Behandla hjärtsvikt och blodtryck bättre

NUMMER 2 APRIL 2006 INNEHÅLL Behandla hjärtsvikt och blodtryck bättre...1 Nervsystemet...2 Infektionssjukdomar...3 Endokrinologi...3 Ögonsjukdomar...4 Andningsvägarna...4 Mage-Tarm...5 Ordförande har sista ordet...6 KALENDARIUM Ons 26 april 2006 Tema: Naturläkemedel - interagerar de med våra läkemedel och kan biverkningar förväntas? Målgrupp: Läkare Lokal: Praktikertjänst 4-5 maj 2006 Tema: Kurs i kritisk läkemedelsvärdering och praktiskt läkemedelskunskap Målgrupp: Läkare Lokal: Läkemedelscentrum, Fatburen 2, Magnus Ladulåsgata 63 Ons 17 maj 2006 Tema: Beroende- och alkoholbehandling Målgrupp: Läkare Lokal: Praktikertjänst För anmälningar E-posta norralakemedelskommitten@sll.se För mer info besök www.janusinfo.se Behandla hjärtsvikt och blodtryck bättre Av Inger Gretzer-Qvick, docent, överläkare, Medicinkliniken, Capio S:t Görans sjukhus Inom hjärta - kärl finns få nyheter i årets Kloka Listan. I Kloka Listan och Kloka råden riktas istället uppmärksamheten på den underbehandling som råder av såväl hjärtsvikt som hypertoni. Hjärtsvikt Den behandling som vi idag kan erbjuda patienter med hjärtsvikt både förlänger livet och förbättrar livskvaliteten. För att säkert kunna veta att den enskilde patienten har nyttan av behandlingen bör de i studier använda måldoser av betablockare och ACE-hämmare eftersträvas (Klokt Råd). Rekommendationer med måldoserna: ACE-hämmare Enalapril Sandoz 20-40 mg/dygn Ramipril Hexal 10mg/dygn Beta-blockerare Bisoprolol Alpharma 10 mg/dygn Metoprolol Hexal /Sandoz 200 mg/dygn (Seloken Zoc byts till Metoprolol Hexal) Om patienten inte förbättras av behandling med måldoser av ACEhämmare och beta-blockad utan eller med vätskedrivande vid symtom på vätskeretention, trappas behandlingen upp med tillägg av Spironolakton Pfizer (måldos 25 mg). Endast om patienten inte tolererar ACE-hämmare byts denna till kandesartan Atacand (måldos 32 mg) (Klokt Råd). Under kommande år kommer ett projekt initierat av Läkemedelsverket och i samverkan med Hjärt-Lungfonden, Cardilogföreningen, Allmänläkarnas Specialistförening (SFAM), Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund, Läkemedelskommittéerna och Sveriges Kommuner och Landsting under mottot - Handen på hjärtat - från rekommendationer till handling. Syftet är att behandlingen skall förbättras enligt aktuella nationella riktlinjer, som publicerats i Information från Läkemedelsverket årgång 17, nr 1, februari, 2006 samt att ge allmänheten ökad information om hjärtsvikt. Hypertoni Enligt SBU-rapporten från år 2004 når inte mer 20-30 procent av patienterna sina måltryck. Fler patienter bör behandlas till målblodtryck (Klokt råd): < 140 /90 <130/80 för diabetiker forts. nästa sida

Ny meta-analys av betablockerare och nya calciumantagoniststudier har lett till ny terapitrappa vid hypertoni: Förstahandsmedel Tiaziddiuretika Normorix mite, Salures, Esidrex ACE-hämmare Enalapril Sandoz, Ramipril Hexal För diabetiker med eller utan nefropati och patienter med metabolt syndrom väljs i första hand ACE-hämmare oftast behövs dock kombination av diuretika. Fås inte blodtryckskontroll med kombination av dessa förstahandsmedel görs tillägg av lämpligt andrahandsmedel. Andrahandsmedel Kalciumantagonist Amlodipin Actavis Beta-blockerare Metoprolol Hexal Endast om patienten inte tolererar ACE-hämmare och renin-angiotensin blockad bedöms angelägen byts till Atacand (kandesartan) eller Cozaar (losartan ). Se vidare under hypertonibehandling www.janusinfo.se Trombocythämmande behandling Acetylsalicylsyra är förstahandsval i alla situationer. Trombyl rekommenderas i dosen 75 mg x1 för alla indikationer utom förmaksflimmer (om Waran ej lämpligt ges vid förmaksflimmer 320 mg ASA). Trombyl 75 mg x1 minskar risken för gastrointestinala blödningar och bedöms adekvat även efter hjärtinfarkt förutsatt att akut laddningsdos på 500mg buffrad ASA givitis (till exempel Bamyl S). Vid dyspepsi eller tidigare ulcus ges Trombyl 75 mg x1 + Omeprazol 20 mg x1 Plavix endast vid överkänslighet