Prognosrapport Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen 2015-2016

Prognosrapport Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen 2015-2016 2015-04-02 Anna Lindhé, Område Läkemedel och hjälpmedel, Hälso- och sjukvårdsavdelningen Christian Lindberg, Område Läkemedel och hjälpmedel, Hälso- och sjukvårdsavdelningen Karin Nylén, Klinisk Farmakologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Babak Assadi-Nejad, Klinisk Farmakologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Lena Gustafsson, Område Läkemedel och hjälpmedel, Hälso- och sjukvårdsavdelningen Anders Mellén, Klinisk Farmakologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ulrika Wall, Klinisk Farmakologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Förord Prognosrapporten analyserar läkemedelsmarknaden och prognostiserar utvecklingen av läkemedelskostnaderna och framställs för att vara ett underlag för olika processer i regionen, bl.a. budget, ekonomiska prognoser, vårdöverenskommelser och ordnat införande. Rapporten innehåller analyser och bedömningar samlat och per terapiområde. Läkemedelskostnaderna i Västra Götalandsregionen är drygt 4 miljarder kronor och utgör ca 12% av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvården. Efter en period med svag kostnadsökning, eller till och med kostnadsminskning, ökar nu läkemedelskostnaderna. En del av förklaringen är att nya effektiva läkemedel mot hepatit C introducerats. Prognosen landar i en total kostnadsökning på 6,4% för 2015 följt av ytterligare ökande kostnader med 2,9% 2016. Kostnadsutvecklingen fortsätter vara olika för primärvård och sjukhus, men till skillnad från tidigare år förväntas läkemedelskostnaderna nu öka för bägge. Hur prognosrapporten tas fram Rapporten är framtagen av Område Läkemedel och hjälpmedel inom Hälso- och sjukvårdsavdelningen i sammarbete med Klinisk farmakologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Nya läkemedels inverkan på kostnadsutvecklingen baseras på en bedömning av vilka produkter som slutgiltigt når marknaden, patientvolymer och prisnivåer. Bedömningen görs utifrån underlag från regionens förvaltningar, regionala terapigrupper, medicinska sektorsråd m.fl. Inom ramen för 4-länssamarbetet kring horizon scanning har ett omfattande material om kommande läkemedel samlats in genom bl.a. information från läkemedelsföretagen. Både volymer och prisnivåer är svårbedömda. Ett lovande läkemedel kan i ett sent skede uppvisa brister och inte registreras. Ett annat läkemedel kan oväntat bli en storsäljare. Läkemedelsmarknadens utveckling Det händer mycket på läkemedelsmarknaden. Som exempel kan nämnas att TLV har fått uppdraget att säkerställa ökad samverkan med landstingen för att åstadkomma prispress. Detta arbete är nu igång och innefattar bl.a. möjligheten till trepartsöverläggningar mellan läkemedelsföretag, landstingen och TLV inför förmånsbeslut. Under innevarande år startar landstingen i Sverige ett kraftfullt samarbete kring ordnat införande av nya läkemedel. Västra Götalandsregionens modell för ordnat införande utgör en av förebilderna. Förhoppningsvis leder detta samarbete till förbättringar när det gäller implementering och uppföljning. En dagsaktuell reform är Kostnadsfria läkemedel för barn 2016. Anders Carlqvist Läkemedelschef 2015-04-02 2

Innehåll Sammanfattning... 4 Inledning... 5 Tillbakablick på läkemedelskostnaderna 2014... 6 Utveckling av läkemedelskostnaderna för olika läkemedelsgrupper 2014... 8 Prognos över kostnadsutveckling för läkemedel 2015 och 2016... 12 Kostnadsutvecklingen för receptläkemedel respektive rekvisitionsläkemedel... 12 Sjukhusen respektive primärvårdens kostnadsutveckling... 13 Effekter av patentutgångar och biosimilarer... 13 Prognostiserad kostnadsutveckling för olika läkemedelsgrupper 2015 och 2016... 14 Bilaga 1 Kostnadsutvecklingen för olika terapiområden 2015 och 2016... 19 Bilaga 2 Patentutgångar... 75 Bilaga 3 Övriga händelser med påverkan på läkemedelsanvändningen i urval... 79 Bilaga 4 Metodbeskrivning... 81 Bilaga 5 Ordlista... 83 3

Prognos över kostnadsutveckling för läkemedel i Västra Götalandsregionen 2015-2016 Sammanfattning Rapporten redovisar den förväntade kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen under perioden 2015-2016. Prognosen baseras på analys av den historiska kostnadsutvecklingen, justerad för väntade händelser inom respektive terapiområde under prognosperioden. Hänsyn har bland annat tagits till vilka nya läkemedel, behandlingsrekommendationer, förändringar av subvention samt patentutgångar som bedöms få effekt under perioden. Kostnaderna avser regionens kostnader för receptläkemedel (förmånskostnad samt smittskyddsläkemedel) och rekvisitionsläkemedel (avtalspriser). Slutsatser Västra Götalandsregionens totala läkemedelskostnader prognostiseras öka med 6,4% 2015 följt av ytterligare ökning med 2,9% 2016. Det motsvarar en ökning med ca 258 Mkr 2015 och ca 123 Mkr 2016. Bedömningen är att kostnaden för receptläkemedel ökar med 6,0% 2015 följt av ytterligare 4,0% 2016. För rekvisitionsläkemedel är bedömningen att kostnaderna ökar med 8,0% 2015 samt 0,5% 2016. För sjukhusen som grupp, prognostiseras en kostnadsökning på ca 8% 2015 och ca 3% 2016. För primärvård är prognosen ökande kostnader med ca 2% 2015 följt av ca 4% 2016. Nya läkemedel för behandling av hepatit C väntas innebära en mycket stor kostnad 2015-2016. Kostnadsökningen fortsätter för läkemedel mot malign tumörsjukdom. Nya läkemedel introduceras t.ex. för prostata- och bröstcancer, malignt melanom och blodcancer. Kostnadsökningen för biologiska läkemedel mot inflammatoriska sjukdomar (reumatisk sjukdom, psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom) fortsätter 2015 pga. en högre användning. Samtidigt väntas prisnedgångar för TNF-hämmare varför kostnaden prognostiseras minska 2016. Andra sjukdomsområden där läkemedelskostnaderna bedöms fortsätta öka är multipel skleros (MS), ADHD hos vuxna samt strokeprofylax vid förmaksflimmer (antikoagulantia). Prispress på läkemedel som saknar patentskydd bedöms fortsätta på enskilda områden. De patentutgångar som väntas få störst effekt 2015 är för schizofreniläkemedlet aripiprazol (Abilify) och pregabalin (Lyrica) som bl.a. har indikation neuropatisk smärta och generaliserat ångestsyndrom. Introduktion av biosimilarer prognostiseras bidra med kostnadssänkande effekter. Biologiska läkemedel där patenten går ut är exempelvis infliximab (Remicade), etanercept (Enbrel) och insulin glargin (Lantus). TLVs beslut och omprövningar av subvention kan komma att påverka kostnadsutvecklingen på enskilda områden, exempelvis för läkemedel inom astma/kol-området och TNF-hämmare. 15-årsregeln ger fortsatt prissänkning på äldre läkemedel. Fria läkemedel till barn prognostiseras öka kostnaderna för receptläkemedel 2016 med ca 80 Mkr. 4

Inledning Årligen sammanställs en prognosrapport över kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen. Aktuell prognos omfattar 2015 och 2016. Huvudsyftet med rapporten är att ge en bild av den förväntade utvecklingen av läkemedelskostnaderna som ett underlag för arbetet med budget och vårdöverenskommelser. Informationen i rapporten skall även kunna användas för planering av ordnat införande av nya läkemedel samt ge en övergripande bild av läkemedelsmarknaden. Då kostnadsutvecklingen för läkemedel varierar inom olika terapiområden har analysen gjorts utifrån ATC-kodssystemet samt på aggregerad nivå. Prognosen bygger på en analys av historiska kostnader där en trendframskrivning justeras utifrån bedömning av effekter av väntade händelser på läkemedelsområdet. Viktiga komponenter för prognosen är en bedömning av vilka nya läkemedel som väntas marknadsföras, patentutgångar samt övriga händelser som exempelvis förändring av behandlingsriktlinjer, se bilaga 1-3. Övergripande förändringar i regleringen av läkemedelsmarknaden är också en betydande faktor. Liksom alla prognoser innehåller rapporten ett inslag av osäkerhet. Det är t.ex. svårt att bedöma vilka läkemedel som slutligen når ut på den svenska marknaden och när de lanseras, vid vilken tidpunkt patentutgångar sker och i vilken omfattning generika leder till prissänkningar. Det är även svårt att förutse subventionsbeslut, prissättningen på läkemedel samt resultatet av Västra Götalandsregionens upphandling av läkemedel. Under prognosperioden kan mer övergripande förändringar ge effekter på kostnadsutvecklingen. Dessa är i allmänhet svårbedömda och kan få betydande konsekvenser. Det kan gälla förändringar kopplade till regleringen av apoteksmarknaden, regelverk för prissättning av läkemedel, subventionssystem eller förändringar i ekonomiska styrmodeller, t.ex. kostnadsansvar för läkemedel. De kostnader som anges i rapporten avser läkemedelskostnader för Västra Götalandsregionen, dvs. förmånskostnad för receptläkemedel inom läkemedelsförmånen, rekvisitionsläkemedel samt smittskyddsläkemedel. Förutom smittskyddsläkemedlen ingår inga receptläkemedel som hanteras utanför läkemedelsförmånen eller handelsvaror inom läkemedelsförmånen, t.ex. diabeteshjälpmedel. Kostnaderna har hämtats från apotekens försäljningsstatistik från e-hälsomyndigheten (Concise). Metoden för hur prognosen tagits fram beskrivs ytterligare i bilaga 4. Rapporten finns publicerad på regionens hemsida www.vgregion.se/lakemedel. 5

Tillbakablick på läkemedelskostnaderna 2014 Västra Götalandsregionens läkemedelskostnader uppgick 2014 till drygt 4 miljarder kronor, vilket var en ökning med 3,6% jämfört med 2013. Kostnadsökningstakten sedan 2011 illustreras i figur 1. Figur 1 Relativ förändring av läkemedelskostnaderna, rullande 12 månader, recept (förmånskostnad) + rekvisition, VGR och riket. Källa Concise samt APL-statistik. Läkemedlens andel av Västra Götalandsregionens totala kostnader för hälso- och sjukvård uppgick till ca 12%. Därmed är den nedåtgående trenden bruten och andelen relativt oförändrad mot föregående år (figur 2). Figur 2 Läkemedels andel av VGRs totalkostnad för hälso- och sjukvård Mdr kr 40 35 30 25 20 15 10 5 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0 2010 2011 2012 2013 2014 Kostnad Hälso- och sjukvård Läkemedelskostnad Andel läkmedel 0% 6

Kostnaden för rekvisitionsläkemedel ökade med 4,1% (45 Mkr) medan receptläkemedel ökade med 3,4% (95 Mkr). Utfallet innebär ett tydligt trendbrott för receptläkemedel som under en längre tid minskat. Kostnadsutvecklingen visas i figur 3. Figur 3 Relativ förändring av läkemedelskostnaderna, rullande 12 månader, recept (förmånskostnad) respektive rekvisition, VGR. Källa: Concise samt APL-statistik. Utvecklingen för sjukhus respektive primärvård (figur 4) fortsätter skilja sig åt med ökande kostnader för sjukhusen (6,3%) och minskning för primärvården (-1,5%). Figur 4 Relativ förändring av läkemedelskostnaderna, rullande 12 månader, recept (förmånskostnad) + rekvisition, sjukhus respektive primärvård, VGR. Källa: Concise samt APL-statistik. 7

En jämförelse mellan de större sjukhusen visar att kostnadsutvecklingen är likartad (dock skiljer sig kostnadsnivån åt). För de mindre sjukhusen blir variationen större eftersom dessa är mer känsliga för tillfälliga förändringar. Utvecklingen går att följa på Västra Götalandsregionens hemsida för läkemedel, www.vgregion.se/lakemedel. Analys av 2014 Det finns flera anledningar till att kostnaderna återigen ökar efter flera års minskning: effekterna av omfattande patentutgångar under 2011-2012 är uppnådda det höjda taket i högkostnadsskyddet 2012 har nått full effekt kostnadsökningen kopplad till nya läkemedel och behandlingsriktlinjer fortsätter Endast en del av kostnadsökningen förklaras av ökad användning. Mätt i definierade dygnsdoser, DDD, ökade användningen med ca 2% 2014 jämfört med 2013. Utvecklingen har trots allt bromsats av fortsatt prispress inom läkemedelsgrupper där det finns generisk konkurrens. TLVs omprövningar av läkemedelsförmån har också bidragit till att dämpa kostnaderna liksom ett aktivt arbete för kostnadseffektiva läkemedelsval. Att receptläkemedel ändå ökat beror bl.a. på nya dyra läkemedel mot hepatit C. Introduktion av nya innovativa läkemedel liksom införande av nya behandlingsriktlinjer och vårdprogram sker främst inom slutenvården och förklarar de fortsatt ökande kostnaderna där. Att minskningen inom primärvården planar ut beror på färre patentutgångar av stor betydelse, men också att en del dyrare läkemedel förskrivs, t.ex. nya perorala antikoagulantia. De kostnadsdrivande faktorerna är inte unika för Västra Götalandsregionen. På riksnivå ses en likartad trend, även om den exakta ökningstakten är osäker då exempelvis avtalspriser är svåra att justera för nationellt. Utveckling av läkemedelskostnaderna för olika läkemedelsgrupper 2014 Figur 5 illustrerar hur olika läkemedelsgrupper påverkat kostnadsutvecklingen 2014. De grupper som återfinns i övre högra hörnet representerar både höga kostnader och stora kostnadsökningar och har därmed varit mest kostnadsdrivande. Läkemedelsgrupper med negativa tal har bidragit till minskning av kostnaderna. De tre läkemedelsgrupper som tydligt haft en kostnadshöjande effekt 2014 är: Virushämmande medel (J05), särskilt läkemedel mot hepatit C som introducerats i slutet av 2014 (sofosbuvir (Sovaldi), simeprevir (Olysio) m.fl.) Selektiva immunsuppressiva läkemedel (L04AA), häribland fingolimod (Gilenya) mot svår MS Monoklonala antikroppar (L01XC), exempelvis ipilimumab (Yervoy) och dabrafenib (Tafinlar) för avancerat malignt melanom samt rituximab (Mabthera) där användningen ökat både på hematologiska och neurologiska indikationer 8

Figur 5 Kostnadsanalys rekvisition + recept (förmånskostnad), 2014 jämfört med 2013. För beskrivning av ATC-koder, se bilaga 1. Källa: Concise. Tidigare år har TNF-hämmare (L04AB) haft störst kostnadsdrivande effekt, men denna har nu mattats av. TNF-hämmare är biologiska läkemedel som används vid reumatisk sjukdom, psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom. Under 2014 fick regionen ett lägre avtalspris för det mest använda läkemedlet, infliximab (Remicade), vilket resulterat i en lägre kostnadsökningstakt trots volymökning. Årets mest kostsamma läkemedel är dock en annan TNF-hämmare; infliximab (Humira). Även TNF-hämmaren golimumab (Simponi) återfinns bland de läkemedel som ökat mest i kostnader 2014. Inom reumatologin har det varit en särskild satsning för att öka användningen av biologiska läkemedel inom ramen för regionuppdrag för rörelseorganens sjukdomar, vilket till stor del förklarar utvecklingen. Användningen av nya perorala antikoagulantia, NOAK (B01), för att bl.a. förebygga stroke vid förmaksflimmer, har tagit fart 2014, vilket avspeglar sig i kostnaderna. Läkemedel för ADHD (N06B) fortsätter att öka påtagligt. Kostnadsökningen för L02B beror på nya läkemedel mot prostatacancer, ffa. abirateron (Zytiga). TLVs genomgångar av subvention och beslut om prissänkningar har bidragit till att minska kostnaderna exempelvis för beta-interferon (MS), kombinationsläkemedel vid astma och KOL (R03AK), östrogen, insuliner samt antiepileptika. Patentutgångar och prispress är bakgrunden till kostnadsnedgången för demensläkemedel. I figur 6 återges förändringar mätt i DDD mellan 2013 och 2014 för olika läkemedelsgrupper. Det bör betonas att alla substanser inte har fastställda DDD och därmed saknas i figuren. DDD saknas framför allt när doseringen kan variera med diagnos och individuella faktorer, såsom utvärtes medel eller cancerläkemedel. DDD finns dock för de flesta stora läkemedlen som används vid folksjukdomar. Därvid kan 9

konstateras att flera läkemedelsgrupper vid hjärtkärlsjukdomar ökar i användning, exempelvis lipidsänkande medel (C10), angiotensinreceptorblockerare (ARB; C09C+D) och kalciumantagonister (C08). Diuretika minskar sannolikt pga. ändrad terapitradition. Det samma gäller betablockerare. För antiinflammatoriska läkemedel, M01, ses en minskning vilket kan bero på att dessa läkemedel finns receptfritt och att långvarig användning kan vara olämplig, speciellt hos äldre. Fler läkemedel som minskat i användning i enlighet med rekommendationer är sömnmedel och lugnande medel (N05C) samt antibiotika (J01). Figur 6 Analys volym rekvisition + recept (definierad dygnsdos, DDD), 2014 jämfört med 2013. För beskrivning av ATC-koder, se bilaga 1. Källa: Concise samt APL-statistik. Obs! Omfattar endast läkemedels med fastställd DDD. Tabell 1-3 är topplistor över läkemedelssubstanser med högst kostnad, störst kostnadsökning respektive störst kostnadsminskning 2014. 10

Tabell 1 Topp-20 läkemedelsubstanser (7-ställig ATC-kod) med högst kostnad, kronor, i VGR 2014 jämfört med 2013. Källa: Concise. Läkemedelsubstanser Utfall 2014 Diff. Diff % 1 L04AB04 adalimumab (Humira) 105 433 789 10 486 896 11,0% 2 L04AB02 infliximab (Remicade) 99 440 066-13 479 864-11,9% 3 B02BD02 koagulationsfaktor viii (Advate, Kogenate m.fl.) 82 298 952 1 010 548 1,2% 4 L04AB01 etanercept (Enbrel) 76 154 723 4 404 696 6,1% 5 N06BA04 metylfenidat (Concerta m.fl.) 67 396 952 2 781 669 4,3% 6 R03AK07 formoterol, budesonid (Symbicort Turbuhaler m.fl.) 65 782 907-5 077 758-7,2% 7 L01XC02 rituximab (Mabthera) 61 790 237 9 392 731 17,9% 8 L04AB06 golimumab (Simponi)* 60 465 804 19 957 482 49,3% 9 J06BA02 humant, immunglobulin (Kiovig, Octagam m fl.) 57 436 949 10 918 393 23,5% 10 L01XC03 trastuzumab (Herceptin) 56 252 873 3 027 747 5,7% 11 L04AA23 natalizumab (Tysabri) 54 864 131 6 924 173 14,4% 12 H01AC01 somatropin (Genotropin m.fl.) 46 714 519-7 353 011-13,6% 13 N05AX12 aripiprazol (Abilify) 45 666 251 4 430 235 10,7% 14 L01XE01 imatinib (Glivec) 44 561 596-397 660-0,9% 15 N03AX16 pregabalin (Lyrica) 43 196 128-3 229 784-7,0% 16 A10AE04 insulin glargin (Lantus) 40 525 998-119 128-0,3% 17 L04AA27 fingolimod (Gilenya) 40 337 091 15 852 383 64,7% 18 L03AB07 interferon beta-1a (Avonex, Rebif) 40 215 279-13 764 423-25,5% 19 N02BE01 paracetamol (Alvedon m.fl.) 36 643 712 5 778 188 18,7% 20 R03BB04 tiotropiumbromid (Spiriva) 36 006 722-4 555 247-11,2% Tabell 2 Topp-10 läkemedelsubstanser (7-ställig ATC-kod) med störst kostnadsökning, kronor, i VGR 2014 jämfört med 2013. Källa: Concise. Läkemedelsubstanser Utfall 2014 Diff Diff% 1 J05AÖÖÖ virushämmande medel (Sovaldi)*, ** 30 289 670 30 289 670-2 L04AB06 golimumab (Simponi)* 60 465 804 19 957 482 49,3% 3 L04AA27 fingolimod (Gilenya) 40 337 091 15 852 383 64,7% 4 S01LA05 aflibercept (Eylea) 27 164 103 15 206 587 127,2% 5 B01AF02 apixaban (Eliquis) 13 199 868 12 397 946 1546,0% 6 J05AE14 simeprevir (Olysio)*, ** 11 288 041 11 288 041-7 J06BA02 humant, immunglobulin (Kiovig, Octagam m fl.) 57 436 949 10 918 393 23,5% 8 L04AB04 adalimumab (Humira) 105 433 789 10 486 896 11,0% 9 L01XE23 dabrafenib (Tafinlar) 9 835 654 9 835 654-10 L01XC02 rituximab (Mabthera) 61 790 237 9 392 731 17,9% Tabell 3 Topp-10 läkemedelsubstanser (7-ställig ATC-kod) med störst kostnadsminskning, kronor, i VGR 2014 jämfört med 2013. Källa: Concise. Läkemedelsubstanser Utfall 2014 Diff Diff% 1 L03AB07 interferon beta-1a (Avonex, Rebif) 40 215 279-13 764 423-25,5% 2 L04AB02 infliximab (Remicade) 99 440 066-13 479 864-11,9% 3 G03CA03 östradiol (Vagifem) 2 548 226-10 463 144-80,4% 4 S01LA94 ranibizumab (Lucentis) 27 972 066-9 077 503-24,5% 5 N06DX01 memantin (Ebixa m fl) 1 967 513-7 908 465-80,1% 6 H01AC01 somatropin (Genotropin m.fl.) 46 714 519-7 353 011-13,6% 7 N06AB10 escitalopram (Cipralex m fl) 14 685 083-6 302 166-30,0% 8 L01BC06 kapecitabin (Xeloda m fl) 1 314 768-6 169 120-82,4% 9 L01XE15 vemurafenib (Zelboraf) 2 507 902-5 655 288-69,3% 10 J05AE11 telaprevir (Incivio)** 2 087 936-5 468 836-72,4% * exkl. återbäring avtal riskdelning, **rekvisition + recept AUP 11

