Utvärdering av efterforskning av försvunnen person i Värmland

Utvärdering av efterforskning av försvunnen person i Värmland 2011-01-28

UTVÄRDERING 2 (15) INNEHÅLL 1 INLEDNING...3 2 SAMMANFATTNING...3 3 UTVÄRDERINGEN...4 4 BAKGRUND...4 5 UPPSTARTEN...6 6 EFTERSÖKET...7 7 ANTRÄFFANDET...8 8 IAKTTAGELSER OCH KOMMENTARER...8 8.1 Beslutsunderlag...8 8.2 Informationsflöden...9 8.3 Ledning, styrning och organisation...10 8.4 Tillvägagångssätt, metoder och resurs...11 8.5 Kompetensnivå...12 9 REKOMMENDATIONER...13 10 AVSLUTANDE DISKUSSION...15

UTVÄRDERING 3 (15) 1 Inledning Den 20 augusti år 2010 hittades en avliden man född 1992 i ett skogsparti i närheten av Kalhyttan i Filipstad. Mannen tycks ha varit försvunnen flera dygn och han hade försökt få hjälp genom att ringa SOS åtminstone den 15 och den 17 augusti. Polisen tycks ha underrättats vid två tillfällen, klockan 08.53 den 15 augusti och klockan 02.15 den 17 augusti. Utifrån den information som funnits att tillgå har man beslutat om åtgärder i olika omfattning. Under förmiddagen den 17 augusti sammanställdes information varvid beslut om att inleda statlig räddningstjänst jämlikt LSO 4:4 1 fattades av operativa chefen. En efterforskningsinsats genomfördes fram till och med den 19 augusti klockan 20.00 utan att mannen hittades. Den 20 augusti klockan 18.31 anträffade en privatperson mannen död inom Polisens sökområde. Mot bakgrund av denna händelse har länspolismästaren i polismyndigheten Värmland den 14 oktober år 2010 hemställt till polismyndigheten i Örebro län om biträde vid en utvärdering av insatsen. 2 Sammanfattning En metodutvärdering har genomförts där huvudfokus har varit ledningsoch styrningsfrågor, vilka arbetsmetoder man använt, hur beslutsunderlag tagits fram och hur informationsflödet hanterats. Genom intervjuer, studier av dokumentation och syn av platsen har vissa brister och förbättringsområden identifierats. Iakttagelserna har utmynnat i ett antal rekommendationer till polismyndigheten och SOS för att kunna stå bättre rustade att hantera insatser av liknande typ i framtiden. Vi menar att man ökar förmågan genom att genomföra följande åtgärder; Ändra struktur och princip för hur efterforskningsinsatserna leds och styrs. Minska antalet räddningsledare och polisinsatschefer samt satsa på regelbunden övning och kompetensutveckling av dessa personer. 1 LSO Lag om skydd mot olyckor (2003:778)

UTVÄRDERING 4 (15) Använda MSO 2 -konceptets alla delar. Genomföra MSO-information på utbildningsdagar. Involvera förundersökningsledare och utredande personal från början i ett efterforskningsärende. Arbeta systematiskt med informationsinhämtning och analyser. Utveckla samverkan. Införa manual och frågemall för SOS-operatörer. Närmare motivering till bakgrund och varför vi lämnat just dessa förslag lämnas i följande stycken. 3 Utvärderingen Utvärderingen har genomförts av polisintendent Lars Wirén och poliskommissarie Maths Rupla vid polismyndigheten i Örebro län. Under arbetet har vi besökt platsen för efterforskningsinsatsen, tagit del av dokumentation i ärendet och intervjuat personer som varit involverade i händelserna. Vi har skaffat oss en god bild över vilken information som legat till grund för de beslut som fattats och de åtgärder som vidtagits. Utvärderingen har inriktats mot lednings- och styrningsfrågor, beslutsunderlag, informationsvägar, samt metodval. Syftet har varit att belysa eventuella brister, identifiera utvecklingsområden och utifrån detta ge rekommendationer som kan bidra till utveckling av verksamheten. 4 Bakgrund David Karlsson var hemmahörande i Finspång. Han hade ingen tidigare lokal anknytning till Filipstad. Från och med höstterminen skulle han studera vid Spånbergsgymnasiet och hade därför skaffat en lägenhet på Spångbergsvägen i Filipstad. Torsdagen den 12 augusti skjutsades David till Filipstad och den nya lägenheten av en kontaktperson vilket är den sista säkra iakttagelsen av David. Under fredagskvällen den 13 augusti hade en kamrat kontakt per telefon med David. Såvitt vad som kommit fram i utvärderingen har ingen annan inom bekantskapskretsen haft kontakt med honom under fredagen. 2 MSO Managing Search Operations. En sökmetod för att efterforska försvunna personer som ursprungligen kommer ifrån Nordamerika.

