Verksamhetsberättelse 0 Vårdsamverkan Fyrbodal - gränsöverskridande samverkan
Innehåll Verksamhetsberättelse 0 Inledning... Organisering och verksamhet... Politiskt samrådsorgan... Ledningsgrupp (LG)...6 Arbetsutskott (AU)...7 Ledningskraftsteam...7 Beredningsgrupp Information och kommunikation...8 Beredningsgrupp vuxenpsykiatri, missbruk beroende...9 Närsjukvårdsgrupper...0 Kansli... Ekonomi... Bilaga Samverkansavtal 0-0...3 Bilaga Verksamhetsplan 0-0...7 Bilaga 3 Organisationsschema Vårdsamverkan Fyrbodal...3 Bilaga Mötesschema Vårdsamverkan Fyrbodal 0...33 Bilaga Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland - Lägesrapport...37 Bilaga 6 Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland Statistik och utfall... Bilaga 7 Utskrivningsklara i NU-sjukvården 0...79 Bilaga 8 Uppföljning av verksamhetsplan 0-0 närsjukvårdsgrupper...99 3
Verksamhetsberättelse 0 Inledning Vårdsamverkan Fyrbodal är en samverkansorganisering som sedan år 000 har arbetat enligt samverkansavtal mellan kommunerna i Fyrbodal och Västra Götalandsregionen. Ingående parter är de kommunerna i Fyrbodal och Lilla Edet, NU-sjukvården, hälso- och sjukvårdsnämnderna samt övriga vårdgivare med avtal eller överenskommelser med hälso- och sjukvårdsnämnderna i Fyrbodal. Ett delregionalt politiskt samrådsorgan som verkar utifrån antaget inriktningsdokument och arbetsordning finns inom organiseringen. Det gemensamma målet är att genom ökad samverkan förbättra och utveckla närsjukvården i området, för att härigenom skapa ökad trygghet, tillgänglighet och kontinuitet för brukaren/ patienten samt resurshållning med bibehållen och förbättrad vårdkvalitet. Syftet är att Skapa en gemensam arena för vårdsamverkan mellan berörda huvudmän i frågor som berör ingående parter Verka för att resurser används på ett optimalt sätt Skapa förutsättningar för att brukare/patient ska uppleva insatserna som en helhet utan gränser. 0 tecknades utifrån gemensamt framtagen verksamhetsplan nytt samverkansavtal för perioden juli 0 3 december 0. Totalt ingår cirka 00 namngivna personer som arbetar utifrån gemensamt antagna uppdragshandlingar i nätverksstrukturen. I uppdragen tydliggörs roller och ansvar. I tillägg tillsätts olika adhoc grupperingar utifrån aktuella samverkansfrågor och pågående arbete. 0 års verksamhetsberättelse är den andra uppföljningen av Vårdsamverkan Fyrbodals verksamhetsplan 0 0. Här redovisas pågående utvecklingsprocess och också resultat. Samverkansarenans organisering 3 och de olika nätverkens- och arbetsgruppernas mötesplan presenteras i bilagor. Organisering och verksamhet Politiskt samrådsorgan Samrådet bilades 0 och består av ledamöter, varav sex ledamöter från kommunerna i Fyrbodal samt sex ledamöter från Västra Götalandsregionen. Kommunens representanter utses via Fyrbodals kommunalförbund och VGR representeras av en ledamot från vardera Styrelsen för Beställd primärvård, Styrelsen för Habilitering och hälsa, Styrelsen för NU sjukvården samt de tre hälso- och sjukvårdsnämnderna i Dalsland, Norra Bohuslän och Trestad. Ordförandeskapet Under innevarande mandatperiod innehas av kommunerna. Ordförande för Vårdsamverkan Fyrbodals ledningsgrupp och tjänsteman från beredningen Hälsa Fyrbodals kommunalförbund deltar mötena. Administrativt stöd ges från Vårdsamverkan Fyrbodals kansli. Samrådsorganet har haft fyra möten under året. För att förtydliga samrådsorganets roll har representanterna enats om namnbyte till Politiskt samrådsorgan för Vårdsamverkan Fyrbodal. Samrådet initierade under 03 ett utredningsuppdrag kring ökad samverkan inom barn och unga området. Detta har redovisats under 0 och ingående parter har ställt sig bakom fortsatt utveckling. Samverkansområdet bör i huvudsak ha ett främjade perspektiv. Målsättningen är att Hälsokällans verksamhet samt VästBus skall inlemmas i arbetet. Finansiering sker under 0-0 av Hälso- och sjukvårdsnämnderna samt Fyrbodals kommunalförbund, för att sedan arbetas i Vårdsamverkan Fyrbodals samverkansavtal från 06. Organisering av arbetet och rekrytering påbörjas Q 0. Bilaga Vårdsamverkan Fyrbodal Samverkansavtal 0-0 Bilaga Vårdsamverkan Fyrbodal Verksamhetsplan 0-0 3 Bilaga 3 Organisering Vårdsamverkan Fyrbodal Bilaga Mötesplan 03
Vidare har ett utredningsuppdrag kring Våld i nära relationer initierats. Syftet är att ta fram underlag och förslag för hur alla kommuner och valda delar av hälso- och sjukvården i Fyrbodal kan utveckla arbetet enligt Socialstyrelsens författningar, och samtidigt ta tillvara det goda arbete som redan finns och görs. I ett första steg skall uppdraget konkretiseras i samråd med berörda och en styrgrupp tillsättas. I nästa steg, och utifrån identifierade behov, skall arbetet mynna ut i förslag till ett strukturerat och hållbart stöd för att uppfylla lagen. Uppdragstiden är 0/0 och finansiering sker från hälso- och sjukvårdsnämnderna. Samrådsorganet har gjort studiebesök den nya psykiatriska slutenvårdsenheten Brinkåsen. Vid mötena har externa föredragande bidragit med omvärldsbevakning för strategiska samverkansfrågor som: statistik avseende sklara patienter inom NU sjukvården, avrapportering från Ledning i samverkan (LiSA) VGK/VGR om aktuella samverkansfrågor mellan VGR och de 9 kommunerna, avrapportering om pågående arbete och utfall kring länets handlingsplan Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland samt även information om PLUS programmet VGR Program för utveckling och lärande i svensk hälso- och sjukvård för utlandsutbildad personal. Representanter har även deltagit en dialogdag avseende PRIO Plan för riktade insatser inom psykisk ohälsa. Ett samarrangemang mellan företrädare för regeringskansliet, Fyrbodals kommunalförbund och Vårdsamverkan Fyrbodal, som arrangerades i Vänersborg. Ledningsgrupp (LG) Ledningsgruppen har haft det övergripande ansvaret för verksamheten. I denna har ingått två representanter från vardera länssjukvård och Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli samt tre representanter för VG Primärvård, varav två från Närhälsan och en från privata vårdgivare. Kommunerna har representerats av ledamöter från fem kommuner, en från vardera närsjukvårdsgrupp, samt beredningsansvarig Hälsa, Fyrbodals kommunalförbund. En ledamot har ersatts under året. Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli i Uddevalla har innehaft ordförandeskapet. Ledningsgruppen har under året haft fem möten varav ett lunch-lunch internat. Uppdragshandlingar för närsjukvårdsgrupperna, Beredningsgrupp för Information och kommunikation samt Beredningsgrupp för psykiatri, missbruk och beroende har reerats under året. LG har ställt sig bakom framtagen Samverkansrutin mellan NU sjukvården och kommunerna när en patient har behov av medföljande personal från sin hemkommun samt Överenskommelse om rutiner av patienter från NU sjukvården, inskrivna i kommunal hemsjukvård. Vidare har den nationella äldresatsningens olika delar, aktuella för Vårdsamverkan Fyrbodal behandlats, så som: ansökan om Utvecklingsmedel för att stödja utvecklings- och förbättringsarbeten inom närsjukvården för sjuka äldre och personer med sammansatta vårdbehov samt plan för delregionala analysmedel kring undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 30 dagar. Till sistnämnda arbete har ett FoU uppdrag kopplats där nu NU akademin är uppdragstagare. Detta beskrivs närmare under rubriken Ledningskraft. Avrapporteringar kring pågående förbättringsarbete så som God läkemedelsbehandling för äldre samt förbättrad Palliativ vård har skett. Vårdsamverkan Fyrbodal representeras av två ledamöter från LG i länets temagrupp Äldre inom ramen för Ledning i samverkan (LiSA). Dialog har också förts kring patientflöden jul- och nyårshelg samt under sommaren. Inför jul och nyår gjordes överenskommelse mellan NU sjukvården och Trestadskommunerna avseende flöden kring sklara patienter. Inför sommaren delgav NU sjukvården sin handlingsplan överbeläggning och kontaktuppgifter till tjänstgörande förvaltningschef inom kommunerna upprättades. Aktuellt från vårdsamverkansarenan har under året samlats i ett gemensamt dokument Information och statistik Ett underlag för strategiska frågor, som publicerats inför LG. Under december genomförde LG ett internat med syfte att genomlysa nuvarande samverkansarbete och arbeta fram förslag till Vårdsamverkan Fyrbodals framtida organisering och arbetssätt inför nytt samverkansavtal från 06. 6
Arbetsutskott (AU) För beredning av ärenden till ledningsgruppen finns ett arbetsutskott med en representant från respektive part, dvs fyra ledamöter samt kansliets samordnare. Arbetsutskottet är också ledningsgruppens operativa forum och har under året även fungerat som styrgrupp för Vårdsamverkan Fyrbodals Ledningskraftsteam inom ramen för nationell satsning Bättre liv för sjuka äldre. Utvecklingsledaren Fyrbodals kommunalförbund har under året därför ingått i AU. Ordförande har varit kanslichef Vårdsamverkan Fyrbodals kansli. Arbetsutskottet har haft sex möten under året. Ledningskraftsteam Inom ramen för nationell satsning Bättre liv för sjuka äldre har en länsstruktur för Ledning i samverkan (LiSA) tillskapats utifrån nationella grundkrav och för att få ta del av prestationsmedel. En för VGK och VGR gemensam handlingsplan Det goda livet för sjuka äldre antogs 0 och har reerats under året. I huvudsak är handlingsplanens olika områden inarbetade i Vårdsamverkan Fyrbodals verksamhetsplan 0-0. För att stödja arbetet att gå från ord till handling har SKL initierat stöd till så kallade Ledningskraftsteam med representanter från vårdgivarna. I Västra Götaland finns fem delregionala samt ett länsövergripande team. I Fyrbodal har vardera kommunerna, NU sjukvården och VG PV utsett representant för arbetet. I tillägg ingår kommunernas representant i länets analysgrupp. Sammankallande är Vårdsamverkan Fyrbodals Kansli. Ledningskraftsteamet har haft 8 möten under året och arbetet har avrapporterats till AU. Delar av teamet har också deltagit två regionala och två nationella samlingar. I tillägg har en särskild satsning på Sammanhållen vård och omsorg, definierat som undvikbar slutenvård och minskat antal återinskrivningar skett nationellt. I Västra Götaland har en partsammansatt analysgrupp på länsnivå arbetat. På initiativ av denna har delregionala genomförandeplaner tagits fram, kopplat till stimulansmedel. Vårdsamverkan Fyrbodal har under året fortsatt påbörjat arbete samt kompletterat med ny plan för 0 års medel. För genomförandet har tre sjuksköterskor/distriktssköterskor, en från vardera kommun, sjukhus samt vårdcentral, varit projektanställda på vardera 0% som äldrekoordinatorer sedan hösten 03. Följande arbeten pågår 0 års slut: - Breddinförande av arbetssätt för Uppföljning efter slutenvård inom 8-7 timmar. Målgrupp är personer >6 år med två slutenvårdsepisoder inom senaste sex månaderna alternativt av sjuksköterska bedöms ha behov av uppföljning. Breddinförande för sjukhus, 38 vårdcentraler och kommuner. Arbetet har även presenterats nationella sjuksköterskedagar. - FoU baserad uppföljning av 8-7, återinskrivning inom 30 dagar och existerar undvikbar slutenvård i praktiken? (tre delar). Genomförs av NU akademin Väst. Redovisas senast Q 0. - Samarbete mellan Vårdsamverkan Fyrbodal och Högskolan Väst (HV). Äldrekoordinatorerna introducerar sjuksköterskestudenter i termin två om sammanhållen vård och omsorg och uppföljning 8-7. Studenterna följer sedan upp arbetssättet på sjukhus, vårdcentral och kommunal hemsjukvård i sin verksamhetsförlagda utbildning (VFU) under termin -. - Planering av utvecklingsarbete för tvåpartskommunikation mellan vårdcentral och kommun. Målgrupp är vårdtagare som har hemtjänst men inte hemsjukvård. - Återföring av statistik från äldresatsningens olika delar till linjeorganisationen via LG och närsjukvårdsgrupper 7