Prognos över kostnadsutveckling för läkemedel 2015 och 2016 Prognosen tyder på en total kostnadsökning på 6,4%, 258 Mkr, för 2015 följt av ytterligare ökande kostnader med 2,9%, 123 Mkr, för 2016. Kostnadsutvecklingen för receptläkemedel respektive rekvisitionsläkemedel Bedömningen är att kostnaderna för receptläkemedel kommer att öka med 6,0% 2015 följt av en ytterligare ökning 2016 med 4,0%. För rekvisitionsläkemedel bedöms kostnaderna öka med 8,0% 2015 och 0,5% 2016. Att kostnaden för receptläkemedel förväntas öka är ett tydligt trendbrott mot tidigare år. Orsaken är introduktionen av nya läkemedel för behandling av Hepatit C och ökade kostnader för antikoagulantia, som i princip samtliga förskrivs på recept. Vidare förväntas abirateron och enzalutamid (Zytiga resp. Xtandi) omfattas av läkemedelsförmånen från halvårsskiftet 2015. Därmed skiftar de från att hanteras som rekvistionsläkemedel till att förskrivas på recept. I början av september 2013 träffades en uppgörelse mellan regeringen och Läkemedelsindustriföreningen (LIF) som innebär att priset på äldre läkemedel ska sänkas, 15-årsregeln. 15-årsregeln innebär att priset på produkter vars första godkännande skedde för mer än 15 år sedan ska sänkas med 7,5%. Det gäller såväl originalläkmemedel som generika, dock inte utbytbara läkemedel som redan fått maximalt sänkt takpris. Under 2014 har 15-årsregeln permanentats genom en lagändring och löpande får nu läkemedel med svag eller ingen generisk konkurrens sänka sitt pris. De direkta effekterna på förmånskostnaderna 2014 blev dock lägre än vad som förväntades. Under 2015 kommer ytterligare prissänkningar enligt 15-årsreglen att ske för enskilda läkemedel. Regeringen har i budgetpropositionen för 2016 föreslagit att receptförskrivna läkemedel inom läkemedelsförmånerna blir kostnadsfria för barn och ungdomar upp till 18 år. Effekter av detta förslag har beaktats i de övergripande prognossiffror som anges i rapporten, dock inte i prognosen per ATC-kod. Förslaget innebär ökade kostnader för verksamheter som förskriver recept till många barn som inte uppnår rabatt/frikort, t.ex. antibiotika. Den totala kostnadspåverkan för VGR uppskattas till ca 80 Mkr. Utfallet av regionens kommande upphandlingar av rekvisitionsläkemedel är okänt. Under prognosperioden planeras inga nya stora upphandlingar, dock kan eventuella förlängningar av existerande avtal medföra prisjusteringar på enskilda områden. Andelen rekvistionsläkemedel av de samlade läkemedelskostnaderna förväntas öka enbart marginellt under prognosperioden till ca 29% (Figur 7). 12

Figur 7 Rekvisitionsläkemedlens andel av kostnaderna i VGR, 2010-2014 samt prognostiserad utveckling för 2015-2016. Sjukhusen respektive primärvårdens kostnadsutveckling Sjukhusens kostnad för läkemedel (förmånskostnad + rekvisition) prognostiseras öka med ca 8% 2015 följt av ytterligare ca 3% 2016. Anledningen är att sjukhusen fortsätter ha den största användningen av nya kostsamma läkemedel. Eftersom sjukhusen inte är en homogen grupp kommer kostnadsökningstakten att variera mellan förvaltningarna. För primärvården ger motsvarande prognostisering ökade kostnader 2015 på ca 2% följt av ca 4% 2016. De senaste årens utveckling med omfattande kostnadsminskningar bedöms alltså plana ut. Detta beror på att de största effekterna redan inhämtats avseende stora patentutgångar, höjd nivå på högkostnadsskyddet samt skarpt kostnadsansvar inom VG Primärvård. Effekter av patentutgångar och biosimilarer Patentutgångar är enskilda händelser som ofta får stor påverkan på utvecklingen av läkemedelskostnaderna. Många av de mest kostsamma läkemedlen som används idag är biologiska, det vill säga framställda med hjälp av bakterier eller celler. Som exempel kan nämnas monoklonala antikroppar som används bland annat vid cancersjukdomar och immunologiska sjukdomar. Biosimilarer är kopior på biologiska läkemedel som kan säljas när patentet på originalläkemedlet har gått ut. De biologiska läkemedlen har ofta en mer komplicerad kemisk struktur och framställningsprocess än syntetiska läkemedel. Biosimilarer blir därför inte generiskt utbytbara på apotek och i godkännandeprocessen ställs högre krav på dokumentationen än när det gäller godkännande av vanliga generika. I mars 2015 började två biosimilarer till TNF-hämmaren infliximab (Remicade) säljas. Även insuliner är biologiska läkemedel och en biosimilar till insulin glargin (Lantus) lanseras troligen under 2015. Inom de närmsta åren väntas ytterligare biosimilarer godkännas, för t.ex. entenarcept (Enbrel), rituximab (Mabthera) och trastuzumab (Herceptin). För biosimilarer tar introduktionen på marknaden erfarenhetsmässigt längre tid och prisnedgången är mindre än vid patentutgång för syntetiska läkemedel. Konkurrens från biosimilarer till TNF-hämmare bedöms börja få effekt på läkemedelskostnaderna andra halvåret 2015. Se bedömning under respektive läkemedelsgrupp, bilaga 1 samt lista över patentutgångar, bilaga 2. 13

Prognostiserad kostnadsutveckling för olika läkemedelsgrupper 2015 och 2016 Figur 8 Kostnadsutvecklingen för de senaste tre åren samt en prognos för 2015 och 2016 per terapiområde/atc-grupp. Recept (förmånskostnad) + rekvisition, VGR. Det som bedöms få störst betydelse för utvecklingen av läkemedelskostnaderna 2015-2016 är nya läkemedel för behandling av hepatit C (J05). Läkemedlen innebär ett stort genombrott men är dyra per patient och subventioneras i dagsläget endast för de svårast sjuka. Regionen fattade beslut om ordnat införande i slutet av 2014 och kostnaderna beräknades till ca 210 Mkr 2015 och 170 Mkr 2016. Att flera alternativa läkemedel lanserats samtidigt har lett till viss priskonkurrens. TLV har tidsbegränsat besluten om förmån till den 1 juli 2015, vilket eventuellt kan pressa priserna ytterligare. Samtidigt kommer signaler på att fler patienter än prognostiserat har behov av behandling. I framtiden kommer sannolikt en beredare patientgrupp med hepatit C bli aktuell. Det innebär höga kostnader för hepatit C under flera kommande år. Ekonomiskt hanteras läkemedlen utanför läkemedelsförmånen och är kostnadsfria för patienten enligt smittskyddslagen. Kostnaderna för HIV-läkemedel (J05) väntas kvarstå på samma höga nivå. Antal recept på antibiotika (J01) minskar. Ett aktivt arbete för att minska antibiotikaanvändningen de kommande åren men totalt sett ger det mindre påverkan på kostnaderna. Kostnaderna för läkemedel mot maligna tumörsjukdomar bedöms fortsätta öka kraftigt. Nya läkemedel introduceras och nya patientpopulationer blir aktuella för behandling med befintliga läkemedel. En trend är målinriktade läkemedel som riktar sig till en undergrupp av cancerformen, t.ex. med en specifik genmutation. Ett annat angreppssätt är läkemedel som verkar genom aktivera kroppens immunförsvar och därmed har potential att kunna användas mot många olika cancerformer. Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer för behandling av bröst-, prostata-, tjocktarm- och ändtarmscancer implementeras nu, vilket väntas påverka läkemedelsanvändningen i viss utsträckning. 14

Inom området för prostatacancer väntas nya läkemedel och nya indikationer ge en betydande kostnadsökning. Abirateron (Zytiga, L02B) introducerades 2012 för spridd prostatacancer med svikt på kemoterapi med docetaxel. Enzalutamid (Xtandi) är ett liknande läkemedel som konkurrerar med abirateron. Abirateron och enzalutamid är även godkända för behandling tidigare i sjukdomen, före kemoterapi, vilket innebär att en betydligt större patientgrupp blir aktuell. Ett nationellt arbete pågår för att ta fram ett införande- och uppföljningsprotokoll för denna användning. Ett beslut om subvention från TLV och nationell rekommendation om införande skulle innebära en betydande kostnadsökning de kommande åren. Ytterligare ett nytt läkemedel, radium-223 (Xofigo, V10) för prostatacancer med skelettmetastaser är under införande och beräknas medföra stora tillkommande kostnader. Pertuzumab (Perjeta, L01XC) är en antikropp som börjat användas i kombination med trastuzumab och docetaxel vid metastaserad bröstcancer. Denna behandling bedöms tillföra betydande kostnader. Ytterligare nya läkemedel vid avancerad bröstcancer väntas också bidra till ökade kostnader. Samtidigt förutspås en fortsatt volymsökning av det äldre och mest kostsamma läkemedlet trastuzumab (Herceptin). I dagsläget bedöms inga biosimilarer komma ut på marknaden förrän tidigast under slutet av prognosperioden. För malignt melanom beräknas PD1-hämmarna nivolumab (Opdivo, L01XC) och pembrolizumab (Keytruda) godkännas under 2015 och få en relativt utbredd användning under 2016. Kostnaderna bedöms även fortsätta öka för ipilimumab (Yervoy) och dabrafenib (Tafinlar, L01XE). Även för andra cancerformer kan terapier komma att påverka kostnaderna uppåt, t.ex. för lungcancer och gynekologisk cancer. För olika former av blodcancer bedöms imatinib (Glivec; L01XE) fortsätta öka. För myelom kvarstår troligen hög kostnad för bortezomib (Velcade, L01XX) samtidigt som nyare läkemedel kan få betydelse; lenalidomid (Revlimid, L04AX) och pomalidomid (Imnovid). Även för kronisk lymfatisk leukemi, KLL, finns nya läkemedel, varav tre är nominerade för ordnat införande 2015 etapp 1. Det finns uppgifter om patentutgångar för rituximab (Mabthera, L01XC), men det är tveksam om biosimilarer hinner få godkännande inom prognosperioden. Rituximab används vid olika blodcancerformer, men också vid inflammatoriska sjukdomar. TNF-hämmare (L04AB) bedöms fortsätta öka i användning. Fler patienter startar långvarig behandling, vilket ger en ackumulering av kostnaderna. Inom ramen för regionuppdraget för rörelseorganens sjukdomar görs en fortsatt satsning för att öka biologiska läkemedel vid reumatoid artrit, ankyloserande spondylit och psoriasisartrit under 2015-2017. Antalet patienter med inflammatorisk tarmsjukdom och psoriasis som behandlas med biologiska läkemedel väntas också fortsätta öka. Förändringar i prisbilden för TNF-hämmare väntas dock. Patentet för det mest använda läkemedlet infliximab (Remicade) gick ut i februari 2015 och två biosimilarer har kommit ut på marknaden. Även för etanercept (Enbrel) bedöms godkännande av biosimilar kunna ske under året. TLV har tagit initiativ till omprövning av läkemedelsförmånen för TNF-hämmare vilket kan pressa priserna. Regionens kostnader för TNF-hämmare 2014 var ca 350 Mkr, en ökning med ca 21 Mkr (6%) jämfört med föregående år. Kostnadsökningstakten var dock lägre än föregående år då prissänkningar skett för Remicade. Biologiska läkemedel med andra verkningsmekanismer som används inom reumatologin, exempelvis tocilizumab (Roactemra, L04AC), abatacept (Orencia, L04AA) och rituximab (Mabthera, L01XC), bedöms fortsätta att öka. För inflammatorisk 15

tarmsjukdom har vedolizumab (Entyvio, L04AA) börjat användas. Fler alternativ vid psoriasis kan också komma att öka under prognosperioden, såsom secukiunumab (Cosentyx, L04AC) och apremilast (Otezia, L04AC). De senaste åren har nya läkemedel för multipel skleros (MS) fått stort genomslag. Kostnaderna bedöms stiga betydligt även kommande år. Vid svår MS väntas fingolimod (Gilenya, L04AA) fortsätta öka. Dimetylfumarat (Tecfidera, N07) godkändes 2014 som första linjens behandling vid skovvis förlöpande MS. Det förutspås delvis ersätta, eller vara ett alternativ till, beta-interferoner (Avonex m.fl. L03AB) och glatirameracetat (Copaxone, L03AX). Kostnaderna för de två sistnämnda läkemedelsgrupperna prognostiseras därmed minska till förmån för de nya läkemedlen. Läkemedel vid nervsystemets sjukdomar utgör en stor kostnad men på grund av patentutgångar och prispress på generika prognostiseras en minskning under 2015-2016. För neuroleptika, antipsykotiska läkemedel (N05A) har kostnaderna varit i stort sett oförändrade de senaste åren. Patentet för aripiprazol faller sannolikt under 2015, vilket kan innebära stora kostnadsminskningar. Volymökningen för andra patentskyddade schizofreniläkemedel tros dock fortsätta, t.ex. för depotinjektion aripiprazol (Abilify Maintena). Antidepressiva läkemedel (N06A) ökar i användning sedan en längre tid. Till följd av prispress på generika väntas dock kostnaderna fortsätta sjunka. Bl.a. ses effekter av patentutgången för escitalopram (Cipralex) 2014 och generika för duloxetin (Cymbalta) kan komma på marknaden 2015. I regionen finns en satsning för att minska användningen av lugnande medel och sömnmedel (N05B+C). Då läkemedlen är relativt billiga har det emellertid liten effekt på kostnadsutvecklingen. Läkemedelsbehandling vid ADHD (N06B) förutspås fortsätta att öka ännu en tid framöver, särskilt som vuxenindikationer godkänts. Kostnaderna för centralstimulerande läkemedel som metylfenidat (Concerta m.fl.) utgör numera en betydande kostnad. Ett nytt läkemedel med mildare biverkningsprofil, guanfacin (Inutiv, C02), väntas godkännas inom kort. Antiepileptika (N03A) har minskat något i kostnad det senaste året. Om patentet går ut för pregabalin (Lyrica) kommer det innebära betydande kostnadsminskningar. Dokumentationsskydd kan dock fördröja godkännandet av generika på vissa indikationer samt att pregablin inte är utbytbart på apotek, vilket gör prognosen något osäker. Det förligger underanvändning av antikoagulantia som strokeprofylax vid förmaksflimmer och i regionen görs en satsning för att öka behandlingen. Sedan några år finns tre nya perorala antikoagulantia (NOAK, B01) utöver warfarin. Dessa är apixaban (Eliquis), dabigatran (Pradaxa) och rivaroxaban (Xarelto). Kostnaderna bedöms öka successivt när allt fler patienter behandlas de nya läkemedlen. Prissänkningar på insulin aspart (Novorapid m.fl.) och insulin glargin (Lantus) har bidragit till kostnadsminskning för insuliner (A10A) under 2014. Konkurrens från biosimilarer väntas när patentet på Lantus går ut, vilket kan leda till ytterligare prisnedgång under andra halvan av 2015. Riktlinjer om mer intensiv behandling gör dock att kostnaderna för diabetesläkemedel prognostiseras öka totalt sett. GLP-1-analogen liraglutid (Saxenda, A08) och bupropion/naltrexon (Mysimba, A08) har nyligen godkänts 16

på obesitasindikation. Vilket genomslag dessa nya läkemedel får är svårbedömt och ev. förmånsbeslut kommer spela en viktig roll. I de läkemedelsgrupper som används vid hjärt-kärlsjukdomar (C) har de vanligaste läkemedlen mist sina patent. Kostnaderna har de senaste åren sjunkit till följd av priskonkurrens, men kan nu vända uppåt till följd av mer intensiv behandling. Ett nytt läkemedel för hjärtsvikt, LCZ696, kan få genomslag under senare delen av prognosperioden. Inom astma/kol-området (R) ses ett trendbrott med fler generiska produkter och prissänkningar för de äldre kombinationsinhalatorerna med steroid och långverkande beta-2-stimulerare (LABA). Samtidigt ökar förekomsten av KOL och en rad nya läkemedel lanseras med kombination LABA + långverkande antikolinergika. För att öka behandlingen med aktiva osteporosläkemedel finns nu en regional vårdprocess som ska fånga upp patienter som drabbats av osteoporosrelaterade frakturer. Antalet patienter som behandlas väntas öka men då förstahandspreparaten, bisfosfonater (M05), är billiga blir kostnadspåverkan relativt liten. Kostnad för behandling av makuladegeneration, förändring i ögats gula fläck, bedöms fortsätta öka på grund av tillkommande patienter, men i mindre omfattning än tidigare. Gruppen domineras av två konkurrerande preparat, afliberzept (Eylea, S01L) och ranibizumab (Lucentis, S01L). Patentutgångar för glaukomläkemedel (S01E) kan komma att sänka kostnaderna inom terapiområde ögon. Kostnaderna för särläkemedel som är extremt dyra per patient är svåra att prognosticera då varje enskild patient får stor betydelse. Några särläkemedel där kostnaderna kan öka är: elosulfas alfa (Vimizim, A16) vid Morquios syndrom (MPS IVA), ataluren (Translarna, M09) vid Duchennes muskeldystrofi och eculizumab (Soliris, L04AA) för atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom (ahus). Vid ett införande av ivakaftor/lumakaftor vid cystisk fibros kan en större kostnadsökning väntas, då läkemedlet sannolikt bli mycket dyrt per patient. En mer detaljerad bedömning av kostnadsutvecklingen för enskilda läkemedelsgrupper under 2015 och 2016 återfinns i bilaga 1. 17

18

Bilaga 1 Kostnadsutvecklingen för olika terapiområden 2015 och 2016 Matsmältningsorgan och ämnesomsättning (ATC-grupp A) A02 Medel vid syrarelaterade symtom 2013: 28 Mkr 2014: 26 Mkr Diff: -2 Mkr Gruppen innehåller läkemedel mot magsår och refluxsjukdom där omeprazol och esomeprazol svarar för nära 20 Mkr av totala kostnaden. Omeprazolgenerika har funnits i många år och kostnadsnivån är låg. Volymen fortsätter emellertid att öka. Även esomeprazol har ökat i volym under 2014 (20%), men mindre i kostnad (8%). Detta talar för fortsatt övergång från originalpreparatet Nexium till synonymer med prispress. Pantoprazol och lansoprazol finns också som generika och kostnaden har minskat trots ökad användning av pantoprazol. Inom slutenvården ligger den största kostnaden på pantoprazol som är rekommenderad protonpumpshämmare för parenteralt bruk. Behandlingsriktlinjer gör gällande att indikationen för kronisk behandling med protonpumpshämmare generellt och kontinuerligt ska omprövas, särskilt hos äldre. Detta bör kunna bidra till mindre förskrivning. Dessutom är egenvård möjlig eftersom flera preparat är receptfria. Sammantaget är det troligt med viss ytterligare minskning av kostnaderna under 2015-2016. A06 Medel vid förstoppning 2013: 26 Mkr 2014: 26 Mkr Diff: 0 Mkr Gruppen innehåller laxermedel och kostnaden är fortsatt stabil. De största substanserna är makrogol (ca 10 Mkr), laktulos, sterkuliagummi och natriumpikosulfat (mellan 2,1 och 2,9 Mkr vardera). Förbrukningen är relativt konstant. Prukaloprid (Resolor) för kvinnor som haft otillräcklig effekt av andra laxantia har begränsad förmån och fick inget större genomslag under 2013 (0,27 Mkr) och hade 2014 en måttlig ökning (0,52 Mkr). Naloxegoloxalat (Moventig) godkändes i december 2014 för opioidorsakad förstoppning hos vuxna med otillräckligt behandlingssvar på laxermedel. Naloxegol verkar i 19

magtarmkanalen och minskar de förstoppande effekterna av opioder utan att påverka den opioidmedierade analgetiska effekten på centrala nervsystemet. Naloxegoloxalat har ännu ingen försäljning. Det är ej rekommenderat i REKlistan och beräknas förskrivas i låg omfattning, då naloxon+oxikodon (Targiniq, N02A) är ett enklare alternativ för patienten. Targiniq ökade 2014 med 1 Mkr till 3 Mkr. Under 2013 blev linaklotid (Constella) tillgängligt. Indikationen är måttlig till svår förstoppning vid irritable bowel syndrome (IBS). Också här är förmånen begränsad. Kostnaden var obetydlig 2013, men ökade 2014 till 0,3 Mkr och ytterligare mindre ökning kan förväntas. Målgruppen för de nya preparaten är potentiellt stor, varför en viss ökning för A06 som helhet är trolig. A07 Antidiarroika och medel vid intestinala infektioner och inflammationer 2013: 39 Mkr 2014: 38 Mkr Diff: -1 Mkr Gruppen innehåller läkemedel mot diarré, tarminfektioner och inflammatoriska tarmsjukdomar. Mesalazin hade fortsatt ökad förbrukning och kostnaden ökade med 0,5 Mkr, vilket dock är en mindre kostnadsökning jämfört med tidigare år. Samtidigt ses något minskad förbrukning av sulfasalazin medan den enterala steroiden budesonid, som också används vid inflammatorisk tarmsjukdom, ökat något i användning medan priset går ner. Fidaxomicin (Dificlir) godkändes i slutet av 2011 för Clostridium difficile-infektioner, men omfattas inte av läkemedelsförmånen. Kostnadseffektiviteten gentemot vankomycin har inte bedömts gynnsam och användningen minskade 2014, vilket gav en kostnadsminskning från 0,77 till 0,55 Mkr. En väsentligen ny kostnad på 0,11 Mkr ses för rifaximin (Xifagan), ett medel som minskar ammoniakproduktionen från gastrointestinala bakterier vid leversvikt. Sammantaget bedöms kostnaden för gruppen vara oförändrad kommande år. A08 Antiobesitasmedel 2013: 2,7 Mkr 2014: 1,7 Mkr Diff: -1,0 Mkr I nuläget finns bara en godkänd substans i Sverige för behandling av fetma: orlistat. Kostnadsminskningen under 2014 beror på att en övergång skett från originalpreparatet Xenical till utbytbara generika. Orlistat har begränsad förmån och omfattas dessutom av 15-årsregeln. Studier har visat blygsam effekt och frekventa biverkningar. Två nya läkemedel för viktnedgång godkändes i mars 2015 för den europeiska marknaden för patienter med BMI 30 eller BMI 27-30 plus minst en viktrelaterad sjukdom. Det ena är liraglutid (Saxenda) som även har diabetesindikation under handelsnamnet Victoza (A10B). Det andra är Mysimba; en kombination av bupropion och naltrexon. Bägge preparaten ska användas tillsammans med diet och fysisk aktivitet, men har ändå visat på måttliga effekter. Tidigare läkemedel för viktnedgång har haft en relativt stor initial förskrivning tills bristande effekt och/eller biverkningar gjort att de minskat i användning eller dragits in från marknaden. Det är i nuläget svårbedömt om de nya läkemedlen kommer att omfattas av förmånen och vilka vilkor som i så fall kommer att ställas, vilket är avgörande för kostnadsutvecklingen. Om Saxenda subventioneras innebär det sannolikt en brantare kostnadsökning för A10B, då liraglutid även på indikation kommer att ha sin tillhörighet i denna ATC-grupp. 20

