Ätstörningar och ätstörningsvård i Östergötland

BESLUTSUNDERLAG 1(1) Ledningsstaben 2010-08-02 Dnr: LiÖ 2010-1976 Hälso- och sjukvårdsnämnden Ätstörningar och ätstörningsvård i Östergötland Under året har vårdsamverkansberedningen arbetat med en översyn av landstingets insatser för personer med ätstörningsproblematik. Ansatsen har varit att närma sig uppdraget utifrån ett tydligt patientperspektiv och genomförts genom besök, en hearing och annan inhämtning av synpunkter och tankar. Beredningens slutsats är att det finns potential för förbättringar inom ätstörningsvården, inte minst vad gäller möjligheten till likvärdiga insatser över länet. Beredningen menar också att det vore bra med en fortsatt uppföljning av verksamheten, då den genomgår en förändringsprocess både genom internt arbete och nya externa leverantörer. Beredningen har utarbetat ett antal rekommendationer till hälso- och sjukvårdsnämnden, vilka återspeglas i nedanstående beslutsförslag. Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslås BESLUTA a t t uppdra till landstingsdirektören att i uppdraget till berörda verksamheter, inarbeta krav på ett länsövergripande vårdprocessprogram, samt på registrering i relevanta kvalitetsregister, a t t uppdra till landstingsdirektören, att i verksamhetsplanen inarbeta ett uppdrag att särskilt följa upp ätstörningsverksamheten, i enlighet med vad som anges i bilagda rapport, samt a t t de samverkansaspekter som lyfts fram i den bilagda rapporten, skall hänskjutas till Barnuppdraget. Barbro Naroskyin Landstingsdirektör Lena Lundgren Hälso- och sjukvårdsdirektör

Ledningsstaben 2010-04-30 1 (9) Ätstörningar och vård av personer med ätstörning i Östergötland INLEDNING I Hälso- och sjukvårdsnämndens verksamhetsplan för 2010, fick Vårdsamverkansbereningen i uppdrag att göra en översyn av landstingets ätstörningsverksamhet. Föreliggande PM utgör den rapport som beredningen avlämnar till HSN. Den baserar sig på faktainsamling, den översyn som gjorts inom verksamheten, samt de erfarenheter som beredningen kunnat sammanställa, bl a genom en hearing den 15 april. Vid denna hearing lyftes också särskilt patient-/anhörigerfarenheter fram, vilka också vägts in i den samlade bedömningen. Beredningens rapport avslutas med rekommendationer om vad som särskilt bör beaktas i den fortsatta utvecklingen och uppföljningen av vård- och behandlingsinsatserna för personer med ätstörningsproblematik. KUNSKAPSLÄGE FÖREKOMST OCH BEHANDLINGSRESULTAT Ur svenska psykiatriska föreningens riktlinjer kan bl a följande fakta inhämtas: Ätstörningar representerar ett psykiatriskt område som haft distinkt nytta av den moderna förståelsen att biologi och psykologi formar ett janusansikte eller två sidor av samma mynt. Å ena sidan är t ex anorexia nervosa ett självinducerat svälttillstånd med en mängd sekundära kroppsliga effekter; å andra sidan är det framför allt psykologiska beteendeinriktade behandlingsmetoder och familjeterapi som visat sig effektiva. Bulimia nervosa kan behandlas effektivt såväl med kognitiv beteendeterapi som med antidepressiva läkemedel. Samsjuklighet med affektiva sjukdomar är vanligt. Detta breda synsätt karaktäriserar modern psykiatri. Den eklektiska inställningen som skildras i riktlinjerna för ätstörningar lånar sig utmärkt till att stimulera meningsfulla insatser för multiprofessionella team. En enda behandlingsinsats är sällan tillräcklig. Ansvaret för den person som skall dirigera behandlingsinsatserna blir därför stort. Befintliga riktlinjer som svenska psykiatriska föreningen utgivit 1995 (reviderade 2005), kan ses som ett partitur där enskilda tolkningar är tillåtna, men där dissonanserna bör bli så få som möjligt. Anorexia och bulimia nervosa är allvarliga psykiatriska sjukdomar med icke ringa mortalitet och stort subjektivt lidande. De går att behandla framgångsrikt ju tidigare i sjukdomsförloppet desto bättre. Behandlingens kvalitet bör vara så jämn som möjligt i hela landet. Kvalitetsregistret som etablerats för patienter med ätstörningar (RIKSÄT) numera kompletterad med Stepwise är ett viktigt initiativ. (Hans Ågren Ordförande i Svenska Psykiatriska Föreningen.)