- Utveckling av Förstärkt sprocess genom:. Checklista för in- och i slutenvård. Implementering av överenskommelse om Rutin av patienter från NU sju vården, inskrivna i kommunal hemsjukvård (framtagen av PV/NU gruppen) samt reering av preliminär epikris- och behandlingsmeddelande från läkare 3. Samlat/tydligt ordinationsunderlag för läkemedel inom kommunal hemsjukvård ( övertaget läkemedelsansvar). 8-7 uppföljning efter sjukhusvistelse. Uppföljning av länets handlingsplan 0 samt utfall och statistik för Fyrbodalområdet 6 finns att läsa i verksamhetsberättelsens bilagor. Huvudman för arbetet med den nationella satsningen Bättre liv för sjuka äldre är Fyrbodals kommunalförbund. För att stödja genomförandet och öka måluppfyllelsen har tre överenskommelser upprättats mellan Fyrbodals Kommunalförbund och Vårdsamverkan Fyrbodal. Överenskommelserna finansieras med medel från den nationella satsningen. - God vård i livets slutskede Införande av Svensk palliativ register inom NU sjukvården. För att stödja NU sjukvården i införandet av Svensk palliativ register har tjänsteköp av utvecklingsledare gjorts från palliativa enheten om ca.0% på årsbas. Resultaten för december visar en ökad täckningsgrad för NU sjukvården på 70,%. Arbetet fortsätter under 0. I tillägg har utvecklingsledare under året besökt samtliga kommuner för dialogmöten om utvecklingen kring den palliativa vården. Även vårdkedjans utbildningsaktiviteter har anpassats satsningen. - God läkemedelsbehandling för äldre. En specialist i allmänmedicin, med särskilt intresse för läkemedel, startade under 03 utvecklingsarbetet. Under de två åren har ett antal dialogmöten med distriktsläkare tillsammans med sjuksköterskor på vårdcentral och kommunal hemsjukvård genomförts. Två utbildningsdagar har hållits med tillsammans ca.300 läkare och sjuksköterskor. I tillägg har utvecklingsledaren besökt ett antal olika pensionärsorganisationer för dialogmöten om läkemedel till äldre. Under 0 har cirka 700 personer deltagit de olika dialogmötena. Utvecklingsledaren har även deltagit i ett nationellt utvecklingsarbete om Säker läkemedelsanvändning i primärvård. Studien presenteras under 0. Utbildningsmaterial för omvårdnadspersonal i God läkemedelsbehandling finns framtaget och dialog kring utbildningsaktiviteter förs med kommunernas medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS). Arbetet fortsätter under 0. - Sammanhållen vård och omsorg En utvärdering av MÄVAs auskultationsprogram för undersköterskor, sjuksköterskor, biståndshandläggare och MAS har sammanställts under året och redovisats för Vårdsamverkan Fyrbodals Ledningskraftsteam och AU. Området har i övrigt integreras med ovan beskriven analysplan. Den nationella satsningen avslutas 0 men arbetet fortsätter med stöd av särskilda stimulansmedel även under 0. Därefter sker arbetet inom ramen för ordinarie verksamhet. Beredningsgrupp Information och kommunikation Beredningsgrupp för Information och kommunikation arbetar med frågor som är aktuella för att underlätta samverkan och informationsflöde mellan vårdgivarna i syfte att få en sammanhållen kommunikation kring vårdtagaren. Det innebär ärenden som gäller areutveckling av informationsöverföring mellan vårdgivare via IT tjänster inom vård- och omsorg, t.ex. samordnad vård- och omsorgsplanering, avvikelserapportering över vårdgivargränser och eokonferenser mellan vårdgivarna i Fyrbodal. Beredningen har även ett övergripande ansvar för att inom ramen för Nationell strategi för ehälsa inom Fyrbodal utveckla formerna för lokala strukturer och nyetablera gemensamma funktioner för infrastruktur mellan vårdgivare. 8 Bilaga Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland - Lägesrapport 6 Bilaga 6 Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland - Statistik och utfall
I beredningsgruppen representeras vård- och omsorg med en verksamhetsrepresentant från vardera NU sjukvården, kommunerna samt två representanter från VG primärvård, varav en från privata vårdgivare och en från Närhälsan. En IT representant från respektive verksamhet ingår i gruppen. Ordförande och sammankallande har varit samordnare från Vårdsamverkan Fyrbodals kansli. Beredningsgruppen arbetar utifrån egen uppdragshandling och har under året haft sex möten. I länet finns ca 6 000 registrerade användare av IT tjänsten KLARA SVPL och totalt har ca. 69 000 ärenden hanterats under året. Motsvarande siffror för Fyrbodal är ca 000 användare och 3 000 ärende under 0. Förvaltning av IT-tjänsten KLARA SVPL och Gemensam rutin för samordnad vårdplanering i Västra Götaland sker på tre nivåer. Två representanter från Vårdsamverkan Fyrbodal bemannar det länsgemensamma arbetet i SAMSA grupperingen. Den regionala förvaltningen styr och stöttar förvaltningen på delregional och lokal nivå. Två representanter från Vårdsamverkan Fyrbodal bemannar också den regionala förvaltningens styrgrupp. Beredningsgrupp för Information och kommunikation fungerar som styrgrupp för den delregionala förvaltningen i Fyrbodal. Kansliet har under året bemannat funktionen som samordnare/delregional koordinator inom ramen för ordinarie verksamhet. I arbetet ingår att vara sammankallande i de nätverk som arbetar med att förbättra följsamhet till rutinen för samordnad vårdplanering samt kvalitet och innehåll i KLARA SVPL. De så kallade superanvändarna, ca. 0 personer, som träffats fem gånger under året och de lokala förvaltarna som träffats fyra gånger. Ett stort arbete under året har varit att ta fram statistik och göra analyser av sklara utifrån länsgemensamt framtagna statistikrapporter. I tillägg har Vårdsamverkan Fyrbodal deltagit i en referensgrupp framtagandet av kravspecifikation för statistikrapporter från KLARA SVPL avseende sklara patienter på sjukhus. Uppdraget har kommit från Hälso- och sjukvårdsavdelningens analysenhet Västra Götalandsregionen, vilka står bakom beställningen. Regional upphandling av ny IT tjänst för kommunikation mellan vårdgivare har pågått även under 0. Två representanter varav en NU sjukvård och en kommun har deltagit i den regionala projektgruppen. Samordnare från Vårdsamverkan Fyrbodals kansli för information och dialog med verksamheterna på delregional nivå. Under året har ett länsgemensamt arbete pågått att hitta gemensamma strukturer för SIP arbetet, i form av blanketter, rutin m.m. Den regionala arbetsgruppen har bemannats av två personer, varav en Närhälsan och en kommun. En plan har tagits fram för utveckling av avvikelsehantering och förbättringsarbete utifrån ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i samverkan. Delregional förvaltingsgrupp kommer att arbeta med detta med start i januari 0. Gruppen bemannas av förvaltare KLARA SVL från NU sjukvården, Närhälsan och en kommun från respektive närsjukvårdsområde. Blankett för förbättringsarbete/ avvikelsehantering är reerad under året. Statistik finns framtagen från Med Control. NU sjukvården har fört manuell statistik avseende avvikelser mellan vårdgivare januari juni 0. Beredningsgrupp vuxenpsykiatri, missbruk och beroende I beredningsgruppen ingår fyra representanter från kommun, en social-/vård och omsorgschef, en representant från vardera FoU rum IFO samt Vård och omsorg och beredningsansvarig för Hälsa, Fyrbodals kommunalförbund. Västra Götalandsregionen representeras av fem representanter. Tre från specialistpsykiatri, varav en från upphandlad sådan, samt en representant från vardera VG primärvård samt hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli. Under året har en representant för Nationell Samordning för Psykisk Hälsa i Göteborg (NSPHiG) blivit ordinarie i beredningen, vilket varit väldigt positivt. I tillägg ingår samordnare från Vårdsamverkans Fyrbodals Kansli. Flertalet av beredningens representanter har bytts ut under året. Uppdragshandlingen för beredningsgruppen har reerats. 9
