Du är kardiologjour och blir uppringd av medicinjouren som vill att du kommer och bedömer en patient på akutrummet. Patienten söker för bröstsmärta sedan igår kväll, just nu smärtlindrad med morfin och proverna som är tagna visar på ett Troponin I på 52 ng/l (normalt <35 ng/l). 1. Ange 3 sjukdomstillstånd som kan ge upphov till troponinstegring och förklara varför troponin I är förhöjt vid varje tillstånd. 3p 2. Tolka EKG:t som du får när du kommer in på akutrummet? 2p 1
är tagna visar på ett Troponin I på 52 ng/l (normalt <35 ng/l). Troponin I förhöjning kan förutom akut hjärtinfarkt pga. kranskärlssjukdom uppkomma vid infektioner och vid exempelvis snabbt förmaksflimmer. Medicinjouren berättar att patienten är en 71-årig man, röker 10 cigaretter/dag. Han är aktiv pensionär, promenerar med hundarna varje dag. Han har sedan 5 år hypertoni och behandlas med T. Salures. Har inte haft bröstsmärta tidigare. Igår kväll i samband med sänggående fått ont i bröstet som ett spännband varade i 30 minuter och släppte sedan. Vaknat under natten med ytterligare episoder av ont i bröstet. Tagit T. Alvedon utan effekt på smärtan. Nu på morgonen på nytt ont och då också illamående och kallsvettig. Fick morfin och nitroglycerin i ambulansen och är just nu smärtfri. 3. Vilken diagnos har patienten? 1p 4. Ange vilka läkemedel du ordinerar på akutrummen. Motivera dina val! 2p 5. Vilken undersökning beställer du akut? Motivera! 1p 2
är tagna visar på ett Troponin I på 52 ng/l (normalt <35 ng/l). Troponin I förhöjning kan förutom akut hjärtinfarkt pga. kranskärlssjukdom uppkomma vid infektioner och vid exempelvis snabbt förmaksflimmer. bröstsmärta tidigare. Igår kväll i samband med sänggående fått ont i bröstet som ett spännband varade i 30 minuter och släppte sedan. Vaknat under natten med ytterligare episoder av ont i bröstet. Tagit T. Alvedon utan effekt på smärtan. Nu på morgonen på nytt ont och då också illamående och kallsvettig. Fick morfin och nitroglycerin i ambulansen och är just nu smärtfri. Patienten har en akut ST-höjningsinfarkt där den bakomliggande orsaken kan vara en ocklusion i ett kranskärl. Du ordinerar T. Trombyl, T.Ticagrelor och heparin intravenöst pga. att patienten har en kraftig trombocyt och koagulationsaktivitet. Du beställer en akut koronarangiografi. Undersökningen visar ocklusion av LAD. Patienten får 2 läkemedelsstent och flödet i kärlet förbättras. Övriga kranskärl visar på ateroskleros men inga signifikanta stenoser. Patienten flyttas till avdelningen. 6. Vilken typ av övervakning ordinerar du när patienten kommer till avdelningen? Motivera! 2p 3
är tagna visar på ett Troponin I på 52 ng/l (normalt <35 ng/l). Troponin I förhöjning kan förutom akut hjärtinfarkt pga. kranskärlssjukdom uppkomma vid infektioner och vid exempelvis snabbt förmaksflimmer. bröstsmärta tidigare. Igår kväll i samband med sänggående fått ont i bröstet som ett spännband varade i 30 minuter och släppte sedan. Vaknat under natten med ytterligare episoder av ont i bröstet. Tagit T. Alvedon utan effekt på smärtan. Nu på morgonen på nytt ont och då också illamående och kallsvettig. Fick morfin och nitroglycerin i ambulansen och är just nu smärtfri. Patienten har en akut ST-höjningsinfarkt där den bakomliggande orsaken kan vara en ocklusion i ett kranskärl. Du ordinerar T. Trombyl, T.Ticagrelor och heparin intravenöst pga. att patienten har en kraftig trombocyt och koagulationsaktivitet. Du beställer en akut koronarangiografi. Undersökningen visar ocklusion av LAD. Patienten får 2 läkemedelsstent och flödet i kärlet förbättras. Övriga kranskärl visar på ateroskleros men inga signifikanta stenoser. Patienten flyttas till avdelningen. Du ordinerar övervakning med telemetri med ST-monitorering för att bedöma förekomst av arytmi och eventuell återkommande ischemi. BT-kontroll varje timme till att börja med. Kontroll av insticksplatsen vid koronarangiografin som var a. radialis. Andningsfrekvens och temperatur imorgon bitti. Under natten noterar sjuksköterskan att patient blir mer takykardi. Andningsfrekvensen ökar och patienten tycker att det är svårt att andas, han kan inte ligga ner. Saturation 90%. Du blir kontaktad som nattjour. 7. Vilka komplikationer till hjärtinfarkten kan patienten ha fått? Beskriv varför de uppkommer. 2p 4