och som tillägg till ASA under begränsad tid och på enstaka indikationer. Persantin Depot 200 mg x2 har endast indikation efter TIA/stroke i kombination med Trombyl 75 mg x1. Ett klokt råd som står kvar sedan föregående år: Behandla högriskpatienter med Simvastatin (40 mg) Hexal /Sandoz för prevention av hjärt-kärlsjukdom. Nervsystemet Aleksander Mathé, professor, psykiatri Huddinge,Karolinska Universitetssjukhuset Sista åren har evidensbaserade behandlingsriktlinjer för psykiatriska sjukdomar publicerats och finns tillgängliga även på nätet i flera länder, till exempel USA, Kanada, Australien, Nya Zeeland, Storbritannien, Danmark. Dokumenten bygger framför allt på resultat från dubbel blinda, randomiserade, placebokontrollerade undersökningar och ger utförliga anvisningar, inklusive algoritmer, för behandling av stora grupper av psykiatriska sjukdomar. Förhoppningsvis kommer dom att studeras och följas av både psykiatrer och andra läkare som förskriver psykofarmaka. Dessutom har flera nyligen publicerade stora multicenter långtidsuppföljningsstudier fokuserat på områden där man ännu inte kommit fram till optimala strategier, såsom kronisk behandling av upprepade unipolära depressioner, behandling av depression vid mano-depressiva tillstånd, kronisk schizofreni med mera. Resultaten tyder på att atypiska neuroleptika och antiepileptiska läkemedel kommer att spela en allt mer framträdande roll och att behandlingen möjligtvis kommer att bestå av kombinationer av flera läkemedel. Dessa komplicerade skeenden har beskrivits och uppdateras alltefter i olika de nationella behandlingsriktlinjerna. Kloka Listan ersätter inte på något vis riktlinjerna men ger en fokuserad och praktiskt vägledning vid valet av psykofarmaka. Lättare/medelsvår depression är och tycks förbli den stora folksjukdomen och, i enlighet med tidigare rekommendationer, ska i första hand behandlas med ett SSRI-preparat, det vill säga citalopram (se SBU rapport nummer166 Behandling av depressionssjukdomar). Venlafaxin och mirtazapin (även det preparatet som generikum) rekommenderas i andra hand. För bipolär sjukdom omnämns litium med kommentar att behandlingen bör kontrolleras av psykiater. Detta för att betona att litium fortfarande är ett förstahandspreparat men att med hänsyn till den komplicerade problematiken och det faktum att monoterapi inte längre gäller för flertalet patienter (som omnämns här ovan och Läksak är helt medveten om) bör specialisterna ta hand om denna typ av patienter. Flera kliniska och djurexperimentella arbeten, publicerade sista åren i renommerade internationella tidskrifter, redovisar för effekter av olanzapin, quetiapin, valproat, escitalopram och lamotrigin i behandlingen av affektiva sjukdomar. Till exempel frisätter escitalopram mera serotonin och är effektivare än citalopram som är en 1:1 blandning av escitalopram (Scitalopram) och R-citalopram. Ett par klinska studier har visat att escitalopram har likvärdiga effekter med venlafaxin depot. Även dokumentation för användning av olanzapin och lamotrigin vid bipolär sjukdom har förstärkts. Således tycks ökad klinisk användning av dessa preparat överensstämma med experimentella studier och vilar på evidensbaserat underlag. I detta sammanhang bör påpekas att Läksak och dess Expert grupper utvärderar all forts. nästa sida

dokumentation (inklusive nytillkommen sådan) varje år och Kloka Listan modifieras därefter. För behandlingen av olika typer av ångestsyndrom rekommenderas i första hand citalopram och sertralin, som nu finns som ett generiskt preparat.. Denna rekommendation är helt i linje med SBU rapport nummer 171 som publicerades hösten 2005. Rekommendationer för behandling av sömnstörningar har inte ändrats från Kloka Listans råd för 2005. Utvärderingen har inte lett till omvärdering, det vill säga zolpidem, zopiklon och propiomazin kvarstår som kortverkande-, medellångverkande-, och vid beroenderisk eller som tilläggsmedel. Utöver antipsykotiska läkemedel haloperidol, risperidon, olanzapin och klozapin upptagna i Kloka