UTVÄRDERING 5 (15) Lördagen den 14 augusti letade Davids kontaktperson efter David i Filipstad. Han sökte honom i lägenheten och runt om i tätorten. Han försökte även att ringa Davids mobiltelefon. Kontaktpersonen ringde Polisen via 114 14 för att undersöka om man hade något försvinnande eller någon olycka som kunde stämma in på David. Ingen polisanmälan gjordes i detta skede. Kontaktpersonen lämnade Filipstad under eftermiddagen utan att ha lyckats komma i kontakt med David Söndag förmiddag den 15 augusti någon gång före klockan 09.00 ringde David till SOS i Karlstad. Han uppgav att han var vilse i skogen och inte hittade hem. Han pratade osammanhängande och uppgav om vartannat att han var i Filipstad och Borås. SOS-operatören kunde konstatera att telefonen från vilken David ringde kopplade upp i Filipstadstrakten inom ett område ifrån masten Kalhyttan och vidare nordost mot Filipstad. Samtalet kopplades till Polisen enligt de instruktioner SOS har beträffande försvunna personer. Av allt att döma tappades samtalet innan David hann prata med polis. David ringde ytterligare ett samtal till SOS som kopplas till polismyndigheten Värmland och en operatör vid länskommunikationscentralen. Samtalet stördes kraftigt av en tjutande signal, varför det var omöjligt för operatören att föra något samtal med David. Polisen blev således beroende av den information som SOS-operatören kunde förmedla ifrån sitt samtal med David. Polisen motringde det telefonnummer som SOS fått fram utan att någon person svarade, mobilsvar gick igång. Man beordrade även en patrull att besöka behandlingshemmen i det aktuella området för att säkerställa att ingen var försvunnen från något av dessa. Någon ytterligare uppföljning av området i vilken mobiltelefonen positionerats gjordes inte. Måndagen den 16 augusti kontaktade Davids kontaktperson återigen polisen Värmland och berättade att han var orolig för David. Han redogjorde för vad som låg till grund för oron för personal vid polisområde öst. Det beslutades att Polisen under tisdagen skulle söka efter David i dennes bostad i Filipstad. Polisen uppfattade inte läget som ett akut försvinnande utan bedömde det snarare som ett ärende av rutinkaraktär. Tisdagen den 17 augusti vid 02.00 tiden ringde David flera samtal till SOS i Karlstad och uppgav återigen att han inte visste var han var. Samtalet bröts innan det hann kopplas till Polisen. SOS lämnade över uppgifterna till polisens länskommunikationscentral i Karlstad enligt de instruktioner man har. Polisen beordrade personal till motorstadion i Filipstad som var en plats som David uppgivit. Även räddningstjänsten i Filipstad kallades ut av SOS. Telefonen hade positionerats inom ett område ifrån masten Kalhyttan och vidare nordost mot Filipstad.