är tagna visar på ett Troponin I på 52 ng/l (normalt <35 ng/l). Troponin I förhöjning kan förutom akut hjärtinfarkt pga. kranskärlssjukdom uppkomma vid infektioner och vid exempelvis snabbt förmaksflimmer. bröstsmärta tidigare. Igår kväll i samband med sänggående fått ont i bröstet som ett spännband varade i 30 minuter och släppte sedan. Vaknat under natten med ytterligare episoder av ont i bröstet. Tagit T. Alvedon utan effekt på smärtan. Nu på morgonen på nytt ont och då också illamående och kallsvettig. Fick morfin och nitroglycerin i ambulansen och är just nu smärtfri. Patienten har en akut ST-höjningsinfarkt där den bakomliggande orsaken kan vara en ocklusion i ett kranskärl. Du ordinerar T. Trombyl, T.Ticagrelor och heparin intravenöst pga. att patienten har en kraftig trombocyt och koagulationsaktivitet. Du beställer en akut koronarangiografi. Undersökningen visar ocklusion av LAD. Patienten får 2 läkemedelsstent och flödet i kärlet förbättras. Övriga kranskärl visar på ateroskleros men inga signifikanta stenoser. Patienten flyttas till avdelningen. Du ordinerar övervakning med telemetri med ST-monitorering för att bedöma förekomst av arytmi och eventuell återkommande ischemi. BT-kontroll varje timme till att börja med. Kontroll av insticksplatsen vid koronarangiografin som var a. radialis. Andningsfrekvens och temperatur imorgon bitti. Under natten noterar sjuksköterskan att patient blir mer takykardi. Andningsfrekvensen ökar och patienten tycker att det är svårt att andas, han kan inte ligga ner. Saturation 90%. Du blir kontaktad som nattjour. Du lyssnar på hjärtat för att utesluta nytillkommet blåsljud som skulle kunna tala för en akut mitralisinsufficiens. Lungor auskulteras för att bedöma förekomst av rassel. Kontroll av blodtryck som om det är lågt kan det vara tecken på hemodynamisk påverkan. Du hör inget blåsljud över hjärtat men rikliga rassel upp till scapulahöjd bilateralt. BT 100/80. Din bedömning blir att patienten insjuknat i akut vänstersvikt som följd av stor myokardskada. 8. Beskriv vad som händer med kardiomyocyten vid akut ocklusion av försörjande kranskärl. 2p 9. Hur behandlar du patientens akuta lungödem? Motivera! 2p 5
bröstsmärta tidigare. Patienten har en akut ST-höjningsinfarkt där den bakomliggande orsaken kan vara en ocklusion i ett kranskärl. Du ordinerar T. Trombyl, T.Ticagrelor och heparin intravenöst pga. att patienten har en kraftig trombocyt och koagulationsaktivitet. Ocklusion av LAD och pat får 2 läkemedelsstent. Under natten noterar sjuksköterskan att patient blir mer takykardi. Andningsfrekvensen ökar och patienten tycker att det är svårt att andas, han kan inte ligga ner. Saturation 90%. Pat utvecklar således lungödem pga den stora myocardskadan med vänstersvikt som följd. Vid akut ocklusion av ett kranskärl där det inte finns upparbetade kollateraler övergår cellmetabolismen till anaerob metabolism. ATP minskar och laktat ökar och kardiomyocyten kommer att gå i nekros. Cellsönderfallet startar redan efter 20 minuter. Patienten får en urinkateter och efter behandling med Furix intravenöst, CPAP och Morfin intravenöst förbättras patienten. Morgonen efter görs ett hjärtultraljud som visar på normalstor vänsterkammare med LV-EF 0,30 pga. hypokinesi i septum och apikalt. Lindrig mitralisinsufficiens, välfungerande aortaklaff. Patienten vårdas ytterligare 3 dagar på sjukhuset och du skriver sedan hem patienten. 10. Vad tar du upp och diskuterar med patienten avseende hans behov av sekundärpreventiva åtgärder utöver läkemedelsbehandling? Vilka rekommenderar ger du patienten? 2p 11. Han undrar över nyttan av alla läkemedel han fått och hur länge han skall behöva behandlas. Beskriv nyttan av de läkemedel du förser patienten med och hur länge han skall behandlas 2p 6
Du rekommenderar rökstopp och förklarar att även om han rökt länge leder rökstoppet till förbättrade förutsättningar och minskad risk för progress av ateroskleros och återinsjuknande. Du rekommenderar också regelbunden fysisk aktivitet med successivt ökad belastning, hjärtrehabilitering är aktuell. Du diskuterar också kostens betydelse för sjukdomen. T. Trombyl skyddar för framtida händelser och behandlingen rekommenderas tills vidare. T.Ticagrelor ges under ett år efter infarkten och avslutas sedan. Båda dessa preparat hämmar trombocytaktiviteten. T. Atorvastatin skall han fortsätta med tills vidare. Statiner påverkar utveckling av ateroskleros och minskar risken att återinsjukna. Den nedsatta hjärtfunktionen behandlar du med T. Enalapril som påverkar renin-angiotensin systemet, även detta läkemedel kommer han att få fortsätta med tills vidare. Han får Glytrin spray som lindrar symptom om han får angina. En aldosteronhämmare kan övervägas om symptom på svikt. Du beställer ett hjärteko om 6-8 veckor och är då LV-EF fortsatt markerat nedsatt har patienten nytta av en primärpreventiv ICD som skyddar mot plötslig hjärtdöd. Lycka till med nästa fråga 7