2008 Andersson Elin, dietist, Medicinkliniken Hässleholm Bergkvist Liv, infektionsläkare, Infektionskliniken Kristianstad Björk Olga, diabetessjuksköterska, Hässleholms kommun Forsén Annika, nefrolog, RoDEoN, Medicinkliniken Kristianstad Heijbel Erik, distriktsläkare, Vårdcentralen Tollarp Holmér Helene, diabetolog, RoDEoN, Medicinkliniken Kristianstad Kjellgren Ann, diabetessjuksköterska, RoDEoN, Medicinkliniken Kristianstad Lager Ibe, diabetolog, docent, RoDEoN, Medicinkliniken Kristianstad Larsson Dick, distriktsläkare, Vårdcentralen Degeberga Lindberg Agneta, diabetessjuksköterska, Primärvården NO Nilsson Marie-Louise, diabetessjuksköterska, Hälsoringen Bromölla Nilsson Nils, ordförande, lokala diabetesföreningen Paulsson Ylva, diabetessjuksköterska, Kristianstad kommun Simonsson Helena, dietist, Medicinkliniken Hässleholm Sjöholm Anders, diabetolog, Medicinkliniken Hässleholm Skog Therese, dietist, Primärvården Sonesson Kristina, diabetessjuksköterska, Östra Göinge kommun Werud Annica, diabetessjuksköterska, Kristianstad kommun Wintzell Anita, diabetessjuksköterska, Medicinkliniken Hässleholm Öberg Heléne, sjukgymnast, RoDEoN, Medicinkliniken Kristianstad Produktion: Informateket CSK, Maj 2008
INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 6 DIAGNOSTIK 7 Klassifikation Autoantikroppar, C-peptid 7 Plasmaglukos kapillärprov 8 Metabola syndromet 8 Screening 8 Debut av diabetes 9 Mål för blodsockerkontroll 10 BEHANDLING 10 Egenvård och omvårdnad vid diabetes 10 Kontroller vid besök hos diabetessjuksköterska och läkare 12 Mat vid diabetes 13 BMI/Midjemått 15 Fysisk aktivitet 16 Fysisk aktivitet på recept till vem? 19 Behandlingsstrategi vid diabetes typ 1 20 Behandlingsstrategi vid diabetes typ 2 20 Diabetesläkemedel 21 Insuliner 23 Behandlingsriktlinjer fö r äldre och Kommunal Hälso- och sjukvård 24 HYPO/HYPERGLYKEMI 26 Hypoglykemi 26 Hyperglykemi 26 RISKFAKTORER VID DIABETES 27 Hypertoni 27 Mål fö r blodtrycksbehandling 27 Lipidrubbningar 27 Övervikt och fetma 29 Nikotinmissbruk 30
KOMPLIKATIONER TILL DIABETES 31 Hjärt- kärlsjukdom vid diabetes 31 Nefropati 31 Kronisk njursvikt stadieindelning 32 Retinopati 33 Neuropati 33 Ledbesvär vid diabetes 34 Fotproblem vid diabetes 35 DIABETES OCH GRAVIDITET 37 Graviditetsdiabetes (GD) 37 ÅTG ÄRDER VID RTG- UNDERSÖKNING 38 Kontrastmedelsinducerad nefropati 38 Profylax 38 MR-kontrastmedel 38 Metformin & jodkontrast-undersökningar 38 INFORMATION SOM KAN GES TILL PATIENT 39 Vid röntgenundersökning 39 Vid infektioner 39 Diabetes och körkort 39 Resor och insulindosering 39 KVALITETSSÄKRING KRING AV DIABETESVÅ RDEN 40 Undersökning 40 Diabetesregistrering 40 Behandlingsmål 40 LITTERATURHÄNVISNING 41 INTRESSANTA LÄNKAR 43 BILAGOR 44 1. Fotsårsremiss 2. Intyg utlandsresa 3. Ordinationsunderlag för insulin 4. Vägverkets diabetesintyg 5. NDR blankett
INLEDNING Du håller nu fjärde upplagan av Lokalt handlingsprogram för diabetes i din hand, ett dokument som är ett bevis på levande närsjukvård. Här har olika professioner från kommuner, primärvård, specialistvård och patientföreningen i nordost samarbetat för att sprida kunskap och samsyn i omhändertagandet av personer med diabetes. Sedan 1996 finns det ett Nationellt diabetesregister (NDR) där enheter registrerar resultat och processparametrar på enskilda diabetespatienter. Registret har gjort att kvaliteten på diabetesvården i Sverige avsevärt förbättrats för registrerande enheter. Under förra året blev uppgifterna i NDR för enskilda sjukhus offentliga och vi kan nu jämföra oss med andra enheter. Tidigare kunde resultaten endast jämföras med riket och från och med i år blir även primärvårdens resultat offentliga. Syftet med en offentlig redovisning är att ytterligare stimulera till ett förbättrat omhändertagande av diabetespatienten. NDR:s data ska användas aktivt i vårt eget kvalitetsarbete för att fokusera på de områden som behöver förbättras. Som exempel kan nämnas; urval av patienter med höga HbA1c, rökare och patienter med hypertoni och microalbuminuri som inte når målen när det gäller blodtryck. Genom registret kan enheten göra medvetna satsningar för den enskilde riskpatienten och samtidigt jobba med enhetens svagheter och lyfta fram styrkorna. Under de närmaste åren kommer Vårdval Skåne och olika sparbeting att påverka vården, därför måste vi värna om diabetesteamen, utveckla vårt professionella nätverk och hitta olika samarbetsformer i den kommande förändringen av skånsk sjukvård allt för diabetespatientens bästa. 6
DIAGNOSTIK Klassifikation Typ 1 karakteriseras av insulinbrist beroende på autoimmun destruktion av de insulinproducerande betacellerna. Här krävs alltid insulinbehandling. LADA (Latent Autoimmun Diabetes in Adults) har också autoimmun genes men debuterar senare och har ett långsammare förlopp än klassisk typ 1 diabetes. Troligen är LADA identisk med typ 1 och insulinbehandling bör därför ske hos dessa patienter. Typ 2 orsakas av insulinresistens i kombination med relativ (för behovet) för låg insulinfrisättning. Majoriteten (ca 80 %) är överviktiga/feta och sjukdomen ingår som del i det metabola syndromet. Normalförloppet är att glukosbalansen försämras med tiden på grund av tilltagande insulinbrist. Efter 10 års diabetes behöver därför många patienter insulinbehandling. MODY (Maturity Onset Diabetes in the Young) orsakas av mutationer i de gener som styr insulinfrisättningen. En dominant nedärvning ses. Flera olika typer finns. Ofta krävs insulinbehandling. Autoantikroppar Förekomst tyder på diabetes typ 1 eller LADA. Tag prov vid debut på alla under 50 år eller om tveksamhet råder om det rör sig om diabetes typ 2. IA2-ak Antikroppar mot protein i betacellens sekretionsvesiklar. GAD-ak Antikroppar mot enzymet Glutamin Acid Decarbolylase som finns i betacellen. C-peptid C-peptid är ett svårtolkat prov. Nivåerna varierar under dygnet beroende av kortisolnivå, föregående måltid mm. Som stöd vid klassifikation vid diabetesdebut: C-peptid <0,2 mmol/l talar för typ 1, >0,4 talar för typ 2 diabetes. För att bedöma endogen insulinproduktion (insulinbehov). Ett fastande värde <0,3 vid B-glukos >7,0 mmol/l talar för att insulinbehov föreligger. Vanligtvis rekommenderas dock provtagning icke fastande, random C-peptid, där värden <0,7 vid p-glc >7 mmol/l talar för insulinbehov. Graviditetsdiabetes behandlas i första hand med kost- och livsstilsförändringar och om detta inte är tillräckligt ges insulin. Perorala antidiabetika ska inte ges. Dessa patienter ska remitteras till specialistklinik under sin graviditet. 7