UTVÄRDERING 6 (15) Personalen på platsen leddes av polisens yttre befäl och en mindre insats organiserades. Under tiden pågick ett inre arbete vid polisens länskommunikationscentral och vid SOS. Polisen begärde muntligt hos SOS att få lyssna på samtalen. Eftersom det fanns osäkerhet avseende sekretessbestämmelserna lyssnade istället SOS-operatören flera gånger på samtalet för att kunna kvalitetssäkra informationsöverlämningen till polismyndigheten. Ganska snart framkom att David ringt till SOS redan under söndagen, vilket då inte hade lett till någon räddningsinsats. Detta tillsammans med annan information som till exempel att man inte kunde reda ut vem David egentligen var eftersom personnumret inte tycktes stämma gjorde att man bedömde hans trovärdighet som låg och man beslutade att avbryta insatsen och upprättade en anmälan om falskt larm. Vid ordinarie morgongenomgång av nya ärenden hos polisen redogjordes kort för nattens eftersök. Personal vid polisområde öst uppmärksammade då att samma person efterfrågats dagen innan av sin kontaktperson. Efter en initial bedömning och en föredragning för operativa chefen beslöt denne att klassa ärendet klockan 09.35 som ett efterforskningsärende enligt LSO 4:4. Han utsåg räddningsledare och beslutade att ärendet skulle ledas vid polisområde öst. 5 Uppstarten I samband med ordinarie morgonmöte vid polismyndigheten tisdagen den 17 augusti uppmärksammade personal vid polisområde öst att det var samma person, David, som varit föremål för nattens efterforskningsinsats som en kontaktperson sökt dagen innan. Ett visst inre arbete startade för att dels reda ut omständigheterna i stort men också för att göra en så kallad initial bedömning i enlighet med MSOkonceptet. Bedömningen hamnade på 11 poäng vilket innebär nödläge och behov av akut insats. Ärendet föredrogs för operativa chefen som beslutade att klassa ärendet som ett efterforskningsärende och statlig räddningstjänst i enlighet med LSO 4:4. Han utsåg chefen för polisområde öst som räddningsledare. Räddningsledaren utsåg yttre befälet i polisområde öst att vara polisinsatschef. Denne fick en MSO-ansvarig 3 till sin hjälp och beordrades att organisera en räddningsinsats i det aktuella området. Inledningsvis organiserades en ledningsplats i polishuset i Filipstad. Ett antal operativa beslut fattades. Bland annat beställdes helikopter och 3 MSO ansvarig Ansvarig person som planerar och följer upp MSO delen i insatsen.

UTVÄRDERING 7 (15) ytterligare positionering av Davids mobiltelefon via rikskommunikationscentralen (RKC) vid Rikskriminalpolisen. Anmälan om försvunnen person upprättades, och förhör med flera personer inleddes. Man genomförde även husrannsakan i Davids bostad. Utöver detta hemställde man om biträde ifrån hemvärnet och kontrollerade möjligheten med biträde ifrån lokala orienteringsklubbar. Parallellt organiserades ett eftersök i ett sökområde utifrån den telefonpositionering och vinkel som erhölls via RKC. Området segmenterades i mindre segment som efterhand tilldelades tillgänglig personal. 6 Eftersöket Under tisdagen den 17 augusti bestod resursen av polispersonal ifrån polisområde öst, hundenheten och en helikopter. Arbetet koncentrerades till att söka av områdena med utgångspunkt ifrån motorstadion, vilket var den senast kända positionen utifrån den information man fått ifrån SOS. Ett omfattande inre spaningsarbete pågick parallellt för att ta reda på mer om David och hans vanor och umgänge. Ett antal tips följdes dessutom upp. Under eftermiddagen beslutade man sig för att byta ledningsplats till skidstadion i Filipstad. Vid 17 tiden hade man ett avstämningsmöte mellan räddningsledare, insatschef, MSO ansvarig och helikopterförare för att bestämma fortsatta inriktningen. Helikopterföraren bedömde att hans nytta var begränsad på grund av den ogynnsamma terrängen. Det beslutades att ny polisinsatschef skulle ta vid inför kvällen för att leda frivilliga orienterare och att insatsen skulle fortsätta dagen därpå med poliser och hemvärn. Ingen helikopter skulle begäras. Inför kvällsarbetet avlöstes polisinsatschefen. MSO ansvarig och övrig polispersonal avbröt arbetet för att kunna återuppta det följande dag. Under kvällen söktes området norr om motorstadion av orienterare. Arbetet avbröts under den mörka delen av dygnet. Onsdagen den 18 augusti återupptogs arbetet på morgonen under ledning av en ny polisinsatschef och samma MSO ansvarig som dagen innan. Polisens resurs utgjordes av hundekipage och personal ifrån polisområdet. Eftersökspatrullerna ifrån polisen kompletterades av personal ifrån hemvärnet och orienterare. Eftersöket bedrevs strukturerat segment efter segment. Patrullerna ifrån hemvärnet användes bland annat för skallgångskedjor. Ytterligare vittnesförhör genomfördes, tips följdes upp och David efterlystes formellt som försvunnen. Under dagen fick man tillgång till och lyssna på Davids samtal till SOS under natten den 17 augusti. Detta underströk allvaret för de inblandade och bekräftade även att man var i rätt område och sökte. Arbetet bedrevs fram till omkring klockan 20.00 då det avbröts för natten.