Beredningen har haft fem möten och ordförandeskapet har innehafts av kommunerna. Beredningen har arrangerat två konferenser. I maj ordnades en PRIO (Plan för Riktade Insatser) konferens på initiativ av Socialdepartementet och i samarbete med Fyrbodals Kommunalförbund, VästBus Fyrbodal och Vårdsamverkan Fyrbodal. Syftet var att presentera utfall från satsningarnas olika delar som kan användas i kvalitetsutvecklingen. Halva dagen ägandes åt barn och ungas psykiska hälsa och resterande halvan till personer med omfattande och komplicerad problematik. Vid dagen deltog ett 90 tal personer. I november arrangerades en utvecklingsdag kring aktuella samverkansfrågor för de lokala psykiatrisamverkansgrupperna. Teman för dagen var: utveckling av brukarinflytande, Samordnad Indiuell Plan (SIP) samt reering av Överenskommelse mellan kommunerna i Västra Götaland (VGK) och Västra Götalandsregionen (VGR) om samarbete och samordning av insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning. Ett 0-tal representanter från olika verksamheter deltog utvecklingsdagen. Frågor som varit aktuella beredningsgruppens möten är: Länsöverenskommelse samt areutveckling av samverkan kring missbruks- och beroendevården, Nationella riktlinjer missbruk och beroende och förtydligande om handläggning tvister gällande kostnadsansvar placeringar m.fl. Med stöd av nationella medel har ett kartläggningsuppdrag kring samverkan inom missbruks- och beroendevården initierats under Q.Detta redovisas 0. VGRs hälso- och sjukvårdsnämnder har med medel från PRIO satsningen skrivit samarbetsavtal med NSPHiG för att stödja praktiskt arbete med utveckling av brukarmedverkan, såväl i vardagen som strategiskt. Dialog kring arbetet sker kontinuerligt i beredningsgruppen. För att förebygga suicid har två pilotprojekt för utarbetande av lokala larmplaner startats, ett i Åmål och ett i Trollhättan. Beredningsgruppen är styrgrupp för arbetet. Två ledamöter från beredningen representerar Vårdsamverkan Fyrbodal i den länsgemensamma temagruppen Psykiatri, missbruk och beroende inom ramen för LiSA arbetet. Närsjukvårdsgrupper Lokal vårdsamverkan har bedrivits i fem närsjukvårdsgrupper vilka har arbetat enligt fastställd uppdragshandling. I bassammansättning har funktionerna planeringsledare, verksamhetschef VG PV, socialchef/vård- omsorgschef från samtliga ingående kommuner, företrädare för NU sjukvården samt samordnare från Vårdsamverkan Fyrbodals kansli ingått. Uppdragshandling för arbetet har reerats under året. Utöver rekommenderad bassammansättning har gruppernas konstellationer gällande professioner, funktioner och antal ledamöter varierat. I Närsjukvårdsgrupperna Strömstad/Tanum, Lysekil/ Munkedal/Sotenäs samt Dalsland ingår även representant från vuxenpsykiatri. I Lysekil/Munkedal/ Sotenäs och Tanum/Strömstad har projektgrupperna för Samverkande sjukvård integrerats i närsjukvårdsgruppen. Närsjukvårdsgrupperna har vardera haft fem till sex möten under året. I fyra av fem grupper har ett av mötena varit heldagsmöte/utvecklingsdag med frågor som: omvärldsorientering vart är vi på väg, utmaningar, besparingar, satsningar och prioriteringar samt samverkan som arbetsmetod i förändringsarbete. Även närsjukvårdsgruppernas roll och arbetsformer, status för aktivitetsplaner, avvikelsehantering och olika lokala frågor diskuterades. Uppföljning av verksamhetsplanen redovisas i bilaga 8 med undantag för Göta Älvdalen som valt att avstå att arbeta med aktivitetsplan, då de upplever verksamhetsplanen som tillräcklig. Närsjukvårdsgrupperna är också forum för information och dialog av Fyrbodalgemensamma frågor som exempelvis införande av RETTS inom akutvårdskedjan, Fast Track - förenklad vårdplanering inom viss ortopedisk kirurgi, frågor kring sjuktransporter, sommar- och jul/nyårs planering mm. Återkoppling från LG och olika samverkansområden, som till exempel äldre och e-hälsa, är stående punkter. 0 8 Bilaga 8 Uppföljning av verksamhetsplan 0-0 närsjukvårdsgrupper
Kansli Kanslifunktionen har arbetat på uppdrag av ordförande, ledningsgrupp, arbetsutskott samt fastställda beredningsgrupper. Uppdraget är bland annat att fungera som process- och administrativt stöd, bereda och följa upp ärenden, samordna och koordinera det delregionala arbetet samt utforma och uppdatera hemsida och nyhetsbrev. Kansliet arbetar utifrån egen uppdragshandling och bemannas med tre samordnare, varav en tillika är enhetschef. Finansiering sker av gemensamma medel inom ramen för samverkansavtal. Alla tjänsterna har varit besatta under året. I tillägg har två utvecklingsledare (vardera ca.0%) samt tre äldrekoordinatorer på deltid (vardera 0%) varit knutna till kansliet. Dessa finansieras genom externa stimulansmedel via Bättre liv för sjuka äldre. Kansliet är samlokaliserat med primärvårdens FoU- och studierektorsenhet som tillsammans utgör FoUU enheten (Forskning och Utveckling, Utbildning) Fyrbodal. Ekonomi Vårdsamverkan Fyrbodal har under 0 gemensamt finansierats av ingående parter med 79 000 kr vardera utifrån samverkansavtal, tillsammans 36 000 kr. Sedan införandet av VG primärvård 009 finansierar Hälso- och sjukvårdsnämnderna även primärvårdens avgift till arenan. Finansieringen skall täcka verksamhetens kostnader, främst driften av kansliet. Verksamheten har bedrivits inom budgetram, med tillskott av medel från nationell äldresatsning Bättre liv för sjuka äldre. Vänersborg mars 0 Lena Johansson Ordförande Vårdsamverkan Fyrbodal Maria Bruhn Kanslichef Vårdsamverkan Fyrbodals Kansli Bilagor Bilaga Vårdsamverkan Fyrbodal Samverkansavtal 0-0 Bilaga Vårdsamverkan Fyrbodal Verksamhetsplan 0-0 Bilaga 3 Organisering Vårdsamverkan Fyrbodal Bilaga Mötesschema 0 Bilaga Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland - Lägesrapport Bilaga 6 Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland Statistik och utfall Bilaga 7 Utskrivningsklara i NU-sjukvården 0 Bilaga 8 Uppföljning av verksamhetsplan 0-0 närsjukvårdsgrupper