A10A Insuliner och analoger 2013: 153 Mkr 2014: 150 Mkr Diff: -3 Mkr Substanser bland topp-20 i kostnad 2014: insulin glargin (Lantus) Insulinförbrukningen var väsentligen oförändrad 2014 jämfört med 2013, men kostnaderna minskade med 3 Mkr pga. prissänkningar. Mer betydande effekter väntas i slutet av 2015 om det uppstår konkurrens från biosimilars när patenten på insulin glargin (Lantus) respektive insulin aspart (Novomix) går ut. Lantus svarade 2014 ensamt för 41 Mkr och Novomix kostade 20 Mkr. En biosimilar till Lantus finns redan godkänd, Abasaglar, men det är inte troligt att patienter som är välinställda kommer att byta utan det är främst vid nyinsättning som biosimilarer kommer att användas. Degludec (Tresiba) är ett nytt långverkande insulin för typ 1-diabetiker med upprepade hypoglykemier (begränsad förmån) som förväntas få ökad användning då det nu ingår i Socialstyrelsens rekommendationer. Kostnaden ökade 2014 till 2,8 Mkr (0,4 Mkr 2013). Förutom skift mot dyrare insuliner förutspås ökad användning i enlighet med riktlinjer om intensifierad behandling. Kostnadsmässigt kan detta delvis balanseras av något lägre priser på biosimilarer. Sammantaget bedöms insulinkostnaderna öka 2015 följt av sänkning 2016 till följd av priskonkurrens. A10B Blodglukossänkande medel, exkl insuliner 2013: 38 Mkr 2014: 43 Mkr Diff: +5 Mkr Gruppen innehåller övriga läkemedel för behandling av diabetes typ 2. Metformin är basen i all behandling och förbrukningen har ökat något, men till en lägre kostnad. Det sker alltså fortfarande viss prispress bland generika. Metformin svarade för 7,9 Mkr 2014 (exklusive kombinationspreparat). GLP-1-analoger och DPP-4-hämmare är två nyare läkemedelsgrupper som båda utövar sin effekt genom att förstärka insulinutsöndringen från pankreas. Verkningsmekanismen förefaller också bidra till viktminskning som är angelägen för många diabetiker. GLP-1- analogen liraglutid (Victoza) är den klart största produkten och kostnaderna ökade 2014 med 2,5 Mkr till 17,4 Mkr. För liraglutid vid obesitas, se A08. Nummer två i gruppen är DPP-4-hämmaren sitagliptin (Januvia) som också är på fortsatt uppgång och ökade med drygt 1,5 Mkr till 9,7 Mkr. Sitagliptin i fast kombination med metformin (Janumet) ökar också påtagligt. Saxagliptin (Onglyza) har än så länge en liten förskrivning (0,5 Mkr). Saxagliptin finns också i kombination med metformin (Komboglyze). SGLT-2-hämmare är en ny läkemedelsgrupp som minskar reabsorptionen av glukos från njurarna. Den första SGLT-2-hämmaren dapagliflozin (Forxiga) ökade i kostnad till 1,2 Mkr. Efterföljaren kanagliflozin har ännu ingen försäljning, så inte heller empagliflozin (Jardiance) som godkändes i december 2014. Glitazoner är på nedgång sedan tidigare pga. biverkningar och många kontraindikationer. Gruppen som helhet förväntas öka till följd av fortsatt uppgång för GLP-1-analoger, DPP-4-hämmare och i någon mån även SGLT-2 hämmare. A11 Vitaminer 2013: 12 Mkr 2014: 14Mkr Diff: +2 Mkr Sedan 2012 har setts en uppgång för vitaminer efter tidigare minskning till följd av TrioBes utträde ur läkemedelsförmånen. Ökningen under 2013-2014 betingas av vitamin D, då det varit en fortsatt massmedial uppmärksamhet kring D-vitaminbrist och de sjukdomar som skulle kunna förebyggas med (stora) intag av D-vitamin. Samstämmiga 21

vetenskapliga studier som stöder användning utan påvisad brist verkar dock saknas. Regionala Medicinska Riktlinjer (RMR) för behandling med D-vitamin kommer under 2015, vilket kan leda till viss kostnadsminskning. Användningen av rena D- vitaminpreparat vid osteoporos bedöms vara oförändrad. A12 Mineraler 2013: 27 Mkr 2014: 28 Mkr Diff: +1 Mkr Kombinationspreparat med kalcium och D-vitamin dominerar kostnadsbilden helt (16 Mkr) tillsammans med kaliumklorid (Kaleorid) 7 Mkr. Kalcium och D-vitamin används mot benskörhet, men ska inte ges utan annan aktiv osteoporosbehandling. Behandling med enbart kalcium och D-vitamin är dock relativt vanligt, särskilt hos äldre. Regionens satsning på osteoporos utifrån Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar torde i första hand ge en uppgång av aktiva osteoporosläkemedel, men påverkar även förskrivningen av kalcium och D-vitamin. Kostnadsmässigt bedöms detta dock delvis uppvägas av 15-årsregeln som omfattar de största produkterna Calcichew-D3 och Kalcipos-D. Kaliumklorid ges oftast vid kaliumbrist orsakad av diuretika och kostnaden ökade med 1 Mkr under 2014. Gruppen väntas få en diskret ökning 2015-216. A16 Övriga medel för matsmältning och ämnesomsättning 2013: 48 Mkr 2014: 55 Mkr Diff: +7 Mkr Gruppen innehåller läkemedel för allvarliga sällsynta enzymbristsjukdomar, såsom t.ex. Gauchers respektive Fabrys sjukdom. De enskilda produkterna är mycket dyra, varför enstaka tillkommande eller bortfallande patienter påverkar årskostnaden avsevärt. I VGR finansieras dessa läkemedel solidariskt. Kostnaden belastar därmed inte enskilda förvaltningar, men påverkar förstås regionens totala utgifter. Under 2014 ökade kostnaderna, främst betingat av idursulfas (Elaprase) med indikation Hunters syndrom. Ett nytt läkemedel vid Gauchers sjukdom, eliglustat (Cerdelga), är godkänt men tillhandahålls f.n. inte. Då patienterna redan är under annan behandling bedöms påverkan på kostnaderna vara liten. Laronidas (Aldurazyme) är ett läkemedel som nyligen börjat användas för långvarig enzymersättning vid mukopolysackaridos I (MPS I; en α-l-iduronidasbrist) för att behandla sjukdomens icke-neurologiska manifestationer. Morquios sjukdom (MPS IV) tillhör också gruppen mukopolysackaridoser (MPS-sjukdomar). Detta är sällsynta ämnesomsättningssjukdomar som ger brist på lysosomala enzymer, dvs. ämnen som bryter ner olika substanser i kroppen. Det ämne som normalt bryts ner av enzymet ansamlas i kroppen och skadar olika organ. I Sverige har sex barn med Morquios sjukdom fötts under en 20-årsperiod och uppskattningsvis finns sjukdomen hos ett tiotal personer. Elosulfas alfa (Vimizim) är ett nytt läkemedel vid Morquios sjukdom som nominerades för ordnat införande 2014, men beslutet har skjutits upp. Ett införande under 2015 skulle bidra till ökade kostnader. Under 2012 godkändes teduglutid (Revestive) för patienter med kort tarm till följd av omfattande kirurgi, t.ex. pga. blodpropp till tarmen eller inflammatorisk tarmsjukdom. Teduglutid påverkar motoriken och reparerar slemhinnan, vilket leder till förbättrat upptag av vätska och näringsämnen i den kvarvarande tarmen. Teduglutid hade ingen försäljning 2014, men har nominerats för ordnat införande 2015 etapp 1, vilket kan leda till ökade kostnader framöver. I prognosen är det rimligt att ta höjd för ytterligare kostnadsökning för denna grupp. 22

Blod och blodbildande organ (ATC-grupp B) B01 Antikoagulantia 2013: 126 Mkr 2014: 135 Mkr Diff: +9 Mkr Gruppen innehåller läkemedel för att behandla och förebygga blodproppar och patientgruppen är mycket stor. Lågmolekylära hepariner (LMH) svarar som tidigare för nästan 1/3 av kostnaderna, men minskade något under 2014. Antalet dygnsdoser är detsamma, så det är troligen förskjutning mellan recept och rekvisition som ger variation. Det upphandlade priset är avsevärt lägre än förmånskostnaden för endossprutor. Sedan några år finns tre nya perorala antikoagulantia (NOAK) utöver warfarin. Dessa är apixaban (Eliquis), dabigatran (Pradaxa) och rivaroxaban (Xarelto). Alla tre är godkända som strokeprofylax vid förmaksflimmer samt som profylax/behandling av venös tromboembolism (VTE). Fördelen med NOAK är ett bredare terapeutiskt intervall utan krav på monitorering. Vid VTE förenklas dessutom logistiken på akutmottagningar jämfört med uppstart av warfarin+lmh. Ytterligare en NOAK, edoxaban, är godkänd i USA och ansökan är inlämnad till EMA. NOAK är avsevärt dyrare än warfarin, men förväntas minska andra samhällskostnader associerade med stroke och monitorering. Skillnaderna mellan NOAK är små, men VGR har valt att rekommendera apixaban vid förmaksflimmer och rivaroxaban vid VTE. Dabigatran har funnits längst, men är mer beroende av njurfunktionen och kräver initialt parallell behandling med LMH vid VTE. Rekommendationerna avspeglas i påtagligt ökade kostnader för apixaban (från 0,80 till 13 Mkr) samt rivaroxaban (från 2,6 till 8,9 Mkr), men endast en blygsam ökning för dabigatran (från 5,5 till 5,8 Mkr). Warfarin minskade endast något, varför perorala antikoagulantia ökat totalt sett i enlighet med uppsatta mål. Strokeprofylax vid förmaksflimmer är ett fortsatt fokusområde i VGR. Därför får förskrivande enheter ersättning för nyinsatta perorala antikoagulantia vid förmaksflimmer även 2015 via särskilda medel inom ramen för ordnat införande. Då behandlingen vid kroniskt förmaksflimmer är livslång kommer antikoagulantia, särskilt NOAK, att fortsätta öka under flera år framåt. 23

Trombocythämmare används som sekundärprofylax vid stroke/tia (utan förmaksflimmer) samt vid ischemisk hjärtsjukdom och perifer kärlsjukdom. Vid stroke/tia har kombinationen ASA/dipyridamol varit dominerande, men sedan några år finns evidens för att monoterapi med klopidogrel ger likvärdig effekt. Läkemedelsförbrukningen var under 2014 förenlig med en fortsatt övergång från ASA/dipyridamol till klopidogrel. Denna trend kan hålla i sig ytterligare några år, eftersom monoterapi är enklare och dipyridamol inte sällan ger dosbegränsande biverkningar. Detta påverkar dock inte kostnaderna nämnvärt, eftersom klopidogrel finns som generika med viss fortsatt prispress. Ticagrelor (Brilique) rekommenderas sedan slutet av 2011 av Socialstyrelsen som tillägg till ASA vid akut koronarsyndrom istället för klopidogrel. Kostnaden ökade ytterligare från 10 Mkr 2013 till 13 Mkr 2014. Detta är en avplaning jämfört med föregående år, men flera nya indikationer för ticagrelor väntas under de närmaste åren. Cangrelor (Kengrexal) är en ny substans för trombosprofylax vid PCI som fått positivt omdöme av CHMP i januari 2015 och kan förväntas komma ut på marknaden under året. Det är dock osäkert vilken plats den kommer att ta i terapiarsenalen. Sammanfattningsvis förutspås kostnaderna för gruppen öka påtagligt 2015-2016 till följd av ökad användning av NOAK och ticagrelor i enlighet med gällande riktlinjer. B02 Hemostatika 2013: 127 Mkr 2014: 127 Mkr Diff: 0 Mkr Gruppen innehåller dyra koagulationsfaktorer som används vid blödarsjuka och som helt dominerar utfallet. Kostnaderna är svårbedömda och kan variera avsevärt från år till år. Vid olycksfall eller kirurgi kan behovet öka dramatiskt hos enskilda patienter. Koagulationsfaktorer används även vid komplicerade kirurgiska blödningstillstånd hos patienter utan hemofili. Under 2014 var emellertid totalkostnaden oförändrad jämfört med 2013, även om vissa skiftningar mellan olika preparat har skett. Flera nya faktorpreparat är på gång, bl.a. några pegylerade substanser som blir mer långverkande. Dessa tros dock inte påverka kostnadsbilden i stort, eftersom de ersätter andra preparat. Användningen av medel för att stilla warfarinorsakade blödningar är i princip oförändrad, men kostnaden har minskat med 1,5 Mkr för det vanligaste koagulationsfaktorpreparatet Ocplex. Förbrukningen av tranexamsyra har varit oförändrad 2014, men kostnaden och således priset har ökat. NOAK saknar idag antidoter, men flera läkemedel är på gång. Först ut blir antidot mot dabigatran och därefter kommer rekombinant faktor Xa för reversering av apixaban och rivaroxaban (samt även LMH). Bristen på antidoter framförs ofta som en nackdel för NOAK, men det är oklart vad det reella behovet kommer vara när läkemedel finns tillgängliga. En mindre kostnadsökning enligt trend förutspås. B03 Medel vid anemier 2013: 44 Mkr 2014: 43 Mkr Diff: -1 Mkr Erytropoietin (EPO), järnpreparat, vitamin B12 och folsyra ingår i gruppen. EPO svarade för ca 20 Mkr såväl 2013 som 2014. Huvudindikationen är anemi vid njursvikt. Förbrukningen har ökat något, men kostnadsutvecklingen har dämpats av fortsatt övergång från original till biosimilarpreparatet Eporatio. Denna trend tros fortsätta. 24

Under 2014 har förbrukningen av parenterala järnpreparat minskat. Detta är en väntad följd av EMAs genomgång 2013 som utmynnade i att nyttan med parenteral administrering noga måste vägas mot risken för allvarlig allergisk reaktion, särskilt hos gravida och patienter med inflammatoriska/immunologiska sjukdomar. Intressant nog ses ingen motsvarande uppgång av perorala preparat. Järntillskott kan dock köpas receptfritt. Kostnaderna för parenteralt järn har minskat ytterligare genom övergång från Ferinject till Monofer som varit upphandlat till ett förmånligt pris. Emellertid tecknades avtal för Ferinject vid senaste upphandlingen för 2015-2016. Troligen sker viss ytterligare minskning av järnpreparaten närmaste tiden. Förbrukningen av vitamin B12 och folsyra är relativt konstant och tros fortsätta så. Dock har priset ökat för perorala B12-preparat. B05 Blodsubstitut och infusionsvätskor 2013: 90 Mkr 2014: 95 Mkr Diff: +5 Mkr I denna grupp hittas intravenösa lösningar för rehydrering, näringstillförsel och kompensation av blodförluster. Även dialysvätskor vid njursvikt ingår. Flertalet produkter används enbart inom slutenvården och är upphandlade. Det gäller t.ex. Ringer- Acetat samt glukos- och natriumkloridlösningar som är volymmässigt stora. Efter rekommendationer av EMA har användningen av hydroxietylstärkelse (HES) minskat pga. risk för njursvikt och död. HES har tidigare använts som volymsubstitution vid flera olika tillstånd, men rekommenderas nu endast vid blödningar. Kostnaden sjönk till 0,48 Mkr under 2014 att jämföra mot 2,9 Mkr 2012 och 1,6 Mkr 2013. Annars noteras inga särskilda trender. Byten mellan olika preparat styrs liksom kostnaderna i huvudsak av följsamhet till upphandling. Inga betydelsefulla förändringar väntas. Hjärta och kretslopp (ATC-grupp C) 25

C01 Medel vid hjärtsjukdomar 2013: 35 Mkr 2014: 38 Mkr Diff: +3 Mkr I denna grupp ingår vissa kärlvidgande, rytmreglerande samt inotropa läkemedel. Kostnaden har varit ganska stabil de senaste åren. De nyare rytmreglerande preparaten dronedaron (Multaq) och ivabradin (Procorolan) har begränsade användningsområden, men har ändå ökat i kostnad under 2014 med ca 1 Mkr tillsammans. Om ytterligare ökningar är att vänta är oklart. Perorala nitrater (nitroglycerin) som används vid kärlkramp utgör en stor del av gruppen och ett flertal läkemedel omfattas nu av 15- årsregeln. Kostnaden minskade därför något under 2014 och bör nu ligga stabilt då förändringarna i användning är små. För största ökningen i gruppen svarar fenylefrin (i form av Fenylefrin Abcur) som används mot hypotension vid generell anestesi. Kostnaden var 4,5 Mkr jämfört med 1,6 Mkr 2013. Orsaken är att fenylefrin tidigare tillverkades av APL på s.k. rikslicens, men efter att Fenylefrin Abcur registrerats i Sverige får licenspreparat inte användas. Verksamheterna försöker nu att begränsa kostnaderna genom att använda mer koncentrerat fenylefrin som sedan späds. Sammantaget förväntas små förändringar av kostnaderna för gruppen under kommande period. C02 Antihypertensiva medel 2013: 12 Mkr 2014: 15 Mkr Diff: +3 Mkr Kostnaden för gruppen domineras av bosentan (Tracleer; 7,3 Mkr) som används vid pulmonell arteriell hypertension (PAH). Patienterna är få till antalet men volymen mätt i DDD ökade 2014 med ca 8%. Kostnaden för de nya PAH-läkemedlen riociguat (Adempas) och macitentan (Opsumit) var 0,63 Mkr respektive 0,30 Mkr och kan förväntas öka ytterligare, men tros inte få något stort genomslag. Bägge nominerades för ordnat införande i VGR hösten 2014, men prioriterades inte för introduktionsfinansiering. Ambrisentan (Volibris) är också ett preparat för PAH som ökat något i användning. I december 2014 gjordes en ansökan hos EMA om utvidgad indikation. Ambrisentan kommer även lanseras i kombination med tadalafil. Ytterligare ett medel för PAH, selexipag (Uptravi) förväntas få godkännande under den kommande perioden. Alfa-1-adrenoreceptorblockerare som doxazosin (2,8 Mkr) används vid de mycket vanligare indikationerna hypertoni och prostatahyperplasi. Här har skett en successiv övergång från originalpreparaten Alfadil/Alfadil BPH till generiskt doxazosin, vilket hållit kostnaden oförändrad trots ökat antal dygnsdoser. Guanfacin (Intuniv) hade den största kostnadsökningen i gruppen 2014; från 0,34 till 2,2 Mkr. Guanfacin är en alfa-2-agonist som tidigare användes vid hypertoni, men idag förskrivs på licens för ADHD hos barn. Intuniv förväntas få godkännande för ADHD på den europeiska marknaden under 2015, varefter licens inte längre behövs. Minskad administration kommer då sannolikt leda till ökad förskrivning främst av specialister inom barn- och ungdomspsykiatri, men även i viss mån barnläkare och då främst barnneurologer. Biverkningsprofilen förefaller något mildare än t.ex. för centralstimulantia. Generellt ökar förskrivningen av alla ADHD-läkemedel. Sammantaget förväntas kostnaderna för gruppen öka under kommande period pga. introduktion av nya läkemedel. 26