UTVÄRDERING 8 (15) Torsdagen den 19 augusti återupptogs eftersöket på morgonen under samma ledning som dagen innan. Återigen bestod resurserna av hundekipage och personal ifrån polisområde öst med biträde ifrån hemvärnet. Arbetet bedrevs enligt samma metodik som de tidigare dagarna med segmentsök, förhör och uppföljning av tips. Klockan 20.00 beslutade räddningsledaren att avsluta den statliga räddningstjänsten efter samråd med den operativa chefen. 7 Anträffandet David Karlsson anträffades död av en privatperson fredagen den 20 augusti. Fyndet anmäldes till Polisen klockan 18.31. En förundersökning om misstänkt mord inleddes samma kväll men lades senare ner då bland annat den rättsmedicinska obduktionen och polisens tekniska undersökning innebar att misstanke om brott inte längre förelåg. Det var en privatperson med räddningshund som anträffade David död inom det sökområde som Polisen arbetat i. Segmentet hade tidigare genomsökts av polisens hundpatruller under torsdagen. 8 Iakttagelser och kommentarer 8.1 Beslutsunderlag Inför operativa beslut är det viktigt att beslutsfattaren skaffar sig ett så bra beslutsunderlag som möjligt. I en komplex situation som till exempel en efterforskningsinsats förekommer en mängd information som både kan bekräftas och inte bekräftas. För att fatta ett bra beslut bör beslutsfattaren skaffa sig en helhetsbild utifrån de fakta och den lägesbild som finns. Det är helt avgörande att beslutsfattaren skiljer på vad som är fakta, vad som är spekulationer och vad som bedöms som väsentligt för ärendet. Utifrån detta görs därefter en bedömning av olika tänkbara scenarion som kan ligga till grund för det eller de beslut som ska fattas. Beslut och beslutsunderlag måste därefter ständigt prövas för att kunna ändras och anpassas i takt med händelseutvecklingen. För att det skapa rätt beslutsunderlag bör man parallellt inrikta det operativa arbetet att sammanställa, bearbeta och analysera den information som finns i ärendet. En anpassning och avvägning av det arbetet måste hela tiden ske utifrån de förutsättningar som finns. Det viktiga är att man vid varje givet tillfälle har med sig detta perspektiv och tar tillvara den information och kunskap som finns.