Listan 2005, finns nu åter perfenazin, ett gammalt preparat som förekom i tidigare upplagor av Kloka Listan. Läsning av två mycket informativa arbeten rekommenderas: CATIE studien av Lieberman JA et al (New England J Medicine, 2005) där man redogjorde för både fördelar och eventuella nackdelar med olika atypiska och typiska neuroleptika samt Davis JM et al (Archives Gen Psychiatry, 2003) där man bekräftade att klozapin är det mest effektiva antipsykotikum och att både olanzapin och risperidon är effektivare än haloperidol. Till sist Akamprostat och naltrexon har bekräftat sina ställningar i behandlingen av alkoholsjukdomar och missbruk återfallsprevention och återfinns även i Kloka Listan 2006. Nyttan av dessa medel är mycket stor och för vissa individer en behandling som räddar livet. Läkemedelsverkets monografi visar att andelen av fortsatt helnyktra efter ett års behandling med akamprostat är 22/100. Detta är en låg siffra men jämfört med enbart 12/ 100 placebo behandlade är detta ett lovande resultat. Infektionssjukdomar Av Yvonne Gillback, distriktsläkare, Kista Vårdcentral Vårt Kloka råd är: Behandla inte akut bronkit med antibiotika. Akut bronkit är en klinisk diagnos, en akut luftvägsinfektion hos en tidigare lungfrisk person med hosta i två till tre veckor och där pneumoni uteslutits. Sjukdomen orsakas framför allt av virus och är i mindre än 10 procent av fallen bakterieorsakat. I dag får 50 procent av patienterna med diagnos akut bronikt antibiotika. Studier har samfälligt visat att rutinmässig antibiotikabehandling vid akut bronkit inte har någon avgörande betydelse för sjukdomens förlopp. Endokrinologi Av Mats Palmér, docent, överläkare, Endokrin-Metabol-Diabetes Huddinge, Karolinska Universitetssjukhuset Diabetes mellitus Årets Kloka Listan innehåller inga revolutionerande förändringar jämfört med föregående år. I Kloka Listan 2006 poängteras dock hur viktigt det är att kombinera farmakologisk behandling med icke-farmakologiska åtgärder. God blodsockerkontroll är viktig för att minska symtom på hyperglykemi och för att minska risken för senkomplikationer. Detta räcker dock inte. Hjärt-kärlsjukdom är vanligt vid diabetes och effektiv behandling av hypertoni (ACE-hämmare förstahandsmedel) och dyslipidemi (simvastatin förstahandsmedel) är därför viktigt. Samma insuliner och perorala läkemedel (metformin och glibenklamid) som tidigare rekommenderas. Insulin glargin (Lantus) finns inte med på Kloka Listan då det i först hand är ett specialistpreparat som bör användas till patienter med framförallt typ 1-diabetes med allvarlig hypoglykemiproblematik. Glitazonerna (Avandia och Actos) finns inte heller med på Kloka Listan mycket beroende på avsaknad av data avseende effekter på senkomplikationer. Den nyligen genomförda så kallade Proactivestudien där man gav pioglitazon (Actos) respektive placebo till patienter med diabetes och annan stark riskfaktor för makrovaskulär sjukdom visade ingen signifikant effekt på de primära endpoints som man hade i form av död, hjärtinfarkt, stroke med mera. Signifikanta effekter sågs på sekundära endpoints men här har man ifrågasatt de statistiska metoderna och för övrigt ökade risken för sjukhusinläggning på grund av hjärtinkompensation signifikant i pioglitazongruppen. Positiva effekter på hårda endpoints återstår därför att visa och detta i kombination med biverkningar, relativt kort erfarenhet och kostnad gör att glitazoner inte platsar på Kloka Listan. Övrig endokrinologi Inte heller här har några stora förändringar skett. Levaxin rekommenderas som tidigare som enda tyreoideahormonpreparat och det bör poängteras att man inte kan byta till annat levotyroxinpreparat utan att kontrollera tyreoideaprover eftersom biotillgängligheten kan skilja mellan olika preparat. forts. nästa sida