Bilaga Samverkansavtal 0 0 Avtalsslutande parter Hälso- och sjukvårdsnämnderna i Dalsland, Norra Bohuslän och Trestad, Styrelsen för NU-sjukvården samt kommunerna: Bengtsfors, Dals-Ed, Färgelanda, Lilla Edet, Lysekil, Mellerud, Munkedal, Orust, Sotenäs, Strömstad, Tanum, Trollhättan, Vänersborg, Uddevalla och Åmål. Bakgrund Primärvård, länssjukvård och kommunerna inom Fyrbodal samt Lilla Edets kommun har sedan 997, via projektet Samverkan genom vårdkedjor (997-999) och därefter via driftsorganisationen Vårdsamverkan Fyrbodal (000-0) samverkat i syfte att överbrygga organisationsgränser. Vårdsamverkan är en del i varje huvudmans uppdrag och genom denna samverkansorganisering skapas plattform där vårdgivare på ett naturligt sätt möts för informations-/kunskapsutbyte och problemlösning, bland annat via närsjukvårdsgrupper och olika nätverk. Det gemensamma målet är att genom ökad samverkan förbättra och utveckla närsjukvården i området för att härigenom skapa ökad trygghet, tillgänglighet och kontinuitet för brukaren/ patienten samt resurshushållning med bibehållen och förbättrad vårdkvalitet. Syfte Skapa en gemensam arena för långsiktig hållbar vårdsamverkan mellan berörda huvudmän i frågor som berör ingående parter Verka för att resurser används på ett optimalt sätt Skapa förutsättningar för att brukare/patient skall uppleva insatserna som en helhet utan gränser Organisation/Arbetssätt/Uppdrag Arbetet leds av partsammansatt ledningsgrupp. I denna ingår även parter som inte är direkt avtalstecknande. Nuvarande struktur för vårdsamverkansarbetet är följande: Delregionalt politiskt samrådsorgan består av ledamöter varav sex ledamöter från Fyrbodals Kommunalförbund och sex ledmöter från Västra Götalandsregionen (VGR). VGRs platser fördelas mellan Hälso- och sjukvårdsnämnderna, NU sjukvårdens styrelse, Styrelsen för Beställd primärvård samt Styrelsen för Habilitering och hälsa. Arbetet sker utifrån antagen Arbetsordning och inriktningsdokument. Ledningsgruppen består av sex representanter för kommunerna, två representanter från vardera Hälso- och sjukvårdskansliet i Uddevalla och NU sjukvården samt tre representanter för VG PV, varav en för de privata utförarna. Arbetet sker i dialog med det politiska samrådsorganet. Beredande arbetsutskott (AU) består av fyra ordinarie ledamöter från ledningsgruppen samt samordnare. Därtill finns: Beredningsgrupp för psykiatri/missbruk med vardera tre representanter för kommun och region samt samordnare. Beredningsgrupp för information/kommunikation som tillika utgör delregional förvaltningsorganisation för SVPL rutin. Gruppen består av en verksamhetsrepresentant för kommunerna och NU sjukvården samt två representanter för VG PV och tre representanter för IT samt samordnare. Basen för genomförandet av samverkansarbetet i linjeorganisationerna är de fem närsjukvårdsgrupperna där ledningen från ingående samverkansparter finns representerade. 3
I dessa bör ledningsfunktion från vårdcentraler, NU sjukvården, social-/ vård och omsorg från samtliga kommuner, hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli samt samordnare ingå. Även andra funktioner från ingående parter kan utgöra en del av gruppens sammansättning. Psykiatrisamverkansgrupperingarna utgör på motsvarande sätt samverkansarenor för genomförandet av de lagreglerade bestämmelserna som syftar till att säkerställa samarbete kring personer med behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Som stöd för vårdsamverkan finns ett gemensamt finansierat kansli vars funktion är att koordinera, bereda, stödja och följa upp vårdsamverkansarbetet. Ledningsgruppens uppgift är att prioritera och handlägga gemensamma vårdfrågor i Fyrbodal. I detta ingår att utarbeta verksamhetsplaner vars mål och utformning skall utgå från de problemområden som påverkar flödet mellan vårdgivarna samt strategiska mål för närsjukvårdsarbetet. Respektive vårdgivares styrdokument, t ex lagstiftning, politiska beslut/prioriteringar och lokala beslut inom Fyrbodal, påverkar uppdragens utformning. Vårdsamverkans mål, inriktning och samt verksamhetsplaner godkänns av delregionalt politiskt samrådsorgan. Verksamhetsplanerna fastställs därefter hos respektive ingående part. Uppföljning av resultat skall utgå från verksamhetsplanernas mål. För nya uppdrag krävs konsensus i ledningsgrupp och dialog med det delregionala politiska samrådsorganet. Arbetsformer för Vårdsamverkans organisering beskrivs i upprättade uppdragshandlingar för respektive del i organisationen. Finansiering Finansiering inom ramen för detta avtal avser de gemensamma kostnaderna på övergripande Fyrbodalnivå såsom kansli och administration. Verksamhetens totala driftsbudget under år 03 är 7 000 kr. Därav betalar NU-sjukvården 68 000 kr, Hälso- och sjukvårdsnämnderna 36 000 kr och kommunerna tillsammans 68 000 kr, fördelat enligt invånarantal. Ersättningen skall vara fast från tidpunkten för avtalets tecknande till 03--3. Från 0-0-0 justeras ersättningen årsvis med vårdprisindex (VPI) som fastställs och publiceras av Sveriges Kommuner och Landsting. Om SKL:s publicering av VPI upphör ska indexklausulen omförhandlas. Utöver den fasta finansieringen kan olika former av projektmedel och statliga satsningar sökas för att finansiera gemensamma utvecklingsprojekt inom ramen för Vårdsamverkan Fyrbodals arbetsområde. Vårdsamverkan Fyrbodals firma tecknas av ordförande och kansliets enhetschef i förening. Administration NU-sjukvården åtar sig under avtalstiden ansvara för den administrativa hanteringen av aktuell personal och av verksamhetens ekonomi. NU-sjukvården får också genom detta avtal betalningsansvar för de kostnader som uppstår i den avtalade driftsorganisationen. NU-sjukvården debiterar VSFBD %, av årlig omsättning, för administrationskostnad. Arbetsgivaransvar tydliggörs i uppdragshandling för ledningsgruppen för Vårdsamverkan Fyrbodal. Helårsersättningen år 00X räknas om med det fastställda procenttalet år 00X enligt formeln: A (+p/00) = B, där A är helårsersättningen år 00X, p är det fastställda procenttalet för år 00X och B är helårsersättningen 00(X+). Om avtalet löper ut under året ska det sista årets ersättning beräknas enligt: B Y/ = C, där B är den beräknade helårsersättningen och Y är antalet månader det sista året som avtalet avser.