Plasmaglukos kapillärprov Fasteprov (8 tim) < 6,1 mmol/l normalt 6,1-6,9 IFG 7,0 diabetes (två prov, olika dagar) Icke fasta + symtom 12,2 diabetes OGTT (2 tim) < 8,9 normalt 8,9-12,1 IGT 12,2 diabetes Screen icke fasta < 7,5 normalt 7,5 kontrollera fasteglukos IFG = Fastehyperglykemi, IGT = Nedsatt glukostolerans I dessa fall ökad risk att utveckla diabetes Typ 1 Ofta snabbt förlopp Sällan övervikt Ofta uttalade symtom (törst, polyuri och viktnedgång) Ketos-ketoacidos Oftast under 30 år Följdkomplikationer mycket ovanligt Typ 2 Långsamt förlopp Övervikt vanligt, hos 70-80 % Ofta obetydliga symtom Ingen eller obetydlig ketos Oftast över 30 år Kan ha följdkomplikationer Metabola syndromet Kombinationen övervikt och diabetes utgör ofta del i ett metabolt syndrom med starkt ökad risk för makrovaskulär sjukdom (koronarkärlssjukdom, stroke, perifer kärlsjukdom). Faktorer i det metabola syndromet: Nedsatt glukostolerans eller diabetes Insulinresistens Övervikt, speciellt abdominal Hypertoni Dyslipidemi Mikroalbuminuri Alla faktorer måste behandlas för att minska risken för hjärt-kärlsjukdom. Screening Tillämpas i första hand på riskgrupper, dvs de som har: hereditet för diabetes, fetma, speciellt bålfetma, hypertoni, dyslipidemi, hjärt-kärlsjukdom eller är födda i utomeuropeiskt land. Mät plasmaglukos icke fastande, om detta är över 7,5 mmol/l mät fasteplasmaglukos eller gör peroral glukosbelastning. 8
Debut av diabetes Omhändertagande av barn och ungdomar med diabetes Diabetes kan debutera redan i spädbarnsåldern. Senaste incidensstudien visar en ökning i småbarnsåldern. Ju yngre barnet är, desto mer svårtolkade kan symtomen vara. Alla barn där man misstänker diabetes ska remitteras akut till barn- och ungdomskliniken. Vid debuten behandlas barnet med intravenös insulintillförsel under minst 2 dygn. Därefter ges insulin individanpassat i flerdosbehandling. Omhändertagandet av barnet och familjen grundar sig på ett multiprofessionellt för hållningssätt. Vårdtidens längd omfattar 2-3 veckor med frikostiga permissioner. Poliklinisk uppföljning sker minst var tredje månad. Målsättningen med behandlingen är att ge barnet förutsättning för normal tillväxt och utveckling samt för åldern normal aktivitet. Det nationella vårdprogrammet (Sture Sjöblad;1996) ligger till grund för riktlinjerna. Behandling av blodsocker, blodtryck och blodfetter bör därför vara aggressiv hos dessa patienter och en normal metabol balans ska eftersträvas. Lyckas inte detta ska patienten remitteras till Medicinkliniken diabetesdagvården. Provtagning vid debut Längd, vikt, midjemått P-glukos i fasta HbA1c U-ketoner Blodlipider (då blodsockerläget är under kontroll) Leverstatus Kreatinin TSH Mikroalbuminuri (då blodsockerläget är under kontroll) GAD ak, IA-2 ak, C-peptid (under 50 år, högre upp om osäkerhet om typ 2) EKG Ögonbottenfoto (remiss till Ögonkliniken) Vuxna med diabetes Misstanke om diabetes typ 1 direkt till Medicinkliniken. Sannolikt typ 2 med högt blodsocker (över ca 20 mmol/l) och allmänpåverkan till Medicinkliniken. Insulinbehandling. Sannolikt typ 2 utan allmänpåverkan kan primärt handläggas i primärvården Låg ålder (under ca 50 år) vid insjuknande i diabetes typ 2 innebär starkt ökad risk för hjärtkärlsjukdom på sikt. 9
Mål för blodsockerkontroll enligt förslag från Svensk Förening för Diabetologi 2006 2007. Vid typ 1 bör HbA1c ligga <6,0 % och vid typ 2 bör man uppnå 5 6 %, (det lägre värdet gäller endast vid sådan behandling som ej kan ge hypoglykemi). P-glukos före måltid <6,0mmo/l och efter måltid <8,0 mmol/l. SFD s målnivåer för övriga riskfaktorer framgår av tabell sidan 40. HbA1c ( %) Mål för blodsockerkontroll P-Glukos (mmol/l) Typ 1 Typ 2 God kontroll 6,0 < 5,0 Preprandiellt < 6,0 Gränsområde 6-7 5-6 Postprandiellt < 8,0 Otillfredsställande > 7 >6 BEHANDLING Egenvård och omvårdnad vid diabetes Vid debuten Det är viktigt att en person med nyupptäckt diabetes i ett tidigt skede får komma till en diabetessjuksköterska för genomgång av sjukdomen och vad det innebär att leva med en kronisk sjukdom i fortsättningen. Vid debuten får många en chock och går igenom de olika stadierna av krisreaktion och det är väldigt olika för hur mottaglig man är för information. Diabetessjuksköterskan har här en viktig roll att presentera lättförståelig fakta om sjukdomen och dess behandling. Ta reda på patientens föreställning om sjukdomen och vad de vet om diabetes och fylla på där det finns kunskapsluckor. Vid första besöket är det ofta svårt att ta emot mycket fakta, det är då bättre att bestämma ett andra möte inom 1-2 veckor. Vid andra mötet introduceras egenmätning av blodsockret, vilket är ett bra instrument för att lära känna sin sjukdom. Träffa patienten tätare i början för undervisning och återkoppling på egenmätning och frågor. Det ger i framtiden en säkrare och tryggare patient, som tar större ansvar för sin egenvård och behandling. Uppföljning Att vägleda och stötta patienten och dess anhöriga i att integrera sjukdomen i det dagliga livet innebär bl a undervisning om: - hypo-hyperglykemi - justering av insulin/tabletter utifrån blodsocker, mat, fysisk aktivitet etc - hur göra vid fest, resor, annan sjukdom mm - mat - fysisk aktivitet - förebyggande fotvård - munhygien - rökfrihet 10