UTVÄRDERING 9 (15) I utvärderingen framskymtar brister i att sammanställa, bearbeta och analysera information. Redan under natten till den 17 augusti byggde man trovärdigheten och operativa beslut bland annat på ett personnummer som inte stämde och det faktum att David ringt till SOS tidigare och uppfattats som förvirrad och som en person som mer eller mindre inte vill ge sig tillkänna. Ur ett perspektiv verkar det mot den bakgrunden vara ett rimligt beslut att avbryta ett eftersök. Ur ett annat perspektiv kan det istället ifrågasättas. Kan man verkligen förvänta sig klara besked beträffande personnummer av en person i nöd och har det någon betydelse? Kan det vara så att man inte nås för att man stänger av mobiltelefonen för att spara på batteri? Utifrån detta perspektiv vore läget istället tidskritiskt då David kunde ha varit försvunnen flera dagar och en initial bedömning med ett operativt beslut brådskade. De följande dagarna under efterforskningsinsatsen fanns brister i prioriteringen av informationsinhämtningen samt sammanställningen, bearbetningen och analysen av informationen. Till exempel medförde brist på analys av mobiltelefontrafik och hänsyn till tidsperspektiv att sökområdet blev onödigt stort samt att eftersöket lades ner under dygnets mörka tid. Insatsidé och beslut i stort borde dessutom ha utvecklats och på ett tydligare sätt delgivits all involverad personal. 8.2 Informationsflöden Under händelseförloppet har en mängd information kommit in dels till olika delar inom polismyndigheten men också till SOS i Karlstad. Vi kan se att det i det här fallet fanns brister inom polismyndigheten att ta emot och värdera information men också att ta till vara, analysera och delge information. Vi upplever att bristerna främst hänger ihop med förståelsen för den egna rollens betydelse för helheten och det slutliga resultatet. Det kan många gånger kopplas till utbildningsnivå och kunskap om hur ett efterforskningsärende ska bedrivas enligt MSOmodellen. Det första ledet måste veta och ha en förståelse för vilken information som är viktig och därigenom bidra till rätt beslutsunderlag. Det framskymtar också en brist att vrida problemen ur olika perspektiv vilket i det här fallet innebar att den försvunnes perspektiv inte prövades i tillräcklig omfattning. Under insatsen blev det också uppenbart att det saknades ett ledningsstöd som kunde hantera och analysera informationsflödena så att det blev en tillgång i det operativa arbetet. I det aktuella fallet var det olyckligt att samtalen till SOS inte kunde kopplas över till polismyndigheten enligt de direktiv man har. I stället fick SOS-operatörerna ställa de initiala frågorna som också kom att ligga till grund för de beslut som polismyndigheten fattade. När polismyndigheten begärde att få ta del av inspelningarna av samtalen mellan

UTVÄRDERING 10 (15) David och SOS uppstod diskussion om vilken sekretess som egentligen råder. I det här sammanhanget kan vi dessutom notera att SOS inte tycks ha fastställt någon frågemall eller annan vägledning för operatörerna avseende försvunna personer. Det innebar att den information som polismyndigheten fick fatta beslut på dels var andrahandsinformation men också bristfällig. Ett tydligt exempel på detta är Davids personuppgifter som i överlämningen mellan SOS och polismyndigheten blev fel, trots att David uppgav rätt uppgifter. I det här sammanhanget hade det en avgörande betydelse för polismyndighetens beslut under natten den 17 augusti att avbryta eftersöket. 8.3 Ledning, styrning och organisation En efterforskningsinsats som klassats som räddningstjänst enligt LSO 4:4 omfattas enligt Rikspolisstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Polisens planering, organisation och ledning vid särskilda händelser (FAP 201:1) som ett exempel på en insats som kan bedömas som särskild händelse. Det bör därför vara en vägledning för hur man organiserar och leder en efterforskningsinsats. I polismyndigheten Värmland tycks eftersöksärenden regelmässigt organiseras och ledas lokalt i det berörda polisområdet. Risken med detta är att ärendet inte får den prioritet som krävs samt att resurs och kompetens inte säkerställs på ett tillfredsställande sätt i förhållande till övrig verksamhet vid myndigheten. Polisområdeschefen utses ofta som räddningsledare. Områdeschefen är i huvudsak en administrativ chef som har ett övergripande ansvar i sitt område. Det innebär att möjligheten att avsätta hela sitt fokus i ett enskilt operativt ärende får anses som begränsat. I utvärderingen framskymtar också brister i ledning och styrning samt ledningsstöd för räddningsledaren. Räddningsledaren i detta ärende, som var polisområdeschefen i öst, hade enligt vår bedömning erforderlig utbildning och kompetens för uppdraget, vilket beror på att han har en bakgrund som yttre befäl och är utbildad för att leda denna typ av insatser. Däremot splittrades hans tid och engagemang delvis av andra åtaganden. Polisinsatscheferna i ärendet växlade flera gånger vilket medförde att det under perioden var skiftande kompetens och vana att leda denna typ av insats. MSOkompetensen säkerställdes genom ett hundbefäl som följde ärendet samtliga dagar. Den allvarligaste bristen var att det saknades ett ledningsstöd och struktur på arbetet med prioriteringar av olika åtgärder samt informationsbearbetning och analys. Vår upplevelse är att det saknades en funktion som hade ett helhetsperspektiv över händelseförloppet och fortlöpande kunde förse räddningsledaren och insatschefen med rätt lägesbild och relevanta rekommendationer för nya åtgärder och beslut.