Ledningsstaben 2010-04-30 2 (9) Varje åtgärd i sjukvården skall vara baserad på bästa möjliga tillgängliga kunskap. Målet för evidensbaserad sjukvård är att eliminera beslutsformer som leder till dyra, felaktiga och eventuellt farliga beslut. Det är framför allt den kliniska verksamheten som har allt att vinna på evidensbaserad sjukvård, inte den forskning som befinner sig i fronten. Systematiska kunskapsöversikter för behandling av ätstörningar finns i kliniska riktlinjer APA American Psychiatric Association, Guidelines och Norska riktlinjer. Kunskapsläget om ökning av ätstörningar är oklart i dagsläget. Ungefär 10-40 nya fall av anorexi och 5-65 fall av bulimi beräknas inträffa per 100 000 kvinnor och år. Förekomst av anorexi hos unga kvinnor uppskattas till mellan 0,2-0,4 procent och 1-2 procent för bulimi. Ätstörning UNS är sannolikt 3-4 gånger vanligare. Förekomst av hetsätningsstörning uppges vara cirka 2 procent av befolkningen. Ungefär 10 procent av patienterna med anorexi är män. Ungefär 10-20 procent av patienter med sjukdomen anorexi får ett livslångt förlopp. Det förekommer ofta att patienter med ätstörningar under olika perioder av sjukdomen uppfyller olika diagnostiska kriterier, d v s vandrar mellan diagnoser. Det är svårt att dra slutsatser om behandlingsutfall. Hertzog och medarbetare undersökte i en studie på förlopp och utfall sju och ett halvt år efter första kontakten bland 246 kvinnor med anorexi och bulimi i en prospektiv naturalistisk långtidsstudie. Det visade sig då att endast 33 procent av patienterna med anorexia nervosa var fullständigt tillfrisknade, medan 74 procent av patienterna med bulimia nervosa hade tillfrisknat. Delvis förbättrade var 83 procent av anorexipatienterna medan 99 procent av bulimipatienterna uppnådde samma resultat. Detta kan jämföras med en studie av Strober och medarbetare som visar betydligt positivare resultat. Denna studie gällde en femårsuppföljning av 91 patienter med svår anorexia nervosa som fick specialistbehandling i slutenvård. Ingen av patienterna hade avlidit och 76 procent av patienterna hade tillfrisknat. Gynnsamma prognostiska tecken vid anorexi är låg ålder vid insjuknande och kort sjukdomstid vid behandlingsstart. Ogynnsamma tecken är extrem viktförlust, lång sjukdomstid och samtidig förekomst av bulimiska symtom. Enligt klinisk erfarenhet har även störda familjerelationer, hög ålder vid insjuknande, långa slutenvårdsvistelser samt personlighetsdrag präglade av osäkerhet och ängslan visat sig vara mindre gynnsamma prognostiska tecken för anorexi. Vårdnivåer Patienter med ätstörningar upplevs generellt som svåra och tenderar att i onödan skickas mellan olika vårdinstanser. Det är därför av stor vikt att de medicinska, psykiatriska och psykosociala utredningsresultaten vägs samman, för att man skall kunna bedöma svårighetsgrad, så att resultatet blir rätt instans på rätt vårdnivå.