Som sjuksköterska har du även till uppgift att: identifiera och bedöma patientens problem, behov och resurser utifrån noggrant insamlade data från patienten, eventuella anhöriga och hemtjänstpersonal precisera fokus för omvårdnadsarbete och formulera en omvårdnadsdiagnos grundad på uppgifter om egenvårdsförmåga, kunskaper, copingkapacitet, behandling och livskvalitet Besöksintervallen ska individualiseras och patientens behov är vägledande. I ett lugnt skede av sjukdomen kan besöken glesas ut för att vid försämring/progress av sjukdomen intensifieras. Egenmätning av blodsocker Varje patient ska ha en plan för egenmätning och ska lära sig att tolka och åtgärda sina blodsockervärden. Vid debut, optimering, ändring av behandlingsregim krävs tätare mätning som sedan glesas ut. Givetvis rekommenderas mätning utöver detta om behov föreligger. Om patienten har mer än en mätare ska mätarna vara av samma typ. Patienten bör ges möjlighet att testa sina mätare mot kvalitetssäkrad mätare på mottagningen. Mätvärde får avvika: < 1,1 mmol/l för mätningar < 5,5 mmol/l. 20 % för mätningar > 5,5 mmol/l. 1. Typ 1 och typ 2 diabetes med insulinbehandling, vid debut, optimering och ändring av regim. Tät mätning, vilket innebär dygnsprofil varje dag (före och 1½ tim efter frukost, middag, kvällsmat samt vid sänggående). 3. Insulinpumpbehandling typ 1 och typ 2 diabetes, stabil kontroll. Före frukost och vid sänggående varje dag samt en dygnsprofil varje vecka, samt extra mätning vid behov. Patienten ska ges möjlighet till mätning av ketoner. 4. Typ 1 diabetes, stabil kontroll. En dygnsprofil varje vecka samt extra mätning vid behov. 5. Typ 2 diabetes, insulinbehandling, kombinationsbehandling, stabil kontroll. Förenklad dygnsprofil (före och 1½ timme efter frukost, före kvällsmaten och till natten) varje vecka samt vid behov i pedagogiskt syfte. 6. Typ 2 diabetes, tablettbehandling med insulinfrisättande effekt. Förenklad dygnsprofil varannan vecka samt vid behov i pedagogiskt syfte. 7. Typ 2 diabetes, kostbehandling eller övrig tablettbehandling. Förenklad dygnsprofil var fjärde vecka samt vid behov i pedagogiskt syfte. 8. Graviditetsdiabetes. Insulinbehandling - tät mätning enligt 1. Kostbehandling - före frukost och 1½ timme efter måltiderna tre dagar i veckan. 9. Äldrevården. Hänvisning till avsnitt om Riktlinjer för äldre. I princip gäller ovanstående rekommendationer men för många äldre är målet att personen mår bra och är symptomfri. 2. Gravida med typ 1 diabetes. Tät mätning enligt lokala rutiner. Patienterna ska ges möjlighet till mätning av ketoner. 11
Tillfällen då det föreligger behov av tätare egenmätning Sjukdomar, framförallt infektioner, resor över tidszoner, ökad fysisk aktivitet, ändrade arbetsförhållande som till exempel skiftarbete, alkoholintag, bil/mc körning och vid annan läkemedelsbehandling som kan påverka blodsockret. Det är viktigt att individualisera egenmätningarna utifrån patientens behov och att dokumentera dessa i journalen. Upphandlade blodsockermätare lämnas ut kostnadsfritt till patienterna. Var god se www.skane.se/lakemedelsradet Skånelista för sjuksköterskor och barnmorskor. Injektionsteknik Val av injektionsställe och mängd underhudsfett avgör längden på kanylen. Idag rekommenderas kort kanyl för att undvika att injektionen sker i muskelvävnad. Rekommendationen är 5 8 mm kanyl. 12 Efter injektion ska kanylen tas av, då det annars finns risk för läckage, vilket kan medföra förändrad koncentration eller kontaminering av insulin. Observera att kanyler är för engångsbruk. Snabb/direktverkande insulin (analog- och human insulin) ges s c i buken. Mixinsuliner ges s c antingen i buk, lår eller höft. Medellångverkande och långverkande humaninsulin ges s c i lår/höft/buk. Långverkande analoginsulin ges antingen i buk, lår eller höft. Man ska vara noga med att sprida ut injektionerna på injektionsplatsen (flytta 1-2 cm varje gång). Observera att man inte ska skifta mellan buk och lår/höft, eftersom absorptionen skiljer sig mellan dessa områden. Dock finns det ibland anledning att skifta ställen om problem ex lipohypertrofier uppstått. Kontroller vid besök hos diabetessjuksköterska och läkare sjuksköterska Fötter, fotbeklädnad, perifera pulsar X X Blodtryck (vid yrsel även i stående) X X Vikt, BMI, midjemått (mellan höftbenskam o revbensbåge) X X Analys av ketoner i urin vid behov X X Screening (pat <70år), resp uppföljning av mikroalbuminuri X X Kontroll av urinalbumin X X HbA1c, P-glukos X X Rökning? X X Inspektera injektionsställen, repetera injektionsteknik X Gå igenom självtestning av P-glukos, teknik, mätare X Rutinstatus: hjärta, lungor mm X Neuropatikontroll (reflexer, monofilament, vibration 128Hz) X Hb, kalium, kreatinin, TSH X Blodfetter X Kobalaminer (åtm vart annat år vid metforminbehandling) X EKG (hos alla typ 2 diabetiker, samt typ 1 >15års duration) X läkare
Utprovning och förskrivning Utprovning och förskrivning av kostnadsfria hjälpmedel sker med hjälp av Apoteksbolagets produktfakta Förbrukningsartiklar vid diabetes eller www.apoteket.se och klicka dig fram: vårdpersonal, produktinfo, förbrukningsartiklar, diabetes. Mat vid diabetes För att få ett så bra och jämnt blodsocker som möjligt är det viktigt att äta rätt och på bestämda tider. Näringslära Mat består av näringsämnen; kolhydrater, fett, protein, vitaminer, mineraler och vatten. Energi mäts i kilokalorier (kcal) och kilojoule (KJ). Energi finns i fett, kolhydrater, protein och alkohol. 1 g fett = 9 kcal = 37 KJ 1 g protein = 4 kcal = 17 KJ 1 g kolhydrater = 4 kcal = 17 KJ 1 g alkohol = 7 kcal = 29 KJ Rekommenderad energifördelning Kolhydrater: 50 60 energiprocent (E %) Fett: Protein: 10 20 E % 25 35g fiber/dag för vuxna 30 E %, varav mättade fettsyror bör utgöra max 10 E %, enkel- omättade fettsyror 10 15 E % och fleromättade 5-10 E % För lämplig energifördelning följ tallriks- modellen. Kolhydrater Kolhydrater finns bl a i mjöl, flingor, bröd, ris, pasta, potatis, mjölk, rotfrukter, baljväxter, grönsaker, frukt och bär. Kolhydrater består av sockerarter, stärkelse och fiber. All mat som innehåller kolhydrater höjer blodsockret, men med olika hastighet beroende på följande faktorer: Gelbildande kostfiber (finns främst i frukt och grönt): Innehåll av dessa fiber i en måltid minskar blodglukos- och insulinsvar. Partikelstorlek: Mat med större partikelstorlek t ex ris och pasta ger lägre blodsockersvar än potatis som har mindre partikelstorlek. Cellulär struktur: Om cellstrukturen bibehålls även efter kokning t ex baljväxter, ger detta ett lägre blodsockersvar än om cellstrukturen är sönderdelad. Grad och typ av värmebehandling: Rå potatisstärkelse ger låg blodsockerstegring men efter kokning blir potatisstärkelsen lika lättillgänglig som glukoslösning. Faktorer som påverkar magsäckens tömningshastighet och som kan påverka blodsockerstegringen är bland annat matens syrlighet (t ex surdegsbröd, vinägerdressing), maträttens fett- och proteininnehåll samt måltidens vätskeinnehåll till exempel soppa. Glykemiskt index (GI) GI är ett begrepp för att klassa livsmedel utifrån deras blodsockersvar i jämförelse med vitt bröd som åsatts GI-värdet 100. Man mäter ytan under blodsockerkurvan för olika testprodukter och relaterar den till blodsockerkurvan efter vitt bröd. Livsmedel med lågt GI höjer inte blodglukosnivåerna lika mycket som de med högt GI och är mindre insulinkrävande än de med högt GI. 13