Osteoporos Liksom för diabetes poängteras här betydelsen av att kombinera eventuell farmakologisk behandling med att försöka påverka livsstilsfaktorer i en positiv riktning. Rökstopp, adekvat kost för att undvika malnutrition, regelbunden fysisk aktivitet och måttlighet avseende alkoholkonsumtion betonas. Som tidigare gäller det att ha en högriskstrategi när man väljer ut patienter för farmakologisk behandling, det vill säga man skall välja patienter med hög frakturrisk då antalet patienter som man måste behandla med farmaka för att undvika en fraktur annars blir orimligt hög. Patienter med tidigare frakturer, framförallt kotfrakturer, efter lågenergivåld och patienter som sätts in på glukokortikoider och som beräknas behandlas under lång tid är exempel på grupper där farmakologisk behandling skall övervägas. Bisfosfonater är som tidigare förstahandsmedel vid farmakologisk behandling. När Kloka Listan trycktes fanns ett billigare generikum till alendronat tillgängligt och detta rekommenderades, men kort efter att Kloka Listan kom ut belades detta generikum med försäljningsförbud på grund av en pågående patenttvist så nu står som tidigare Fosamax och Optinate på Kloka Listan. Farmakologisk behandling skall i normalfallet kombineras med Kalcium och D-vitamin och hos de äldsta rekommenderas kalcium och D-vitamin som enda behandling. I denna grupp har man visat en effekt på höftfrakturer, vilket har varit svårare att visa hos yngre. Rekommenderade preparat är tuggtablett Calcichew D3 Spearmint och sväljtablett Kalcipos-D. Ögonsjukdomar Av Leif Tallstedt, överläkare, klinikchef, S:t Eriks Ögonsjukhus AB De rekommenderade ögonpreparaten är desamma som på förra årets version av Kloka Listan. Expertgruppen har valt att inte rekommendera tårsubstitut. Det finns en stor mängd preparat, och det är små skillnader mellan preparaten. En kontinuerligt uppdaterad översikt över samtliga tårsubstitut finns på Janus hemsida. De tårsubstitut som är extempore tillverkade eller registrerade läkemedel går att förskriva på recept och omfattas i dagsläget av läkemedelsförmånen, förutsatt att medicinska skäl föreligger. Det innebär att tårsubstitut ska förskrivas med förmån endast till patienter med keratokonjunktivitis sicca. Andningsvägarna Av Stig Sjöstedt, apotekare, Apoteket Kungsmyntan, Fridhemsplan En nyhet inom astma är att rekommendationerna nu är uppställda i enlighet med Läkemedelsverkets behandlingstrappa. Liksom tidigare rekommenderas i första hand och alltid initialt separata inhalatorer för varje läkemedelssubstans. Skälet till detta är större flexibilitet i dosering, bättre anpassning till rådande lungfunktion samt undvikande av slentrianmässig användning av långverkande beta-2- stimulerare. Förstahandsval, på Kloka Listan, är i behandlingstrappans steg 2 Pulmicort och i steg 3 Oxis Turbuhaler. Som andrahandsalternativ tillkommer Flutide Diskus respektive Serevent Diskus. Nya på Kloka Listan är kombinationsläkemedlen, i första hand bland dessa Symbicort Turbuhaler och i andra hand Seretide Diskus. I utvalda fall kan dessa bli aktuella av compliance/ enkelhetsskäl, efter att de båda ingående substanserna dostitrerats var för sig. Vid kronisk bronkit är rökstopp och att undvika polyfarmaci stående råd. Inga rekommendationsändringar jämfört med förra året. Budesonid Scand Pharm kvarstår som enda nasala steroid vid allergisk och persisterande icke-allergisk rinit. Per mikrogram aktiv substans är detta preparat nästan tre gånger billigare än det enligt expertgruppen ekvipotenta medlet Nasonex. Vanlig dos för Budesonid Scand Pharm vid dessa indikationer är 50-100 mikrogram per näsborre en gång dagligen, på morgonen. Eftersträva lägsta möjliga dos. Nasonex upptas som enda nasala steroid på indikationerna näspolypos och rinosinuit. Dokumentationen vid näspolypos är modern och bättre än för budesonid. Nasonex är enda nasala steroid med dokumentation och indikation för rinosinuit (återkommande, icke infektionsorsakad). Genom att särskilja dessa besvär undviks onödiga antibiotikakurer. De generiskt utbytbara antihistaminerna Cetirizin Ivax och Loratadin Hexal/Sandoz rekommenderas. Kostnaden är mindre än en tredjedel jämfört med de vanligaste konkurrenterna, som enligt expertgruppen inte har någon dokumenterat bättre effekt.

