Läkarutbildningen måste Den här artikeln kan också läsas på Nylegitimerad svensk läkare får numera inte arbeta självständigt i Finland Det kommer att ske genomgripande förändringar av den svenska läkarutbildningen. Sverige ska anpassas till övriga Europa, som på allvar har beslutat att ta upp konkurrensen med USA. Den svenska läkarutbildningen ifrågasätts idag av USA och även av länder i Europa. Numera kräver exempelvis Finland att en svensk läkare som just erhållit svensk legitimation, måste arbeta ytterligare 18 månader under handledning innan han eller hon får arbeta självständigt som läkare i Finland. 5,5 års läkarutbildning och AT-tjänstgöring duger inte, menar det finska utbildningsministeriet. Stefan Lindgren, professor vid Institutionen för kliniska vetenskaper, samt tidigare programdirektör för läkarutbildningen vid medicinska fakulteten i Lund, tycker att det är dags för de ansvariga i Sverige att inse att läkarutbildningen måste förlängas till sex år. Vi är skyldiga våra studenter att den svenska läkarutbildningen är gångbar internationellt. Min bedömning är att den dispens som Sverige har, inte kommer att hålla i längden. Utan anpassning kommer en svensk läkare inte att kunna påbörja en specialistutbildning i till exempel Holland, säger Stefan Lindgren. Även Sjukhusläkarföreningen i Lund anser att läkarutbildningen behöver utökas, men av andra grunder. Föreningen motionerar till Sjukhusläkarföreningens fullmäktigemöte att läkarutbildningen antingen förlängs med ytterligare två undervisningsveckor per termin, eller att den förlängs och blir sexårig. Föreningen är orolig för att det annars blir för lite klinisk utbildning när läkarutbildningen nu anpassas till Europa. Bakgrunden till förändringarna av den svenska läkarutbildningen är att riksdagen i mars förra året ändrade högskolelagen för att anpassa de högre utbildningarna till den utveckling som sker i Europa och som går under namnet Bolognaprocessen. Sverige ska följa Bolognaprocessen Tanken med den är att Europas länder ska få en mer likriktad och jämförbar utbildningsstruktur så att det blir möjligt för läkarstudenterna att kunna påbörja en utbildning i ett europeiskt land och fortsätta den i ett annat land och att efter avslutad läkarexamen kunna söka arbete i samtliga Europas länder. All högre utbildning i Europa ska fortsättningsvis delas in i tre cykler eller nivåer: grundnivå, avancerad nivå och forskarnivå. Det är en av grundpelarna i Bolognaprocessen. Läkarutbildningen i Sverige och i flera europeiska länder kommer dock att avvika en del från den strikta indelningen i tre nivåer. Den svenska läkarutbildningen kommer även fortsättningsvis att vara en sammanhängande yrkesutbildning på avancerad nivå, säger Karin Järplid Linde, utredare vid Högskoleverket. I den nya svenska examensordningen står det emellertid att alla kurser på läkarutbildningen ska nivåbestämmas. Det innebär att kurserna de två-tre första åren är på grundnivå och de sista två och ett halvt åren på avancerad nivå. Det har under lång tid rått oklarhet om vad som ska gälla för den svenska läkarutbildningen, eftersom det är frivilligt för varje land att ansluta sig till Bolognaprocessen. Sverige var ett av många europeiska länder som sommaren 1999 undertecknade deklarationen i Bologna om ett europeiskt samarbete kring högre utbildning. Deklarationen har sedan legat till grund för ny lagstiftning och en ny svensk högskoleförordning. Vid de medicinska fakulteterna arbetas det nu febrilt med att lägga om utbildningsplanerna som kommer att se helt annorlunda ut redan i höst. De huvudsakliga förändringarna blir ett nytt poängsystem, att projektarbetet blir dubbelt så långt som tidigare, att kraven för forskarbehörighet höjs och att kursplanen skrivs om med betoning på förväntade studieresultat. För att söka till forskarutbildning krävs i fortsättningen en examen på avancerad nivå (läkarutbildning) 8