GI är inget absolut mått och bör användas vid jämförelse inom samma livsmedelsgrupp. Vid bestämning av GI ska produkten innehålla 50 g tillgängliga kolhydrater vilket motsvarar 100 g vitt bröd. Mängden kolhydrat har också effekt på hur blodsockret höjs. Se exempel: Morot har GI 101 men för att få 50 g kolhydrater från morot behövs 575 g morot (9 normalstora morötter). Jordnötter har GI på 21 men för att få 50 g kolhydrater från jordnötter, behövs 500 g (8 dl) vilket också ger 2 925 kcal och 245 g fett. Blodsockersvaret påverkas av partikelstorlek och cellstruktur i stärkelseinnehållande livsmedel Långsamma Snabba Bröd med hela korn Fiberrikt bröd Vitt bröd Bönor Pasta Ris Potatis Linser Ärtor Hela frukter Fruktpuré Fruktjuice Glycemic load (GL) är en annan klassificering som tar hänsyn till mängd kolhydrat och glykemiskt index på det man äter. Ett gott råd är att välja något livsmedel med lågt GI till varje huvudmål, då kan de livsmedel med högt GI göras långsammare, dvs långsam + snabb = medel (se faktaruta ovan). Fett Fett delas in i mättade, enkelomättade och fleromättade fettsyror. Mättade fettsyror finns i livsmedel som kommer från djurriket t ex mejeriprodukter och feta charkuterivaror. Transfetter finns naturligt i mejeriprodukter och i delvis härdade vegetabiliska fetter. Intaget av dessa bör begränsas. Enkelomättade och fleromättade fett- 14 syror finns i livsmedel som kommer från växtriket t ex mandel, nötter, fröer, oliver, lätt- och flytande matlagningsmargariner, oljor samt i fet fisk (se kostbehandling hyperlipidemi). Protein Protein finns framförallt i kött, fisk, ägg, mejeriprodukter och baljväxter (ärtor, bönor och linser). Alkohol Alkohol ger mycket energi. Ju högre alkoholhalt och sockerinnehåll drycken har desto mer energi. Alkoholens förbränning i levern prioriteras före glukoneogenesen vilket kan leda till insulinkänning.
Måltidsordning Dagens energi- och näringstillförsel bör fördelas jämnt över dagen. För barn över 2 år och vuxna är en lämplig måltidsordning tre huvudmål och 1-3 mellanmål. Tidpunkten för måltiderna blir ofta beroende av arbetstid, skoltid och andra aktiviteter. Följande fördelning av energiintaget föreslås enligt SNR (Svenska näringsrekommendationer 2007): Frukost: 20-25 E % Lunch: 25-35 E % Middag: 25-35 E % Mellanmål: 5-10 E % För personer inom särskilt boende komprimeras ofta måltiderna under dagen vilket innebär att nattfastan blir längre. Med alltför täta måltider uppstår inga hungerskänslor och därmed kan energi- och näringsintaget bli för lågt. I Mat för sjuka inom vård och omsorg (2003) läggs större tonvikt på mellanmål, se litteraturhänvisning. Energibehov Energibehovet är individuellt och beror på kön, ålder, fysisk aktivitet och ärftliga faktorer. Kroppsvikten är bästa måttet på om man får rätt mängd energi, det vill säga äter lagom mycket mat. För att bedöma om en vuxen person har normal vikt kan man räkna ut BMI = Body Mass Index. Observera att BMI ej tar hänsyn till kroppssammansättningen. Stor muskelmassa ger högt BMI trots att personen inte har mycket fettväv. BMI/Midjemått BMI = vikt i kg/(längd i m 2 ) BMI fö r vuxna Diagnos <18,5 undervikt 18,6-24,9 normalvikt 25,0-29,9 övervikt 30,0-39,9 fetma >40,0 svår fetma (WHO:s klassificering) BMI för äldre över 65 år:* <22 undervikt 24-29 normalvikt (*enl Socialstyrelsen 2000:11 Näringsproblem i vård och omsorg). Förutom BMI kan midjemåttet användas för bedömning av övervikt och risken att drabbas av överviktsrelaterade sjukdomar. Midjemått Risk Kvinnor Män Påtaglig > 80 cm > 94 cm Kraftig > 88 cm > 102 cm Vid övervikt bör hjälp till viktreduktion erbjudas. Sötningsmedel Eftersom små mängder socker ca 5 g per huvudmåltid, inte påverkar blodsockret nämnvärt minskas också behovet av alternativa sötningsmedel. Acelsulfam K, aspartam, cyklamat, sukralos och sackarin är exempel på substanser som är godkända i Sverige. Använda med föreskrivna begränsningar (ADI-värde), anses dessa sötningsmedel vara riskfria. Dessa påverkar inte blodsockret och bidrar inte heller med energi. Det gör däremot en del andra sötningsmedel som t ex sorbitol, maltitol, xylitol, laktos och fruktos. 15
Salt Svenskarnas saltintag (natriumklorid, koksalt) ligger betydligt över rekommenderad mängd som är 5 g koksalt (knappt 1 tsk) per person och dag. Salt tillsätts främst för smakens skull. I egen matlagning kan saltmängden kraftigt minskas och ersättas med bl a örtkryddor (färska eller torkade) eller andra smaktillsatser. Vissa livsmedel innehåller mycket salt såsom rökta livsmedel, charkprodukter, inläggningar, konserver, pulversåser, soppor, chips och salta jordnötter (se kostbehandling hypertoni). Medelintensiv fysisk aktivitet dagligen i minst 30 minuter, såsom raska promenader, cykling eller motsvarande, rekommenderas anpassat till patientens allmänna fysiska kondition och livsstil. Ytterligare hälsoeffekter kan uppnås om detta kombineras med något intensivare träning två till tre gånger per vecka såsom motionsgymnastik, tennis, simning eller liknande beroende på intresse. Fysisk aktivitet som syftar till viktnedgång ska kombineras med minskat kaloriintag. Fysisk aktivitet Typ 2 diabetes Icke-farmakologisk behandling: Basen för all diabetesbehandling. Syfte: Optimera blodglukoskontroll och reducera risken för mikroangiopati samt kardiovaskulär sjukdom. Råd om livsstilsförändringar bör utgå från patientens situation och speciella behov, vilka kan förändras med tiden. Grundläggande i behandlingen är åtgärder som minskar insulinresistensen. Förstahandsbehandling är ökad fysisk aktivitet. Allmänt kan sägas att inaktivitet är en riskfaktor för sänkt insulinkänslighet och därmed även för typ 2 diabetes och det har i flera undersökningar visats att man kan hindra utvecklingen av typ 2 diabetes genom fysisk träning. Regelbunden fysisk träning vid typ 2 diabetes påverkar positivt riskfaktorer för hjärtsjukdom, en risk som är tre- till fyrfaldigt ökad vid sjukdomen, såsom förbättrad insulinkänslighet, blodfettprofil och ett sänkt blodtryck. En förbättrad sockerkontroll finns också rapporterad från några undersökningar. 16