C03 Diuretika 2013: 22 Mkr 2014: 23 Mkr Diff: +1 Mkr Huvudindikationerna för preparaten i gruppen är ödem och hypertoni. De flesta är billiga, men patientpopulationen är stor. Furosemid svarar ensamt för nästan hälften av kostnaderna. Aldosteronhämmaren eplerenon (Inspra) har nu fått generisk konkurrens och kostnaderna kan förväntas minska under kommande period, även om användningen ökade under 2014 med 50%. Tolvaptan (Samsca) har funnits i några år för behandling av hyponatremi vid SIADH. Användningsområdet är litet och kostnaden har inte ökat nämnvärt. Ett godkännande väntas under första halvåret 2015 för den nya indikationen polycystisk njursjukdom, men inte heller denna patientgrupp är stor. Totalkostnaderna bedöms vara väsentligen oförändrade under 2015-2016. C07 Beta-receptorblockerande medel 2013: 31 Mkr 2014: 32 Mkr Diff: +1 Mkr Beta-blockerare används huvudsakligen vid ischemisk hjärtsjukdom och hjärtsvikt samt för frekvensreglering vid förmaksflimmer. Vid hypertoni räknas inte längre betablockerare som förstahandspreparat, men kan användas som tillägg till andra preparat. Patientpopulationen är således mycket stor. I princip alla läkemedel i gruppen är generiskt utbytbara sedan flera år. Substanserna metoprolol (18 Mkr) och bisoprolol (6,8 Mkr) dominerar gruppen. Med ökat fokus på förmaksflimmer i en åldrande befolkning förutspås en lätt fortsatt kostnadsökning. C08 Kalciumantagonister 2013: 15 Mkr 2014: 15 Mkr Diff: 0 Mkr Dessa läkemedel används vid hypertoni och kärlkramp. De flesta är gamla och generiskt utbytbara. Felodipin och amlodipin dominerar gruppen och har varit ungefär lika stora volymmässigt, men nu ökar amlodipin. Amlodipin är billigare, men prisskillnaden gentemot felodipin har minskat något. Nuvarande förskrivningsmönster kommer sannolikt kvarstå varför kostnaden bör vara väsentligen oförändrad framöver. C09A+B ACE-hämmare inkl kombinationer 2013: 10 Mkr 2014: 10 Mkr Diff: 0 Mkr ACE-hämmare används för behandling av hypertoni och hjärtsvikt. Patientpopulationen är mycket stor, men i princip alla preparat har generiska alternativ med viss fortsatt prispress, särskilt bland kombinationspreparat med diuretika. Den äldsta ACE-hämmaren kaptopril verkar krympa successivt. Användningen är dock väsentligen oförändrad och kostnaderna för gruppen bedöms vara stabil kring nuvarande nivå. C09C+D Angiotensin II-antagonister (ARB), inkl kombinationer 2013: 17 Mkr 2014: 13 Mkr Diff: -4 Mkr ARB har i huvudsak samma verkningsmekanism som ACE-hämmare och samma indikationer. ARB kan prövas vid biverkningar från ACE-hämmare. Användningen har ökat något, men kostnaden har rasat de senaste åren efter patentutgångar för losartan (Cozaar) och särskilt kandesartan (Atacand). Detta förstärks nu av ökad generisk konkurrens för kombinationen kandesartan+hydroklortiazid (halverad kostnad). Därtill finns irbesartan (Aprovel och CoAprovel) nu som generika och kostnaderna har minskat med ca 2 Mkr under 2014. Valsartan är en ARB som funnits på marknaden i många år. Molekylen har nu slagits samman med en ny substans, sacubitril, och kombinationen kommer att lanseras under 27

2015 eller 2016 för initialt hjärtsvikt och sedan även troligen för hypertoni. Godkännandeproceduren är prioriterad både av FDA och EMA. Preparatet har ännu inget handelsnamn utan går under namnet LCZ696. Vid godkännande blir det med ny ATCkod. Preparatet har bäring på stora patientpopulationer med behov av nya och bättre läkemedel, vilket sannolikt kommer att påverka kostnaderna uppåt för ATC-grupp C09. C10 Medel som påverkar serumlipidnivåerna 2013: 36 Mkr 2014: 38 Mkr Diff: +2 Mkr Läkemedlen i denna grupp används sekundärprofylaktiskt för att förhindra ny hjärtinfarkt eller stroke. Lipidsänkare ges även primärprofylaktiskt till diabetiker samt till patienter med svårare, ofta ärftliga, lipidrubbningar. Patientpopulationen är mycket stor. Statiner dominerar stort i gruppen med 95% av volymen och ca 65% av kostnaderna. Övriga läkemedel används mest som andrahandsalternativ eller tillägg. Under 2014 minskade antalet DDD för simvastatin med 10% medan det ökade med 50% för atorvastatin som anses effektivare. Kostnaden för atorvastatin ökade från 5,4 till 9,0 Mkr och en viss fortsatt övergång är trolig. När patentet på rosuvastatin (Crestor) går ut, troligen först 2017, väntas ytterligare sänkning inom gruppen statiner, dock av mindre omfattning. Nya substanser med nya verkningsmekanismer är pradigastat och evacetrapib som kommer tidigast 2016. Evolocumab, alirocumab och bococizumab är nya monoklonala antikroppar i injektionsform, där evolocumab och alirocumab förväntas vara först ut på marknaden. Antikropparna inhiberar proteinet PCSK9 som kontrollerar antalet LDLreceptorer i kroppen. Registreringsansökan har lämnats in både hos FDA och EMA. Det är främst patienter med s.k familjär hyperkolesterolemi eller behandlingsresistent dyslipidemi där nuvarande läkemedel inte ger fullgod effekt som kan komma i fråga för behandling. Sammantaget bedöms kostnaderna stiga något under kommande period. 28

Hud (ATC-grupp D) 2013:53 Mkr 2014:52 Mkr Diff: -1 Mkr Under 2014 har det skett mindre kostnadsförändringar för hudpreparat. Kostnaden för mjukgörande medel (D02) har sjunkit ytterligare. Regionens rekommendationer innebär en begränsning av receptförskrivning av mjukgörare till några specifika diagnoser: medelsvårt-svårt atopiskt eksem och iktyos. Beroende av tillämpningen av rekommendationen kan kostnaden minska något ytterligare eller ligga kvar på samma nivå 2015-2016. Kostnader inom D05, medel för lokal behandling av psoriasis, utgörs i huvudsak av kombinationspreparat innehållande kalcipotriol + betametason (Daivobet och Xamiol). Kostnaderna har gått ner något under 2014, men prognostiseras vara relativt oförändrade under den kommande prognosperioden. Bland utvärtes glukokortikoider (D07) finns generisk konkurrens för de flesta substanser och kostnaderna har sjunkit under 2014. Det har även varit problem med tillgängligheten för preparatet Betnovat (betametason), vilket kan ha bidragit till kostnadsnedgången under året. Kostnaderna prognostiseras oförändrade inom de närmsta åren. Under 2014 noteras en ökad kostnad för licensläkemedel innehållande alitretionin (Toctino) för behandling av svårt kroniskt handeksem. Användningen tros fortsätta på samma nivå. Inom D06 återfinns läkemedel som bland annat används för behandling av aktinisk keratos, solskador i huden. Även om tillståndet är vanligt är kostnaderna förhållandevis små. Under 2014 introducerades dock ett nytt läkemedel, ingenolmebutat (Picato), vilket lett till ökade kostnader. Kostnaden för ingenolmebutat uppgick till 1,1 Mkr. Kostnaderna för krämer innehållande imikvimod (Aldara och Zyclara), som också har indikation aktinisk keratos, var relativt oförändrade. Läkemedel för behandling av aktinisk keratos och ytliga basaliom väntas öka något i användning. Kostnaderna bedöms därför öka om inga prisförändringar sker. 29

Den största posten i D08 utgörs av klorhexidin (Descutan) som används för huddesinfektion innan kirurgiska ingrepp. Nästan allt klorhexidin går idag via rekvisition förutom det som patienterna själva får köpa receptfritt. Det pågår en översikt av vilka läkemedel som ska bekostas av sjukvården i samband med besök på sjukvårdsinrättning. Kostnadsutvecklingen för klorhexidin kan således komma att påverkas av förändringar i dessa rutiner. Upphandling spelar också in. En något stigande trend prognostiseras. 2013 godkändes flera läkemedel med isotretinoin för behandling av svår akne. Substansen har tidigare använts på licens under namnet Roacutan. Sedan godkännandet har användningen ökat men priset gått ner. Användningen prognostiseras öka något ytterligare i takt med implementering av nya behandlingsriktlinjer. Sammanfattningsvis prognostiseras mindre förändringar av kostnaderna för läkemedel inom ATC-grupp D. Läkemedel vid hudcancer och biologiska läkemedel för psoriasis återfinns under ATC-grupp L. Urin- och könsorganen inkl könshormoner (ATC-grupp G) G03A Antikonceptionella medel 2013: 2,2 Mkr 2014: 2,4 Mkr Diff: +0,2 Mkr Gruppen omfattar kvinnliga könshormoner, huvudsakligen preventivmedel. Kostnaden för den största produkten etonogestrel (Nexplanon; 3-årsimplantat som ingår i förmånen) ökade med 25% i både användning och kostnad (till 0,79 Mkr). En uppgång ses för dagen efter-pillret ulipristal (EllaOne; 0,72 Mkr) på bekostnad av levonorgestrel (Norlevo). Ulipristal rekommenderas i första hand pga. längre effektduration, men är mycket dyrare, varför ytterligare kostnadsökning kan förutspås. EllaOne utreds dock för eventuell receptfrihet, vilket skulle kunna dämpa kostnaden. Ulipristal finns även under ATC-kod G03X under handelsnamnet Esmya på indikationen preoperativ behandling av måttliga till svåra symtom från myom i livmodern hos kvinnor 30

i fertil ålder. Kostnaden ökade från 0,34 Mkr 2013 till 0,91 Mkr 2014. Ytterligare kostnadsökning kan förväntas, eftersom behandlingen är ett alternativ till kirurgi för att överkomma de svåraste blödningsbesvären innan menopaus. VGR införde från 1 mars 2014 SKLs förslag till nationell harmonisering, vilket innebär att den extra landstingssubventionen av preventivmedel för unga kvinnor, PP-25, endast omfattar p-piller inom förmånen samt att åldersgränsen är höjd till 25 år. Det finns skäl att anta att fler företag ansöker om inträde/återinträde i förmånerna och att några kvinnor accepterar de kostnadsfria preparat som står till buds. Det kan också leda till att fler kvinnor över 25 år kan få p-piller inom förmånen, vilket skulle kunna öka receptkostnaderna framöver. Bedömningen är att desogestrel (med flera generika) som 2014 hade en obetydling förskrivning kan komma att öka i kostnad. Sammantaget förutspås en viss ökning för gruppen de närmaste åren. G03B Androgener 2013: 8,2 Mkr 2014: 9,5 Mkr Diff: +1,3 Mkr Gruppen omfattar manliga könshormoner. Testosteron i injektionsform (Nebido) står för ca 5,7 Mkr medan testosteron i gelform (Testogel och Tostrex) står för drygt 3,5 Mkr. Testosteronbrist har fått ökad uppmärksamhet de senaste åren och det finns en gråzon i nivåer och symtom, där behandling kan ha prövats. EMAs säkerhetskommitté PRAC har slutfört en EU-omfattande utredning av testosteronläkemedel efter farhågor om allvarliga hjärt-kärlbiverkningar, inklusive hjärtinfarkt. PRAC kom fram till att nyttan med testosteron överväger riskerna, varför en viss fortsatt ökning är trolig. Behandling ska dock endast ske vid konstaterad brist och restriktivitet ska tillämpas vid känd hjärtkärlsjukdom inklusive hypertoni. G03C+D+F Estrogener, Gestagener (progesteroner) inkl kombinationer 2013: 19 Mkr 2014: 9 Mkr Diff: -10 Mkr Gruppen omfattar hormoner för huvudsaklig användning som substitution vid klimakteriet. Estradiol (Vagifem) vaginaltablett har tidigare stått för ungefär hälften av kostnaden, men efter uteslutning ur förmånen är regionens kostnad nu närmast obefintlig. En fördel med Vagifem har varit beredningsformen och patentet kvarstår ännu några år. Orsaken till uteslutningen var det höga priset. I REKlistan 2015 är estriol (Ovesterin) förstahandspreparat tillsammans med estradiol (Oestring). Dessa hade endast en liten kostnadsökning 2014. Att Vagifem kan köpas receptfritt kan ha bidragit. Övriga kostnadsförändringar i de tre grupperna har varit små. Ytterligare nedgång förutspås. G03G Gonadotropiner och andra ovulationsstimulerande medel 2013: 18 Mkr 2014: 18 Mkr Diff: 0 Mkr Gruppen utgörs av läkemedel som används för behandling av infertilitet. Störst kostnad har follitropin alfa (Gonal-f 8,7 Mkr plus en marginell förskrivning av biosimilaren Bemfola; 0,01 Mkr). Bemfola är endast lite billigare än Gonal-f. Därefter följer menopausgonadotropin (Menopur) 5,9 Mkr och follitropin beta (Puregon) 2,4 Mkr, vilket är minskning för Puregon. Gonal-f och Menopur ökade något mer i både kostnad och DDD under 2014 än vad Puregon minskade. En viss fortsatt kostnadsökning förutspås, såvida det inte tillkommer fler biosimilarer som ger priskonkurrens. 31

G04B Övriga urologiska medel 2013: 34 Mkr 2014: 33 Mkr Diff: -1 Mkr Gruppen innehåller läkemedel mot urininkontinens, erektil dysfunktion och pulmonell arteriell hypertension (PAH). Merparten av kostnaderna utgörs av antikolinerga preparat mot urininkontinens. Rekommenderat förstahandsval är tolterodingenerika. Följsamheten i VGR är fortfarande relativt låg och användningen 2014 var oförändrad medan kostnaden sjönk från 4,3 till 1,8 Mkr. Kostnaden för andrahandsvalen solifenacin (Vesicare) och fesoterodin (Toviaz) minskade med ca 2,3 Mkr efter att TLV omprövat förmånen. Darifenacin (Emselex) kostade 2,2 Mkr, men preparatet är nu uteslutet från förmånssystemet pga. högt pris. Ytterligare kostnadssänkningar är därför att vänta under 2015. Mirabegron (Betmiga) är en beta-3-agonist som ingår i förmånen bara om antikolinergika prövats och inte tolererats. Mirabegron kom 2013 och ökade 2014 i kostnad från 0,9 till 4,1 Mkr och i DDD med 360%. Då många patienter har biverkningar av antikolinergika (i kombination med en högst måttlig effekt) är det troligt att fler får pröva mirabegron. Effekten är emellertid likartad antikolinerga, varför uppgången kan komma att mattas av. De närmaste åren är därför en minskning av kostnaderna för gruppen att vänta. Sildenafil används både mot erektil dysfunktion (Viagra) och mot PAH (Revatio). Detsamma gäller tadalafil med handelsnamnen Cialis vid erektil dysfunktion respektive Adcirca vid PAH. Viagra och Cialis ingår emellertid inte i förmånen, varför hela kostnaden (5,2 Mkr) betingas av PAH. Cialis kvarstår utanför förmånen även efter tillkomst av indikationen benign prostatahyperplasi. Kostnaden har varit stabil senaste åren och tros fortsätta så. Se även C02 för PAH-medel. G04C Medel vid benign prostatahyperplasi 2013: 2,9 Mkr 2014: 3,1 Mkr Diff: +0,2 Mkr Vid behandling av godartad prostataförstoring används huvudsakligen produkter med två olika verkningsmekanismer; alfa-1-receptorblockerare och testosteron-5-alfareduktashämmare. Generiska alternativ har funnit flera år och kostnaderna förväntas vara oförändrade. 32

Hormoner, exkl könshormoner och insuliner (ATC-grupp H) H01 Hypofys- och hypotalamushormoner samt analoger 2013: 91 Mkr 2014: 85 Mkr Diff: -6 Mkr Substanser bland topp-20 i kostnad 2014: somatropin (Genotropin m.fl.) Kostnaden för gruppen har minskat och det är främst tillväxthormonet somatropin som fortsätter att minska, från 54 till 47 Mkr. Biosimilarer har funnits i några år, men övergången har gått långsamt. Det har skett en prissänkning till följd av TLVs omprövning av somatropinläkemedel. TLV har bedömt dem effektmässigt likvärdiga och även visat exempel på att övergång till biosimilarer är möjlig. Patienterna är få, men läkemedlen dyra och behandlingen ofta långvarig. Originalpreparatet Genotropin svarar fortfarande för ungefär hälften av kostnaderna i VGR. Ytterligare kostnadsminskningar är att vänta, även om kopior av biologiska läkemedel aldrig blir lika billiga som generika. För kostnadsökningar inom gruppen svarar främst pegvisomant (Somavert), oktreotid (olika generika) och ganirelix (Orgalutran) för vilka patientunderlaget är litet. De två förstnämnda används jämte lanreotid (Somatuline Autogel; 14 Mkr) vid akromegali. Ganirelix är en GnRH-antagonist som används för att optimera ovariell stimulering vid infertilitetsbehandling. Prisutvecklingen inom somatropinfältet bedöms styra kostnadsnivån för gruppen och ge en fortsatt sänkning de närmaste åren. H02 Kortikosteroider för systemiskt bruk 2013: 20 Mkr 2014: 22 Mkr Diff: +2 Mkr Kortisonpreparat ingår i denna grupp. Effekten är ffa antiinflammatorisk och läkemedlen används vid många olika tillstånd, i olika doser, med olika administreringssätt och varierande behandlingstid från engångsdos till livslång terapi. Kostnaden har legat kring 20 Mkr i flera år. Plenadren är en relativt ny peroral hydrokortisonberedning med indikation vid binjurebarkssvikt. Plenadren har modifierad frisättning där endosförfarande kan ersätta flerdosbehandling med annan glukokortikoid. Patienterna är 33

dock få. Preparatet ingår inte i högkostnadsskyddet, så regionens kostnader omfattar endast rekvisition. Antalet DDD har ökat med 130%, vilket talar för att en del patienter väljer att betala sin behandling själva. En svag kostnadsökning förutspås för gruppen. H03 Tyreoideahormoner och antityreoida substanser 2013: 7,7 Mkr 2014: 8,0 Mkr Diff: +0,3 Mkr Tyreoideahormoner används vid underfunktion i sköldkörteln. Kostnaden har varit stabil i flera år. Det helt dominerande läkemedlet levotyroxin (Levaxin; 6,5 Mkr) har omfattats av 15-årsregeln, vilket gav en mycket liten effekt under 2014. Kostnaderna beräknas vara oförändrade framöver. H05 Medel som reglerar kalciumomsättningen 2013: 11 Mkr 2014: 11 Mkr Diff: 0 Mkr Paratyreoideahormoner/analoger samt antiparatyreoideahormoner ingår i denna grupp. Cinacalcet (Mimpara) som används vid njursvikt dominerar gruppen med en kostnad på 8,7 Mkr, men har minskat något sista året. Teriparatid (Forsteo) har indikationen osteoporos med en rad olika villkor för användning och betraktas som ett specialistpreparat. Ändå dubblerades användningen och kostnaden 2014, sannolikt pga. att osteoporos är ett fokusområde. Kostnaderna för gruppen som helhet var oförändrade 2014, men beräknas få en liten ökning under kommande period. Infektionssjukdomar (ATC-grupp J) J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk 2013: 60 Mkr 2014: 58 Mkr Diff: -2 Mkr Antibiotika för både peroralt och parenteralt bruk ingår i denna grupp. Knappt halva kostnaden utgörs av antibiotika på rekvisition. Meropenem, piperacillin-tazobactam och tobramycin står för ca 42% av kostnaden, vilket motsvarar drygt 11 Mkr. Störst kostnadsökning ses för erytromycin och tobramycin. Kostnaden minskade mest för 34

rekvisition, drygt 1,2 Mkr, vilket framför allt beror på prissänkningar för upphandlade preparat. Användningen (räknat i DDD) ökade med 2% för rekvisition och minskade med 7% för recept under 2014. Nationellt mäts antibiotikaanvändningen i antal recept/1000 invånare. I VGR minskade förskrivningen från 348 recept/1000 invånare till 320 recept/1000 invånare. Motsvarande siffror för riket är en minskning från 343 till 328 recept/1000 invånare och år. Strama har ett nationellt riktvärde att minska till <250 recept/1000 invånare och år. De substanser som minskade mest på recept är fenoximetylpenicillin (pcv), doxycyklin och lymecyklin. PcV och doxycyklin är luftvägsantibiotika där aktuella riktlinjer förordar minskad användning vid akut bronkit och sinuit. Lymecyklin används främst vid akne och där ses en ökad användning av isotretinoin, se ATC D. De substanser som ökade mest på recept är trim-sulfa, nitrofurantoin samt pivmecillinam. Dessa antibiotika är rekommenderade vid okomplicerade cystiter. Regionen fortsätter arbetet med en förbättrad antibiotikaanvändning. Regionala Strama arbetar för att förbättra antibiotikaanvändningen både inom öppen- och slutenvården bl.a. genom samverkan med de sjukhus-stramagrupper som bildats. Kostnaderna förväntas minska något 2015-2016 främst pga. minskad receptförskrivning. J02 Antimykotika för systemiskt bruk 2013: 29 Mkr 2014: 30 Mkr Diff: +1 Mkr I denna grupp ingår läkemedel mot svåra invasiva svampinfektioner. Inom gruppen echinocandiner har användningen av caspofungin (Cancidas) minskat med 20% medan micafungin (Mycamine) har ökat med 50%, vilket innebär att dessa preparat nu är ungefär lika stora räknat i DDD. I gruppen finns även anidulafungin (Ecalta) som också ökar men från en lägre nivå. Totalt har echinocandinerna ökat med nästan 20% i DDD från 2013 till 2014. Avtalspriserna för dessa preparat gör att kostnaden inte ökat i samma utsträckning, ca 5%, vilket innebar en ökning på 0,67 Mkr. Användningen av amfotericin (AmBisome) forsatte att öka med ca 50% under 2014, vilket innebar en ökning på drygt 2 Mkr. Kostnadsutvecklingen för J02 som helhet är svårbedömd, men möjligen fås en liten minskning 2015 pga. lägre upphandlade priser för slutenvården. J05 Virushämmande medel för systemiskt bruk 2013: 107 Mkr 2014: 152 Mkr Diff: +45 Mkr I gruppen J05 ingår bl.a. läkemedel för HIV, hepatit B och C, men även andra virushämmande medel som används vid t.ex. herpesinfektioner. Hittills har HIVläkemedlen stått för merparten av kostnaden. Kostnaderna för dessa väntas kvarstå på samma höga nivå under 2015-2016. Framöver kommer emellertid läkemedel vid Hepatit C att utgöra den största kostnaden i gruppen. Under 2014 och början av 2015 lanserades flera nya preparat vid hepatit C; sofosbuvir (Sovaldi), simeprevir (Olysio), daklatasvir (Daklinza), ledipasvir+sofosbuvir (Harvoni) samt ombitasvir + paritarprevir (Viekirax) och dasabuvir (Exviera). Dessa läkemedel har inneburit ett stort genombrott i den medicinska behandlingen av hepatit C. 35