Ledningsstaben 2010-04-30 3 (9) Nyckelpersoner för tidig upptäckt är föräldrar, lärare, idrottsledare, samt personal inom skolhälsovård, ungdomsmottagningar och tandvård. Behandling av patienter med anorexia nervosa bör så långt som möjligt ske i öppenvård. Endast vid svåra svälttillstånd och vid allvarlig samsjuklighet kan det vara motiverat med behandling i slutenvård. I vissa fall kan patienten behöva ytterligare stöd, t ex genom dagvårdsbehandling där patienten får stöd vid flera måltider och dessutom kan erbjudas andra terapeutiska behandlingsåtgärder. VERKSAMHETENS PROBLEMBESKRIVNING Här nedan redovisas den problembeskrivning/analys, som gjorts av en grupp inom berörda verksamheter, på uppdrag av närsjukvårdsledningen. Initialt har gruppen inventerat vilka befintliga resurser som finns i länet och konstaterat följande då det gäller öppenvård och dagvård: En otydlighet kring hur och var man som patient skall söka. Beskrivningen av var patienten skall söka vård, blir lång och otydlig. Olika åldersgränser i olika delar i länet. Dagvård finns för vuxna patienter i öster och åldersövergripande på den länsövergripande Ätstörningsenheten i Motala. Mellanvård inom barnpsykiatrin i alla delar av länet, där personalen dock har olika ätstörningserfarenhet och dessutom delar sina arbetsuppgifter med andra diagnosgrupper. En enhetlig uppfattning i gruppen finns om behovet av multiprofessionella team i bemötande av patientgruppen i tidigt skede av sjukdomen. Delar av detta behov finns tillgodosett på de flesta öppenvårdsmottagningarna i landstinget men saknas hos de privata aktörerna. På många team saknas dock kontinuerlig och specialkompetent läkarresurs. För all slutenvårdsverksamhet gäller att medelvårdtiderna i de flesta fall är mellan 1½ och upp mot 3 månader. Samtidigt har länet under året använt behandlingshemsvistelser utomläns (Capio i Varberg, Löwenströmska i Upplands Väsby och MHE-kliniken i Mora) för 6 patienter från öster, 5 från centrala och 1 från väster till en kostnad av cirka 4 mkr under 2009. Ätstörningsenheten länsteam i LPÖ (som har uppdraget att göra bedömningar för utomlänsvården) har haft en budget på 2 mkr avsett för behandlingshemskostnader. Det finns dock anledning att ifrågasätta att dessa behandlingshem används i den utsträckning som hittills, då erfarenheten visat att viktuppgång oftast sker under de 12-16 veckor patienten vistas där. Då patienten sedan kommer hem till sin hemmiljö kan mycket raseras om de lokala resurserna inte möter upp redan under behandlingshemsvistelsen med lika massiva insatser som innan. Varaktigheten i behandlingsresultat har inte heller alltid uppnåtts.

Ledningsstaben 2010-04-30 4 (9) De olika behandlingshemmen skiljer sig dock åt såtillvida att MHE-kliniken har ett intervallupplägg med en veckas vistelse i Mora och tre veckor på hemmaplan med hemuppgifter däremellan under sex månaders upplägg. Denna vistelse kräver större motivation och självständighet och har bättre långsiktigt resultat än de övriga två som Östergötland har avtal med. Det kommer dock förmodligen alltid att behövas en möjlighet - om än med yttersta restriktivitet att kunna använda andra behandlingsalternativ än de i länet befintliga. Arbetsgruppens slutsats är följande: Befintliga öppenvårdsresurser för patientgruppen är tillfredställande. Slutenvårdsresurserna med två platser för patienter under 18 år på avd 40 är välfungerande och rätt dimensionerade. Övrig befintlig slutenvård för patientgruppen över 18 år är ej likvärdig. Eventuellt behov av specialiserad slutenvård med 4-6 platser i länet för planerad inläggning av patientgruppen för att lösgöra gruppen från den allmänna slutenvårdspsykiatrin. Brister i en komplett vårdkedja då vissa delar av länet saknar mellanvårdsresurser i form av dagvård och mobila team. Saknas likvärdiga resurser att möta de svårast sjuka patienterna. Noteras bör att den centrala ätstörningsenheten inom LPÖ, förutom rent behandlingsarbete också har och även framledes kommer att ha ett uppdrag att handleda och vara expertstöd till övriga delar av psykiatrin. Man medverkar även i visst forsknings- och FoU-arbete inom området.man har också ett kompetensutvecklingsuppdrag. Slutligen är det också så att denna enhet svarar för den löpande kontakten med de externa behandlingsenheter som länet utnyttjar. SAMMANFATTNING AV VÅRDSAMVERKANSBEREDNINGENS HEARING Den 15 april genomförde Vårdsamverkansberedningen en hearing om ätstörningar. Företrädare för den centrala ätstörningsenheten, barn- och ungdomspsykiatrin, kommunal skolhälsovård och en privat behandlingsenhet var inbjudna. Likaså medverkade en företrädare för en brukarorganisation, med egen erfarenhet av ätstörningssjukdom. I det följande redovisas utdrag ur de minnesanteckningar som fördes vid hearingen. Fokus ligger här på de medverkande som finns utanför landstingets organisation. Privat behandlingshem Lisbeth Berg är enhetschef och psykoterapeut vid Capio Anorexi Center, där man tar emot patienter från hela Norden. Hon framhöll att centret har ett bra samarbete med Östergötland bra kontaktperson och kontinuerlig uppföljning.