Generella rekommendationer för fysisk aktivitet vid typ 2 diabetes Dessa måste anpassas till individens allmänna fysiska kondition, livsstil och eventuell förekomst av diabeteskomplikationer eller andra sjukdomar. Varje träningspass, förutom basaktivitet, bör inramas av uppvärmnings- och avslappningsperioder på ca 5-10 minuter vardera, innefattande lätt töjning av ev. strama muskler och mjukdelar. Träningsform Exempel på aktivitet Frekvens Intensitet Duration Basaktivitet Promenad, gå i trappor, trädgårdsarbete. Det är dessutom önskvärt att öka stående-/gåendetid på arbetet och i hemmet Varje dag Pratvänlig 30 50 % av max.syreupptag; 12-13 enl. Borgskalan > 30 min Konditionsträning Stavgång, joggning, cykling, simning, skidor, skridskor, motionsgymnastik/aerobics/ dans, bollsporter, rodd 3 5 dagar/ vecka Andfådd Börja lätt, trappa gradvis upp till 40 70 % av max syreupptag; 13 16 enl. Borgskalan* 20 60 min Styrketräning Rörelser med kroppen som motstånd, gummiband, vikter, vikt/motståndsmaskin 2 3 dagar/ vecka Till eller nära muskulär utmatting för varje övning** 8 10 övningar, med 8 12 repetitioner i varje övning * belastningen kan behöva sänkas till näthinne-, njur- och hjärt-kärlkomplikationer samt autonom dysfunktion ** bytes till lättare övningar vid näthinne-, njur- eller hjärt-kärlkomplikationer Typ 1 diabetes Hos patienter med typ 1 diabetes förändras blodsockernivån under fysisk aktivitet till stor del beroende på insulinnivån i blodet. Hypoglykemi kan lätt uppstå under arbete och även kvarstå i många timmar efter ett träningspass. Denna risk kan minskas genom planering av mat och nedjustering av insulindosen innan ansträngningen. Regelbunden fysisk aktivitet ökar insulinkänsligheten främst i skelettmuskulaturen vilket leder till minskat insulinbehov. Eftersom diabetes är kopplad till en starkt ökad risk för utvecklande av hjärt-kärlsjukdom, är det av stor vikt med re- gelbunden fysisk träning i denna patientgrupp, liksom hos icke-diabetiker, för att påverka riskfaktorer såsom förhöjda blodfettvärden och förhöjt blodtryck. HbA1C har inte visat sig påverkas nämnvärt av fysisk träning i de studier som redovisats i litteraturen. Det kan dock inte uteslutas att man på individuell basis kan nå förbättrad glukoskontroll genom att kombinera fysisk aktivitet med andra åtgärder. Patient med typ 1 diabetes bör, som de flesta andra människor, vara fysiskt aktiv i minst 30 minuter dagligen med en intensitet av minst 17
måttlig grad såsom raska promenader, cykling med mera. För att uppnå ytterligare hälsoeffekter bör detta kombineras med fysisk aktivitet/ motion/träning med något högre intensitet två till tre gånger per vecka såsom motionsgymnastik, bollsporter eller liknande beroende på intresse. Praktiska råd Kostbehandlad typ 2 diabetes: Inget behov av extra kolhydrater vid träning med måttlig intensitet och normal duration. Om durationen är lång > 60-90 min eller vid långtidsmotion som t ex vandring i kuperad terräng behövs kolhydrattillskott för att fylla på glykogendepåerna. Behandling med insulinfrisättare eller insulin: Risk för hypoglykemi. Anpassa kost och medicinering till aktiviteten - reducera medicinerring före motion och/eller ät extra kolhydrater. Reducera hellre medicinering om viktnedgång eftersträvas. Den blodsockersänkande effekten kan kvarstå upp till 1-2 dygn. Motionera 1-2 timmar efter måltid och mer än 1 timme efter insulindos. Reducera dosen måltidsinsulin före och ev. dosen efteråt vid mer omfattande träning eller vid regelbunden motion. Undvik att injicera i arbetande kroppsdel. Tillförsel av kolhydrater under långtidsmotion, ta ej tablett den dagen, insulindosen minskas kraftigt 30-50 %. Ha alltid med snabba kolhydrater; t ex frukt, energidryck eller druvsocker vid träning. Testa blodsocker före och efter motionspasset. Lämpligt blodsockerintervall inför träning: 6-15 mmol/l. Om högt, >15 och/eller ketoner - ej träning, blodsockret kan då istället stiga. Reglera med insulin först. Om lågt <6 ta extra kolhydrat före träningen, t ex banan, smörgås eller ett glas mjölk. Försiktighet vid senkomplikationer Vid perifer neuropati finns risk för skador i leder och sår på fötter. Viktigt med bra skor och kontroll av fötter före och efter aktivitet. Icke viktbärande aktiviteter såsom vattengympa, simning, cykling eller cirkelträning lämpliga. Styrketräning olämpligt vid diabetisk bindvävssjukdom i ex skuldra - anpassad cirkulationsträning efter instruktion av sjukgymnast. Undersökning av hjärtkärlstatus hos äldre medelålders och äldre typ 2 diabetiker. Starta träningen lågintensivt - stegvis ökning av duration och intensitet. Risk för hypotension och tyst ischemi vid autoimmun neuropati. Risk för ögonblödning vid proliferativ retinopati och ökat proteinläckage vid nefropati, kontroll av blodtryck. Sammanfattning av fysisk aktivitet: Regelbunden fysisk träning minskar risken att utveckla typ 2 diabetes. Regelbunden träning kan förbättra den metabola kontrollen hos patienter med typ 2 diabetes. 18
Regelbunden träning minskar framförallt risken för macro men troligen även microvaskulära komplikationer. Uppföljning, stöd och support viktigt för diabetespatienten. Hjälp med dosering - ordination av aktivitet. (FYSS 2007. Läkemedelsverket. Albright et al 2000) Fysisk aktivitet på recept, FaR FaR innebär att fysisk aktivitet ordineras på motsvarande sätt som ett läkemedel. Förskrivare av FaR är läkare och legitimerad sjukvårdspersonal med kunskap om fysisk aktivitet vid olika sjukdomstillstånd. Förskrivning sker under respektive professions yrkesansvar och receptet utfärdas enligt riktlinjer i FYSS. Ordinationen utgår från patientens hälsotillstånd, förutsättningar och behov och receptförskrivaren har sedvanligt uppföljningsansvar när det gäller medicinsk effekt. FaR kan användas både i förebyggande och behandlande syfte. Patienten kan få recept till aktiviteter som utförs i egen regi men också till individuellt anpassade aktiviteter inom friskvård/föreningsliv. FaRmotionären deltar i aktiviteterna på samma villkor som andra motionärer vad gäller egenansvar och betalar själv kostnaden till respektive förening. Om patienten är i behov av motiverande samtal eller det finns frågetecken kring val av aktivitet, kan patienten