Hepatit C är en i allmänhet långsamt progredierande sjukdom som obehandlad leder till levercirros hos minst 30%. När cirros inträtt drabbas 1-4% årligen av levercellscancer. De nya läkemedlen innebär att en stor del av patienterna nu blir botade. Därmed minskar utvecklingen av cirros och cancer och även antalet transplantationer. Biverkningsprofilen är mer fördelaktig för de nya läkemedlen. Tidigare behandlingsmetoder med interferoner har medfört en risk för allvarliga och bestående biverkningar. Introduktionen av samtliga nya läkemedel vid hepatit C har omfattats av ett nationellt ordnat införande med gemensamt införande- och uppföljningsprotokoll som finns på http://www.janusinfo.se/ordnat-inforande. I slutet av oktober beviljade TLV förmån för de första av dessa nya läkemedel, Sovaldi och Olysio. Därefter har förmån för övriga läkemedel följt successivt; Daklinza, Harvoni samt Viekirax och Exviera. Förmånen gäller endast för de svårast sjuka och är dessutom tidsbegränsad till sista juni 2015. Som svårast sjuka räknas patienter med utvecklat fibrosstadium F3 eller F4 eller patienter som oavsett fibrosstadium genomgått organtransplantation eller uppvisar svåra extrahepatiska manifestationer av hepatit C. Under våren 2015 gör TLV en utredning inför nytt förmånsbeslut i juni. Företagen får därmed ansöka igen för att få sitt läkemedel subventionerat. Det skapar förutsättningar för konkurrens som kan pressa priserna ytterligare. Under 2014 påbörjade 85 patienter i VGR behandling till en kostnad av ca 49 Mkr. Hösten 2014 uppskattades av kapaciteten för att behandla patienter i de aktuella patientgrupperna är 250 patienter per år under 2015 och 2016. Kostnaden prognostiserades samtidigt till 210 Mkr 2015 och 170 Mkr 2016. Enligt beslut om ordnat införande finansieras 90% genom introduktionsanslag från Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Nu finns vissa signaler på att fler patienter än vad som tidigare prognostiserats har behov av behandling. Hur stor kostnaden för dessa läkemedel blir är starkt beroende av hur många patienter som behandlas samt pris. Om patientgruppen utvidgas kommer kostnaderna att öka kraftigt. Prognosen är därför förenad med stor osäkerhet. Under alla omständigheter blir det en ökning som får genomslag på den totala läkemedelskostnaden i regionen. Kostnaderna för övriga läkemedel i gruppen beräknas ligga kvar på en stabil nivå. J06 Immunsera och immunglobuliner 2013: 86 Mkr 2014: 93 Mkr Diff: +7 Mkr Substanser bland topp-20 i kostnad 2014: humant immunglobulin (Kiovig, Privigen m.fl.) Gruppen domineras helt av immunglobuliner, vilka ges som substitutionsbehandling vid brist eller för att åstadkomma immunmodulering. Kostnaden fortsätter att öka för såväl subkutana som intravenösa preparat och uppgick 2014 till 81Mkr. Användningen av immunglobulin mot hepatit B har gått ner efter tidigare års ökningar. Kostnaden minskade därvid från 6,9 Mkr till 5,3 Mkr. Det är svårt att bedöma om trenden kommer hålla i sig. Venbig och Zutectra är de preparat som används mest. De ges till vuxna som har genomgått levertransplantation på grund av leversvikt orsakad av hepatit B för att förebygga återinfektion. 36

I gruppen finns även palizumab (Synagis) som är indicerat för prevention av allvarliga sjukhuskrävande nedre luftvägsinfektioner orsakade av respiratory syncytial virus (RSV) hos barn med ökad risk för RSV-sjukdom. Palizumab fortsätter att öka och under 2014 var kostnaden 5,6 Mkr, vilket motsvarar en ökning med 35%. Kostnaden för gruppen som helhet är starkt beroende av de priser som avtalas i upphandling av immunglobuliner. En ökad användning och lägre avtalspriser innebär sannolikt att kostnaden kommer bli ganska oförändrad under prognosperioden. J07 Vacciner 2013: 36 Mkr 2014: 33 Mkr Diff: -3 Mkr Denna rapport analyserar enbart kostnaden för vacciner som distribueras via apoteken. En stor del av de vacciner som används i VGR distribueras via andra kanaler, vilket innebär att hela användningen av vacciner inte återspeglas här. De förändringar som ses i kostnader kan delvis förklaras av ändrade beställningsmönster, men även ändrade avtalspriser. Den största kostnaden som redovisas här utgörs av pneumokockvaccin, drygt 14 Mkr. Vaccinet ges inom det allmänna vaccinationsprogrammet för barn, men är även godkänt för personer över 65 år (Prevenar 13). Under 2014 sågs en stor minskning av TBEvaccin, men det kan bero på annan distributionsväg. Zostavax är ett vaccin som är godkänt för prevention av herpes zoster (bältros) och herpes zoster-associerad postherpetisk neuralgi (PHN) till patienter 50 år och äldre. Preparatet har varit godkänt i flera år men blev tillgängligt först september 2013. Kostnaden under 2014 uppgick till ca 420 000 kr. Zostavax ingick i förmånen fram till den 1 november 2014. Preparatet uteslöts pga. att TLV genomförde en omprövning där det framkom att kostnaden för vaccinet inte står i rimlig relation till nyttan. NLT-gruppen har även rekommenderat landstingen att avstå från generell användning Kostnadsutvecklingen för gruppen är svårbedömd eftersom den till stor del är beroende av upphandlingar och distributionskanaler. Därför räknar vi med fortsatt minskning enligt trend i den föreliggande prognosen. Tumörer och rubbningar i immunsystemet (ATC-kod L) Gruppen innehåller läkemedel som i huvudsak används vid cancer och/eller sjukdomar som behandlas genom att påverka immunsystemet, såsom t.ex. reumatoid artrit, inflammatoriska tarmsjukdomar och multipel skleros (MS). Utvecklingen inom området är intensiv. Många av läkemedlen är biologiska, dvs. de har producerats eller renats fram ur material av biologiskt ursprung (levande celler eller vävnad). Produktionskostnaden blir därför generellt hög. Då enskilda produkter kan stå för höga kostnader presenteras läkemedlen nedan på 4- eller 5-ställig ATC-nivå för mer detaljerad information. En svårighet med att bedöma kostnadsutvecklingen är att varje substans kan ha flera indikationer och att volymerna sällan kan jämföras från år till år. Detta beror på att definierade dygnsdoser, DDD, saknas för många läkemedel, då doseringen kan variera med diagnos och individuella faktorer som t.ex. vikt. Det går således inte på ett enkelt sätt att överblicka hur många patienter som behandlas inom respektive indikation. 37

L01 Cytostatiska/cytotoxiska medel L01A Alkylerande medel 2013: 15 Mkr 2014: 18 Mkr Diff: +3 Mkr Bendamustin (Ribovact) används vid behandling av maligna blodsjukdomar såsom vissa typer av myelom, non-hodgin lymfom och kronisk lymfatisk leukemi. Användning/ kostnader har ökat kontinuerligt de senaste åren och uppgick 2014 till 8,0 Mkr. En fortsatt ökad användning vid lymfom och KLL förutspås. Temozolomid används bl.a. vid maligna hjärntumörer och i ökande grad vid neuroendokrina tumörer. Kostnaderna har fortsatt minska sekundärt till prispress mellan generika och är nu nere på 1,7 Mkr jämfört 3,5 Mkr året dessförinnan. Cyklofosfamid används vid ett flertal cancerformer och inflammatoriska sjukdomar. Kostnaden har minskat något och låg under 2014 på 1,5 Mkr. Tiotepa (Tepadina) vid hematopoetisk stamcellstransplantation har ökat från obetydliga 90 000 kr till 1,0 Mkr. Ökningen betingas framförallt av en kraftig prisökning, men även av en viss ökning av patientantalet. Kostnaderna för gruppen som helhet bedöms öka diskret under 2015-2016. L01B Antimetaboliter 2013: 35 Mkr 2014: 30 Mkr Diff: -5 Mkr Pemetrexed (Alimta; mot icke småcellig lungcancer och pleuramesoteliom) har de senaste åren ökat i användning, vilket medfört ökade kostnader med ett par miljoner årligen. Mellan 2013 och 2014 steg kostnaden från 9,8 Mkr till 13 Mkr. En uppbromsning av kostnadsökningen förutspås. Kapecitabin används vid ett flertal cancerformer (gastrointestinala-, bröst- och neuroendokrina tumörer). Patentet för originalpreparatet Xeloda gick ut i december 2013 och generika introducerades under 2014, vilket ledde till kraftig prispress och en reducerad årskostnad från 7,7 Mkr till 1,3 Mkr. Volymen uppskattas vara väsentligen oförändrad under den kommande perioden. Möjligen kan priserna pressas ytterligare något. Metotrexat är indicerat vid reumatiska sjukdomar, psoriasis och maligna sjukdomar. Kostnaden, som drivs helt av den parenterala formen Metoject, har legat relativt stabilt de senaste åren och förväntas ligga kvar på en väsentligen oförändrad nivå kring 6,5 Mkr. Azacitidine (Vidaza) har 38

indikation för vissa maligna blodsjukdomar och används bl.a. till äldre som inte bedöms klara kemoterapi och därför inte är aktuella för stamcellstransplantation. Kostnaden har ökat snabbt sedan 2012 och uppgick till 3,3 Mkr under 2014. Sammantaget förutses kostnaden för gruppen ligga väsentligen oförändrad under den kommande perioden. L01C Mitoshämmare 2013: 5,8 Mkr 2014: 8,5 Mkr Diff: +2,7 Mkr Substansen paklitaxel saluförs dels som generiskt läkemedel och dels som en ny originalprodukt, Abraxane, där paklitaxel är bundet till albumin, s.k. nab-paxitaxel. Paklitaxel används på flera indikationer som bröst-, ovarial-, lungcancer samt AIDSrelaterat Kaposis sarkom. Kostnaden för paklitaxel har legat stabilt kring 1 Mkr. Nabpaklitaxel används vid metastaserande bröstcancer och fick 2013 indikation för metastaserande pankreascancer. En helt ny kostnad för Nab-paklitaxel på 1,2 Mkr sågs under 2014. Under den kommande perioden är det möjligt att kostnaderna ökar ytterligare något. Kostnaden för vinorelbin, som används för behandling av icke småcellig lungcancer (NSCLC) samt avancerad bröstcancer, har legat väsentligen oförändrad. Docetaxel används vid ett flertal vanliga cancerformer som bröst-, lung- och prostatacancer. Det finns flera generika och priset är förhållandevis lågt. Cabazitaxel (Jevtana) godkändes för ett par år sedan för kastrationsresistent prostatacancer. Socialstyrelsen anser att sjukvården endast i undantagsfall ska erbjuda behandlingen till personer med skelettmetastaserad kastrationsresistent prostatacancer som inte längre svarar på behandling med docetaxel. Kostnaden stannade 2014 på 0,72 Mkr. En fortsatt blygsam förskrivning förväntas. Kostnaderna för gruppen som helhet förväntas öka diskret. L01D Cytotoxiska antibiotika och närbesläktade substanser 2013: 10 Mkr 2014: 10 Mkr Diff: 0 Mkr Doxorubicin har indikation vid bl.a. bröst- och ovarialcancer samt multipelt myelom. Patentet för originalet Caelyx löpte ut 2011, men på grund av en komplicerad beredningsform har den generiska konkurrensen inte slagit igenom. Doxorubicin svarade 2014 för en kostnad av 7,3 Mkr, vilket var väsentligen oförändrat jämfört föregående år. I övrigt i gruppen finns flera mindre kostsamma produkter. Pixantron (Pixuri) är en relativt ny produkt godkänd för non-hodginlymfom. Substansen har ännu inte funnit sin plats, men det är möjligt att förbrukningen kommer att öka. Pixuri är nominerat för ordnat införande 2015 etapp 1 som 3:e-4:e linjens behandling vid recidiv av diffust storcelligt B- cellslymfom. Kostnaden för gruppen beräknas ligga kvar på en väsentligen oförändrad nivå. L01XC Monoklonala antikroppar 2013: 144 Mkr 2014: 175 Mkr Diff: +31 Mkr Substanser bland topp-20 i kostnad 2014: rituximab (Mabthera) 62 Mkr, trastuzumab (Herceptin) 56 Mkr 39

Monoklonala antikroppar har medfört stora möjligheter att behandla svåra tumör- och inflammatoriska sjukdomar. Sedan introduktionen har kostnaderna stigit raskt och uppgår idag till 175 Mkr. Av dessa svarar rituximab och trastuzumab tillsammans för 118 Mkr. Under de närmaste åren kommer patentskyddet att löpa ut för flera av de mest använda antikropparna. De kommer då att i olika omfattning att få konkurrens av s.k biosimilarer, dvs. snarlika kopior av originalpreparatet. Tillverkningsprocessen är komplex och besparingspotentialen är därför inte lika stor som för generika. Då kopiorna aldrig blir exakta för biologiska läkemedel diskuteras frågor om förändrad immunogenicitet och extrapolering av effekt till icke studerade indikationer. Man kan därför anta att övergång till biosimilarer kommer att ske mer successivt än motsvarande övergång till generika för icke-biologiska läkemedel. En faktor av betydelse för introduktionshastigheten är också till vilket pris regionen kan upphandla original respektive biosimilarer. Alla preparat i denna grupp ges parenteralt, dvs. som intravenös infusion eller subkutan injektion, vilket också innebär en kostnad för sjukvården och i många fall en belastning för patienterna. Rituximab (Mabthera) har indikation för behandling av hematologiska maligniteter, RA och vaskulitsjukdomar. Därutöver används preparatet för enstaka andra svåra inflammatoriska tillstånd, inte minst inom neurologin. Kostnaden ökade från 52 Mkr till 62 Mkr mellan 2013 och 2014 där stora ökningar sågs för neurologiska och hematologiska sjukdomar. En fortsatt ökad användning förutspås även under den kommande perioden 2015-2016. Det finns uppgift om patentutgång, 2014 men studieresultat för biosimilarer väntas först 2016, vilket innebär att priset sannolikt inte kommer att påverkas under prognosperioden. Trastuzumab (Herceptin) är en antikropp mot HER2-receptorn, som används i stor omfattning vid bröstcancer i olika stadier. Kostnaden uppgick 2014 till 56 Mkr, vilket var en ökning med 3 Mkr. En subkutan beredning har relativt nyligen godkänts. Den är idag dyrare än den intravenösa beredningsformen, men sparar tid för sjukvården och kan medföra fördelar för patienterna. Patentet för Herceptin löpte ut i juli 2014, men det bedöms inte sannolikt att biosimilarer kan komma ut på marknaden förrän tidigast vid årsskiftet 2015/2016. Kostnaden beräknas inte minska förrän tidigast 2016. Trastuzumab emtansin (Kadcyla) godkändes 2013. I denna formulering är trastuzumab kopplad till cytostatika (emtansin). På så sätt levereras cytostatika direkt till cancercellerna, vilket reducerar toxiska biverkningar från frisk vävnad. Preparatet ges till HER2-positiva patienter vid återfall efter behandling med trastuzumab och/eller en taxan. Kostnaden för 2014 stannade på 2,6 Mkr, men förväntas öka. Pertuzumab (Perjeta) är också en antikropp som binder till HER2-receptorn. Preparatet godkändes 2013 för vissa typer av bröstcancer i kombination med trastuzumab och docetaxel. Kombinationen trastuzumab och pertuzumab blir således en dubbel mabbehandling i första linjen. En ökad användning av kombinationen förutspås och innebär då en ny kostnad eftersom det är en tilläggsbehandling. Under 2014 ökade kostnaden för från 3,2 till 8,8 Mkr och pertuzumab har beviljats regionsgemensam introduktionsfinansering på 8,4 Mkr för 2015. Det pågår även utveckling mot neoadjuvant behandling som dock omfattar en mindre patientgrupp. Bevacizumab (Avastin) kan användas mot cancer i en rad organ såsom tjock- och ändtarm, bröst, lungor, njurar och äggstockar. Kostnaden har successivt stigit de senaste åren, men har nu stannat kring 17 Mkr. Nyttan vid exempelvis bröstcancer har ifrågasatts 40

och används där endast sporadiskt. Vid ovarialcancer är behandlingen etablerad i första linjen och används nu även i andra linjen. CHMP har nyligen gett positivt omdöme för vissa fall med metastaserad livmoderhalscancer. Sammantaget förväntas kostnaden vara forstatt stabil eller öka diskret. (För bevacizumabvid vaskulära ögonsjukdomar, se S01L). Utvecklingen av läkemedel mot malignt melanom är snabb och intensiv. Ipilimumab (Yervoy) godkändes 2011 för avancerat (inoperabelt eller metastaserande) malignt melanom som tidigare genomgått behandling. Sedan november 2013 har indikationen utökats till att gälla även första linjens behandling. Antalet patienter i regionen är begränsat, men läkemedelspriset per patient är högt. Kostnaden ökade från 5,4 till 13 Mkr för 2014 och en ökad användning förväntas under 2015. Därefter kommer sannolikt andra produkter att konkurrera. Lovande studieresultat finns för antikroppar med en helt ny typ av angreppspunkt; programmerad död 1-receptorn, PD1-hämmare. De förefaller ha god effekt och förhållandevis lite biverkningar. Terapin är inte tumörspecifik utan potentierar kroppens immunförsvar varför utvecklingen innefattar en rad olika tumörformer. För malignt melanom beräknas PD1-hämmarna nivolumab (Opdivo) och pembrolizumab (Keytruda) godkännas under 2015 och få ett relativt stort genomslag. Nivolumab förväntas lanseras även för lungcancer under 2016. Förutom antikroppar mot malignt melanom har nya proteinkinashämmare godkänts (se L01XE: dabrafenib, trametinib och vemurafenib). Cetuximab (Erbitux) är en monoklonal antikropp specifikt riktad mot den epidermala tillväxtfaktorreceptorn (EGFR). Den används för vissa typer av metastaserad tjock- och ändtarmscancer. Användningen har senaste året minskat till förmån för panitumumab (Vectibix) som är en rekombinant, helt human monoklonal antikropp som binder till EGFR. En fortsatt övergång från cetuximab till panitumumab förväntas. Kostnaden för cetuximab har legat stilla kring 3 Mkr medan kostnaden för panitumumab ökade från 8 Mkr till 10 Mkr mellan 2013 och 2014. Inga stora förändringar av kostnaderna förutses under den kommande perioden. Utöver ovanstående välanvända och kostsamma substanser finns en rad antikroppar som hittills svarat för jämförelsevis låga kostnader och flera andra som är på väg in på marknaden. Brentuximab vedotin (Adcetris) godkändes 2012 för vissa typer av lymfom. Antalet patienter som behandlas är relativt få. Under 2014 uppgick kostnaden till 1,5 Mkr. Ofatumumab (Arzerra) har under 2014 fått en utökad indikation vid KLL och användandet beräknas komma igång under den kommande perioden. Obinutuzumab (Gazyvaro) är en CD20-antikropp vid KLL som godkändes i juli 2014 och som också kommer att börja användas under den kommande perioden. Obtinuzumab är nominerat till ordnat införande 2015 etapp 1. Flera antikroppar såsom daratumumab och elotuzumab är under utveckling mot myelom. Många förutspår att antikroppar kommer att ta en stor plats i framtida myelombehandling. Ramucirumab (Cyramza) godkändes så sent som i december 2014 mot magcancer som är en relativt sällsynt tumörform i Sverige. Ramucirumab är också nominerat till ordnat införande 2015 etapp 1. Preparatet har utvecklingsprogram även mot lungcancer. För gruppen L01XC som helhet har det skett en kostnadsökning under 2014. För 2015-2016 kan en likartad utveckling förväntas, även om osäkerheten är större för 2016. Det är svårt att förutspå utvecklingen av PD1-hämmare och biosimilarer. 41