Avtalets giltighet Avtalet omfattar tiden 0-07-0 0- -3, med möjlighet till förlängning under maximalt (två) år. Omförhandling och tvister Om förutsättningarna för detta avtal väsentligen ändras genom t ex lagstiftning eller andra faktorer som ligger utanför avtalsparternas kontroll kan avtalet omförhandlas med syfte att förändringarna inte orättvist bara skall drabba eller gynna en part. Eventuella tvister med anledning av detta avtal skall i första hand lösas genom förhandlingar mellan parterna. Om tvisten därefter kvarstår skall den avgöras av allmän domstol. Detta avtal är upprättat i sjutton (7) exemplar av vilka parterna tagit ett vardera....... NU sjukvården datum, befattning Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli i Uddvalla datum, befattning...... Bengtsfors datum, befattning Dals-Ed datum, befattning...... Färgelanda datum, befattning Lilla Edet datum, befattning...... Lysekil datum, befattning Mellerud datum, befattning...... Munkedal datum, befattning Orust datum, befattning...... Sotenäs datum, befattning Strömstad datum, befattning...... Tanum datum, befattning Trollhättan datum, befattning...... Vänersborg datum, befattning Uddevalla datum, befattning... Åmål datum, befattning
6
Bilaga Verksamhetsplan 0 0 Verksamhetsplanen baseras på Underlag för verksamhetsplan Framtidsverkstäder i Fyrbodal och Lilla Edet samt delar av Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland Handlingsplan med särskilt fokus på de mest sjuka äldre. Antagen av Vårdsamverkan Fyrbodals Ledningsgrupp 0-0-. Om samverkan: Finns något ord som är så lätt att skriva, men så svårt att beskriva som samverkan. Detta nödvändiga som växer fram ur en ömsesidig förståelse av hur olika perspektiv fungerar ihop ur en persons många behov. Peter Brusén, leg. psykolog och författare Inledning Vårdsamverkan Fyrbodal är en samverkansorganisering som funnits sedan år 000. Arbetet fastställs i samverkansavtal. Ingående parter är de kommunerna i Fyrbodal samt Lilla Edet, VG Primärvårds vårdgivare, NU sjukvården samt Hälso- och sjukvårdsnämndernas Kansli. Under 0 bildades ett delregionalt politiskt samrådsorgan som verkar utifrån antaget inriktningsdokument och arbetsordning. Det gemensamma målet är att genom ökad samverkan förbättra och utveckla närsjukvården i området för att härigenom skapa ökad trygghet, tillgänglighet och kontinuitet för brukaren/ patienten samt resurshushållning med bibehållen och förbättrad vårdkvalitet. Syftet är att: Skapa en gemensam arena för vårdsamverkan mellan berörda huvudmän i frågor som berör ingående parter. Verka för att resurser används på ett optimalt sätt Skapa förutsättningar för att brukare/patient skall uppleva insatserna som en helhet utan gränser Bakgrund Under första kvartalet 0 inledde Vårdsamverkan Fyrbodals ledningsgrupp ett arbete med att ta fram ny verksamhetsplan för åren 0-0. Verksamhetsplanen är grund för samverkansavtal mellan samtliga parter under samma period. Den övergripande frågeställningen framtagandet var: 7
Hur samarbetar/samverkar vi inom den nära vården i Fyrbodal 0-0 för att på bästa sätt tillgodose invånarnas behov av vård och omsorg inom ramen för våra gemensamma resurser och i syfte att utveckla den nära vården och omsorgen. Målgrupper för samverkan är i första hand: Äldre personer Äldre med sammansatta behov av vård och omsorg Personer med psykisk ohälsa/sjukdom och/eller missbruk/ beroende Målet omfattar också samarbete/samverkan inom Specifika områden för vård och omsorg som ex. palliativ vård De fem närsjukvårdsgrupperna samt beredningsgruppen för psykiatri/missbruk har under hösten 0 arbetat med Framtidsverkstäder för att utifrån typfall gällande indier beskriva systembrister i samverkan och ge förslag på lösningar till ovanstående frågeställning. Totalt har ett 00 tal personer från samtliga ingående parter under en till två dagar deltagit i Framtidsverkstäderna som följts upp lokalt samt med en avslutande gemensam konferens i februari 0. Närsjukvårdsgruppernas - samt beredningsgruppens ordförande har stämt av processen löpande. Det framtagna materialet har sedan sammanställts och formulerats om till systembristområden som deltagarna fått möjlighet att värdera och sedan slutligen prioritera. Arbetet beskrivs närmare i Underlag till verksamhetsplan Vårdsamverkan Fyrbodal 0-0. Följande bristområden har identifierats av närsjukvårdsgrupperna (utan inbördes prioritering) Struktur, logistik och kommunikation Vårdplaneringen Undvikbara inskrivningar i slutenvård Kompetensbrister inom hela det geriatriska området Omhändertagande på rätt vårdnivå Läkemedelsområdet Hälsofrämjande och proaktivt arbete Särskilda diagnosgrupper i behov av samverkan: Fallskador, Hjärtsvikt, Stroke, KOL. Demens, Vård i livet slut samt samsjuklighet psykiatri/missbruk. Stöd till anhöriga behöver utvecklas Parternas uppfyllande av sitt uppdrag Avvikelsehanteringen mellan vårdgivare på systemnivå Därtill har beredningsgruppen för psykiatri/missbruk arbetat med förslag till verksamhetsplan utifrån sitt uppdrag. De har identifierat följande framgångsfaktorer: Alltid brukarperspektiv. Det lokala arbetet som sker närmast brukaren är allra viktigast. Därför är grunden i samverkansarbetet lokala samverkansplaner baserade på såväl nationella direktiv som regionala överenskommelser. FoU bör kopplas till ledningssystem för samtliga vårdgivare gällande målgruppen. VästBus arbetet bör vävas in i psykiatrisamverkansarbetet. Identifiera och fokusera på specifika samverkans- och utvecklingsområden. 8
Omvärld Äldre nationellt Flera olika studier, liksom patient och brukarundersökningar, visar att sjuka äldres behov av sammanhållen vård och omsorg inte uppmärksammas tillräckligt. (Se are i Underlag till verksamhetsplan Vårdsamverkan Fyrbodal 0-0). Deras behov att hantera en skör livssituation, ofta med flera olika sjukdomstillstånd, är svårt i dagens fragmenterade vård- och omsorgssystem. Problemen handlar om att det är svårt att orientera sig och hitta rätt samt hantera alla de olika kontakterna med vården och omsorgen. Många faller mellan stolarna och ett stort ansvar får tas av anhöriga och närstående. Inte sällan hamnar äldre på sjukhus för sjukdomstillstånd som en väl fungerande primärvård i samarbete med äldrevården skulle kunnat förebygga. Detta innebär utvecklings-, resurs- och kvalitetsutmaningar för såväl vården som omsorgen. Sedan 00 har staten tecknat överenskommelser med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) gällande äldre. I december 0 slöts en överenskommelse om Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre där ett antal viktiga målområden lyftes fram. Ökat inflytande i vården och omsorgen Preventivt arbetssätt God läkemedelsbehandling för äldre God vård i livets slutskede God vård demenssjukdom Utifrån den enskildes perspektiv är