Mage-Tarm Av Daniel Schmidt, docent, överläkare, Medicinkliniken, Capio S:t Görans sjukhus Under rubriken Obstipation återfinns nyheterna på Kloka Listan 2006 inom Matsmältningsorganen. Det gäller rockader mellan de tre trappstegen i behandlingstrappan. Bakgrunden är färsk information om evidens för medlen inom avsnittet. Bland bulkmedlen har ispaghulapreparaten evidensgrad B men vårt tidigare rekommenderade sterkuliagummi (Inolaxol) ingen dokumenterad evidens annat än att det är välbeprövat, dvs evidensgrad C. Därför har sistnämnda, på första trappsteget, blivit ersatt med Vi-Siblin, ett billigare ispghulapreparat än alternativet Lunelax. Av våra tidigare rekommenderade osmotiskt verksamma laxermedel, laktulos (första trappsteget) och makrogol (tredje trappsteget) har numera sistnämnda en stark evidens i form av grad A, medan laktulos får nöja sig med ett B. Makrogol-preparatet Movicol har därför flyttats ett, men inte två, trappsteg uppåt. Movicol är nämligen väsentligt dyrare än Laktulos, som därför fortfarande platsar på det första trappsteget. De välbeprövade medlen för tillfälligt bruk Laxoberal och Resulax, som saknar modern dokumentation (grad C) har degraderats till tredjehandspreparat. Behandlingstrappan 2006 får därför följande utseende: 1. Duphalac, Vi-Siblin. 2. Movicol 3. Laxoberal, Resulax Våra Kloka Råd hänför sig fortfarande till protonpumpshämmarna och är oförändrade jämfört med tidigare: PPI bör ej ordineras för funktionell dyspepsi och eventuell behandling av denna anledning bör fasas ut. Detta bör leda till att totalvolymen av PPI bör minska. Vid indikation för behandling med PPI bör rekommenderat generiskt Omeprazol väljas, eftersom det är mycket väldokumenterat och dessutom kostnadseffektivt. Kurs i kritisk läkemedelsvärdering och praktisk läkemedelskunskap Norra Stockholms läkemedelskommitté arrangerar Kurs i kritisk läkemedelsvärdering och praktisk läkemedelskunskap för läkare. Kursens syfte är att öka kunskapen om läkemedel som terapeutiskt instrument, hälsoekonomi, få underlag för en kunskapsbaserad läkemedelsförskrivning samt öka kunskapen om marknadskommunikation. Undervisningen är blandad med egen inläsning, föreläsningar, grupparbeten och diskussioner. Efter genomgången kurs erhålls kursintyg. Välkommen! Daniel Schmidt Docent, överläkare Capio S:t Görans sjukhus Ordförande Norra Stockholms läkemedelskommitté Kursansvarig Daniel Schmidt, docent, överläkare, Capio S:t Görans sjukhus, Ordförande Norra Stockholms läkemedelskommitté Arrangörer Norra Stockholms läkemedelskommitté Föreläsare Carl-Olav Stiller, Daniel Schmidt, Paul Hjemdahl, Sigurd Vitols, Arne Martinsson, Ingrid Jägre, Elisabeth Törnqvist, Anders Loohagen Kursintyg Efter medverkan i kurs Kritisk läkemedelsvärdering och praktiskt läkemedelskunskap erhålls kursintyg Datum Den 4-5 maj 2006 Program För komplett program se www.janusinfo.se Plats Läkemedelscentrum, Fatburen 2, Magnus Ladulåsgatan 63 Målgrupp Läkare Anmälan E-posta norralakemedelskommitten@sll.se eller faxa på 08-737 29 26 Bekräftelse Antalet kursplatser är begränsat. Vi bekräftar din anmälan! Kursavgift 1 000 kr Frågor Kontakta Ingrid jägre, Läkemedelscentrum, 08-737 32 59