Sjukhusläkaren 1/2007 anpassas till omvärlden Stefan Lindgren, professor vid Institutionen för kliniska vetenskaper, vid medicinska fakulteten i Lund, vill utöka den svenska läkarutbildningen till sex år. Foto: Jan Nordén eller minst fyra års heltidsstudier (varav minst ett år på avancerad nivå), det vill säga 240 högskolepoäng. I dag kan man till exempel i Umeå påbörja en forskarutbidning efter två år. Det kommer inte att vara möjligt i fortsättningen. Det nya poängsystemet som kallas ECTS (ECTS- European Credit Transfer System) börjar gälla från och med den 1 juli 2007. I fortsättningen ger en termins studier 30 ECTS (högskolepoäng). I den svenska examensordningen i högskoleförordningen finns beskrivningar av vilka mål som studenterna ska uppnå utifrån förväntade studieresultat. Det här är något vi har arbetat länge med i Lund. Det handlar om att ge studenterna den baskompetens 9
TEMA Läkarutbildningen Utbildning de behöver för att bli framgångsrika och internationellt konkurrenskraftiga, säger Stefan Lindgren. Förväntade studieresultat sorteras i examensordningen under rubrikerna: kunskaper och förståelse, färdighet och förmåga samt värderingsförmåga och förhållningssätt. Alla kurser på läkarutbildningen ska nu omformuleras med utgångspunkt från dessa tre områden. Men vad betyder det rent konkret? Hittills har kunskapen om hur man åstadkommer bestående utbildningseffekter varit otillräcklig. Hos engagerade lärare är det vanligt med en önskan om att avgränsa sitt ämnesområde, medan intresset för ett Det blir lättare att byta studieort i framtiden Kommer det att bli lättare för läkarstudenter att röra sig mellan olika länder och studieorter i framtiden även om läkarutbildningen inte delas in i tre nivåer? Ja, det kommer att bli lättare att röra sig mellan länder, speciellt inom Europa. Dessutom innebär den nivåindelning som ändå görs att utbildningsorterna i Sverige får en god möjlighet att synkronisera sig beträffande grundnivån vilket åtminstone möjliggör studieortsbyten efter år 3, då alla bör kunna befinna sig på samma nivå inför fortsättningen, säger Stefan Lindgren, professor vid Institutionen för kliniska vetenskaper, vid medicinska I övrigt innebär Bologna-processen i sig ingen förändring beträffande olikheterna mellan studieorterna, menar han. Formuleringarna av förväntade studieresultat innebär dessutom goda möjligheter för oss att definiera ett gemensamt svenskt core curriculum. Det vill säga; Vi kan komma överens om vad en nyutexaminerad läkare alltid skall kunna oavsett var han eller hon gått sin utbildning. Då kan vi dessutom skapa nationella, gemensamma kvalitetssäkringssystem (examinationer) som mäter samma sak. livslångt lärande är mindre, säger Stefan Lindgren. Fokus i den nya kursplanen, menar han, är inte på vad varje kurs innehåller, utan mer på vad varje student förväntas uppnå och klara av utifrån specifika mål. Alla ska behärska vissa kärnkompetenser Alla studenter ska behärska vissa kärnkompetenser, core curriculum. Det har tidigare varit lätt att nå goda resultat efter en koncentrerad kurs med efterföljande examination. Men det har visat sig att utbildningseffekterna sällan är bestående. Det vi nu gör är att vi inte i första hand definierar utbildningen med utgångspunkt från tid, utan från de studieresultat vi ska uppnå under grundutbildningen och som också blir föremål för examination, säger Stefan Lindgren. I examensordningen lägger man också stort fokus på vilka generella färdigheter studenterna förväntas utveckla; till exempel förmågan att kommunicera, arbeta i team, jobba vetenskapligt. Lund går längst De medicinska fakulteterna i landet går olika långt i anpassningen till Europa, vilket kan vara viktigt att känna till för den som påbörjar sina läkarstudier. Längst går Lund. Utöver det obligatoriska examensarbetet på 20 veckor (30 ECTS poäng), har man dessutom infört ett tio veckor obligatoriskt examensarbete mot slutet av de första tre åren (grundnivån). Masterexamen Därefter bygger vi vidare med de obligatoriska 20 veckorna i självständigt arbete på den avancerade nivån. Därmed kommer alla studenter i Lund att erhålla en generell masterexamen som är internationellt gångbar, säger Göran Thomé, universitetslektor och ordförande för Bolognagruppen vid medicinska Utöver 10 + 20 veckor av projekt- och examensar- Sjukhusläkarföreningen i Lund motionerar om förlängd utbildning Sjukhusläkarföreningen i Lund yrkar: att Sjukhusläkarföreningen i sitt centrala förbundsarbete verkar för att utöka den kliniska delen av läkarutbildningen i Sverige. att Sjukhusläkarföreningen i sitt centrala förbundsarbete verkar för att de kliniska terminerna på läkarutbildningen utökas med ytterligare två undervisningsveckor per termin eller att läkarutbildningen i Sverige förlängs med ytterligare en termin och blir sexårig. 10