målet: Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. Äldre Västra Götalands län För att kunna ta del av prestationsersättning kopplat till ovanstående finns tre övergripande krav: Det skall i länet finnas en gemensam struktur för ledning och styrning i samverkan samt ett gemensamt förankrat beslut om en handlingsplan för förbättringar i vård och omsorg om sjuka äldre med särskilt fokus på en sammanhållen vård- och omsorg om de mest sjuka äldre. I planen skall beskrivning av förbättringsområden utifrån lokala förhållanden, konkreta och mätbara mål, planerade aktiviteter samt beskrivning av uppföljning redovisas. Huvudmännen skall också fatta beslut att införa ledningssystem för kvalitet som motsvarar kraven i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Ledningssystem för kvalitetsarbete (SOSFS 0:9). Under april månad 0 har beslut om gemensam struktur för ledning och styrning på länsnivå fattats. Det pågår även ett länsgemensamt arbete med utarbetande av handlingsplan för länet. I denna process har en representant för kommunerna, primärvård och sjukhus medverkat. Beslut om denna fattas hos respektive huvudmän under 0 (region och de 9 kommunerna). För det länsgemensamma arbetet har struktur för en sammanhållen vård och omsorg beslutats. Kopplat till överenskommelsen mellan staten och SKL ges, förutom prestationsersättningar till verksamheterna, stödresurser i form av medel till styrning och ledning, utvecklingsledare samt analysarbete. I tillägg sker en satsning på Ledningskraftsteam. Äldre - Fyrbodal Då såväl de nationella målområdena och intentionerna som underlagsmaterial till handlingsplan för länet väl sammanfaller med Vårdsamverkan Fyrbodals identifierade systembrister faller det sig naturligt att väva in den nationella satsningen i pågående utvecklingsarbete. Den nationella satsningen planeras fortgå till 0. Föreliggande verksamhetsplan är därför baserad på såväl delregionalt arbete i Fyrbodal, nationella intentioner som handlingsplan för länet. 9
Missbruk och beroende nationellt Regeringen beslutade under år 008 om en översyn av den samlade svenska missbruks- och beroendevården. Ett slutbetänkande från Missbruksutredningen överlämnades från utredaren våren 0, Bättre insatser missbruk och beroende Indien, kunskapen och ansvaret, SoU 0:3. Vårdsamverkan Fyrbodals politiska samrådsorgan önskar att vårdsamverkansarenan har en beredskap för att hantera innehållet i den proposition som väntas utifrån utredningen. Ekonomiska förutsättningar förändrat verksamhetsansvar Huvudmännens uppdrag och ansvar för hälso- och sjukvård framgår av Hälso- och sjukvårdslagen m.fl. lagar samt Hälso- och sjukvårdsavtal 0 för regionen och de 9 kommunerna i länet. Vissa av verksamhetsplanens förslag kan innebära förändrat verksamhetsansvar med ekonomiska konsekvenser för huvudmännen. Sådana förändringar bör regleras i avtal. Utgångspunkten avseende ekonomiska effekter i sådana avtal ska vara, att varje huvudman även framdeles tar sitt kostnadsansvar enligt HSL m.fl. lagar och Hälso- och sjukvårdsavtal, så att förändrat verksamhetsansvar ej innebär övervältring av kostnader på annan huvudman. Detta är betydelsefullt för att underlätta lokala och delregionala lösningar i syfte att pröva nya arbetsformer. Målområden FÖREBYGGANDE OCH HÄLSOFRÄMJANDE Intentionen är att uppgifter om samhällets olika vård- och omsorgsverksamheter finns samlad, samordnad och är lättillgänglig. Som äldre utgör detta en trygghet och säkerhet innan, om och när behov uppstår. Vård och omsorgspersonal är kunnig och vet var informationen finns att hämta. Hög tillgänglighet, bra bemötande, empatisk och kompetent personal ansvarar för att vägleda och medverka till att indien kommer till rätt instans. På vård/hälsocentraler i regionen finns en funktion som i ett strukturerat program erbjuder personer 6 år och äldre att över tid följa sin hälsa. Mål: Att patienten/brukaren upplever en god tillgänglighet, ett bra bemötande och får hjälp att komma till rätt vårdgivare. Att utveckla ett mer systematiskt arbetssätt för att främja äldres hälsa och förebygga ohälsa. Aktivitet Uppmärksamma äldre inom Folkhälsoarbetet Uppsökande och samordnad information Utvecklande av koncept av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamhet till personer över 6 år på vårdcentral. Utveckling av 77 till callcenterfunktion Ansvarig Inom ramen för folkhälsoavtal respektive kommun Kommun Länsnivå - Västra Götaland Länsnivå - Västra Götaland Tillsammans med Vårdcentral och intresseorganisationer Vårdcentral Uppföljningsmått: Aktiviteter inom ramen för folkhälsoavtal Geografiska kommunområden med uppsökande och samordnad information. Antal vård-/hälsocentraler som inrättat funktion för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamheter till personer 6 år och äldre. 0 Tillgänglighet till information och vägledning för att nå ökad hälsa. Uppföljningsmått bör utvecklas.
PROAKTIV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD/VÅRD- OCH OMSORG OCH VÅRDPLANERING I SAMVERKAN På vårdcentraler och inom kommunens socialtjänst identifieras personer med risk för ohälsa. Munoch tandhälsa, psykisk ohälsa och läkemedelsanvändning ingår. De olika vårdgivarna samarbetar för att en uppdaterad proaktiv och personcentrerad vård- och omsorgsplan finns för personer med kronisk sjukdom eller sammansatt vårdbehov. Denna kan snabbt aktiveras om hälsan sviktar vilket ger trygghet för den enskilde och är även vägledande för vård och omsorgspersonal. Fast namngiven vårdkontakt inom respektive primärvård och kommun ansvarar för samordningen av de identifierade personerna. Vid behov kan hembesök ske av distriktssköterska, läkare, rehabiliteringspersonal eller hemsjukvårdsteam. Vid kontakt med akutmottagning på sjukhuset sker riskidentifiering med efterföljande vårdplanering i hemmet och Aktiv HälsoStyrning (AHS) kompletterar och samordnas med insatsen på den listade vårdcentralen. Utsedd läkare har det samordnade medicinska ansvaret inkl. ansvar att koordinera läkemedelsansvar. Mål: Att personer 6 år och äldre med risk för ohälsa, alternativt har insatser från flera vård- och omsorgsgivare, är identifierade och har en proaktiv vård- och/eller omsorgs plan som kontinuerligt uppdateras i samband med kontakter med olika vårdgivare. Planen medverkar till rätt vård på rätt nivå. Om brytpunktsamtal genomförts skall detta dokumenteras i planen. Åtkomst av dokumentation över vårdgivargränser är möjlig. Undvikbara besök inom akut- och slutenvården minskas eller upphör. Vårdcentraler har det övergripande medicinska samordningsansvaret för personer med kronisk sjukdom eller sammansatt vårdbehov som i huvudsak ligger inom primärvårdsnivån. Aktivitet Arbeta fram rutiner för identifikation av personer med kronisk sjukdom och sammansatt vårdbehov på vårdcentral och inom kommun. Upprättande av fast vårdkontakt för identifierade personer. Skapa struktur, innehåll och rutin för samordnad vårdplan mellan primärvård och kommun. I de fall specialistsjukvård är aktuell skall denna medverka. Öka den äldres och anhörigas medverkan och delaktighet i vården Arbeta med kvalitetsregister Senior Alert Tydligt läkaransvar, dygnet runt, inkl. hembesök i hemsjukvård och särskilda boenden. Utveckla Samverkande sjukvård och kontaktvägar mellan 77-ambulans-MÄVA-vårdcentral och kommun Ansvarig Vårdcentral och kommun Vårdcentral, kommun och länssjukvård Primärvård Aktuell vård och omsorgsgivare Kommun Primärvård Länssjukvård Tillsammans med Kommun och länssjukvård Länssjukvård och vårdcentral Kommun/länssjukvård 77, kommun och primärvård