L01XE Proteinkinashämmare 2013: 110 Mkr 2014: 121 Mkr Diff: +11 Mkr Substanser bland topp-20 i kostnad 2014: imatinib (Glivec) 45 Mkr Kinaser är enzymer som aktiverar andra enzymer och sätter igång kedjereaktioner som stimulerar celltillväxt och celldelning. Läkemedel som hämmar dessa kaskader kan därför påverka tumörutveckling. Gruppen av proteinkinashämmare omfattar idag 20-talet substanser. Alla preparaten nedan kan tas peroralt som kapsel eller tablett. Kostnadsmässigt domineras gruppen helt av tyrosinkinashämmaren imatinib (Glivec) som används vid flera svåra blodsjukdomar och även vid några mer ovanliga tumörsjukdomar såsom sarkom och GIST (gastrointestinal stromacellstumör). Vid GIST har man sett bättre resultat vid tre års avdjuvant behandling jämfört med ett år. Den nya 3-åriga regimen förväntas vara införd 2015 och har beviljats regiongemensam introduktionsfinansering (8,5 Mkr för 2015 och samma summa för första halvåret av 2016). Totalt förskrevs imatinib för 45 Mkr under 2014, vilket var oförändrat med föregående år. Patentet på Glivec förväntas löpa ut först i december 2016 och påverkar således inte kostnaderna under denna period. Ett flertal kinashämmare används inom hematologin. Nilotinib (Tasigna) är en vidareutveckling av imatinib som används för behandling av kronisk myeloisk leukemi (KML). Nilotinib förskrevs under 2014 för 10 Mkr, vilket innebar en minskning med ca 1 Mkr jämfört föregående år. Dasatinib (Sprycel) har delvis samma hematologiska indikationer som imatinib, men med begränsad förmån. Kostnaden ligger kring 6 Mkr. Ibrutinib (Imbruvica) godkändes under hösten 2014 för mantelcellslymfom samt KLL, där indikationen gäller andra linjen och specifika subtyper av sjukdomen. Den totala patientgruppen är liten. Till skillnad mot dagens terapi vid KLL ges behandlingen kontinuerligt till progress. Substansen är ännu inte tillgänglig (februari 2015). Idelalisib (Zydelig) godkändes också under hösten 2014 och har liknande indikationer som ibrutinib (KLL med vissa kriterier och follikulärt lymfom) och tas också till progress. Ibrutinib och idealisib kommer således att introduceras i vården under den kommande perioden och kommer att medföra betydande kostnadsökningar. De är båda nominerade till ordnat införande 2015 etapp 1. För KML har bosutinib (Bosulif) kommit som ett alternativ vid resistens eller intolerans mot någon av de etablerade tyrokinashämmarna. I regionen beräknar man att det rör sig om en handfull patienter. Ruxolitinib (Jakavi) är en s.k. JAK-hämmare som godkändes 2012 för sjukdomsrelaterad splenomegali eller symtom orsakade av myelofibros. Endast ett mindre antal patienter i regionen har indikation, men kostnaden per patient är hög. Förskrivningen uppgick till 5, 6 Mkr under 2014. Jakavi har i mars 2015 godkänts även för polycytemia vera som inte svarat på hydroxiurea. Polycytemia vera är en kronisk sjukdom och en viss ackumulering av patienter med den indikationen kan förväntas. Kinashämmarna används även mot solida tumörer. Sunitinib (Sutent) ges vid spridd njurcancer liksom vid GIST och pnet (neuroendokrin tumör i pancreas) och har ökat i från 10 till 12 Mkr. Pazopanib (Votrient) används också mot spridd njurcellscancer, men även mot vissa typer av mjukdelssarkom. Kostnaden har legat stabilt kring 8 Mkr. Under den kommande perioden förutspås inga större förändringar, men möjligen viss minskning av sutinib och ökning av pazopanib. Axitinib (Inlyta) ges vid avancerad njurcancer där tidigare behandling sviktat. Kostnaden uppgick till 3,9 Mkr under 2014. Användandet har ökat kontinuerligt, men bedöms plana ut framöver. 42

Everolimus (Afinitor) är ytterligare en produkt mot njurcancer och neuroendokrin pancreascancer. Under 2012 godkändes Afinitor även för avancerad bröstcancer. Den indikationen förväntades få stor betydelse, men så blev inte fallet. Kostnaden för Afinitor minskade istället från 5,8 Mkr 2013 till 3,2 Mkr 2014 och förväntas inte öka under den kommande perioden. Everolimus har även indikation för några ovanliga tumörsjukdomar associerade till tuberös scleros under handelsnamnet Votubia. Antalet patienter som behandlas med Votubia är få och kostnaden obetydlig (ca 0,1 Mkr). Certican är ytterligare en everolimusprodukt. Den används som profylax mot organavstötning efter transplantation (se L04AA). Regorafinib (Stivarga) är en multikinashämmare som introducerades 2013 mot tjockoch ändtarmscancer. Substansen har nyligen även fått indikationen GIST, i andra linjen. Regorafenib beräknas dock inte få någon större användning och kostnaden under 2014 uppgick endast till 0,15 Mkr. Lapatinib (Tyverb) mot bröstcancer har minskat successivt de senaste åren (0,59 Mkr 2014) och förväntas ligga kvar på denna låga nivå. Sorafenib (Nexavar) godkändes i slutet av 2013 för differentierad tyreoideacancer. Dessa patienter behandlas under lång tid varför läkemedelskostnaden kan bli relativt hög. I VGR beräknas införandet kosta ett par miljoner under den kommande 2-årsperioden. Sorafenib används sedan länge för njur-och levercellscancer och kostnaden har tidigare legat väsentligen stabilt på knappt 3 Mkr. Vid malignt melanom används monoklonala antikroppar enligt ovan (L01XC), men även proteinkinashämmare såsom vemurafenib (Zelboraf) som är en s.k. BRAF-hämmare, godkänd 2012 för behandling av avancerat (inoperabelt eller metastaserande) malignt melanom med en speciell typ av mutation (BRAF V600) som finns hos ca 50%. Antalet patienter i regionen är relativt begränsat, men läkemedelskostnaden per patient är hög. Under 2013 förskrevs vemurafenib för 8,1 Mkr, för att under 2014 minska till 2,5 Mkr. Minskningen beror på byte till dabrafenib (Tafinlar) som bedöms mer effektivt. Tafinlar godkändes i augusti 2013 på samma indikation som Zelboraf och förskrevs redan under 2014 för 9,8 Mkr. Trametinib (Mekinist), en s.k. MEK-hämmare, är ytterligare ett nytt preparat mot icke-operabla eller metastaserade maligna melanom hos patienter med V600-mutationen. Det godkändes under 2014 men tillhandahålls ännu inte, varför någon större användning inte förutspås under 2015, men kanske 2016. Vid lungcancer används erlotinib (Tarceva), för en speciell typ, EGFR-posititiv icke småcellig lungcancer. Erlotinib används även i mindre omfattning vid pancreascancer. Kostnaden har legat relativt stabilt och förväntas ligga kvar kring 4-5 Mkr. Crizotinib (Xalkori) godkändes 2012 för andra linjens behandling vid ALK-positiv icke småcellig lungcancer (NSCLC). Andelen ALK-positiva patienter är dock mycket liten. Under 2014 uppgick kostnaden till 2,5 Mkr. Nya data talar för att företaget kan komma att ansöka om första linjens behandling och vid ett godkännande kan användningen öka. Ceritinib (Zykadia) är en substans som fick godkännande i mars 2015 för patienter med lokalt avancerad eller metastaserad ALK-positiv NSCLC som redan behandlats med crizotinib. Afatinib (Giotrif) är sedan 2013 godkänt för EGFR-positiv NSCLC och har hittills inte fått någon stor användning. Substansen konkurrerar delvis med erlotinib och gefitinib (Iressa). Kostnaden för Iressa har legat stabilt kring dryga 1 Mkr. Flera nya substanser är under utveckling mot lungcancer. Bland dessa återfinnes nintedanib (Vargatef) som nyligen godkänt för andra linjens behandling av NSCLC av adenocarcinomtyp. Produkten tillhandahålls ännu inte. En sparsam förbrukning förutses under den kommande perioden. Nintedanib godkändes i januari 2015 även mot lungfibros. För den 43

indikationen heter produkten Ofev. Lungfibros är en relativt sällsynt men allvarlig sjukdom där behandlingsmöjligheterna (utöver lungtransplantation) hittills varit begränsade. Det är svårt att förutspå produktens genomslag, men sannolikt rör det sig endast om en handfull patienter under 2015-2016. Vandetanib (Caprelsa) godkändes för ett par år sedan för medullär tyreoideacancer. Det beräknas endast finnas enstaka patienter i VGR, men priset är högt varför kostnaderna kan variera stort med enskilda patienter. Hittills har preparatet dock inte introducerats i någon större omfattning. Kostnaden för 2014 stannade på 0,62 Mkr. Cabozantinib (Cometriq) är en ny proteinkinashämmare mot medullär tyroideacancer som godkändes 2014, men där användningen ännu inte kommit igång. Olaparib är en s.k. PARP-hämmare som godkändes i december 2014 för ovarialcancer. Produkten kommer sannolikt att introduceras först i slutet av 2015. Patientpopulationen är relativt begränsad, men priset högt varför en tillkommande kostnad beräknas. Palbociclib är en substans under utveckling mot ER-positiv, HER2-negativ avancerad bröstcancer. Läkemedlet ska ges som första linjens behandling tillsammans med aromatashämmaren letrozol. Ett godkännande förväntas tidigast i slutet av 2016, varför betydelsen för nuvarande prognosperiod bedöms ringa. För gruppen proteinkinashämmare förutses en fortsatt betydande kostnadsökning under 2015-2016. L01XX Övriga cytostatiska/cytotoxiska medel 2013: 25 Mkr 2014: 29 Mkr Diff: +4 Mkr Gruppen domineras kostnadsmässigt helt av proteasom-hämmaren bortezomib (Velcade) som används vid myelom. VGR har i dagsläget ett löpande avtal med oförändrat pris. Indikationen vid myelom har successivt utvidgats och bortezomib används både i första och andra linjen. Prevalensen av äldre patienter med myelom stiger dessutom och förskrivningen förväntas därför fortsätta öka. Även en smal indikation på mantelcellslymfom har tillkommit. Kostnaden steg från 17 Mkr 2013 till 23 Mkr 2014. Carfilzomib (Kyprolis) är en annan proteasom-hämmare som visat goda resultat vid myelom. Substansen förväntas bli godkänd som andra linjens behandling i kombination med andra preparat. Sannolikt kan det bli ett alternativ vid svikt på bortezomib. Ytterligare preparat mot myelom är under utveckling, bl.a. ixazomib som är en peroral proteasom-hämmare samt antikroppar (se L04XC). Den näst största posten betingas av eribulin (Halaven) för behandling av framskriden bröstcancer som inte svarat på tidigare behandling. Förbrukning/kostnad tycks nu ha stabiliserat sig på knappa 2 Mkr. Basalcellscancer är en mycket vanlig tumörform, men det är sällsynt att den metastaserar eller blir lokalt avancerad. I det stadiet finns få behandlingsalternativ, men vismodegib (Erivedge) godkändes sommaren 2013. Endast enstaka patienter per år är aktuella i VGR och kostnaden stannade under 2014 på 0,1 Mkr. En viss ökning förutspås. Sonidegib (Odomzo) är ett annat preparat som snart förväntas få godkännande på samma indikation. Aflibercept (Zaltrap) godkändes 2013 för metastaserad tjock- och ändtarmscancer i andra linjen. Aflibercept ska då ges i kombination med en grupp cytostatika. Hittills verkar det tveksamt om produkten kommer att få något genomslag i VGR. (Substansen används också vid vaskulära ögonsjukdomar under handelsnamnet Eylea, se S01L). 44

Talimogene laherparepvec är ytterligare en ny substans mot icke-resektabelt malignt melanom. Den har en helt annan verkningsmekanism än övriga. Ett modifierat virus injiceras direkt i tumören. Verkan sker lokalt, men även via immunologisk mekanism på fjärrmetastaser. Ett godkännande förväntas i slutet av 2015. I takt med att exempelvis PD1-hämmare utvecklas förväntas läkemedlet inte få något stort genomslag. I gruppen finns en rad inte helt nya produkter där den sammanlagda kostnaden minskade något mellan 2013 och 2014 till 3,8 Mkr. Inga större förändringar förväntas bland dessa. För gruppen L01XX som helhet förutspås en ökning enligt trend för 2015-2016. L02 Endokrin terapi L02A hormoner 2013: 35 Mkr 2014: 32 Mkr Diff: -3 Mkr Kostnaden i denna grupp drivs helt av de gonadotropinfrisättande hormonanalogerna (GnRH-agonister) leuprorelin, buserelin (Suprefact), triptorelin och goserelin (Zoladex) mot prostatacancer. De ges som injektion, nässpray eller subkutana implantat. Leuprolin och buserelin minskade i volym och kostnad medan triptorelin fortsatte öka medförande en kostnadsökning från 4,1 Mkr till 7,0 Mkr. Leuprorelin svarade ändå ensamt för 12 Mkr, buserelin för 8,8 Mkr och goserelin för 3,5 Mkr. Under perioden 2015-2016 förutspås ytterligare viss prispress. L02B antihormoner och relaterade medel 2013: 26 Mkr 2014: 37 Mkr Diff: +11 Mkr I gruppen ingår antiestrogener och aromatashämmare mot bröstcancer samt antiandrogener och hämmare av androgensyntesen mot prostatacancer. Under de senaste åren har stora förändringar skett med en rad patentutgångar som lett till kraftigt reducerade priser på de äldre preparaten samtidigt som nya preparat med en hög prisnivå godkänts. Abirateron (Zytiga) godkändes 2011 för metastaserad kastrationsresistent 45

prostatacancer (mcrpc) hos män vars sjukdom har progredierat under eller efter docetaxelbaserad kemoterapi ( post-docetaxel ). Till skillnad från övriga hormonella läkemedel mot prostatacancer blockerar abirateron produktion av testosteron även utanför testiklarna (i binjure och prostata). Preparatet ges peroralt tillsammans med kortison. I början av 2013 godkändes abirateron även för mcrpc före kemoterapi, dvs. pre-docetaxel, hos män som är asymtomatiska eller har milda symtom efter svikt på androgen deprivationsterapi. Enzalutamid (Xtandi) är ett annat nytt potent antiandrogen som verkar genom att blockera flera steg i androgenreceptor-signaleringsvägen. Det ges också peroralt, men samtidigt kortison behövs inte. Xtandi godkändes i juni 2013 postdocetaxel och är nu liksom Zytiga även godkänt pre-docetaxel. Varken Zytiga eller Xtandi ingår i dagsläget (mars 2015) i förmånssystemet, men det finns en möjlighet att detta kan komma att ändras under året. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer rankas både abirateron och enzalutamid på post-docetaxel som något sjukvården kan erbjuda (rangordning 6 av 10 i en prioritetsskala där 1 har störst angelägenhetsgrad). Användning post-docetaxel är införd i VGR. 2014 uppgick kostnaden för abirateron till 29 Mkr, vilket var en ökning med 10 Mkr jämfört 2013. Kostnaden för enzalutamid, som godkändes senare, uppgick endast till 0,17 Mkr. Det är sannolikt att abirateron nu kommer att minska till förmån för enzalutamid. Socialstyrelsen bedömer också att abirateron kan erbjudas pre-docetaxel, men rangordningen blir där 7. Bedömning av enzalutamid pre-docetaxel saknas ännu. Introduktion av abirateron och enzalutamid tidigare i prostatacancersjukdomen kommer innebära betydande kostnadsökningar, då antalet patienter är oerhört stort i kombination med en hög läkemedelskostnad. Många landsting väntar på gemensamma riktlinjer och lösningar på finansieringen och frågan är nu föremål för nationell samverkan för ordnat införande. Om läkemedlen inkluderas i läkemedelsförmånen kommer nuvarande kostnader flyttas från rekvisition till förmånskostnad för recept. Ytterligare ett behandlingsalternativ vid prostatacancer med enbart skelettmetastaser är nyligen godkänt; radium-223 (Xofigo, se V10). Bikalutamid är en icke-steroid antiandrogen mot prostatacancer. Kostnaderna ökade från 2,8 till 3,9 Mkr under 2014. Fulvestrant (Faslodex) är en östrogenreceptorantagonist som används vid bröstcancer. Volym och kostnad har legat stabilt de senaste åren kring knappa 3 Mkr. Inga större förändringar förväntas. Till gruppen hör även läkemedel såsom tamoxifen med stor användning inom bröstcancerområdet. Generisk konkurrens gör dock kostnaderna låga. För gruppen förutspås en kostnadsökning betingad av abirateron och enzalutamid. Dimensionen kan inte förutspås förrän kostnadsfrågan och riktlinjer för användande är utstakade på nationell nivå. 46

L03 Immunstimulerande medel L03AA Hematopoetiska tillväxtfaktorer 2013: 6,0 Mkr 2014: 5,7 Mkr Diff: - 0,3 Mkr Hematopoetiska tillväxtfaktorer används för att stimulera benmärgen till produktion av blodkroppar. De två största produkterna är filgrastim (med en rad biosimilarer) och pegfilgrastim. Kostnaden förväntas kvarligga på en stabil nivå framöver, då förmånliga priser gäller även kommande period. Patentet för pegfilgrastim förväntas löpa ut 2015 och biosimilarer kommer antagligen, men användningen kommer knappast att öka. L03AB Interferoner 2013: 80 Mkr 2014: 58 Mkr Diff: - 22 Mkr Substanser bland topp-20 i kostnad 2014: interferon beta 1-a (Avonex, Rebif) 40 Mkr Läkemedelsgruppen L03A domineras helt av beta-interferoner (Avonex, Rebif, Betaferon och Extavia) mot skovvis förlöpande multipel skleros (RRMS). Idag insjuknar ca 150 patienter/år i VGR med MS, de flesta i unga år. Behandling mot RRMS fortsätter tills vidare, varför det sker en ackumulering av patienter. Injektioner med beta-interferon alternativt glatirameracetat (L03AX) har sedan många år tillbaka varit första linjens behandling. Nu börjar perorala preparat komma som alternativ (se dimetylfumarat, N07X, samt teriflunomid, L04AA). Vid sjukdomsgenombrott (skov, ökad funktionsnedsättning, nya lesioner på MR) ska effektivare behandling erbjudas. Dessa utgörs idag av natalizumab, fingolimod och alemtuzumab (se L04AA). TLV omprövade subventionen för betainterferoner och glatirameracetat 2014. Efter att företagen sänkt priserna på betainterferoner med ca 30% kvarstod de i högkostnadsskyddet. Glatirameracetat kvarstår med begränsning (se L03AX). Totalkostnaden för betainterferonerna i VGR sjönk från 69 Mkr till 52 Mkr. Liksom tidigare dominerar Avonex som ensamt svarade för 30 Mkr. En vidareutveckling av Avonex vid namn Plegridy (peginterferon beta-1a) har godkänts av EMA och kommer förmodligen ut på marknaden under våren/sommaren 2015. Pegyleringen innebär att molekylen blir större, vilket i sin tur medför att effekten kvarstå längre och preparatet kan doseras med två veckors intervall istället för varje vecka. Sannolikt kommer en del patienter att vilja gå över till mindre frekventa injektioner. Priset är ännu oklart. Pegylerade alfa-interferoner (Pegintron, Pegasus) används framförallt mot Hepatit C i kombination med andra läkemedel. Pegasys har även indikation för hepatit B. Utvecklingen inom hepatit C går snabbt och mot en interferonfri behandling. Förbrukningen av pegylerade alfa-interferoner minskade krafigt (45%) 2014 och kostnaden sjönk från 9,9 Mkr till 5,6 Mkr. Interferon alfa-2b (Introna) används framförallt vid maligna blodsjukdomar. Kostnaden förväntas ligga väsentligen stabilt kring 1 Mkr under den kommande perioden. Sammanfattningsvis förutspås kostnaden för beta-interferoner mot MS att sjunka under den kommande perioden. Initialt till följd av reducerade priser (helårseffekt först 2015) och senare pga. minskade volymer när perorala alternativ hunnit introduceras i första linjen. Även kostnaderna för pegylerade alfa-interferoner kommer att fortsätta minska då utvecklingen går mot en interferonfri behandling av hepatit C. 47