UTVÄRDERING 11 (15) 8.4 Tillvägagångssätt, metoder och resurs När väl efterforskningsinsatsen drogs igång är det vår uppfattning att de allra flesta agerade efter bästa förmåga. Det råder inget tvivel om att man haft en hög ambition och god vilja att lösa arbetsuppgiften. Däremot menar vi att flera olika delar och detaljer kunde gjorts på ett bättre sätt och därigenom också ökat sannolikheten för ett lyckat resultat. Sökområdet fastställeds tidigt i insatsen utifrån den positionering man fått ifrån Davids senaste mobiltelefonsamtal till SOS. Den informationen tillsammans med uppgifterna ifrån SOS att David nämnt motorbanan innebar att man med ganska stort mått av säkerhet visste att man var i rätt område. Däremot använde man inte de koordinater och vinklar som SOS fått fram vid tidigare samtal med David. Hade man gjort det hade sökområdet ytterligare kunnat begränsas i yta. Vi har inte heller kunnat se att man använt mobiltelefontrafiken i ett analysarbete. Efterforskningsinsatsen bedrevs utifrån MSO-konceptet. Polisinsatschefen organiserade, prioriterade och resurssatte uppdragen medan den MSO-ansvarige segmenterade sökområdet och följde upp arbetet och utfallet efter hand. Bland annat synes man ha använt hemvärnets resurs främst i så kallade skallgångskedjor, vilket är en metod som man alltmer lämnar då den är väldigt tidskrävande. I vissa fall kan skallgångskedja vara rätt metod, särskilt om det föregåtts av en avvägning och bedömning där sannolikheten för att personen ska anträffas i ett specifikt segment tros vara särskilt hög. Det som saknades i detta avseende var dels en så kallad Mattson 4 bedömning där en bedömandegrupp genomfört en sannolikhetsbedömning av vart i sökområdet den eftersökte kunde finnas. Dessutom saknades en POD- 5 uträkning på de olika segmenten där det framgick hur stor sannolikhet det var att den insatta resursen kunde anträffa den försvunne inom det tilldelade segmentet. Båda dessa metoder är till stor hjälp då man fortlöpande ska utvärdera utfallet i arbetet och göra nya prioriteringar. En avgörande faktor i en efterforskningsinsats är tiden. Av de iakttagelser vi gjort bedömer vi att tidsperspektivet fått för lite utrymme i prioriteringen av arbetet. Här kunde även personer med medicinsk kompetens konsulterats för att ytterligare fastställa tidsramarna. Att ändra inriktning och dra ner intensiteten i en efterforskningsinsats under mörker är relevant men inte att avbryta den helt. 4 The modified Mattson consensus Bedömandegrupp med olika kunskaper i ärendet gör en bedömning mellan 1-9 över sannolikheten att återfinna den försvunne inom ett segment. 5 POD Probability Off Detection, sannolikhet för upptäckt för avsatt sökresurs i % i tilldelat segment.