Ledningsstaben 2010-04-30 5 (9) På Anorexi Center i Varberg bedrivs sluten vård. Fördelen med behandlingshem framhöll Lisbeth, är att patienten kommer hemifrån och att man kan jobba koncentrerat hela tiden med behandlingen. Det är dock inte bra att vara inneliggande för länge och det är mycket viktigt att ha bra kontakt med vården där hemma. Att behandlas i sluten vård på behandlingshem kan ibland vara ett naturligt skede i ätstörningsvården, ingen vårdnivå lever sitt eget liv. Ett dåligt internt samarbete skulle kunna leda till fel, men Lisbeths bedömning är att det är rätt patienter som kommer. Det är länspsykiatriska ätstörningsenheten som bedömer remisserna, läkare och teammedarbetare gör det tillsammans enligt särskilda kriterier. Lisbeth berättade vidare att en behandlingsperiod i snitt är 20 veckor per patient, beroende på vilket uppdrag man fått. En studie har gjorts på 2009 års behandlingar, som visar att en del patienter har återfallit och vill tillbaka till behandlingshemmet. Medelåldern på dem som kommer till Varberg är 21,5 år, och man får komma inom fyra veckor efter att remissen inkommit. Skolhälsovården Helena Hultkvist Appelberg är skolsköterska på Folkungaskolan i Linköping. Där går cirka 1 100 elever, varav 70 procent är flickor. Cirka sex flickor per termin upptäcks ha ätstörningsproblem, dels genom den årliga hälsokontrollen och dels genom att klasskompisar, föräldrar eller ibland eleven själv berättar att problemet finns. Oftast sker detta i årskurserna 7-8. Helena har då ett samtal med eleven, med målet att det ska leda till ett andra samtal. Det är viktigt att det första samtalet blir bra, så att inte eleven backar och slår ifrån sig. Om eleven medger detta, tar Helena också kontakt med föräldrar och skolläkaren. Hon upplever också ett gott samarbete och bra dialog med ätstörningsenheten, dit hon skriver remiss vid behov och även rekommenderar föräldrarna att ringa. Om eleven ska till BUP eller till ätstörningsenheten följer sköterskan med, ibland kommer även BUP till skolan. Skolan är också behjälplig om eleven behandlas på ätstörningsenheten, genom att t ex kunna få äta eller dricka näringsdryck hos skolsköterskan. Detta tar tid men är nödvändigt. Nackdelen med att inte ha eleverna i hemmiljö vid behandling på behandlingshem, anser Helena vara att de förlorar kontakten med kompisar och med skolan etc. Det handlar ofta om högpresterande elever och det kan vara svårt för dem att inte plugga under t ex tre veckor. Skolan släpper inte kontakten med eleverna, men att vara i klassen är också viktigt socialt. I årskurserna 4-5 pratar man i skolan om, och informerar om hälsa, pubertet m m. Dock inte specifikt om ätstörningar.

Ledningsstaben 2010-04-30 6 (9) Madelaine Vilgren berättade att det i hbt-grupper förekommer t ex tjejer som svälter sig för att slippa få kvinnliga former. Där kan finnas ett mörkertal eftersom det är skuld- och skamkänslor förknippade med både den sexuella identiteten och ätstörningen. Helena menade också att det finns samma problematik hos invandrargrupperna som hos infödda svenskar, och att det upptäcks på samma sätt, genom skolans hälsokontroller. Christina Säterskog skolhälsovården i Linköpings kommun påpekade att ätstörningsvård är ett landstingsuppdrag och att det inte är vare sig önskvärt eller realistiskt att alla skolor ska tillhandahålla den hjälp som Helena har beskrivit. På Folkungaskolan finns en skolsköterska på heltid, medan det på många skolor endast finns tillgång till sköterska ett par dagar per vecka. Brukarperspektiv Ramona Karlsson inledde punkten med att läsa följande utdrag ur en text hon skrivit: Även när man kommer till den insikten och när viljan att äta kommer smygande så försöker man att kämpa för att inte äta. Till slut så börjar man att försiktigt ta sig samman och försöka börja äta. Då behöver man all den stöttning man kan få av en erfaren/professionell personal som vet hur man ska bemöta en patient med svår ångest, som situationen kräver. Det händer mycket i kroppen, både fysiskt och psykiskt, när man är i ett sådant läge då man långsamt börjar sin väg mot