bete, har Lund även i slutet av läkarutbildningen ytterligare 20 veckor med breddnings- och fördjupningsstudier, så kallade selectives (valbara kurser). Av den totala utbildningslängden på 220 veckor kommer därmed 50 veckor att läggas på vetenskapliga studier och fördjupningskurser. Förändringen får kritik Kritiker menar nu att risken är stor att läkarprogrammet i Lund kommer att utbilda studenter med stor vetenskaplig och teoretisk kunskap, men med brister i klinisk färdighet. Många befarar att studenterna inte kommer att vara tillräckligt kliniskt förberedda inför AT. Det säger sig självt att det blir sämre förberedda studenter som kommer ut till AT, om man inför 50 veckor med examensarbete och breddnings- och fördjupningskurser. Studenterna får mindre klinisk undervisning, vilket innebär att baskunskaperna reduceras. Den här utvecklingen är djupt olyckligt, säger Anders Biörklund, tidigare verksam som universitetslektor och överläkare vid Universitetssjukhuset i Lund. Han menar att många ämnesföreträdare och kliniskt verksamma läkare känner ett stort motstånd mot den pågående utvecklingen vid medicinska Anders Biörklund refererar till en artikel i Dagens Medicin där Anders Niméus, ansvarig för psykiatridelen på Läkarutbildningen i Lund, beskriver utvecklingen som katastrofal. Studenterna får endast fyra veckors utbildning i psykiatri och har därmed alltför dåliga kunskaper i psykiatri när de går ut på sin AT, menar Anders Niméus. Det är en ohederlig artikel, menar Stefan Lindgren. Psykiatri finns med genom hela utbildningen och särskilt under de sista terminerna. Studenterna kommer att få tre månader psykiatri, något som inte gäller alla kliniska områden. Vi har också satsat på ett nytt utbildningsmoment kring beroendelära, så totalt sett har inte omfattningen av psykiatriutbildningen minskat. Psykiatrins dilemma handlar mer om ett resursproblem än att vi ändrar kursplanen, säger Stefan Lindgren. Även Göran Thomé avvisar påståendet att studenterna i Lund kommer att vara sämre förberedda inför AT med den nya utbildningsplanen. När vi räknar antal veckor av klinisk placering så hamnar vi ungefär på 110 veckor både i den gamla och den nya utbildningsplanen. Det blir alltså inte mindre av klinisk undervisning eller placering, säger Göran Thomé. Sjukhusläkarföreningen i Lund är av en annan åsikt. Föreningen menar att kliniskt verksamma kollegor inom ett flertal specialiteter vittnat om att kunskaperna bland studenterna blivit sämre. I en motion pläderar föreningen för utökad tid för klinisk utbildning på det svenska läkarprogrammet: samtidigt som tiden för den kliniska tjänstgöringen minskat, har det tillkommit andra ämnen såsom examensarbeten och så kallade selectives. Det har trängt ut tiden för klinisk utbildning inom olika specialiteter. Momenten examensarbeten och selctives ska inte ses som något som stjäl tid från annan utbildning. De är i stället metoder för att uppnå de resultat som specificeras i högskolelagen och högskoleförordningen och som också uttrycks i Bolognaprocessen, resultat som har att göra med vetenskaplighet, muntlig och skriftlig kommunikation, förmåga att diskutera och ge kritik, och att fördjupa sitt kunnande vid behov, säger Stefan Lindgren. Farmakologin får stryka på foten Många kritiker i Lund menar även att farmakologin vid medicinska fakulteten har fått stryka på foten och att undervisningen i farmakologi urvattnats. Även detta påstående tillbakavisar Stefan Lindgren: Naturligtvis har vi med farmakologi, men inte som en ren ämneskurs som vi hade tidigare. Basal och klinisk farmakologi kommer in flera gånger under utbildningen. Men precis som med psykiatrin går det inte att säga att farmakologin ligger på termin ett eller sju, den integreras i läkarprogrammet. Att bara räkna veckor och avgränsa kurser som utgångspunkt före en diskussion om kvalitet duger