L03AX Övriga immunstimulerande medel 2013: 21 Mkr 2014: 19 Mkr Diff: - 2 Mkr Kostnaden för gruppen drivs helt av glatirameracetat (Copaxone) mot RRMS som förskrevs för 18 Mkr under 2014, en minskning med 1,5 Mkr jämfört 2013. Efter TLVs genomgång 2014 kvarstår glatirameracetat inom förmånen med begränsning. Vid nyinsättning subventioneras glatirameracetat endast för patienter där beta-interferoner inte är effektiva eller lämpliga. En fortsatt volymsminskning under den kommande perioden är därför trolig. Dessutom introduceras nya perorala konkurrerande preparat vid RRMS (se N07X och L04AA). Injektionbehandling är i de flesta fall en nackdel jämfört peroral behandling. Copaxone i en högre styrka godkändes i januari 2015, vilket medför en lägre injektionsfrekvens; tre gånger per vecka istället för dagligen. Årskostnaden är emellertid oförändrad. Patentet för Copaxone beräknas löpa ut augusti 2015, men det förväntas inte få någon praktisk betydelse under den kommande perioden. L04 Immunsuppressiva medel L04AA Selektiva immunsuppressiva medel 2013: 118 Mkr 2014: 154 Mkr Diff: +36 Mkr Substanser bland topp-20 i kostnad 2014: natalizumab (Tysabri) 55 Mkr, fingolimod (Gilenya) 43 Mkr De huvudsakliga användningsområdena är MS, immunosuppressiv terapi efter organtransplantation samt några olika inflammatoriska sjukdomar. Kostnaderna för denna grupp har ökat kraftigt de senaste åren inte minst pga. ökade behandlingsmöjligheter för MS. Natalizumab (Tysabri) som används vid RRMS (skovvis förlöpande MS) är den största produkten med en kostnad på 55 Mkr 2014, vilket var en ökning med 7 Mkr. Natalizumab ges som en intravenös infusion till patienter med högaktiv sjukdom eller där första linjens terapi inte gett tillräcklig effekt. Behandlingen är förknippad med viss risk för den mycket allvarliga opportunistiska infektionen progressiv multifokal leukoencefalopati (PLM). Risken tycks öka med behandlingens varaktighet. Patentet för natalizumab löper ut redan i augusti 2015, men det saknas uppgifter om biosimilarer, vilket gör det mindre troligt att sådana kommer att kunna påverka kostnaderna under den 48

kommande perioden. Fingolimod (Gilenya) är ett peroralt läkemedel som godkändes 2011. Precis som natalizumab ska det ges till patienter med mycket svår sjukdom. Användningen har ökat snabbt det senaste året (65% volymökning med motsvarande kostnadsökning från 24 Mkr till 40 Mkr). Antalet patienter med natalizumab förutspås nu ligga kvar väsentligen oförändrat, medan antalet patienter med fingolimod förväntas öka ytterligare, men inte i samma takt som föregående period. Alemtuzumab (Lemtrada) är ett MS-läkemedel avsett för en liten selekterad grupp patienter med hög sjukdomsaktivitet. Det ges som en serie intravenösa infusioner under en veckas tid. Därefter har patienten uppehåll i ett år innan nästa omgång ges. Behandlingen kommer endast att administreras vid vissa sjukhus med spetskompetens, bl.a. MS-centrum på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. På biverkningssidan finns allvarliga autoimmuna sjukdomar. Teriflunomid (Aubagio) är ett nyligen godkänt peroralt läkemedel i första linjen för RRMS vars kostnad uppgick till 0,93 Mkr 2014. Användandet förutspås bli relativt begränsat även under den kommande perioden med hänsyn till konkurrerande läkemedel. Under 2014 utfördes rekordmånga transplantationer, vilket medför en ökad användning av immunosuppressiva läkemedel. Sammantaget uppgick kostnaderna till ca 26 Mkr 2014 för de immunsuppressiva som tillhör L04AA. Av dessa svarar mykofenolsyra för knappa 12 Mkr, vilket är väsentligen oförändrat jämfört föregående år. Originalprodukten Cellcept (5,2 Mkr) innefattas av 15-årsregeln fr.o.m 1 januari 2015, vilket ger en viss kostnadssänkning. Everolimus (Certican) hade tidigare indikation efter transplantation av njure och hjärta, men indikationen utvidgades för något år sedan till att även gälla levertransplantation. Priset på everolimus har varit stabilt. En fortsatt volymökning har lett till motsvarande kostnadsökning från 7,7 Mkr till 9,2 Mkr. Anti-tymocytimmunglobulin (Thymoglobuline) används vid akuta avstötningsreaktioner efter njurtransplantation där högdossteroider haft otillräcklig effekt. Kostnaden låg på 4,3 Mkr under 2014. Inga stora förändringar förväntas för denna substans. Eculizumab (Soliris) används vid den mycket sällsynta sjukdomen paroxysmal nocturn hemoglobinuri (PNH). Endast enstaka patienter behandlas i VGR. Preparatet kan även användas vid atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom (ahus) som är en ärftlig sjukdom där patienterna kan utveckla terminal njursvikt. Läkemedelspriset är mycket högt (ett par miljoner/år/patient), varför kostnaderna påverkas kraftigt av varje enskild patient. Kostnaden för 2014 uppgick till 16 Mkr att jämföra med 10 Mkr året dessförinnan. Studier pågår även avseende avstötningsreaktioner efter transplantation, men en eventuell ny indikation kommer sannolikt inte att påverka kostnadsläget under den kommande perioden. Abatacept (Orencia) används i kombination med metotrexat vid måttlig till svår aktiv reumatoid artrit. Användningen tycks ha stabiliserat sig och kostnaden uppgick till 10 Mkr, vilket var oförändat jämfört med föregående år. Belimumab (Benlysta) har inte fått det stora genomslag vid SLE som många förutspådde. Den faktiska målgruppen är sannolikt relativt liten och ett par år efter godkännande ligger kostnaden på 0,84 Mkr. Apremilast (Otezla) är en peroral s.k. PDE4-hämmare mot psoriasis och psoriasisartrit som godkändes i januari 2015. Preparatet förväntas få betydelse framförallt vid psoriasisartit, där det kan få ungefär samma plats i terapitrappan som ustekinumab. Beredningsform och pris kan få betydelse för valet av preparatgrupp. 49

Vedolizumab (Entyvio) är en antikropp som anses som det första tarmselektiva biologiska läkemedlet för patienter med inflammatorisk tarmsjukdom. Entyvio godkändes i mars 2014 för måttlig till svår ulcerös colit eller Crohns sjukdom. Redan under 2014 användes preparatet för 1,6 Mkr. En fortsatt ökad användning förväntas, framförallt vid ulcerös colit där effekten är bättre dokumenterad. Vid ulcerös colit har vedolizumab beviljats introduktionsfinansering med 4,7 Mkr (2015) respektive 7,6 Mkr (2016). Sammanfattningsvis förväntas en fortsatt ökning av kostnaderna för framförallt MSläkemedel. L04AB TNF-hämmare 2013: 330 Mkr 2014: 351 Mkr Diff: +21 Mkr Substanser bland topp-20 i kostnad 2014: adalimumab (Humira) 105 Mkr, infliximab (Remicade) 99 Mkr, etanercept (Enbrel) 76 Mkr, golimumab (Simponi) 60 Mkr TNF-hämmare används framförallt vid olika reumatiska sjukdomar, inflammatorisk tarmsjukdom och psoriasis. De måste administreras som intravenösa infusioner eller subkutana injektioner. Behovet är stort och användningen ökar. TNF-hämmarna är den läkemedelsgrupp (på 5-ställig ATC kod) som står för den i särklass största läkemedelskostnaden. Användningen har ökat kraftigt från år till annat och kostnaden uppgick till hela 351 Mkr 2014 (trots att priserna sänktes under året). Kostnaderna fördelas på fem olika preparat där adalimumab (Humira) svarade för 105 Mkr, infliximab (Remicade) för 99 Mkr, etanercept (Enbrel) för 76 Mkr, golimumab (Simponi) för 60 Mkr och certulizumabpegol (Cimzia) för 9 Mkr. Hittills har man vid reumatiska indikationer i VGR av kostnadsskäl i första hand rekommenderat infliximab för intravenös infusion och golimumab för subcutan beredning. Vid psoriasis ges i första hand etanercept i subkutan beredning för självadministrering. I speciella fall ges intravenös infusion infliximab. Vid inflammatorisk tarmsjukdom dominerar infliximab och adalimumab. Absoluta merparten av användandet sker inom reumatologin där VGR trots satsningar ligger fortsatt lågt i användande i förhållande till övriga riket. I nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar framgår att användningen av biologiska läkemedel vid reumatiska sjukdomar bör öka. Preparaten ska sättas in tidigt i sjukdomsförloppet. Då behandlingen ofta är långvarig ackumuleras patienterna. Regionuppdraget för att implementera riktlinjera i VGR fortsätter därför 2015-2017 med ekonomisk satsning vid nyinsättning. TNF-hämmare är stora och komplext uppbyggda molekyler. Biologiska läkemedel skiljer sig därvid betydligt från syntetiska läkemedel, som är små molekyler, lätta att efterlikna och billiga att tillverka. När patenten löper ut för biologiska läkemedel finns möjlighet att tillverka s.k. biosimilarer, dvs. snarlika kopior. Tillverkningsprocessen är emellertid komplex och besparingspotentialen därför inte alls lika stor som för generika av syntetiska läkemedel. Då kopiorna aldrig blir exakta för biologiska läkemedel diskuterar man flitigt frågor kring förändrad immunogenicitet och extrapolering av effekt på icke-studerade indikationer. Man kan därför anta att övergång till biosimilarer kommer att ske gradvis, där man prioriterar nyinsättning för att slippa ev. immunologiska problem vid byte. 50

Patentet för infliximab löpte ut i mitten av februari 2015 och två biosimilarer under namnen Inflectra och Remsina finns tillgängliga. TLV har beviljat förmån för båda produkterna. VGR har dock upphandlat originalprodukten Remicade med avtal som löper under hela prognosperioden 2015-2016. Under de närmaste åren kommer patentskyddet att löpa ut för ytterligare TNF-hämmare. Patentet för Enbrel faller under sommaren 2015, och ansökan om godkännande av biosimilar behandlas nu av EMA. Enbrel ingår dessutom bland de läkemedel som preliminärt ska omfattas av TLVs 15-årsregel från 1 juni 2015, vilket i så fall kan leda till en kostnadssänkning. Patentet för Humira löper ut först om ett par år. Utöver patentutgångar så planerar TLV en omprövning av kostnadseffektiviteten för hela gruppen av TNF-hämmare, vilket kan komma att reducera priserna. Tidplanen för genomgången är dock oklar. Sammanfattningsvis förväntas en fortsatt kraftigt ökad användning av TNF-hämmare ytterligare ett antal år innan volymmässig balans inställer sig. Priserna kommer att falla, men då prisbilden i dagsläget är helt oklar kan man endast spekulera i sänkningens storlek. Det avtal som VGR har idag på Remicade har också betydelse. Ett troligt scenario kan vara att kostnaderna vänder nedåt 2016. L04AC Interleukinhämmare 2013: 32 Mkr 2014: 34 Mkr Diff: +2 Mkr Interleukinhämmare är biologiska läkemedel som ges som intravenösa infusioner eller subkutana injektioner. Kostnaderna för gruppen drivs av tocilizumab (RoActemra) en IL-6(interleukin-6)-hämmare som används vid måttlig till svår RA hos vuxna och vid vissa reumatiska sjukdomar hos barn. Volym och sammanhängande kostnad tycks nu ha stabiliserat sig på en nivå kring 20 Mkr. Ustekinumab (Stelara) hämmar IL-12 och IL- 23. Produkten används sedan länge mot plaquepsoriasis och sedan 2013 även mot psoriasisartrit. Förskrivningen har ökat kontinuerligt de senaste åren och kostnaden uppgick 2014 till 8,7 Mkr att jämföra med 6,1 Mkr året dessförinnan. Vid psoriasisartrit förväntas ustekinumab i första hand vara aktuellt vid bristande effekt eller oacceptabla biverkningar på TNF-hämmare. I mindre omfattning kan det även vara aktuellt för patienter som inte provat TNF-hämmare. En fortsatt ökning vid psoriasisartit förväntas. Under den kommande perioden kan ustekinumab eventuellt bli aktuell även vid inflammatorisk tarmsjukdom. Secukinumab (Cosentyx) tillhör en ny grupp av läkemedel (IL-17-hämmare). En fas IIIstudie har visat goda resultat mot plaquepsoriasis i jämförelse med etanercept (Enbrel). Cosentyx godkändes i början av året och man avvaktar nu förmånsbeslut innan lansering. Merparten av patieterna med psoriasis kan dock kontrolleras med lokalbehandling och ljusterapi, varför patientpopulationen trots allt är relativt begränsad. En del av patientgruppen kan tänkas rekryteras från de som idag behandas med ustekinumab. Studier med secukinumab pågår även vid ankyloserande spondylit där behandlingsalternativen idag är begränsade. Ytterligare IL-17-hämmare finns i fas III. Basiliximab (Simulect) används som profylax mot akut avstötningsreaktion i samband med njurtransplantation. Kostnaden ligger sedan ett par år tillbaka stabilt kring 5 Mkr. Någon större volymförändring under det kommande året förutspås inte. Patentet löpte ut 2013, men det är fortfarande oklart hur långt utvecklingen av biosimilarer kommit. Anakinra (Kineret) är en IL-1-hämmare som har indikationen RA, men används ibland även vid svårbehandlad gikt. Förra året vidgades indikationen till att innefatta det mycket sällsynta tillståndet cryopyrin-associerat periodiskt syndrom (CAPS). Kostnaden ligger 51

kring 2 Mkr och några stora förändringar förutspås inte. Kanakinumab (Ilaris) är också en IL-1-hämmare som används vid CAPS. Substansen är även godkänd för juvenil idiopatisk artrit och svårbehandlad gikt. Ilaris har ett högt pris, men endast några enstaka patienter bedöms kunna bli aktuella för behandling i VGR. Meprolizumab (Bosatria) är en IL-5-hämmare under utveckling för mycket svår eosinofil astma. Ett eventuellt godkännande kan komma i slutet av 2015. Förväntat pris är högt, men endast ett mindre antal patienter förutspås vara aktuella Sammanfattningsvis förutspås interleukinhämmarna fortsätta öka i samma eller något ökad takt. L04AD Kalcineurinhämmare 2013: 47 Mkr 2014: 42 Mkr Diff: -5 Mkr Dessa produkter används huvudsakligen för att undertrycka immunologiska reaktioner efter transplantationer, men även vid några svåra autoimmuna sjukdomar. De förskrivs på recept och behandlingen är ofta mångårig. Efter transplantation använder man sig oftast av en fast kombination av flera immunsuppressiva läkemedel. Vanliga kombinationer är trippelbehandling med en kalcineurinhämmare (takrolimus eller ciclosporin), ett antiproliferativt läkemedel (azatioprin eller mykofenolsyra; se L04AA resp L04AX) och en steroid. Ibland kan mtor-hämmare (sirolimus, everolimus, se L04AA) vara ett alternativ. Volymen i transplantationsverksamheten styr till stor del kostnadsutvecklingen i gruppen. 2014 var ett rekordår för antalet transplantationer i VGR. Kostnaderna för läkemedel i L04AD har senaste åren legat stabilt kring ca 50 Mkr, men sjunker nu då patenten för de båda substanserna takrolimus och ciklosporin har löpt ut. Efter transplantation är dock dosinställningen känslig och små skillnader i plasmakoncentration kan leda till svåra komplikationer. Preparatbyten kan således inte göras rakt av efter billigaste produkt, varför kostnaderna sjunker långsammare. Det är främst vid nyinsättning som generika blir aktuella. För ciklosporin ledde prisnedgången till reducerade kostnader med ca 2 Mkr trots nästinitill bibehållen volym. De största produkterna var Sandimmun Neoral (10 Mkr) och Ciklosporin Ivax (1,9 Mkr). För takrolimus minskade kostnaderna med ca 3 Mkr. Den dominerande produkten var såsom tidigare Prograf (15 Mkr), men patentet har nu löpt ut och användandet minskade med ca 30% jämfört föregående år. Istället ökade Advagraf (11 Mkr) och framförallt Tacni (3,7 Mkr) i användning. Envarsus är en helt ny produkt med takrolimus som godkändes i juli 2014 och som kommer att finnas som prolonged release-tabletter för dosering 1 gång/dygn. Ytterligare prispress liksom nyinsättningar på billigare produkter förväntas medföra något lägre kostnader för en väsentligen oförändrad volym. L04AX Övriga immunsuppressiva medel 2013: 18 Mkr 2014: 26 Mkr Diff: +8 Mkr Gruppen domineras helt av lenalidomid (Revlimid) och talidomid som båda används vid myelom som ökar i prevalens. Lenalidomid har även indikationen myelodysplastiskt syndrom och myelomindikationen har nyligen vidgats. I mars 2015 godkände EMA lenalidomid för första linjens behandling av patienter där benmärgstransplantation inte är möjlig. Det innebär att allt fler äldre kommer att få lenalidomid. Användningen ökade redan under det gångna året varvid kostnaden steg från 12 till 17 Mkr. En fortsatt 52

betydande ökning förutspås. Talidomid låg stabilt kring 3,3 Mkr och förväntas ligga kvar i den nivån (trots ökad prevalens), då viss övergång till lenalidomid är trolig. Pomalidomid (Imnovid) är en efterföljare till lenalidomid och talidomid mot myelom. Preparatet godkändes 2013 och det förutspås nu introduceras i VGR för patienter med recidiv och refraktär sjukdom som fått annan behandling. Imnovid är nominerat för ordnat införande 2015 etapp 1. Sjukdomsgruppen är relativt begränsad. Till gruppen hör även tabletter med metotrexat som används framförallt vid reumatiska sjukdomar. Totalkostnaden ligger på en låg nivå (0,76 Mkr) efter introduktion av generika (för metotrexat i injektionform, se L01BA). Kostnaden för azatioprin som används efter transplantation och vid immunlogiska sjukdomar, ofta i steroidsparande syfte, steg från 1,6 Mkr till 2,1 Mkr, sannolikt sekundärt till att originalpreparatet låg utanför förmånen under en period. Pirfenidon (Esbriet) har nyligen introducerats för idiopatisk lungfibros med nedsatt lungfunktion. Det beräknas finnas endast tiotalet patienter i VGR som kan bli aktuella. Läkemedelskostnaden per patienten är dock hög och behandlingen kontinuerlig, varför kostnaderna beräknas stiga innan stabil kostnadsnivå infinner sig. Kostnaden för 2014 stannade på 2,1 Mkr (0,2 Mkr 2013). Sannolikt kommer kostnaderna för gruppen öka ytterligare, men omfattningen är svårbedömd. Rörelseapparaten (ATC-grupp M) M01 Antiinflammatoriska och antireumatiska medel 2013: 23 Mkr 2014: 24 Mkr Diff: +1 Mkr Gruppen domineras av värktabletter och flera preparat kan köpas receptfritt i mindre förpackningar. På apotek finns stora möjligheter för generiskt utbyte vid förskrivning. Största substansen kostnadsmässigt under 2014 var COX-hämmaren etoricoxib (Arcoxia; 5,2 Mkr). Näst störst var trientine (Syprine eller generika) 4,7 Mkr (2013 0,3 Mkr). Trientine är ett licensläkemedel som används vid Wilsons sjukdom (hepatolentikulär 53

degeneration) som är en sällsynt, medfödd och ärftlig åkomma där patienterna har en bristande utsöndring av koppar till gallan. Detta leder till ackumulering av koppar i lever, hjärna och i korneas periferi. Kopparackumuleringen kan leda till organskador. Bedöms kunna stiga ytterligare närmaste perioden, kostandsutvecklingen påverkas dock av enstaka patienter och är därför svår att uppskatta. Andra COX-hämmare (NSAID) är diklofenak (4,2 Mkr) ibuprofen (3,1 Mkr) och naproxen (2,4 Mkr). Diklofenak minskar i volym medan naproxen ökar, vilket är i överensstämmelse med regionens rekommendationer. Sannolikt kommer det att ske en ytterligare förskjutning från diklofenak till naproxen med anledning av fortsatt information kring den ökade kardiovaskulära risk som kan föreligga med diklofenak för vissa patientgrupper. EMAs säkerhetskommitté PRAC anser att risken för hjärtkärlhändelser med diklofenak är jämförbar med risken som de selektiva COX-2- hämmarna etoricoxib, parecoxib och celecoxib kan ge. För celecoxib finns nu generisk konkurrens, vilket i någon grad bör påverka kostnadsutvecklingen nedåt. En fortsatt volymmässig minskning förutspås med hänsyn till en generellt mer restriktiv hållning till COX-hämmare med ökat fokus på biverkningar. Etoricoxib används dock rutinmässigt inom vissa områden såsom protesoperationer inom ortopedin. Sammantaget för gruppen förutspås en kostnadsminskning, ffa pga av minskad förskrivning och då en allt större andel av behovet täcks genom receptfria inköp, som inte belastar sjukvårdsbudgeten. M03 Muskelavslappnande medel 2013: 21 Mkr 2014: 22 Mkr Diff: +1 Mkr Kostnaden för gruppen har legat stabilt de senaste åren. Botulinumtoxiner (Botox, Dysport, Xeomin och Neurobloc) är muskelavslappnande medel som huvudsakligen används mot spasticitet och injiceras i direkt i muskeln. Några av preparaten används även mot svåra svettningar (hyperhidros) och migrän. Vid överaktiv urinblåsa sker injektionen i blåsväggen. Effekten är övergående och injektionerna behöver upprepas. Kostnaden för botulinumtoxinerna uppgick 2014 till 14 Mkr, vilket är en ökning med 1 Mkr. Botox stod för drygt 10 Mkr. VGR har oförändrade avtalspriser för Botox och Xeomin, varför kostnaden förväntas plana ut kommande år, även om regionen satsar på ökad användning vid hyperhidros. Inom neurologin används även baklofen (Lioresal, Baklofen) som muskelrelaxerande preparat vid spasticitet. Kostnaden har legat stabilt på ca 2,5 Mkr. Inga kostnadsmässiga förändringar förutspås. Klorzoxazon (Paraflex) används vid ortopediska tillstånd såsom lumbago. Kostnaden ligger på drygt 1,5 Mkr och har ökat något. Inom gruppen finns även läkemedel som används för muskelavslappning vid intubation och operation. Förbrukningen står således i relation till antalet operationer. Suxameton (Celocurin) dominerar och kostnaden ökade från 1,4 till 1,7 Mkr. För gruppen som helhet förutspås en avplaning av kostnaderna följd av oförändrade priser på botulinumtoxiner. M04 Giktmedel Gruppen omfattar läkemedel för behandling av gikt och har idag låga kostnader som domineras av allopiurinol som finns i olika generikapreparat. Febuxostat kommer 54