hänvisas till fysioteket på sjukhuset eller FaR-slussen på den vårdcentral där patienten är listad. Uppföljning av vald aktivitet och följsamhet görs efter cirka 3 veckor och 3 månader, men vid behov oftare. Besöket vid fysioteket/far-slussen är kostnadsfritt. Fysisk aktivitet på recept kan med fördel ordineras till patienter med diabetes. Receptet utfärdas enligt rekommendationer i FYSS och efter bedömning av patientens motivationsnivå och sjukdomens svårighetsgrad, se nedan. Grad av motivation samt tilltro till egen förmåga Fysisk aktivitet på recept till vem? Patient A Relativt frisk, motiverad Väcka frågan, rekommendera Vardagsaktivitet/-motion i egen regi Motion inom friskvården Sannolikt ej behov av FaR Patient B Relativt frisk, bristande motivation Motiverande samtal, tidig och regelbunden uppföljning Vardagsaktivitet/-motion i egen regi Motion inom friskvården FaR Patient C Sjuk, motiverad Hjälp att finna praktiska lösningar, tidig och regelbunden uppföljning Vardagsaktivitet/-motion i egen regi Motion inom friskvården/patientförening FaR eventuellt efter sjukgymnastbedömning Patient D Sjuk, bristande motivation Sjukgymnastik Remiss hälso- och sjukvården ej FaR Grad av sjukdom 19
Information om fysisk aktivitet vid olika sjukdomstillstånd finns på www.fyss.se Information om lokala rutiner fö r FaR finns på www.skane.se och sök vidare på FaR. Behandlingsstrategi vid diabetes typ 1 I princip alltid flerdos insulinbehandling från debuten med direktverkande insulinanalog före måltid och NPH- eller långverkande analoginsulin. Behandlingsstrategi vid diabetes typ 2 Målet ska vara att så snart som möjligt normalisera den metabola balansen. Orsaken till detta är att hyperglykemin i sig hämmar såväl insulinfrisättning som insulineffekt (den glukotoxiska effekten). Höga blodlipider kan också verka lipotoxiskt på såväl betacellerna som på målcellernas förmåga att ta upp glukos, en insulinresistens utvecklas. Genom en snabb initial förbättring av blodsockerbalansen kan man därför förvänta sig ett bättre behandlingsresultat på längre sikt. Om blodsockernivåerna är höga vid debuten ska man därför vara liberal med insulinbehandling. Normalförloppet vid behandling av diabetes typ 2 är att blodsockerkontrollen försämras med tiden varför terapiarsenalen kontinuerligt får omprövas och ofta utökas. Efter 10-15 års diabetesduration behöver flertalet med diabetes typ 2 insulinbehandling i någon form. Orsaken till detta är en successivt tilltagande betacellsinsufficiens. Typ 2 med normalvikt eller övervikt utan viktnedgång eller uttalade symtom Vid övervikt ska stor möda ägnas viktreduktion. En förändring av livsstilen krävs med ökad lågintensiv motion och omläggning av kosten - se Mat vid diabetes och Fysisk aktivitet vid diabetes. Vid BMI >30 kan Akarbos övervägas. Viktigt med rökstopp! 1) Basbehandling är metformin. Insättes tidigt efter diagnos både vid normal- och övervikt enligt bred internationell konsencus (ref). Titreras upp försiktigt för att möjliggöra att de flesta patienter kan tolerera metformin. Se nästa sida. Tilläggsbehandling om ej avsedd effekt av enbart metformin. 2a) Om patienten stiger i glukos >3 mmol/l efter måltid och/eller stigande glukosvärden under dagen - kombinera metformin och insulinfrisättare (SU/metiglinid). 2b) Kombinera metformin och insulin. Ge medel långverkande insulin NPH (Insulatard, Insuman Basal, Humulin NPH) till natten startdos 0,2 E/kg dosökning med 4 E om fp-glukos >10 mmol/l tre dagar i följd eller 2 E om fp-glukos >6 mmol/l tre dagar i följd målet är fp-glukos <6 mmol/l vid doser över 100E/dygn kan en mindre del ges på morgonen. 20 Denna kombinationsbehandling är praktisk för patienten, lättstyrd utifrån fp-glukos, ger sällan hypoglykemi och ger endast liten eller ingen viktuppgång.
2c) Om svårt med insulin kan DPP4-hämmare/ GLP1-analog övervägas som tillägg till metformin. Om metformin ej kan ges: på grund av kontraindikation (njursjukdom, ischemisk sjukdom): Insulin är förstahandsval. Metiglinid kan övervägas som ett alternativ. Preparatet utsöndras via njurarna varför man vid kreatinin >125 samt vid muskelfattig patient ska kontrollera GFR (glomerulär filtrationshastighet) som bör vara >60 ml/min. GFR kan mätas med iohexolclearance (på kemlab) eller skattas med hjälp av formler; 1,05 kv (1,25 män) x (140 år) x vikt/ P-kreatinin) eller använd kalkylator på: www.internetmedicin.se/lab/kreakalk.asp www.fass.se på grund av biverkningar: försök med metformin igen (250-500 mg x 1 till huvudmålet?) Addera DPP4-hämmare eller GLP1-analog insulinfrisättare. Kan också kombineras med NPH till natten enligt samma modell som för metformin enligt ovan. Typ 2 med låg vikt (BMI <ca 22), viktnedgång eller uttalade symtom Insulinbrist ska misstänkas. Kontrollera C-peptid och autoantikroppar (GAD, IA2-antikroppar obs! - kan vara falskt negativa om mer än 5 år har förflutit från diabetesdebuten). Starta insulinbehandling (måltidsinsulin eller ev tvådos mixinsulin). Diabetesläkemedel Öka insulinkänsligheten 1. Metformin (Glukophage, Metformin ) I den stora UKPDS-studien visades överraskande god skyddseffekt mot hjärtdöd och hjärtinfarkt av metformin, varför detta preparat är ett givet förstahandsval till typ 2 diabetiker. Dygnskostnad endast cirka 2 kronor! Börja med 500 mg till huvudmålet i 2v, därefter 1x2 i 2v osv. till måldosen 2x2. Tas omedelbart före måltid mindre biverkningar. 21 P-kreatinin bör kontrolleras - minst en gång om året vid normal njurfunktion - minst två-fyra gånger om året om p-kreatinin ligger vid övre gränsen. Om metformin ackumuleras kan svårbehandlad hypoglykemi och livshotande laktatacidos uppkomma. Dehydrering med åtföljande försämring i njurfunktionen är vanligaste orsak. Ökad risk vid samtidig behandling med ACEhämmare, A II-antagonist, diuretika och/eller NSAID. Etylism, grav leverstörning eller tillstånd med ökad laktatproduktion som grav hjärtsvikt, svår infektion, KOL eller uttalad perifer ischemi utgör kontraindikation pga risk för laktatacidos. Metformin bör avbrytas i samband med planerad kirurgi med allmän narkos samt kontraströntgen, se avsnitt Åtgärder vid rtg-undersökning. Metformin är ett värdefullt läkemedel i diabetesvården. Laktatacidos är ett ovanligt tillstånd. I särskilda fall kan metforminkoncentrationen mätas (kem lab, ca 260:-). Forskning pågår (UMAS), troligen kan preparatet användas med dosreduktion även vid GFR 30-60. 2. Glitazoner (Actos, Avandia ) ) För monoterapi där metformin är olämpligt eller för kombinationsbehandling med met-