Aktivitet Nyttja det, via avtal, utökade uppdraget för kommunsjuksköterskan i större omfattning. Kända kontaktvägar för konsultation mellan primärvårdens och specialistvårdens läkare. Införande av Aktiv hälsostyrning på sjukhus. Ansvarig 77/ MÄVA/Jourcentral Länssjukvård Projekt Aktiv hälsostyrning Tillsammans med Primärvård Länssjukvård/vårdcentral Uppföljningsmått: Antal riskidentifierade personer, enligt ovan, med fast vårdkontakt per vårdcentral. Antal upprättade vårdplaner. Antal hembesök från primärvården för läkare, distriktssköterska (alt. Specialistsjuksköterska inom äldrevård) och/eller rehabiliteringspersonal. Antalet utbildningsinsatser inom områden för Senior Alert gällande undernäring, fall, trycksår och munhälsa. Antal registrerade brytpunktsamtal. Antalet fallolyckor personer 6 år och äldre. Undvikbar slutenvård enligt nationella kriterier. Uppföljningsparametrar Samverkande sjukvård. Uppföljningsparametrar Utökat uppdrag för kommunsjuksköterska. Antal identifierade personer inom Aktiv HälsoStyrning med uppföljande kontakt. Antal personer med kronisk sjukdom och sammansatt vårdbehov i förhållande till antalet listade i åldersgruppen 6 år och äldre - utvecklas. Utvecklingsområden: Utökade möjligheter för biståndshandläggning och flexibla insatser efter kontorstid. Arbeta för att mobil distriktssköterska i äldrevård blir obligatoriskt i primärvårdens Krav och kvalitetsbok. Utökad delegering och tillgång till enklare medicinsk diagnostik inom kommunal hemsjukvård, ex viss provtagning och enklare medicinteknisk utrustning. Utveckla samarbete mellan primärvårdens distriktssköterskor och kommunsjuksköterskor. AVANCERAD SJUKVÅRD I HEMMET ASIH Den specialiserade sjukhusvården arbetar i den nära vården i vårdtagarens hem, även särskilt boende, i samarbete med primärvård och kommunal vård och omsorg. Mål: Kompetens och resurser finns inom den nära vården. Undvikbar slutenvård och återinläggningar minskar.
Aktivitet ASIH beskrivs, utvecklas och etableras i samverkan mellan specialistsjukvård, primärvård och kommunal hemsjukvård för specifika målgrupper. Ansvarig Länssjukvård Tillsammans med Vårdcentral och kommun Uppföljningsmått: Undvikbar slutenvård och återinläggningar minskar. DIREKTSPÅR TILL SJUKHUS Om sjukhusets specialiserade insatser behövs så skall direktinläggning på avdelning vara möjlig, dygnet runt. Förutsättning är att primärvårdsläkare gjort bedömning eller att ambulanspersonal tagit kontakt för medicinsk prövning samt att avstämning skett med mottagande enhet och att vårdplanen är uppdaterad inskrivningsklar. Den äldres särskilda sårbarhet bör beaktas i triagering. Mål: Kriterier och rutiner för direktspår är överenskomna och formaliserade. Direktspår möjlig på regionens samtliga länssjukvårdsenheter. Aktivitet Gemensamma kriterier och rutiner för direktspår är överenskomna och formaliserade. Checklista in- och sjukhus. Bibehålla och behov utveckla rutiner för direktkontakt läkare - läkare MÄVA. Stödja utveckling/införande för de kommuner som önskar tillämpa arbetssättet Trygg hemgång. Förenklad rutin misstänkt fraktur. Ansvarig Länssjukvård/Vårdcentral Samtliga Länssjukvård Kommun Länssjukvård Tillsammans med Vårdcentral Länssjukvård och vårdcentral Kommun och primärvård Uppföljningsmått: Antal direktinläggningar i förhållande till inläggningar på sjukhus. Undvikbar slutenvård enligt nationella kriterier. Återinskrivningar inom 30 dagar enligt nationella kriterier. SAMORDNAD VÅRDPLANERING, UTSKRIVNING OCH UPPFÖLJNING En trygg sjukhusvistelse kännetecknas av att den föregåtts av kontakt mellan den nära vården och sjukhuset. Den enskildes vårdplan är aktuell och tillgänglig. Vid inskrivning sker en strukturerad bedömning av risker. Läkemedelsavstämning genomförs, läkemedelsberättelse och läkemedelslista aktualiseras. Den indiuella vårdplanen uppdateras. 3
Inför kallas berörda parter till SVPL, alt skickas remiss till primärvård gällande uppföljning och kontakt med fast vårdkontakt/fast läkare. När behov finns ska dialog ske mellan sjukhusläkare och läkare i primärvård för att underlätta planering av fortsatt vård. Dialog och planering av hemgång görs alltid med den enskilde och om så önskas med anhöriga. Patient får alltid skriftlig information om vad som gjorts, vad som skall ske, vem som kan kontaktas mm. Fast vårdkontakt, för de mest sjuka äldre, kontaktar inom 8 timmar efter hemkomst och hembesök görs behov. Uppgifter om vård- och omsorgstagaren kan nås av alla berörda vårdgivare dygnet runt genom IT-lösningar. Mål: Sammanhållen vård- och omsorgsinformation. Trygg och säker vårdvistelse, in- och samt uppföljning efter hemkomst. Aktivitet Ökad följsamhet till rutiner för: Utskrivning av patienter med samordnade insatser som är föremål för SVPL Epikris och läkemedelsberättelse och läkemedelslista Skriftlig patientinformation Uppföljning efter sjukhusvistelse Utveckla och införa alternativa former för vårdplanering ex. Videoplanering. Stödja utveckling/införande för de kommuner som önskar tillämpa arbetssättet Trygg hemgång. Ansvarig Länssjukvård Samtliga Kommun Tillsammans med Kommun och vårdcentral Vårdcentral och länssjukvård Utvecklingsområden: Utveckla och integrera SVPL - KLARA till befintliga IT system. Epikriser och remisser tillgängliga via KLARA. Sammanhållen journal. Uppföljningsmått: Antal information till fast vårdkontakt innan hemgång i förhållande till antal utskrivna. Antal kontakter 8 timmar efter hemgång i förhållande till definierade som mest sjuka äldre. Antal skriftlig information till patienten i förhållande till antalet sjukhusvistelser. Minskat antal återinläggningar inom 30 dagar. GOD OCH SÄKER LÄKEMEDELSBEHANDLING FÖR ÄLDRE Insatser för att undvika olämplig läkemedelsanvändning genom införande av Handlingsplan för äldre och läkemedel inom Västra Götalandsregionen samt Riktlinjer för ApoDos användning. Strukturerade läkemedelsavstämningar genomförs till samtliga personer över 7 år minst en gång årligen. I anslutning till inskrivning i hemsjukvård eller inflyttning på särskilt boende görs alltid läkemedelsavstämning/genomgång.