UTVÄRDERING 12 (15) I ett efterforskningsärende består en betydande och viktig del av arbetet att klarlägga omständigheter runt den försvunne och dennes omgivning. Dels för att utreda om något brott kan ha begåtts men också för att öka informationsinhämtningen. För att få kvalitet i det arbetet är det viktigt att vana förhörsledare och en förundersökningsledare kopplas till ärendet redan i ett tidigt skede. Utredande personal är ofta vana att arbeta med stora och komplexa ärenden där analysfrågor och problemlösning är en naturlig del i arbetet. I detta fall synes förundersökningsfrågorna kommit in i ett sent skede vilket också innebar att man saknade detta perspektiv på polisarbetet. Under insatsen har polismyndigheten biträtts av nationell polisförstärkning i form av helikopter under tisdagen. Vidare har hemvärnet bidragit med personal onsdag och torsdag. Frivilliga orienterare har också deltagit under olika skeden. Sammantaget har dessa resurser prioriterats och använts inom ramen för polisinsatsen. Biträde ifrån andra polismyndigheter med till exempel hundförare har inte aktualiserats under insatsen. Vi menar att man tidigt ska överväga den möjligheten särskilt då man planerar för en utdragen insats. Beträffande nyttan med helikopter bedömer vi att den finns så länge man utgår ifrån att den man söker är i rörelse. Att terrängen delvis är tät och att man på grund av det saknar siktfält i ett skede betyder inte att en person i ett senare skede kan söka sig ut på öppna ytor och bli synlig ifrån luften. Efter att efterforskningsinsatsen avslutats har det från olika håll framförts synpunkter att räddningshundar borde använts. Framför allt har diskussion lyfts fram då det var en privatperson med räddningshund som på eget initiativ hittade David. Att iförsta hand använda Polisens hundar och vid behov begära förstärkning ifrån andra polismyndigheter borgar för att man tillförs resurs som är van att arbeta utifrån MSOkonceptet och i en polisiär insats. Dessutom finns en garanti för att såväl hund som hundförare håller en godkänd nivå för denna typ av insatser. Vid mycket speciella fall och arbetsuppgifter kan det säkert finnas behov för Polisen att rekvirera specialhundar. Den aktuella insatsen var enligt vår bedömning inte av den arten att räddningshundar hade tillfört någon kompetens som saknades. Vi vill i detta sammanhang poängtera att det inte är storlek utan snarare kvalitet på resurs tillsammans med hur man organiserar eftersöket som är avgörande för möjligheten att nå ett lyckat resultat. 8.5 Kompetensnivå Som tidigare nämnts är inledande åtgärder och beslutsunderlag avgörande för hur det fortsatta arbetet kommer att bedrivas. För att medarbetarna ska kunna fatta rätt beslut inom sitt ansvarsområde måste man ha rätt förutsättningar.

UTVÄRDERING 13 (15) Polisen i stort och polismyndigheten har satsat resurser på kompetensutveckling inom området. De flesta intervjuade medarbetarna hade grundläggande kunskaper om MSO-konceptet. Hundförare och medarbetare med chefsansvar hade fått en mer fördjupad och anpassad utbildning. Utbildning är färskvara och det är viktigt att det regelbundet bedrivs informations- och utbildningsinsatser i ämnet. Vid samtalen med intervjupersonerna framkom synpunkter på att möjligheten till information, repetition och övning delvis varit bristfälliga. SOS-personalen tycks sakna eller i vart fall ha begränsad kunskap inom området och där synes behovet vara stort att se över rutiner och manualer som underlättar operatörernas arbete. 9 Rekommendationer Mot bakgrund av de iakttagelser vi gjort i utvärderingen lämnar vi följande rekommendationer och förslag på förbättringar i verksamheten; Ändra struktur och princip för hur efterforskningsinsatserna ska ledas och styras. För att undvika överlämningar, behålla helhetsperspektivet samt tillförsäkra rätt resurs och kompetens bör ledningen av efterforskningsärenden ligga centralt och likna principerna för hur man leder andra särskilda händelser. Det är viktigt att de som ska leda insatserna har god vana och rätt förutsättningar. Möjligheten för det bedömer vi kan öka om alla insatser leds på liknande sätt. Minska antalet räddningsledare och polisinsatschefer samt satsa på regelbunden övning och kompetensutveckling av dessa personer. För att öka vanan att leda skarpa eftersök bör kretsen som har ledande funktioner i insatserna begränsas. I utvärderingen framkom att vissa medarbetare under den aktuella insatsen känt sig osäkra eftersom man saknade vana arbeta med eftersök. Genom att utbilda och öva en begränsad krets som kan fungera som räddningsledare, polisinsatschef och MSO-ansvarig borgar myndigheten för att man har en god kvalitet på nyckelfunktionerna i efterforskningsinsatser.