tillfrisknandet. Dels vet man som patient att man inte kan fortsätta med att svälta sig och behöver all hjälp man kan få. Detta betyder inte att man klarar att bryta mönstret som är. Utan det är en svår kamp i sig själv mellan det som säger att "jag vill inte" och i den andra som säger att "jag måste, det går inte annars". Man är i en situation då man vet att det måste till en förändring och man har nu på sätt och vis börjat en kamp MOT det som länge varit ett sätt att orka leva och en del av det dagliga. Ramona påtalade att människan måste ses som en helhet, inte som enbart en anorexipatient. Man har behov av många saker: Att häva svälten, få hjälp med svårigheterna, komma fram till och bearbeta bakomliggande orsaker, hitta ett sätt att klara situationen, att få en bättre självkänsla och självbild och att tycka om sig själv. Det är viktigt med delaktighet i vårdplaneringen och att man kan få professionens hjälp vid behov. Det är bra om vården finns under samma tak, med kunnig och proffsig personal. I det tidiga skedet behöver man snabb och konkret hjälp en väntetid på 1-3 månader kan vara oerhört lång när varje dag är plågsam. Sjukdomen påverkar en mycket psykiskt, det är viktigt att få hjälp i tid. Mycket har varit bra under Ramonas vård och behandling, men hon pekade på följande problem hon hade upplevt:

Ledningsstaben 2010-04-30 7 (9) Det var många gånger en kamp mellan henne och vården därför att hon kände sig för kontrollerad. Detta är olika från person till person, men för Ramona hade ett större eget ansvar passat. Det var för stor fokusering på vikten i behandlingen. Det hade varit bättre att lägga mer kraft och energi på ångesten och vad som händer i en. Det blev bekräftat att vikten var viktig! Ibland behövs mediciner, men Ramona tyckte det blev för mycket. Omtanke, närhet och bekräftelse hjälper också en del. Att vara i den allmänna psykiatrin var svårt eftersom där fanns så många diagnoser. Det kändes otryggt och man hade inte lugn och ro att arbeta med sig själv. Det är dock bra att det finns, om det är nödvändigt, i väntan på professionell vård. Hon var på många olika ställen, flyttades hit och dit och saknade en fast punkt. Hade inte sjukvården tagit över kanske inte Ramona varit med oss idag. Även om patienten säger att man klarar sig själv är det viktigt att sjukvården tar över ansvaret. Slutligen informerade Ramona om riksföreningen Anorexi/Bulimi-kontakt som finns även lokalt ute i landet. Här i Östergötland är den dock vilande för tillfället. SLUTSATSER Avslutningsvis redovisas här nedan Vårdsamverkansberedningens slutsatser. Behovstäckning Den kunskap om incidens och prevalens, som redovisats ovan, visar tydligt att endast en mindre del av de personer som kan antas insjukna, blir föremål för insatser från specialkompetenta verksamheter inom hälso- och sjukvården. Det är förmodligen så att graden av självläkning är betydande och det är också möjligt att många får viss hjälp från annat håll än från sjukvården, men det finns säkerligen ett antal personer som inte får kompetent hjälp i den utsträckning de skulle behöva. Hur stor denna grupp är har inte varit möjligt att fastställa, men att den finns står klart. Bland annat torde detta ta sig uttryck i att vården kommer in för sent i sjukdomsförlopet, vilket medför att vårdtiderna blir längre och lidandet för den enskilde och dennes närstående blir större, än om insatserna kunnat sättas in tidigt. Likvärdighet Vården av personer med ätstörningar är inte helt likvärdig i länet. Av beskrivningarna ovan framgår att utbudet av insatser skiljer sig mellan länsdelarna. Det är visserligen så att en viss lokal anpassning avseende vårdens organisering kan vara motive-