inte och hör till en förgången tid, säger Stefan Lindgren. Edward Högestätt, professor i klinisk farmakologi i Lund är oroad över att det sannolikt kommer att bli svårare att finansiera och upprätthålla tjänster, när olika ämnen ligger som en strimma över hela utbildningen. Foto: Christer Bark Inte vad studenterna vill ha Edward Högestätt, professor i klinisk farmakologi, är dock kritisk. Utvecklingen i Lund är sannolikt inte vad studenterna efterfrågar, menar han: Studenterna efterfrågar god undervisning om de vanliga folksjukdomarna, hur man diagnostiserar och behandlar dem när man väl kommer ut som läkare, säger Edward Högestätt. Hans upplevelse är att studenterna får för lite farmakologi, ett av de viktigaste verktygen, menar han, för en läkare. Risken är uppenbar. Den farmakologi som nu förmedlas behöver inte vara på avancerad nivå utan undervisningen kan bedrivas av specialister i kirurgi, medicin 12
eller psykiatri utifrån respektive kunskapsområde. Risken som jag ser det, är att vi i framtiden får läkare med sämre farmakologikunskaper, säger Edward Högestätt. Han är också oroad över att det sannolikt kommer att bli svårare att finansiera och upprätthålla tjänster, när olika ämnen ligger som en strimma över hela utbildningen. Den utveckling som nu äger rum mot starka forskarmiljöer, kommer sannolikt också att avgöra vilka som i framtiden söker sig till läkarprogrammet, säger Edward Högestätt. Många kritiker, menar Stefan Lindgren och Göran Thomé, tycks mena att Sverige helt bör bortse från den internationella utvecklingen och de överenskommelser som gjorts i Europa. Hur menar man att Lund bör förhålla sig till den internationella utvecklingen och till den växande kunskap om hur djuplärande sker? Vad ska man då skära ned eller plocka bort på läkarutbildningen i Lund, för att få plats med 50 veckor av examens- och fördjupningsarbeten? Att få ett konkret svar av Stefan Lindgren är inte helt enkelt. Efter några envisa försök svarar han till slut: Det är svårt att definiera, vi har inte tagit bort hela områden. Om vi ska ta ett exempel, när det gäller sjukdomar så handlar det om att förstå de bakomliggande mekanismerna, inte att exakt i detalj kunna redogöra för behandling av en viss sjukdom. Det får studenterna lära sig under sin AT, säger Stefan Lindgren. Eva Nordin Studenternas ordförande positiv till den nya utbildningen Och vad tycker då studenterna om den nya kursplanen och den svenska anpassningen till Bolognadeklarationen? Hanna Åsberg, ordförande för MSF tycker att det är bra att läkarutbildningen internationaliseras. Vi tycker att det är bra att man inför ett 20 veckors examensarbete. Ska man driva ett mindre forskningsprojekt är det svårt att få bra kvalitet på arbetet om tiden är för knapp. Men det bygger på att studenterna får bra handledning, säger Hanna Åsberg. Det är svårt, menar hon, att idag få en bra överblick över förändringarna i kursplanerna och vilka ämnen som kommer att minska. Farhågan många känner är att studenterna ska lära sig samma sak fast på kortare tid och att utbildningen blir mindre praktisk. Det är viktigt att det blir en bra balans, och att man väljer att ta poäng även från de icke kliniska ämnena, säger Hanna Åsberg. En annan het fråga, menar hon, har varit om de medicinska fakulteterna i Sverige tänker införa en sjugradig betygsskala. MSF tar bestämt avstånd ifrån den möjlighet som faktiskt finns att differentiera dagens tvågradiga betygsskala godkänd eller icke godkänd, till en sjugradig skala. Det finns inget pedagogiskt värde i det. Det skapar bara stress och onödig konkurrens bland studenterna, risken finns också att lärarna får ägna mer tid åt betygssättning än åt undervisning, säger Hanna Åsberg. Samtliga medicinska fakulteter i Sverige har beslutat att behålla dagens tvågradiga betygsskala. Det finns idag inga planerade förändringar och en sjugradig betygsskala är inget som Bolognadeklarationen ställer krav på att man ska genomföra. Men så småningom kommer vi kanske att tvingas anpassa oss och förändra betygssystemet, framförallt om studenter upplever att de har svårt att konkurrera internationellt om de inte har betyg som är graderade, säger Göran Thomé. Eva Nordin 14