UTVÄRDERING 14 (15) Använd MSO-konceptets alla delar och arbeta metodiskt och strukturerat. Att använda samtliga delar av metoden ökar troligen sannolikheten för att nå ett lyckat resultat. Involvera förundersökningsledare och utredande personal från början i efterforskningsärenden. Att tidigt jobba med kvalitativa förhör ökar möjligheten att bedöma om det finns bakomliggande brott och metoden ökar dessutom kvalitén på informationsinhämtningen vilket är en förutsättning för att skaffa så bra beslutsunderlag som möjligt. Arbeta systematiskt med informationsbearbetning och analyser. Att tillföra analyskompetens i arbetet innebär att man tar tillvara flera olika perspektiv och ökar sannolikheten för att den fortlöpande bedömningen och prioriteringen ligger rätt. Utveckla samverkan Samverkan med andra polismyndigheter, hemvärn, andra myndigheter och frivilliga organisationer säkerställer att alla arbetar med och förstår vad MSO innebär. Övriga organisationer och myndigheter kan dessutom bidra med betydande resurs och kunskap. Genomför MSO-information på utbildningsdagar etc. Att säkerställa att framför allt yttre personal och medarbetare på länskommunikationscentralen har grundläggande kunskaper i metodiken ökar sannolikheten för att man ska förstå sin roll ur ett helhetsperspektiv. Inför manual och frågemall för SOS-operatörer. I utvärderingen framkom att instruktionen för SOS operatörna vid försvunna personer är att koppla samtalet till Polisen. I de fall det inte går att genomföra finns inga instruktioner eller manualer för vad som är viktigt att ta reda på för att kunna kvalitetssäkra en muntlig överlämning till Polisen. Utred särskilt sekretessfrågorna mellan Polisen och SOS. I utvärderingen framkom att det finns olika tolkningar av hur SOS kan lämna information om uppgifter som rör den enskilde till Polisen i samband med en efterforskningsinsats som klassats som statlig

UTVÄRDERING 15 (15) räddningstjänst i enlighet med LSO 4:4. Dels är det är en brist i det här fallet att polismyndigheten inte fick tillgång till information som hade betydelse för beslutsunderlaget och den initiala bedömning för om ärendet skulle klassas som räddningstjänst. Dessutom ser vi en brist att räddningsledaren initialt inte fick tillgång till den information som kunde ha betydelse för möjligheten att rädda Davids liv. Vi föreslår därför att Polisen och SOS tillsammans bör utreda vilka möjligheter och hinder som sekretesslagstiftningen ger i samband med statlig räddningstjänst och förtydliga det till den operativa nivån. 10 Avslutande diskussion Innan utvärderingen startade hade Internutredningsenheten för polismål i Göteborg prövat händelsen och beslutat att inte inleda förundersökning. Vår bedömning är att det varit flera olika faktorer som påverkat utgången av ärendet. Var för sig har varje enskilt ställningstagande och enskild åtgärd troligtvis inte någon avgörande påverkan på utgången, men tillsammans blir det en brist i helheten som kan ha haft en avgörande betydelse. Vi menar framför allt att bristen på ledningsstöd i form av stab, en metodisk tillämpning av MSO-konceptet samt att man inte i tillräcklig omfattning arbetat utifrån tidsperspektivet är de mest avgörande faktorerna. Genom att förbättra dessa delar och dessutom säkerställa en god kompetensnivå, samla den inom organisationen och utveckla en god samverkan med andra myndigheter och organisationer menar vi avsevärt kommer att förbättra myndighetens förmåga att bedriva eftersök i framtiden. Lars Wirén Maths Rupla