Ledningsstaben 2010-04-30 8 (9) rad, men detta får inte innebära ett åsidosättande av likvärdigheten när det gäller kraven på tillgänglighet och god kvalitet. Det finns också anledning att ifrågasätta om inte de nu rådande skillnaderna i organisering av vårdutbudet, medför ett problem för patienterna och de närstående, då man ska försöka hitta rätt i vården. Ätstörningsvården i Östergötland arbetar efter ett gemensamt vårdprogram, vilket i någon mån säkerställer att behandlingsinsatserna är likvärdiga och baserar sig på tillgänglig evidens, men ett gemensamt vårdprocessprogram saknas. Denna brist medverkar till att det faktiska vårdutbudet är olika i länets olika delar. Avsaknaden av ett länsgemensamt vårdprocessprogram bidrar säkerligen också till den svåröverskådlighet som nu råder. Kvalitet och kvalitetsuppföljning Från den centrala ätstörningsenhetens sida har man uttryckt oro för att den särskilda kompetens som finns i länet i att arbeta med multifamiljterapi, inte utnyttjas i tillräcklig utsträckning. Huruvida annan effektiv, evidensbaserad behandlingsmetodik också underutnyttjas, undandrar sig i dagsläget beredningens bedömning, men bristen på ett länsövergripande vårdprocessprogram bidrar säkerligen till att befintliga resurser/kompetenser inte utnyttjas optimalt. Det finns nationella kvalitetsregister inom området, men registeringen ligger på en alltför låg nivå. En hög täckningsgrad i kvalitetsregister är ett viktigt medel för att följa upp och utveckla vårdens kvalitet, men också en möjlighet för uppdragsgivaren att följa hur verksamheten presterar. Samverkan Som ovan redovisats, är det viktigt att upptäcka ätstörningar och initiera behandlingsinsatser tidigt. Eftersom problemen ofta debuterar i skolåldern, är skolhälsovården en viktig samverkanspart. Samverkan mellan landstingets ätstörningsvård och kommunernas skolhälsovård varierar betydligt, såväl mellan kommunerna, som från skola till skola. Det finns starka skäl att överväga om inte kommunernas skolhälsovård skulle kunna spela en än mer aktiv roll i tidig upptäckt och även som delaktig i behandlingen av de elever som diagnostiserats med denna problematik. Eftersom det inte sällan finns sociala komponenter och annan samsjuklighet, är en utvecklad samverkan med kommunernas socialtjänst också viktig när det gäller ätstörningsvården. Då en sådan utveckling kan komma att resa frågor om ansvarsfördelning och andra gränsdragningsfrågor, bör denna samverkan utvecklas under samlad politisk ledning. Barnuppdraget skulle här kunna vara en lämplig arena.

Ledningsstaben 2010-04-30 9 (9) Uppföljning Som tidigare nämnts har berörda verksamheter inom landstinget under de senaste månaderna, genomfört en översyn av ätstörningsverksamheten i länet. Översynen har främst haft ett organisatoriskt och resursmässigt fokus. I vilken utsträckning de åtgärder som vidtas i anledning av översynen bättre än idag tillgodoser målgruppens behov, är i dagsläget oklart. Den nu pågående upphandlingen av öppenvårdspsykiatri i länet är också en faktor som kan påverka hur ätstörningsvården utvecklas. Mot denna bakgrund finns det starka skäl att låta ätstörningsvården bli föremål för särskild uppföljning från Hälso- och sjukvårdsnämndens sida en uppföljning som bör ha sitt fokus på patienternas behov, genom att särskilt uppmärksamma tillgänglighet, likvärdighet i länet, vårdkvalitet och utveckling av fungerande vårdkedjor, vilket också inkluderar samverkan med länets kommuner. Sammanfattning av Vårdsamverkansberedningens rekommendationer till Hälso- och sjukvårdsnämnden Med stöd av vad som ovan sagts rekommenderar Vårdsamverkansberedningen att Hälso- och sjukvårdsnämnden, i sina uppdrag till berörda verksamheter, lyfter in följande: Att ett gemensamt vårdprocessprogram tas fram för ätstörningsverksamheten i länet, vilket skall syfta till en likvärdig vård av god kvalitet och ha ett särskilt fokus på en stärkt ställning för patienten. Att uppdra till verksamheterna att fullt ut registrera i berörda kvalitetsregister. Hälso- och sjukvårdsnämnden bör initiera att inom ramen för Barnuppdraget, utveckla samverkan med länets kommuner inom det här aktuella området och att då också frågor som berör förebyggande och tidiga insatser uppmärksammas särskilt. Slutligen rekommenderas nämnden att planera och under 2011 genomföra en särskild uppföljning av ätstörningsverksamheten avseende tillgänglighet, likvärdighet i länet, vårdkvalitet och förekomst av fungerande vårdkedjor. För vårdsamverkansberedningen Christian Gustavsson Ordförande