Sjukersättning - de bakomliggande skälen till ställningstagande

SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG 1 (21) Socialdepartementet 103 33 Stockholm Sjukersättning - de bakomliggande skälen till ställningstagande

SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG 2 (21) Innehållsförteckning Sjukersättning -...1 de bakomliggande skälen till ställningstagande...1 Innehållsförteckning...2 Sammanfattning...3 1 Inledning...5 1.1 Uppdraget...5 1.2 Bakgrund...5 2 Metod...5 2.1 Urval och bortfall...6 2.2 Generaliserbarhet...6 2.3 Avgränsning...6 3 Resultat...7 3.1 Besluten...7 3.1.1 Skälen till besluten...7 3.1.2 Skulle den försäkrade ha fått sjukersättning enligt de regler som gällde före den 1 juli 2008?...9 3.1.3 Bakomliggande faktorer...11 3.2 Underlagen...12 3.2.1 När underlagen är tillräckliga...12 3.2.2 Vad brister i underlagen?...13 3.2.2.1 De medicinska underlagen...14 3.2.2.2 Genomförda insatser de senaste 12 månaderna...15 4. Avslutande diskussion...16 Tabellbilaga...18 Hur ser gruppen ut?...18 Tabeller...19 2

SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG 3 (21) Sammanfattning I regleringsbrevet för 2009 fick Försäkringskassan i uppdrag att följa upp sjukförsäkringsreformerna. I uppdraget ingår att redovisa de bakomliggande skälen för ställningstagande till beviljande respektive avslag av sjukersättning enligt de nya reglerna från och med 1 juli 2008. För att besvara frågeställningen i regleringsbrevsuppdraget har en aktstudie genomförts under tre veckor i september/oktober 2009. Försäkringskassan har bl.a. granskat de underlag som låg till grund för beslutet om sjukersättning. Granskningen av ärenden utfördes av föredragande/beslutsfattare på Försäkringskassans lokala försäkringscenter. Granskaren har gjort en egen bedömning av underlaget. Bedömningen kan endast ses som en indikation på om vissa kriterier för sjukersättning är uppfyllda eller inte i de underlag som är tillräckliga. Urvalsramen omfattade samtliga beslut fattade av Försäkringskassan under perioden 1 april 30 juni 2009. Aktstudien baserar sig på ett urval om 2 995 ärenden varav 1 132 avslag, 1 309 beviljade efter ansökan och 554 tillerkända ärenden det vill säga personer som fått sin sjukpenning utbytt till sjukersättning. Granskningen fullföljdes i 92 procent av ärendena. Studien redovisar skälen till beslut samt bakomliggande faktorer avseende diagnos, födelseland och vilken ersättning den försäkrade hade innan beslutet om sjukersättning. Studien redovisar även hur underlagen ser ut inför ställningstagande till sjukersättning. Resultaten av studien visar att: - Skälen till beslut om avslag varierar. Den vanligast förekommande anledningen till beslut om avslag är att arbetsförmågan inte är stadigvarande nedsatt. I nästan lika stor utsträckning förekom skälet att arbetsförmågan inte är nedsatt med minst en fjärdedel. Avslagsanledningen att medicinskt underlag saknas i 5,9 procent av fallen samt anledningen att Försäkringskassan finner att det i rehabiliteringshänseende inte gjorts vad som rimligen kan göras förekom i 8,6 procent av fallen. - De bakomliggande faktorerna skiljer sig åt avseende om beslutet är ett avslag, beviljat eller tillerkänt. I avslagsbesluten har omkring hälften av ärendena inte haft någon ersättning från sjukförsäkringen innan beslutet om sjukersättning medan i de beviljade ärendena är andelen endast 1,2 procent. Sex av tio av de beviljade ärendena respektive tre av tio av avslagsärendena hade tidigare en tidsbegränsad sjukersättning. - Den största diagnosgruppen avseende huvuddiagnos i både avslag och beviljade ärenden är psykiska sjukdomar. I avslagsärendena är gruppen sjukdomar i rörelseorganen nästan lika stor. I de ärenden som har tillerkänts är övriga diagnoser så som t.ex. sjukdomar i nervsystem/sinnesorgan och 3

SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG 4 (21) sjukdomar i rörelseorganen de mest vanligt förekommande. I nästan hälften av samtliga ärenden finns ytterligare diagnoser utöver huvuddiagnos. - Avseende födelseland finns vissa differenser vad gäller resultatet av ansökan om sjukersättning. Bland gruppen Afrika söder om Sahara, Mellanöstern, Nordafrika och Turkiet är andelen avslag större i jämförelse med övriga grupper. - I åtta av tio ärenden är, enligt granskarens bedömning, beslutsunderlagen tillräckliga. Andelen tillräckliga underlag skiljer sig åt mellan de olika besluten. I avslagen är underlagen tillräckliga i nio av tio ärenden; av de tillerkända och beviljade ärendena är underlagen tillräckliga i cirka åtta av tio ärenden. - I avslagsärendena där underlaget är tillräckligt indikerar i några få fall granskarens egen bedömning, att kriteriet om att arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt är uppfyllt trots ett avslagsbeslut. Enligt granskarens egen bedömning indikerar även underlaget att Försäkringskassan i vissa ärenden har varit för generös. I 6,6 procent av de beviljade och i 4,2 procent av de tillerkända ärendena antyder underlaget att något av kriterierna att arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt, att arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel eller att rätt grad av ersättning inte är uppfyllda. - I 16,6 procent av samtliga ärenden bedömde granskaren att underlaget var bristfälligt. I jämförelse med avslagen är andelen ärenden med bristfälligt underlag betydligt högre bland de beviljade och tillerkända ärendena. Det är framförallt det medicinska underlaget som är otillräckligt. Även underlaget om att rehabiliteringsmöjligheterna är uttömda uppges i stor utsträckning vara bristfälligt. 4

SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG 5 (21) 1 Inledning 1.1 Uppdraget I regleringsbrevet för 2009 fick Försäkringskassan i uppdrag att följa upp sjukförsäkringsreformerna. I uppdraget ingår att redovisa de bakomliggande skälen till ställningstagandet för beviljande respektive avslag av sjukersättning enligt de nya reglerna från och med 1 juli 2008. Uppdraget ska redovisas i december 2009. 1.2 Bakgrund Från och med den 1 juli 2008 har kraven för rätten till sjukersättning skärpts. De nya reglerna innebär att sjukersättning endast kan komma i fråga om den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel och att den är stadigvarande nedsatt. Att arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt innebär att arbetsoförmågan bedöms bestå för all överskådlig framtid. Det innebär att det rör sig om kroniska sjukdomar och irreversibla skador där ytterligare medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering inte bedöms kunna leda till att den försäkrade återfår eller förbättrar arbetsförmågan. Till skillnad från tidigare ska inte andra faktorer än nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom kunna påverka rätten till ersättning. Vid bedömningen av arbetsförmågans nedsättning ska därför inte längre den försäkrades ålder, bosättningsförhållanden, utbildning, tidigare verksamhet, och andra liknande omständigheter beaktas. Vidare ska vid bedömningen beaktas om den försäkrade har sådan förmåga att han eller hon kan försörja sig själv genom förvärvsarbete på arbetsmarknaden. Detta innebär att det inte är möjligt att få sjukersättning i väntan på lönebidrag eller annan liknande anställning 1. 2 Metod För att besvara frågeställningen i regleringsbrevsuppdraget har en aktstudie genomförts under tre veckor i september/oktober 2009. Granskningen av ärenden utfördes av föredragande/beslutsfattare på Försäkringskassans lokala försäkringscenter. Föredragande och beslutsfattare granskade inte ärenden från det egna verksamhetsområdet. Granskarna har baserat sin bedömning på det underlag som finns i akten om sjukersättning. Målgruppen för undersökningen är: - Individer som har tillerkänts sjukersättning enligt 16 kap 1 andra stycket ( utbyte från sjukpenning) - Individer som efter ansökan om sjukersättning har beviljats sjukersättning enligt 16 kap. 1 första stycket - Individer som efter ansökan om sjukersättning har fått ett avslagsbeslut 1 Regeringens proposition 2007/08:136 En reformerad sjukskrivningsprocess för ökad återgång i arbete. 5

SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG 6 (21) För samtliga ärenden gäller att beslutet är fattat enligt reglerna som gäller fr.o.m. den 1 juli 2008 och att beslutet har fattats under andra kvartalet 2009. Detta innebär att studien inte omfattar beslut om tidsbegränsad sjukersättning enligt övergångsbestämmelser. 2.1 Urval och bortfall Urvalsramen omfattade samtliga beslut fattade av Försäkringskassan under perioden 1 april 30 juni 2009 vilket motsvarade 10 911 ärenden. Ur dessa har ett urval på 2 995 ärenden dragits. Urvalet har stratifierats på typ av beslut och beslutande LFC, och obundna slumpmässiga urval har dragits. Urvalet består av 1 132 avslag, 1 309 beviljade efter ansökan och 554 tillerkända ärenden det vill säga personer som fått sin sjukpenning utbytt till sjukersättning. Granskningen fullföljdes i 92 procent av ärendena i urvalet. Bortfallet berodde på att ärenden i urvalet var sådana där beslut inte hade fattats under andra kvartalet 2009 eller inte var ett beslut om sjukersättning enligt nya regler, att ärenden i urvalet hade skyddad identitet samt att avslagsbeslut var registrerade som beviljade/tillerkända och att beviljade/tillerkända var registrerade som avslag. 2.2 Generaliserbarhet Eftersom denna studie har ett stratifierat slumpmässigt urval är det möjligt att dra generella slutsatser av resultaten. Dock bygger resultaten på att granskaren själv måste göra en egen bedömning av de underlag som ligger till grund för beslutet är tillräckliga eller inte samt om vissa kriterier för rätt till ersättning är uppfyllda eller inte. Urvalet används för att uttala sig om hur det ser ut i hela populationen, dvs. alla beslut i sjukersättningsärenden. Detta är förknippat med en viss osäkerhet. Vid skattningar av procentandelar för hela populationen uppgår denna osäkerhet uttryckt med 95-procentiga konfidensintervall till maximalt ± 1,8 procentenheter. Det innebär att det sanna värdet, om alla ärenden granskats, med 95 procents sannolikhet ligger inom detta avstånd från den skattade andelen. 2.3 Avgränsning Följande typer av beslut ingår inte i studien: - Beslut som inte har fattats av beslutsfattare t.ex. omräkningsbeslut - Avslag på grund av att försäkringsvillkoret inte är uppfyllt eller inte försäkrad vid försäkringsfallet - Beslut om indragning De ärenden som innan beslut om sjukersättning hade aktivitetsersättning ingår inte heller i studien. 6

SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG 7 (21) 3 Resultat Studien redovisar skälen till beslut samt bakomliggande faktorer avseende diagnos, födelseland och vilken ersättning den försäkrade hade innan beslutet om sjukersättning. Studien redovisar även hur underlagen ser ut inför ställningstagande av sjukersättning. I tabell B1 i tabellbilagan finns även en beskrivning av den studerade gruppen. De centrala resultaten har testats för skillnader mellan könen, Försäkringskassans verksamhetsområden och den ersättning den försäkrade hade före det aktuella beslutet. Statistiskt signifikanta skillnader vid dessa jämförelser redovisas i anslutning till resultaten. 3.1 Besluten Det finns två sätt att få sjukersättning på. Det ena är att den försäkrade själv ansöker om sjukersättning hos Försäkringskassan 2. Det andra är att Försäkringskassan kan ge (tillerkänna) en försäkrad sjukersättning utan att han eller hon har ansökt om ersättning. Det kan bli aktuellt då den försäkrade har sjukpenning, rehabiliteringspenning eller ersättning för sjukhusvård 3. Fortsättningsvis kommer de som ansökt och fått sjukersättning benämnas som beviljade och de som fått sin sjukpenning utbytt mot sjukersättning benämnas som tillerkända. De ärenden som fått avslag har alltid föregåtts av en ansökan. 3.1.1 Skälen till besluten Anledningen till att beviljas eller tillerkännas sjukersättning är att arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt med minst en fjärdedel. Likaså måste rehabiliteringsmöjligheterna vara uttömda och arbetsförmågan vara nedsatt mot förvärvsarbeten på arbetsmarknaden. Orsaken till ett avslag kan bero på flera olika anledningar. Diagram ett visar att den vanligast förekommande anledningen till beslutet om avslag är att arbetsförmågan inte är stadigvarande nedsatt (44,6%). Detta innebär att en försäkrad kan ha en nedsättning av arbetsförmågan men den har inte bedömts vara stadigvarande nedsatt. En nästan lika vanligt förekommande orsak är att arbetsförmågan inte är nedsatt med minst en fjärdedel(41,0%) Ett beslut om avslag kan även fattas om medicinskt underlag saknas eller om en försäkrad ansöker om sjukersättning och Försäkringskassan finner att det i rehabiliteringshänseende inte gjorts vad som rimligen kan göras. Dessa anledningar förekommer i 14,5 procent av fallen. 2 (16 kap. 1 första stycket AFL) 3 (16 kap 1 andra stycket AFL) 7

SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG 8 (21) Diagram 1 Anledningarna till beslut om avslag 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 44,6% 41,0% 10% 8,6% 5,9% 0% Arbetsförmågan är inte stadigvarande nedsatt Arbetsförmågan är inte nedsatt med minst 1/4 Rehabiliteringsmöjligheterna är inte uttömda Medicinskt underlag saknas Vilken avslutsanledning som är vanligast förekommande varierar utifrån vilken ersättning den försäkrade hade innan beslutet om sjukersättning. Av tabell ett nedan framgår att den vanligast förekommande anledningen är att arbetsförmågan inte är stadigvarande nedsatt med undantag för om en försäkrad hade en tidsbegränsad sjukersättning eller hade en kombination av sjukpenning och tidsbegränsad sjuersättning. I dessa ärenden är i stället den vanligaste anledningen att arbetsförmågan inte är nedsatt med minst en fjärdedel. Skälen till att de med tidsbegränsad sjukersättning i större utsträckning har avslagsanledningen att arbetsförmågan inte är nedsatt kan vara flera. Till viss del kan det handla om hur Försäkringskassan motiverar sina beslut. Har en försäkrad haft en tidsbegränsad ersättning tidigare kan det tyckas märkligt att arbetsförmågan inte längre är nedsatt med en fjärdedel. En annan möjlig förklaring kan vara den försäkrade har återfått arbetsförmågan efter en period av tidsbegränsad sjukersättning. 8

SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG 9 (21) Tabell 1 Anledning till avslagsbeslutet fördelat på ersättning för det aktuella beslutet % within Ersättning före det aktuella beslutet Ersättning före det aktuella beslutet Total Ingen ersättning Tidsbegränsad S/A Partiell Sjukers. Sjukpenning/ Rehabpenning Komb. Sjukpenning/tillsv Sjukers. Komb. Sjukpenning/tidsbegr. S/ Arbetsförmåg an är inte stadigvarande nedsatt med 34. Vilken är anledningen till beslutet om avslag? Arbetsförm ågan är inte nedsatt med minst Rehabiliterin gsmöjlighete rna är inte Medicinskt underlag Annan anledning minst en fj en fjärdedel uttömda saknas ange vad Total 50,7% 29,6% 8,8% 8,6% 2,3% 100,0% 19,0% 65,6% 2,9% 1,7% 10,8% 100,0% 39,4% 10,4% 13,0% 7,3% 30,1% 100,0% 54,3% 23,5% 18,5% 3,2%,6% 100,0% 43,2% 13,6% 18,2% 25,0% 100,0% 72,7% 13,6% 13,6% 100,0% 40,6% 38,4% 8,5% 5,7% 6,8% 100,0% 3.1.2 Skulle den försäkrade ha fått sjukersättning enligt de regler som gällde före den 1 juli 2008? För att få en bild av skillnaden i bedömning av rätten till ersättning mellan reglerna före och efter 1 juli 2008 har granskarna fått göra en egen bedömning av i vilken utsträckning den försäkrade skulle ha fått sjukersättning enligt de regler som gällde före 1 juli 2008. Enligt granskarnas bedömning framkommer att majoriteten av avslagsärendena inte skulle ha haft rätt till sjukersättning även om reglerna från före 1 juli 2008 gällde idag (diagram 2). Resultatet visar att av de ärenden som fått avslag är det cirka 17 procent som skulle ha fått en sjukersättning (tidsbegränsad eller tillsvidare) enligt tidigare regelverk. 9

SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG 10 (21) Diagram 2 100% Skulle den försäkrade fått sjukersättning enligt de regler som gällde före den 1 juli? 90% 80% 83,0% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 15,9% 10% 0% 1,1% Ja, sjukersättning tillsvidare Ja, tidsbegränsad sjukersättning Nej Utifrån vilken ersättning den försäkrade hade innan beslutet om avslag skiljer sig resultaten åt till viss del(tabell 2). Oavsett vilken ersättning den försäkrade hade tidigare bedömde granskarna att underlaget inte styrkte rätten till sjukersättning enligt reglerna från före den 1 juli 2008 i majoriteten av ärendena I mellan nio och trettio procent av ärendena bedömdes det granskade underlaget styrka rätt till ersättning enligt äldre regler. De ärenden som innan avslagsbeslutet hade en tidsbegränsad ersättning bedömdes i mycket liten utsträckning ha rätt till ersättning enligt reglerna från före den1juli 2008. Detta resultat överensstämmer till del med att den vanligast förekommande avslagsanledningen för de ärenden som innan beslutet om sjukersättning hade en tidsbegränsad ersättning är att arbetsförmågan inte är nedsatt med en fjärdedel se tabell 1. 10

SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG 11 (21) Tabell 2 Skulle den försäkrade fått sjukersättning enligt de regler som gällde före 1juli 2008 fördelat på ersättning före det aktuella beslutet? % within Ersättning före det aktuella beslutet 35. Skulle, enligt din bedömning, den försäkrade fått sjukersättning enligt de regler som gällde före den 1 juli 2008? Ersättning före det aktuella beslutet Total Ingen ersättning Tidsbegränsad S/A Partiell Sjukers. Sjukpenning/ Rehabpenning Komb. Sjukpenning/tillsv. Sjukers. Komb. Sjukpenning/tidsbegr. S/A Ja, Ja, tidsbegränsa sjukersättning d tillsvidare sjukersättning Nej Total,8% 15,2% 84,0% 100,0%,3% 9,3% 90,4% 100,0% 8,5% 21,5% 70,1% 100,0%,9% 32,5% 66,6% 100,0% 27,7% 72,3% 100,0% 15,8% 84,2% 100,0% 1,1% 15,9% 83,1% 100,0% 3.1.3 Bakomliggande faktorer Fördelningen av vilken ersättning de försäkrade har haft innan beslutet om sjukersättning skiljer sig åt vid avslag, beviljade eller tillerkända ärenden. Omkring hälften av de ärenden som fått ett beslut om avslag hade inte haft någon ersättning från sjukförsäkringen tidigare 4 medan cirka 30 procent hade en tidsbegränsad sjukersättning före beslutet. När det gäller beviljade ärenden efter ansökan är andelen som inte tidigare haft någon ersättning från sjukersättningen betydligt lägre endast 1,2 procent, medan nästan 60 procent kom från tidsbegränsad sjukersättning 5. Även fördelningen av vilken huvuddiagnos de försäkrade har skiljer sig åt mellan de olika besluten. Andelen psykiska sjukdomar är lägre bland de tillerkända ärendena i jämförelse med de övriga besluten. I de tillerkända ärendena är den vanligaste diagnosgruppen övriga diagnoser som t.ex. sjukdomar i nervsystem/sinnesorgan och sjukdomar i rörelseorganen. Av de försäkrade som fått ett avslagsbeslut eller beviljats sjukersättning har de flesta diagnosen psykiska sjukdomar. När det gäller sjukdomar i rörelseorganen återfinns denna diagnos mer bland dem som fått avslag än bland övriga beslut 6. I detta sammanhang bör det tilläggas att i nästan hälften av samtliga ärenden finns ytterligare diagnoser utöver huvuddiagnosen 7 Här finns det dock ingen statistiskt signifikant skillnad i avslag och beviljade. Däremot är det en signifikant lägre andel i de tillerkända ärendena. 8 4 Andelen individer som inte har haft en ersättning från sjukförsäkringen innan beslut om sjukersättning uppgår till drygt 18 procent se tabell B1 i tabellbilaga 5 Se tabell B2 i tabellbilaga 6 Se tabell B3 i tabellbilaga 7 Se tabell B4 i tabellbilaga 8 Se tabell B5 i tabellbilaga 11

SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG 12 (21) Avseende födelseland finns skillnader mellan de som ansökt och fått ett avslag eller blivit beviljad sjukersättning. Bland gruppen Afrika söder om Sahara och Mellanöstern, Nordafrika och Turkiet är andelen avslag högre i jämförelse med övriga grupper. 9 3.2 Underlagen Det är endast möjligt att bedöma om kriterierna för rätt till sjukersättning är uppfyllda i de ärenden som har ett tillräckligt underlag. Granskaren har gjort en egen bedömning av underlaget. Bedömningen kan endast ses som en indikation på om vissa kriterier för sjukersättning är uppfyllda eller inte. 3.2.1 När underlagen är tillräckliga Diagram tre nedan visar att i avslagsbesluten är andelen tillräckliga underlag mycket hög. I några få fall (1,5 %) indikerar underlaget, enligt granskarens egen bedömning, att arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt. Detta skulle kunna antyda att kriteriet om att arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt är uppfyllt trots ett avslagsbeslut. I de beviljade och tillerkända ärendena är andelen tillräckliga underlag lägre i jämförelse med avslagsbesluten (diagram 3). Enligt granskarens egen bedömning indikerar underlaget att Försäkringskassan i vissa ärenden har varit för generös. I 6,6 procent av de beviljade och i 4,2 procent av de tillerkända ärendena indikerar underlaget att något av kriterierna att arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt, att arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel eller att rätt grad av ersättning inte är uppfyllda. Möjliga bakomliggande faktorer är att arbetsmarknadsmässiga eller sociala förhållanden vägts in trots att rätten till sjukersättning ska baseras på medicinska kriterier. Underlagen visar, utifrån granskarens egen bedömning, att hänsyn till andra faktorer än medicinska har gjorts i 5,2 procent av samtliga beviljade ärenden och i 4,2 procent av samtliga tillerkända ärenden. Främst handlar det om arbetsmarknadsfaktorer som arbetslöshet, långvarig frånvaro från arbetsmarknaden och utbildningsnivå samt sociala faktorer som ålder och hemförhållanden 10. 9 Se tabell B6 i tabellbilaga 10 Se tabell B7 och B8 i tabellbilaga 12

SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG 13 (21) Diagram 3 Tillräckliga och otillräckliga underlag fördelat på de olika besluten (procent) 100% 90% 80% 70% 1,5% 94,0% 76,5% 80,3% 4,2% 6,6% 83,4% 4,3% 60% 50% 40% 92,5% 69,9% 76,1% 83,4% 30% 20% 23,5% 19,7% 16,6% 10% 6,0% 0% Tillräckligt underlag Otillräckligt underlag Avslagsärenden Beviljade ärenden Tillerkända ärenden Samtliga ärenden 3.2.2 Vad brister i underlagen? I 16,6 procent av samtliga ärenden bedömde granskaren att beslutsunderlaget var bristfälligt. I jämförelse med avslagen är andelen ärenden med bristfälligt underlag högre bland de beviljade och tillerkända ärendena. Av tabell tre nedan framkommer att det framförallt är det medicinska underlaget som är otillräckligt. Även underlaget om att rehabiliteringsmöjligheterna är uttömda uppges i stor utsträckning vara otillräckliga. Detta överensstämmer även vid en jämförelse mellan avslag, beviljade och tillerkända ärenden. 13

SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG 14 (21) Tabell 3 Vilka underlag är bristfälliga? (Procent) Procent av alla avslag Procent av alla beviljade Procent av alla tillerkända Procent av alla ärenden Medicinska underlaget 3,7 % 17,7% 14,3% 12,1% Underlaget om arbetsförhållandena 0,5 % 4,3 % 4,1 % 2,9 % Underlaget om de sociala förhållandena 0,5 % 2,9 % 2,1 % 1,9 % Underlaget om rehabiliteringsmöjligheterna är uttömda 2,3 % 14,8% 11,0% 9,6 % För att kunna bedöma om arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt med minst en fjärdedel behövs ett omfattande medicinskt underlag. När det kan anses nödvändigt för bedömningen behövs även ett underlag om behovet och möjligheterna till rehabilitering samt vidtagna rehabiliteringsåtgärder och anledningen till att dessa inte lett till återgång i arbete. Även uppgifter om arbetsförhållanden och sociala förhållanden i relevanta delar ska ingå innan beslut fattas. Utredningarnas innehåll och omfattning beror dock alltid på omständigheterna i det enskilda fallet. 3.2.2.1 De medicinska underlagen Tabell fyra nedan visar att utifrån de medicinska underlag som ligger till grund för samtliga beslut finns en beskrivning av den försäkrades funktionsnedsättning i över 95 procent av de beviljade och tillerkända ärendena. Beskrivning av vilka insatser som vidtagits för att kompensera den försäkrades aktivitetsbegränsning, resultatet av den vård och behandling som den försäkrade fått samt i förhållande till vad den försäkrades arbetsförmåga är bedömd saknas i omkring en tredjedel av de beviljade och tillerkända ärendena. Avslagsärenden ligger något lägre generellt vilket troligen beror på att en grund för avslag är att det medicinska underlaget saknas eller att rehabiliteringsmöjligheterna inte är uttömda. Ett utförligt medicinskt underlag som innehåller en redogörelse för den försäkrades medicinska status och hur denna påverkar hans eller hennes arbetsförmåga är dock nödvändigt för att Försäkringskassan ska kunna bedöma i vilken grad och för hur lång tid den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt. De beskrivningar som visas i tabell fyra är centrala uppgifter för att kunna bedöma arbetsförmågan. 14

SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG 15 (21) Tabell 4 Andel ärenden där det medicinska underlaget innehåller en beskrivning eller bedömning av (procent av alla ärenden) 11 Avslag Beviljade Tillerkända resultatet av den vård och behandling som den försäkrade fått den försäkrades funktionsnedsättning i vilken grad den försäkrades förmåga/aktivitet är begränsad insatser som vidtagits för att kompensera den försäkrades aktivitetsbegränsning i förhållande till vad den försäkrades arbetsförmåga är bedömd 57,8 70,4 72,9 88,4 95,9 95,0 64,2 87,8 88,0 54,6 74,1 76,1 42,6 68,5 73,2 3.2.2.2 Genomförda insatser de senaste 12 månaderna För att få rätt till sjukersättning ska ytterligare medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering inte bedömas kunna leda till att den försäkrade återfår eller förbättrar arbetsförmågan. Oavsett om beslutet är ett avslag eller ett beviljande behöver behovet av rehabilitering vara utrett och eventuella insatser vara vidtagna i syfte att återfå arbetsförmågan. Av tabell fem framgår att SASSAM- kartläggning och avstämningsmöte har genomförts i drygt 12-15 procent de senaste tolv månaderna före beslutet om sjukersättning. I störst utsträckning har metoderna använts i de tillerkända ärendena. Syftet med en SASSAM-kartläggning är att få den försäkrades egen uppfattning om vilka resurser och hinder som påverkar arbetsförmågan samt att därigenom bättre kunna bedöma rehabiliteringsbehov och vilka åtgärder som behövs för att den försäkrade ska kunna återfå och behålla arbetsförmågan. Avstämningsmöte är den metod som används när Försäkringskassan tillsammans med den försäkrade och ytterligare någon eller några aktörer behöver utreda och bedöma den försäkrades medicinska tillstånd, arbetsförmåga och behov av och möjligheter till rehabilitering. Vidare visar tabell 6 att i 18,5 procent av samtliga ärendena har insatser genomförts på arbetsplatsen, via arbetsförmedlingen eller kommunen under de senaste 12 månaderna innan beslut om sjukersättning. Andelen insatser som genomförts är något lägre bland de beviljade ärendena. Åtgärder på arbetsplatsen är den vanligast förekommande insatsen bland de olika besluten. I omkring 80 procent av ärendena har inga insatser vidtagits den senaste tolvmånadersperioden innan beslut. 11 Inga statistiskt signifikanta skillnader på 5%-nivån (test mellan proportioner) mellan kvinnor och män förutom i avslagsärenden avseende i vilken grad den försäkrades förmåga/aktivitet är begränsad 15

SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG 16 (21) Tabell 5 Andel ärenden där följande har genomförts under den senaste 12- månadersperioden (Procent) 12 Avslags- Beviljade Tillerkända Samtliga SASSAM-kartläggning 9,4 11,8 24,8 14,7 Avstämningsmöte 14,8 9,6 17,1 12,6 Åtgärder på arbetsplatsen 10,4 7,7 18,1 10,9 Åtgärder via Arbetsförmedlingen 9,2 6,1 4,8 6,4 Åtgärder via kommunen 1,6 1,4 0,5 1,2 Anm. De ärenden som inte haft ersättning från sjukförsäkringen innan beslut om sjukersättning ingår inte i tabellen Den ringa omfattningen av SASSAM-kartläggning, avstämningsmöten samt övriga insatser tyder på att åtgärder i syfte att förhindra en sjukersättning eller att rusta de försäkrade som senare får avslag på sin ansökan förekommer i liten grad. Detta kan vara ett troligt bakomliggande skäl till bristfälligt underlag avseende om att rehabiliteringsmöjligheterna är uttömda eller inte. 4. Avslutande diskussion De nya reglerna som infördes den 1 juli 2008 innebar skärpta krav för rätt till sjukersättning. Arbetsförmågan ska vara stadigvarande nedsatt under all överskådlig tid. Vidare ska rehabiliterande åtgärder vara uttömda vilket innebär att sådana åtgärder inte bedöms kunna leda till att den försäkrade återfår någon arbetsförmåga. Likaså ska arbetsförmågan bedömas mot möjligheten att försörja sig själv genom förvärvsarbete på arbetsmarkanden vilket innebär att det inte är möjligt att få sjukersättning i väntan på lönebidrag eller annan liknande anställning. Studien visar på att Försäkringskassan i stor utsträckning fattar beslut på tillräckliga underlag i avslagsärendena. I några få fall där underlaget är tillräckligt indikerar granskarens egen bedömning att kriteriet att arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt är uppfyllt trots ett avslagsbeslut. Enligt granskarens bedömning skulle majoriteten av de ärenden som fått avslag inte heller ha fått rätt till sjukersättning, tidsbegränsad eller tillsvidare enligt reglerna före den 1 juli 2008. Detta resultat indikerar att Försäkringskassans tillämpning inte är för restriktiv. Studien indikerar snarare att Försäkringskassan varit för generös och beviljat sjukersättning trots att arbetsförmågan inte är stadigvarande nedsatt. Resultatet skulle kunna tyda på vissa svårigheter att avslå en ansökan där en försäkrad i många fall under flera perioder och under åtskilliga år har haft en ersättning 12 I avslagsärendena finns en statistiskt signifikant skillnad på 5%-nivån (test mellan proportioner) mellan könen: Åtgärder via Arbetsförmedlingen. I beviljade ärenden: Åtgärder via kommunen. I tillerkända ärenden: Åtgärder på arbetsplatsen och sammantaget för samtliga ärenden: Åtgärder via kommunen. 16

SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG 17 (21) från sjukförsäkringen. De nya skärpta reglerna i kombination med att många ärenden har sitt ursprung i och har handlagts enligt den tidigare lagstiftningen kan vara en möjlig förklaring till en mer generös tillämpning. Det kan även finnas en osäkerhet kring vad som avses med stadigvarande nedsatt. 17

SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG 18 (21) Tabellbilaga Hur ser gruppen ut? Tabell B1 Beskrivning av individerna med avseende på kön, ålder, diagnos, födelseland, typ av beslut och ersättning före det aktuella beslutet, (Procent) Kvinnor Män Samtliga Ålder - 29 år 30 39 år 40 49 år 50 59 år 60 år 1,3 13,0 28,0 39,9 17,8 2,1 11,3 24,5 42,1 20,2 1,6 12,2 26,5 40,8 18,8 Huvuddiagnoser de största grupperna Psykiska sjukdomar Varav Förstämningssyndrom Neurotiska, stressrelaterade och somatoforma syndrom Cirkulationsorganens sjukdomar Sjukdomar i rörelseorganen Varav Ledsjukdomar Ryggsjukdomar Sjukdomar i mjukvävnader Skador och förgiftningar Övriga diagnoser Varav Nervsystem/Sinnesorgan Tumörer Symtom etc. Huvuddiagnos framgår inte 29,5 10,1 12,2 3,4 26,2 5,2 9,9 8,9 2,9 18,6 7,2 2,3 1,8 19,5 30,7 8,0 8,8 8,8 17,8 3,3 11,3 1,9 3,8 17,2 7,2 2,7 0,9 21,6 30,0 9,2 10,8 5,7 22,6 4,4 10,5 5,9 3,3 18,0 7,2 2,4 1,4 20,4 Födelseland Sverige Norden utom Sverige EU27 utom Norden Övriga Europa Afrika söder om Sahara Asien utan Mellanöstern MENA + Turkiet Nordamerika Sydamerika Oceanien 75,1 4,9 2,9 4,5 0,7 1,8 8,3 0,2 1,4 0,0 70,4 4,3 3,4 6,2 1,2 1,6 11,2 0,7 0,8 0,1 73,1 4,7 3,1 5,2 0,9 1,7 9,5 0,4 1,2 0,0 Typ av beslut Avslag Beviljande Tillerkända 36,7 42,7 20,7 32,7 45,5 21,8 35,0 43,9 21,2 18

SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG 19 (21) Tidigare ersättning Ingen ersättning Tidsbegränsad S/A Partiell Sjukersättning Sjukpenning/rehabpenning Komb. Sjukpenning/tillsv. Sjukers. Komb. Sjukpenning/tidsb. S/A 17,4 39,6 10,6 20,8 9,4 2,1 20,7 30,4 15,2 25,9 6,9 0,8 18,8 35,7 12,6 23,0 8,4 1,6 Kvinnor Män Samtliga Sysselsättning vid beslutet Anställd Anställd särskilt anordnat arbete Egenföretagare Studerande Arbetslös Uppgift saknas 49,2 4,9 1,9 0,1 41,4 2,4 34,5 7,2 4,7 0,3 50,6 2,7 43,0 5,9 3,1 0,2 45,3 2,5 Tabeller Tabell B2 Beskrivning av individernas tidigare ersättning med avseende på typ av beslut fördelat på kön, (Procent) Kvinnor Män Samtliga Avslagsärenden Tidigare ersättning Ingen ersättning Tidsbegränsad S/A Partiell Sjukersättning Sjukpenning/rehabpenning Komb. Sjukpenning/tillsv. Sjukers. Komb. Sjukpenning/tidsb. S/A 46,4 34,4 5,1 9,6 3,7 0,9 61,4 21,4 6,3 10,0 0,6 0,3 52,4 29,2 5,5 9,7 2,5 0,6 Beviljade ärenden Tidigare ersättning Ingen ersättning Tidsbegränsad S/A Partiell Sjukersättning Sjukpenning/rehabpenning Komb. Sjukpenning/tillsv. Sjukers. Komb. Sjukpenning/tidsb. S/A 1,0 63,2 20,6 5,6 6,1 3,7 1,5 51,5 29,0 9,9 6,8 1,3 1,2 58,0 24,3 7,5 6,4 2,6 19

SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG 20 (21) Tillerkända ärenden Tidigare ersättning Sjukpenning/rehabpenning Komb. Sjukpenning/tillsv. Sjukers. Komb. Sjukpenning/tidsb. S/A 72,2 26,4 1,3 83,2 16,5 0,3 77,0 22,1 0,9 Tabell B3 Diagnoser de största grupperna Psykiska sjukdomar Cirkulationsorganens sjukdomar Sjukdomar i rörelseorganen Skador och förgiftningar Övriga diagnoser Okänt/saknas Fördelning av diagnos utifrån beslut och kön (Procent) Avslagsärenden Beviljade ärenden Tillerkända ärenden Kv M Tot Kv M Tot Kv M Tot 32,2 1,9 30,4 2,8 11,4 21,2 27,8 6,3 23,3 1,4 12,3 28,8 30,5 3,7 27,6 2,3 11,8 24,2 32,3 3,3 22,4 3,5 19,9 18,7 38,4 7,7 14,0 4,5 18,2 17,1 35,0 5,2 18,7 3,9 19,2 18,0 19,0 6,4 26,5 1,7 28,4 18,0 18,8 14,9 17,3 6,0 22,5 20,4 18,9 10,1 22,5 3,6 25,8 19,1 Tabell B4 Finns ytterligare diagnoser utöver huvuddiagnos? Fördelat på kön (Procent) Kvinnor Män Total Ja Nej Ja Nej Ja Nej Huvuddiagnoser de största grupperna Psykiska sjukdomar Cirkulationsorganens sjukdomar Sjukdomar i rörelseorganen Skador och förgiftningar Övriga diagnoser Samtliga huvuddiagnoser 57,7 67,0 60,0 50,3 50,5 57,2 42,3 33,0 40,0 49,7 49,5 42,8 55,6 71,5 63,5 72,0 46,9 58,1 44,4 28,5 36,5 28,0 53,1 41,9 56,8 69,9 61,2 61,1 49,1 57,6 43,2 30,1 38,8 38,9 50,9 42,4 Tabell B5 Finns ytterliggare diagnoser utöver huvuddiagnos? Fördelat på beslut (procent) 7. Finns ytterligare diagnoser i det medicinska underlaget? Total Ja Nej Grupp Avslag Beviljade Tillerkända Total 58,0% 60,7% 50,3% 57,6% 42,0% 39,3% 49,7% 42,4% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 20

SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG 21 (21) Tabell B6 Födelseland fördelat på avslag och beviljade och tillerkända MIS_MENA_KO Sverige Norden utom Sverige EU27 utom Norden Övriga Europa Afrika söder om Sahara Asien utan Mellanöstern Mellanöstern och Nordafrika + Tu Nordamerika Sydamerika Oceanien Total Grupp Avslag Beviljade Tillerkända Total 31,4% 44,8% 23,8% 100,0% 34,5% 45,3% 20,2% 100,0% 36,8% 43,2% 20,0% 100,0% 38,3% 44,3% 17,4% 100,0% 66,7% 24,0% 9,4% 100,0% 43,6% 43,6% 12,8% 100,0% 55,8% 37,4% 6,8% 100,0% 38,1% 26,2% 35,7% 100,0% 30,2% 54,3% 15,5% 100,0%,0% 100,0%,0% 100,0% 35,0% 43,9% 21,2% 100,0% Tabell B7 (Beviljade) Har hänsyn tagits till andra faktorer än medicinska vid bedömningen av arbetsförmågan? Procent av de Procent av alla felaktiga besluten beviljade ärenden Ja, till sociala faktorer 22,9 1,5 Ja, till arbetsmarknadsfaktorer 29,5 2,0 Ja, till den försäkrades motivation 15,7 1,0 Ja, till annat 10,8 0,7 Nej 46,5 96,5 Tabell B8 (Tillerkända) Har hänsyn tagits till andra faktorer än medicinska vid bedömningen av arbetsförmågan? Procent av alla Procent av de felaktiga besluten tillerkända ärenden Ja, till sociala faktorer 42,5 1,8 Ja, till arbetsmarknadsfaktorer 41,7 1,8 Ja, till den försäkrades motivation 10,1 0,4 Ja, till annat 5,8 0,2 Nej 28,1 97,0 21