därefter och ökade ngt under 2014. Lesinurad är en selektiv urinsyraåterupptagshämmare (SURI) som utvecklats för kronisk behandling av hyperurikemi i kombination med allopurinol eller febuxostat när ytterligare terapi är motiverad. Ansökan om godkännande har lämnats och accepterats av EMA (CHMP) i januari 2015. Kan vid ett godkännande komma att påverka kostnaderna framöver, möjligen under 2016. Sammantaget stabila kostnader för närvarande men med en ökning kan förväntas om/när lesinurad blir godkänt. M05 Medel för behandling av skelettsjukdomar 2013: 15 Mkr 2014: 14 Mkr Diff: -1 Mkr I gruppen ingår läkemedel mot osteoporos och läkemedel som används för att förebygga skelettrelaterade händelser hos patienter med skelettmetastaser, liksom vid tumörinducerad hyperkalcemi. Osteoporos är sannolikt både en underdiagnostiserad och underbehandlad sjukdom. Socialstyrelsen gav osteoporosbehandling hög prioritet i de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar 2012. Enligt regionuppdrag och en ny vårdprocess i VGR ska äldre patienter som drabbas av osteoporosfraktur utredas för osteoporos. Processen syftar till att införa frakturkedjor för utredning direkt vid omhändertagandet av patienter med fraktur. Samtliga sjukhus i VGR omfattas och processen väntas vara fullt implementerad under 2015. En stor andel av dessa patienter förväntas behöva läkemedelsbehandling. Bland de perorala bisfosfonaterna för osteoporosbehanding dominerar användningen av alendronsyra där totalkostnaden ligger kring dryga 2,5 Mkr. Relativt nya rekommendationer anger att behandlingsuppehåll bör göras under 2-3 år efter 5-6 års behandling då bisfosfonater lagras upp i skelettet. Därefter ställningstagande till återinsättning. Detta kan komma att dämpa ökningstakten för den kommande perioden. Bland de parenterala osteoporospreparaten dominerar zolendronsyra (Zometa, Aclasta och generika). Nytt i REKlistan 2015 är att årlig zoledronsyrainfusion lyfts upp till samma rekommendationsnivå som perorala bisfosfonater vid osteoporos. Parenteral administration är en fördel för patienter som inte kan ta tabletter och kanske också för compliance. Läkemedelskostnaden kommer inte säkert öka med ändrad administrationsform. Upphandlad zoledronsyra är billig medan receptförskrivning är dyr. Som tidigare nämnts är det under utredning vilka läkemedel som ska tillhandahållas kostnadsfritt för patienten av behandlande enhet. Hos patienter med skelettmetastaser ges zoledronsyra var 3:e till 4:e vecka för att förebygga skelettrelaterade händelser. Kostnaden för zoledronsyra minskade från 5,4 till 2,4 Mkr 2014, vilket är en trolig effekt av upphandlingen. Denosumab (Prolia, Xgeva) är ett relativt nytt biologiskt läkemedel (en antikropp) med en annan verkningsmekanism än bisfosfonaterna. Prolia har två indikationer; dels behandling av osteoporos hos kvinnor, dels behandling av benförlust på grund av antihormonell behandling hos män med prostatacancer som löper ökad risk för frakturer. Prolia ges subkutant och halvårsvisa injektioner är ett alternativ till osteoporospatienter som inte kan ta bisfosfonater pga. nedsatt njurfunktion eller biverkningar. Xgeva har endast en indikation; att förebygga skelettrelaterade händelser hos patienter med skelettmetastaser från solida tumörer. Både Prolia och Xgeva ökade i kostnad under 2014, sammanlagt med 2,6 Mkr (Prolia 1,0 Mkr och Xgeva 1,6 Mkr). 55

Ett nytt läkemedel är odanacaptid (cathepsin-k-hämmare) som kan ges peroralt. I skrivande stund oklart om, och i så fall när, det kommer ut på marknaden. Sammantaget för gruppen förutspås en ökad användning då satsningar inom osteoporos på nationell och regional nivå slår igenom men de stora prisminskningarna för dessa preparat kommer att leda till måttliga kostnadsökningar trots en volymökning. En viss ökning av användningen av Xgeva kan förväntas, vilket bidrar till sammalagda kostandsökningen för gruppen. Nervsystemet (ATC-grupp N) N01 Anestetika 2013: 45 Mkr 2014: 44 Mkr Diff: -1 Mkr I denna grupp ingår allmänanestetika (vid narkos) och lokalanestetika (för lokalbedövning) som används vid operativa ingrepp. Kostnaderna styrs av antal och karaktär på kirurgiska ingrepp och uppgick 2014 till ca 44 Mkr. Totalkostnaden har legat väsentligen stabilt de senaste åren, om något så snarast tendens till viss minskning. Allmänanestetika svarade för ca 24 Mkr. Liksom föregående år dominerar propofol (Propolipid), sevofluran (Sevorane), och fentanyl-kombinationer kostnadsmässigt. Remifentanil (Ultiva) minskade i kostnad med ca 2 Mkr tack vare lägre avtalspriser vid senaste regionala upphandlingen. En ökad användning förutspås. Preparatet används vid operationer, men även för smärtlindring och sedering av patienter som vårdas i respirator på intensivvårdsavdelningar. Lokalanestetika svarade för ca 20 Mkr. Liksom tidigare svarar lidokain och olika amidkombinationer (ofta med adrenalin) för en stor del av kostnaden. Den enskilt största produkten kostnadsmässigt var Emla (lidokain, prilokain) för 3,1 Mkr. Emla appliceras på huden som kräm eller plåster för lokal smärtstillande effekt. Sammantaget förutspås en 56

diskret kostnadsminskning även om volymerna ökar något till följd av förmånliga avtalspriser för Emla och remifentanil. N02A Opioider 2013: 74 Mkr 2014: 75 Mkr Diff: +1Mkr I gruppen ingår smärtstillande preparat av morfintyp. Kostnaderna har de senaste åren minskat till följd av kraftiga prissänkningar på ffa. fentanyl- och oxikodon-innehållande produkter. Effekterna av patentutgång är nu till största delen inhämtade, men fortsatt prispress leder sannolikt till reducerade totalkostnader under den kommande perioden. Oxikodon-produkter svarade för 20 Mkr av totalt 75 Mkr, vilket är en ökning med ca 3 Mkr trots att det nu finns generika både för lång- och kortverkande preparat. Den ökande trenden förutspås fortsätta bl.a sekundärt till nationella och regionala rekommendationer att hellre behandla med stark opioid (morfin eller oxikodon) i låg dos än s.k svaga opioder såsom tramadol och kodein i hög dos. Användandet av tramadol och kodeinkombinationer har nu börjat minska i enlighet med de aktuella rekommendationerna. Den relativt nya produkten oxikodon + naloxon (Targiniq) består av en opioid i kombination med opioidantagonisten naloxon i syfte att motverkas opioidinducerad förstoppning då oxikodons lokalt hämmande effekt i tarmen blockeras av naloxon. Kostnadsökningen förutspås plana av då läkemedlet nått sin plats i terapin och dessutom har begränsad subvention. Rena morfinprodukter minskade något i kostnad och volym, då vården i första hand använder fentanyl och oxikodon. Fentanyl-produkter har fortsatt att minska i kostnad. Bland produkterna dominerar Abstral (sublinguala sugtabletter) och olika generika av fentanylplåster. Kostnaderna för buprenorfin (Norspan-plåster och Temgesic resoribletter) fortsätter att öka och uppgick 2014 till ca 12 Mkr, varav Norspan-plåster står för 95%. Efter en omprövning av TLV i december 2014 ska Norspan bara subventioneras om patienten först har prövat morfin eller oxikodon och dessa inte fungerat eller bedömts olämpliga. Beslutet kan komma att dämpa ökningstakten av Norspan. Den relativt nya produkten tapentadol (Palexia Depot) ökade lite i förskrivning men preparatet är dyrast av de s.k starka opioiderna och ökningarna förväntas även framöver vara små. Den regionala rekommendationen är att tapentadol ska vara ett tredjehandsval vid långvarig icke-cancersmärta och har rekommenderats vid inslag av neuropatisk smärta när oxikodon/fentanyl/morfin inte har fullgod effekt. Tapentadol finns nu också i kortverkande beredning. N02B Lätta analgetika och antipyretika 2013: 31 Mkr 2014: 37 Mkr Diff: +6 Mkr Substanser bland topp-20 i kostnad 2014: paracetamol (Alvedon m.fl.) Olika paracetamol-innehållande produkter svarade för nästan hela kostnaden på 37 Mkr och det är tabletter som står för ökningen på 6 Mkr. I tablettform är Alvedon upphandlat. Bland Alvedon-preparat minskar användningen av vanliga (kortverkande) Alvedon till förmån för Alvedon tablett med modifierad frisättning (ofta kallad Alvedon 665 mg) som är något dyrare. 57

För intravenös infusion har Perfalgan minskat med 95% i volym och motsvarande kostnad och preparatet avregistrerades hösten 2014. Istället används generika (Paracetamol Fresenius Kabi) med en oförändrad kostnad (ca 1,6 Mkr) under 2014. En mer restriktiv hållning till COX-hämmare (M01A) skulle möjligen kunna leda till en viss volymökning för paracetamol. Sammantaget bedöms kostnaderna öka något den kommande perioden. N02C Medel vid migrän 2013: 21 Mkr 2014: 18 Mkr Diff: -3 Mkr Olika triptaner svarar för nästan hela kostnaden för gruppen där zolmitriptan stod för 8,7 Mkr och sumatriptan för 7,3 Mkr. Kostnaderna har minskat successivt de senaste åren till följd av generisk konkurrens och begränsad subvention. Patentet för Maxalt (rizatriptan) löpte ut 2013 och en rad olika rizatriptan-generika har kommit ut på marknaden varvid priserna sjunkit kraftigt. Totalkostnaden för rizatriptan uppgick under 2013 till 2,4 Mkr och under 2014 endast till 0,98 Mkr trots en oförändrad förskrivning. Att totalkostnaden för zolmitriptan respektive sumatriptan ligger kvar på en relativt hög nivå, trots ett flertal generika, betingas bl.a. av att det endast är originalprodukterna Zomig respektive Imigran som finns som nässprayer. För ungdomar 12-17 år är triptaner godkända enbart i form av nässpray. För Hortons huvudvärk är zolmitriptan nässpray (Zomig) och injektion sumatriptan (Imigran) godkända. Originalprodukten Imigran har länge varit den enda triptanen som funnits i injektionsform. Patentet har löpt ut, men det första generikat med injektionsberedning kom först 2013 (Sumatriptan SUN). Det har hittills inte varit tillgänglig på alla apotek och kostnaden stannade på 0,20 Mkr för 2014. Prispress förväntas när tillgängligheten ökar. Några nya produkter kommer sannolikt inte att lanseras under den kommande perioden. Totalt förutspås kostnaden för gruppen fortsätta minska enligt trend de kommande åren pga fortsatt prispress. N03 Antiepileptika 2013: 124 Mkr 2014: 120 Mkr Diff: -4 Mkr Substanser bland topp-20 i kostnad 2014: pregabalin (Lyrica) I gruppen ingår preparat ursprungligen framtagna för behandling av epilepsi, men där indikationerna för flera breddats till att innefatta även neuropatisk smärta, generaliserade ångesttillstånd (GAD), bipolär sjukdom och migränprofylax. Totalkostnaden för hela gruppen har successivt sjunkit sekundärt till TLVs genomgångar och generisk konkurrens. För antiepileptika gäller dock inte utbytbarhet på apotek pga. snävt terapeutiskt fönster på individnivå. Det betyder att besparingar vid introduktion av generika vid epilepsi kommer mer successivt (vid nyinsättningar etc.) än vid andra indikationer. Kostnaden för pregabalin (Lyrica) uppgick till hela 43 Mkr under 2014. Merparten av pregabalin förskrivs mot neuropatisk smärta och endast mindre volymer mot GAD och epilepsi. Preparatet ingår i förmånen vid epilepsi, men har begränsad förmån på de övriga indikationerna. Priset sänktes i april 2014 och kostnaderna minskade med 3 Mkr jämfört föregående år. Även volymerna minskade något. Möjligen kan ökad kännedom om missbrukspotential ha bidragit till viss restriktivtet i förskrivandet. Stora besparingar kan förväntas när det kommer generisk konkurrens. Ett generikum godkändes i januari 2015, men finns ännu inte tillgängligt. Det är oklart när den förväntade priskonkurrensen kan 58

leda till minskade kostnader, eftersom det finns flera komplicerande faktorer. Patentskyddet på den aktiva substansen pregabalin har löpt ut (juli 2014). Företaget har dock ett patent på smärtindikationen (till skillnad mot GAD och epilepsi) som är giltigt till 2017. Det är idag inte möjligt att ha full kontroll på vilken indikation förskrivningen sker, vilket ställer höga krav på följsamhet till förmånsbegränsningar. Pregabalin kommer inte vara generiskt utbytbart på apotek (i analogi med andra läkemedel mot epilepsi) vilket sannolikt gör att det tar längre tid att uppnå effekter av generisk konkurrens. Gabapentin kan anses som en föregångare till pregabalin med indikationerna neuropatisk smärta och epilepsi (däremot inte GAD). Merparten av gabapentin förskrivs för behandling av perifer neuropatisk smärta och endast en ringa del mot epilepsi. Olika generika dominerar marknaden helt. Den totala kostnaden ökade med en dryg miljon kronor jämfört föregående år och för 2014 uppgick kostnaden till 13 Mkr. Motsvarande ökning av volymen ses och det är möjligt att det åter skett en förskjutning av förskrivningen från pregabalin till gabapentin, sekundärt till rapporter om missbruk av pregabalin. Ett par av de i VGR mindre använda gabapentingenerika omfattas av 15- årsregeln, vilket skulle kunna bidra till viss kostnadsminskning. Lamotrigin svarar för 18 Mkr vilket var en ökning med 1 Mkr sedan föregående år. Prismässigt är det inte längre någon väsentlig skillnad mellan orginalprodukten och generika. Lamotrigin används till största delen mot epilepsi och betydligt mindre mot bipolär sjukdom. Både originalprodukten Lamtictal och ett flertal generika omfattas av 15-årsregeln med prissänkningar fr.o.m 1 januari 2015. Levetiracetam är ett antiepileptikum som de senaste åren ökat allt mer och som numer utgör ett av flera förstahandsval som monoterapi eller tilläggsbehandling för stora patientgrupper. En fortsatt volymökning under de närmaste åren kan förväntas. Patentet för originalprodukten Keppra löpte ut för ett par år sedan. Tillgången på generika har varit sparsam, men börjar nu komma. Kostnaden uppgick under 2013 till 19 Mkr. Under 2014 planerade TLV en genomgång, men den kunde avstyras efter att priset på Keppra sänktes med 45% i april 2014 och övriga företag sänkte priserna till samma nivå i juni 2014. Detta resulterade i att kostnaden för levetiracetam minskade med 4 Mkr trots att volymerna ökade. En fortsatt besparing förväntas under 2015 med helårseffekt av prissänkningen. Ev. sker ytterligare priskonkurrens under den kommande perioden. Generiskt utbyte på apotek sker dock inte enligt tidigare resonemang för epilepsi. Topiramat förskrivs mot epilepsi och i mindre mängder som migränprofylax. 2013 uteslöts originalprodukten Topimax ur högkostnadsskyddet (förutom i styrkan 15 mg). Idag förskrivs originalprodukten för 2,5 Mkr och generika för 1,1 Mkr. Priserna, och även volymerna, har sjunkit marginellt jämfört med föregående år. Under den kommande perioden förutspås den trenden hålla i sig. De äldre välanvända substanserna mot epilepsi ligger kvar väsentligen oförändrat jämfört tidigare år. För valproinsyra noteras en diskret minskning från 6,2 Mkr till 5,7 Mkr där en restriktivare hållning till användning i vissa patientgrupper, inte minst kvinnor i fertil ålder, kan ha bidragit. En fortsatt minskning förutspås. Injektionsbehandling med fosfenytoin (Proepanutin) har ökat från 4,0 Mkr till 5,0 Mkr. Bland de något nyare preparaten har lakosamid (Vimpat) ökat i användning och motsvarande kostnad från 3,2 Mkr till 4,2 Mkr. En fortsatt ökning förväntas då produkten tolereras väl samtidigt som effekten synes likvärdig med jämförelsealternativ. Zonizamid (Zonegran) fick 2013 59

utökad indikation (även monoterapi). Under 2014 ökade volymerna/kostnaderna något, men totalsumman stannade på blygsamma 0,9 Mkr. Sammantaget förutspås kostnaderna fortsätta minska till följd av prissänkning på levertiracetam och lamotrigin. Priset på Lamotrigin förväntas sjunka till följd av 15- årsregeln. Stora besparingar kommer att ske när generika för Lyrica vid smärtindikation finns på marknaden, men det är osäkert om det blir under 2015-2016. N04 Medel vid parkinsonism 2013: 49 Mkr 2014: 51 Mkr Diff: +2 Mkr En åldrad befolkning med ökad prevalens av Parkinsons sjukdom ger en successivt ökad användning av denna läkemedelsgrupp. Symtomprofil och svårighetsgrad av Parkinsons sjukdom varierar mellan individer och med sjukdomsduration. Basbehandling utgörs av levodopa+dekarboxylashämmare som stod för 22 Mkr 2014. Volymmässigt dominerar de perorala preparaten Sinemet och Madopark. En intestinal beredningsform (Duodopa) har ett högt pris/patient och utgjorde ca 10 Mkr (av de 22 Mkr). Duodopa kan för utvalda patienter med svåra symtom tillföras kontinuerligt via en sond inopererad till magsäcken. Behandlingen ökar och det finns nu totalt ca 35-40 patienter i regionen. Patentet har löpt ut, men den speciella beredningsformen gör att generisk konkurrens knappast är att förvänta. Utöver basbehandling finns en rad olika läkemedel som i de flesta fall används som tillägg. Bland de perorala dopaminagonisterna (t.ex. pramipexol och ropinirol) har stora besparingar gjorts de senaste åren till följd av patentutgångar och generisk konkurrens. Under 2014 låg kostnaden kvar på ca 10 Mkr, men volymen ökade tydande på fortsatt prispress. Pramipexol och ropinirol använs också på indikationen RLS (Restless Legs Syndrome). Apomorfin är en dopaminagonist som administreras i huden (subkutant) med en förfylld spruta ( penna ) eller kontinuerligt via en pump. Detta är en behandlingsform som tas till när peroral Parkinson-terapi sviktar. Kostnaden har ökat från ca 5,5 till 6,0 Mkr. Neupro är ett plåster med dopaminagonisten rotigotin som också ökat i användning de senaste åren. Under 2014 uppgick kostnaden till 2,3 Mkr. MAO-hämmaren rasagilin (Azilect) ökade diskret till 4,0 Mkr. Det finns redan idag ett godkänt generikum vilket ger förutsättningar för minskade kostnader direkt när patentet för Azilect löper ut. Det är dock oklart när detta sker och sannolikt påverkar det inte nuvarande prognosperiod. Sammanfattningsvis förväntas en viss kostnadsökning framförallt betingad av fortsatt ökad användning av Duodopa. 60

Forts. Nervsystemet (ATC-grupp N) N05A Neuroleptika 2013: 132Mkr 2014: 136Mkr Diff: +4 Mkr Substanser bland topp-20 i kostnad 2014: aripiprazol (Abilify) Neuroleptika används vid psykotiska sjukdomar (t.ex. schizofreni) och vid bipolär sjukdom. I Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från 2013 utgör aripiprazol, olanzapin och risperidon förstahandsval vid nydebuterad schizofreni. Risk för viktökning (och på sikt metabolt syndrom och typ II-diabetes) av olanzapin framhålls. I regionala riktlinjer (REKlistan 2015) rekommenderas olanzapin som förstahandspreparat vid psykotiska syndrom. Av den totala kostnaden för hela gruppen på 136 Mkr under 2014 svarade originalprodukten Abilify (aripiprazol) för hela 45 Mkr, vilket innebar en volymökning och motsvarande kostnadsökning med 3,7 Mkr jämfört med föregående år. Aripiprazol är indicerat för schizofreni samt för behandlingprofylax av maniska skov i bipolär sjukdom hos vuxna och ungdomar. Patentutgång förväntas i april 2015 med åtföljande betydande kostnadsreduktion till följd av generisk konkurrens. Aripiprazol finns nu även som depotinjektion, Abilify Maintena, och är avsett för underhållsbehandling av schizofreni hos vuxna patienter som stabiliserats med peroralt aripiprazol. Preparatet har nominerats för ordnat införande i etapp 1 2015. I första hand torde det bli aktuellt för patienter som har bristande följsamhet på oralt aripiprazol; depotinjektionen administreras nämligen en gång per månad. Kostnaden för quetiapin minskade kraftigt efter patentutgången på originalprodukten Seroquel 2012. För vanliga tabletter dominerar nu generika. För depottabletter går patentet troligtvis ut 2017. Seroquel Depot svarade 2014 för 23 Mkr av totalkostnaden för alla quetiapininnehållande substanser på 26 Mkr. Kostnaden för risperidon har fortsatt att minska, nu från 21 till 19 Mkr. För tablettformer dominerar redan generika. Däremot finns patentet kvar för injektionsformen Risperdal Consta. Användandet av injektionsformen har minskat och medförande kostnad har gått ner från 18 till 15 Mkr under 2014, sannolikt delvis till följd av konkurrens från andra 61