formin och/eller SU-preparat. Actos får även kombineras med insulin. Ger viss vätskeretention och får därför ej ges vid hjärtsvikt. Tar upp till sex månader innan full effekt. Större studier tyder på god och relativt bestående effekt av metabol kontroll. Metaanalyser publ -07 har emellertid visat på ökad kardiovaskulär morbiditet vid behandling med Avandia varför preparaten knappast kan rekommenderas för nyinsättning med dagens kunskapsläge. Öka insulininsöndringen (förutsätter fungerande betaceller) 1. Sulfonureider (SU-preparat) (Mindiab, Daonil, Amaryl m.fl.) Välbeprövade och billiga. Kan ge allvarliga hypoglykemier ffa hos äldre och om patienten har ett HbA1c nedåt 6 %. Ger ofta viktuppgång. Ges före frukost i endosförfarande och titreras upp varannan vecka till max 15 mg glipizid, 10,5 mg glibenclamid resp. 6 mg glimepirid. 2. Glinider (Novonorm, Starlix ) Måltidstablett som tas till varje huvudmål. Ingen mat ingen tablett! Ger snabb insulinfrisättning och har kort duration. Mindre risk för viktuppgång och hypoglykemi jmf SUprep. Titreras upp enligt FASS. Relativt dyra och data om långsiktig nytta saknas ännu. Starlix endast för kombinationsbehandling med metformin. 1. Godkänt som tillägg till metformin eller glitazon. Byetta är en långverkande inkretinanalog som injiceras sc 2ggr dagligen. Vanligt med initialt illamående/diarré. Ger ofta viktnedgång. Byetta kan betraktas som ett alternativ till insulin då tablettbehandling sviktar. Metformin ska stå kvar som basbehandling. Preparaten är relativt dyra och data om långsiktig nytta saknas ännu. Fördröja glukosabsorptionen Akarbos (Glucobay ) Hög frekvens biverkningar i form av tarmgaser begränsar användbarheten. Försiktig startdos om 50 mg x 1 och dosökning varannan vecka till måldos 300 mg x 3 (se FASS) kan gå bra. Verkar lokalt i tarmen och ger ej hypoglykemi. Insulinbehandling diabetes typ 1 Bas + måltidsinsulin då glukosnivåerna normaliseras efter initial insulininfusion. Börja med 0,2 E/kg/dygn. Titrera upp dosen. Insulinbehandlig diabetes typ 2 Vid debuten - låg vikt (BMI <25 kg/m 2 ) - sjunkande vikt - högt P-glukos (>ca 17 mmol/l) - ketonuri 3. Inkretinterapi (Januvia, Byetta ) Inkretiner är hormoner från tarmen som ökar insulinfrisättningen och hämmar glukagonfrisättningen. Januvia hämmar nedbrytningen av kroppsegna inkretiner. Få biverkningar och liten risk för hypoglykemi. Tas som tablett 100 mg x 1. Övergående insulinbehandling - akut sjukdom (infektion, hjärtinfarkt, fotsår med mera) - i samband med kirurgi - vid behov i samband med kortisonbehandling Kronisk insulinbehandling Insulin måste ofta sättas in efter längre tids diabetesduration pga tilltagande betacells- 22
insufficiens. Med tiden blir majoriteten av de som har diabetes typ 2 insulinberoende. Låt metformin stå kvar om njurfunktionen tilllåter detta. Sätt ut metformin om den endogena insulinproduktionen är för låg, mät C-peptid. Individualisera målsättningen för blodsockerkontrollen. Strategi metformin + nattinsulin, NPH-insulin i första hand (kombinationsbehandling) metformin + måltids- och basinsulin (NPHinsulin) i andra hand metformin + tvådosinsulin vid svårigheter att ge insulin Måltidsinsulin + basinsulin Snabbverkande analoginsulin ges till huvudmålen. Medellångverkande insulin (NPH) ges till natten. Låt metformin stå kvar om inte kontraindikation föreligger mot detta. Börja med 0,2 E/kg/dygn och titrera upp dosen. Tvådosinsulin Tvådosterapi lämpar sig ofta för äldre patienter, speciellt om svårigheter föreligger för patienten att själv ge sig injektionerna. Börja med NovoMix 30 och ge 0,2 E/kg/dygn. 50-60 % ges till frukost och 40-50 % till kvällsmaten. Basinsulin Insuliner Måltidsinsulin NPH (medellångverkande) Humaninsulin (snabbverkande) - Insulatard - Actrapid - Humulin NPH - Humulin Regular - Insuman Basal - Insuman Rapid Analoginsulin Analoginsulin (långverkande) (direktverkande) - Lantus - NovoRapid - Levemir - Humalog - Apidra Långverkande insulinanaloger Insulin glargine (Lantus) är en långverkande insulinanalog som har en flackare absorptionsprofil än medellångverkande NPH-insulin. Effektdurationen är 22-26 timmar vilket innebär att insulinet oftast endast behöver tillföras en gång per dag. Om långverkande analoginsulin används som basinsulin kan dosen ges när som helst under dagen bara det sker vid samma tidpunkt varje dag. Insulin detemir (Levemir) är en annan långverkande insulinanalog med något kortare effektduration (får inte sällan ges två ggr dagligen) som i endosförfarande tycks ge något mindre viktuppgång. Typ 1 Frukost Lunch Kväll Natt Direktverkande analog X X X ca 50 % Medellångverkande NPH X X ca 50 % Direktverkande analog X X X ca 40 % Långverkande analog (X) X ca 60 % 23
Behandling med långverkande insulinanaloger förekommer främst vid typ 1 diabetes, speciellt vid: svårbehandlad morgonhyperglykemi vid behandling med NPH-insulin nattliga hypoglykemier vid behandling med NPH-insulin problem med svängande blodsocker. NPH-insulin är förstahandsval för de flesta patienter med typ 2 diabetes. Om patientens mål för metabolkontroll är ett HbA1C mindre än 6 % och utsikterna att nå dit kan betraktas som goda, bör analogt långverkande basinsulin övervägas om risk för nattliga hypoglykemier föreligger vid behandling med NPH-insulin. Typ 2 Frukost Lunch Kväll Natt Direktverkande analog X X X ca 50 % Medellångverkande NPH X ca 50 % Insulinpumpsbehandling Förekommer främst vid typ 1 diabetes, mera sällan vid typ 2. Indikation är svängande blodsocker, lågt BMI med hypoglykemier, gryningsfenomen. Enbart direktverkande insulin tillförs via pumpen, dels som basaldos, dels som bolusdoser. Vid insulinpumpsbehandling, tänk på att: Stopp i insulintillförseln snabbt (inom timmar) kan ge hyperglykemi, ketos-ketoacidos Ketoacidos kan ses också vid relativt blygsamma blodsockerstegringar (10-15 mmol/l) speciellt vid annan sjukdom (gastroenterit, UVI m fl) Kontrollera syra-basstatus och ketoner på vida indikationer om patienten söker akut Insulinpumpen kan alltid tas bort vid behov och insulin tillföras på vanligt sätt Varje patient ska ha skriven uppgift om alternativ insulindos att använda om pumpen inte fungerar. Behandlingsriktlinjer för äldre och Kommunal Hälso- och sjukvård Målsättningen med en god metabol kontroll hos äldre är i första hand att hållas symptomfri med bibehållande av livskvalitet. Det är extra viktigt att undvika insulinkänningar. Många kan inte hantera dem själva och risken för falltrauma ökar. All trötthet beror inte på åldern, även äldre patienter blir tröttare av höga blodsockervärden. Regelbunden blodsockermätning, individualiserad farmakologisk behandling och regelbundet matintag är minst lika viktig när man är 90 år som när man är 20 även om målen för behandlingen är annorlunda. Flera av de läkemedel som bidrar till att patienterna kan hållas vid bästa möjliga hälsa, riskerar att ackumuleras och därmed ge negativa effekter. Lösningen är ofta dossänkning snarare än utsättning (t ex metformin, ACE-hämmare, digitalis, blodtryckssänkare). 24