Ordföranden har sista ordet Läkemedelskommittéerna och Läksak sorterar numera under Läkemedelscentrum som i sin tur sorterar under Landstingets nya stora kunskapsorganisation Forum för Kunskap och Gemensam Utveckling. En självklarhet är att all här samlad kunskap skall vara objektiv, fri och obunden. Inom nuvarande Läkemedelscentrum har detta sedan länge varit en självklarhet för där ingående enheter. Den formella och även reella certifieringen av detta förhållande har varit den årliga jävsdeklarationen från var och en av Läksaks, Kommittéernas och Expertgruppernas medlemmar. Glädjande nog är denna modell och kultur för dokumentering av opartiskhet och objektivitet på väg att spridas till övriga delar av Forum. Det är mycket viktigt att opartisk, objektiv och evidensbaserad information är lättillgänglig för såväl beslutsfattare och chefer som medarbetare i sjukvården. Nationellt tillhandahåller till exempel Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) sådan information men den är inte med automatik lättillgänglig eftersom SBU ej förfogar över något effektivt nätverk för informationens spridning och implementering. Ett samarbete med landets Läkemedelskommittéer har härvidlag i vissa avseenden kommit till stånd. Inom vårt Landsting har det Medicinska programarbetet (MPA) producerat värdefulla regionala kvalitetskriterier och guidelines som hade förtjänat en betydligt större allmän kännedom och genomslagskraft än vad som har blivit fallet. Ett närmande mellan Läksak och Kommittéerna å ena sidan och det vidareutvecklade MPA är nu på gång och kommer säkerligen att gynna båda parter och dessutom förhoppningsvis underlätta den viktiga uppgiften att sprida den obundna, evidensbaserade kunskapen på ett ännu mer konkurrenskraftigt sätt än hittills. Att med våra tillgängliga medel kunna konkurrera med den kommersiella, producentanknutna informationen är Kommittéernas och Läksaks uppdrag och önskan, men ingalunda att censurera förstnämnda. Jag har i denna spalt påpekat det förr: Vi har vårt uppdrag och spelar på vår planhalva, medan industriföreträdarna har sina egna motsvarigheter. Och vi bör visa varandra respekt men ändå markera en tydlig rågång mellan oss, så att det hela blir tydligt och transparant för utomstående. Vår förhoppning är givetvis att de kommersiella intressenterna som till exempel läkemedelsindustrin skall ha motsvarande respekt för vårt producentobundna uppdrag, särskilt som de har ojämförligt mycket större resurser än de vi har. Inte så förvånande kan man nog skönja två trendmönster för industrins förhållningssätt till vårt framgångskoncept med Kloka Listan och den ökade förskrivarföljsamheten till densamma. Somliga arbetar aktivt för att deras produkter skall bli kostnadseffektiva och kunna platsa i Kloka Listan, medan andra har en ifrågasättande attityd till vårt lagstadgade producentobundna uppdrag inom varje landsting. Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) ansvarar ju numera för den nationella kostnadseffektiva kvalitetsstämplen! Javisst men den kollegiala lokala dialogen om helhetssynen inom ett terapiområde? Viket kvalitetsstämplat läkemedel bör vara första- och andrahandsvalet? För den dialogen behövs vi det är min övertygelse! Daniel Schmidt Docent, Överläkare, Capio S:t Görans sjukhus Ordförande i Norra Stockholms läkemedelskommitté Läkemediet Ansvarig utgivare Daniel Schmidt Redaktör / Layout Åsa Overgaard Redaktionsråd Lena Bergstrand, Malena Jirlow, Aleksander Mathé, Daniel Schmidt, Åsa Overgaard Telefon 08-737 32 57 Telefax 08-737 29 26 E-post norralakemedelskommittén@sll.se Postadress Norra Stockholms läkemedelskommitté Läkemedelscentrum Box 17533, 118 91 Stockholm Intern postadress Norra Stockholms läkemedelskommitté Läkemedelscentrum, Fatburen 2, via Västgötagatan 2, Stockholm Hemsida www.janusinfo.se