Mål Målet för god blodsockernivå hos den äldre patienten är <10 mmol/l före måltid och <13 mmol/l postprandiellt. Riktlinjer för HbA1C är 6,0-7,5 % och BMI 24-29. När det gäller blodtryck måste hänsyn tas till många olika faktorer. Komplikationer på njurfunktionen bör förebyggas, samt lipidrubbningar undvikas. Huden ska bevaras intakt och patienten mår bäst av en väl balanserad blodsockerkurva. Alla ska få individuellt utprovade hjälpmedel. Åtgärder Blodsockerkontroller vid stabil nivå: Insulinbeh och kombinationsbeh (metformin och nattinsulin). Förenklad dygnsprofil; (före och 1½ tim efter frukost, före kvällsmaten och till natten): 2 ggr/månad + ett fastevärde varje vecka. Tablettbeh med insulinfrisättande effekt. Förenklad dygnsprofil; (före och 1½ tim efter frukost, före kvällsmaten och till natten): 2 ggr/månad. Kostbeh och övrig tablett beh. Förenklad dygnsprofil; (före och 1½ tim efter frukost, före kvällsmaten och till natten): 1 gång/månad. Enligt de nationella riktlinjerna har alla patienter med diabetes rätt att få kontinuerlig kontakt med diabetessjuksköterska. Därför bör det även inom den kommunala hälso- och sjukvården finnas sjuksköterskor med specialutbildning i diabetesvård. För att säkerställa patientens rätt till god och säker vård är det av största vikt att förskrivaren har tillräcklig kompetens i diabetesvård och ingående kunskap om de medicintekniska produkter som används. Inom kommunal hälso- och sjukvård är det oftast vårdbiträde/undersköterska som efter delegering av sjuksköterska utför blodsockerkontroller och insulingivning. Därför bör miniminivån på kunskapen hos personalen vara det vi idag anser att en diabetespatient själv bör kunna. Undervisning och fortbildning för de olika personalgrupperna är nödvändig för att behålla patientsäkerheten. I den kommunala hälso- och sjukvården administreras ofta läkemedel via APO-dos. På dosreceptet ska endast registreras vilken sorts insulin som är ordinerat. Sjuksköterska eller läkare skriver aktuell dos på ordinationsunderlaget, detta förvaras hemma hos patient. Bilaga 3. HbA1C 2 ggr/år Vikt, BMI 2 ggr/år Råd om kost och fysisk aktivitet 1 ggr/år Blodtryckskontroll 1 ggr/år P-Kreatinin minst 1 ggr/år U-Albumin minst 1 ggr/år Blodlipidkontroll årligen hos patienter <75 år, samt alla med pågående blodlipidbehandling Inspektion av fötterna 2 ggr/år. Kontrollera tryck, sår, ödem, felställning, torr hud, kyla, missfärgning samt fotbeklädnad Inspektion av stickställe 2 ggr/år Utvärdera och uppdatera hjälpmedel 1 ggr/år. 25
HYPO/HYPERGLYKEMI Hypoglykemi Risken fö r hypoglykemi är den främsta begrän- sade faktorn fö r optimal blodglukoskontroll vid behandling med insulin och sulfonurea. Vid intensiv insulinbehandling har patienter som behandlas med insulin i genomsnitt två episoder av symtomatisk hypoglykemi per vecka. Det är härvid ingen skillnad mellan diabetes typ 1 och typ 2 vid samma glukosbalans. I UKPDS var andelen patienter med en eller flera episoder av svår hypoglykemi >0,6 % vid behandling med glibenclamid, 2,5 % med insulin och 0 % med metformin. Allmänt gäller att risken fö r allvarlig hypoglykemi är lägre vid behandling med kortverkande perorala antidiabetika med insulinfrisättande effekt än fö r mer långverkande preparat. Symtomen kan variera. De vanligaste är darrningar, svettningar, hunger och hjärtklappning. Vid lägre P-glukosnivåer (<ca 2,5 mmol/l) kan mental påverkan med oklarhet, aggressivitet, koma och kramper fö rekomma. Nattliga hypoglykemier är ofta asymtomatiska. Nyare kunskap talar fö r att fasteglukosnivåerna oftast är låga om nattlig hypoglykemi har fö re- kommit, fö rutsatt att extra kalorier inte intagits. Misstänk alltså nattliga hypoglykemier vid låga fasteglukosnivåer. Gör då bestämning av P-glukos nattetid (kl 02.00-04.00). Äldre patienter kan vara känsliga fö r hypoglykemi, speciellt vid hjärt-kärlsjukdom. P-glukosnivån bör därfö r ej vara under ca 6 mmol/l hos dessa. Behandling vid hypoglykemi Lätt hypoglykemi Dextroenergy eller motsvarande, 15-30 g kolhydrater. Ny dos efter 15 minuter om ej effekt erhållits. 26 Svår hypoglykemi (Kräver hjälp av annan person). Glukos 300 mg/ ml, 30-50 ml i v (tills patienten vaknat). Alternativt kan Glucagon ges (1 mg s c). Observera att Glucagon saknar effekt vid etylintoxikation (hämmar leverns glukosproduktion). Vid svår hypoglykemi bör patienten observeras några timmar efter behandlingen. Svår hypoglykemi vid tablettbehandling kan vara långvarig. Patienten inlägges därfö r med glukosdropp. Hyperglykemi Ett högt blodsockervärde ända upp till 30-35 mmol/l är inte så alarmerande i sig förutsatt att patienten mår bra. Ge alltid extra dryck och eventuellt extra insulin om patienten har typ 1 diabetes. Vid typ 2 diabetes och opåverkad patient bör man undvika att ge extra smådoser av insulin eftersom detta är onödigt, ger ett svängande blodsocker och kan försvåra det väsentliga, nämligen att justera patientens grundmedicinering. Högt blodsocker >15-20 mmol/l och påverkad patient är en akut situation! Överväg ambulans! Kontakta läkare. 1. Dehydrering? Snabb puls, lågt blodtryck, perifer kyla, sänkt vakenhet? 2. Ketoacidos? Illamående, kräkning, buksmärtor, hastig andning, acetondoft, ketoner i urin/blod? 3. Annan allvarlig sjukdom? Hjärtinfarkt; feber, pneumoni, uvi? Isoton koksaltlösning iv 1l/h. 10E direktverkande insulin i v, i m eller djupt s c.