Malign hypertermi. Klinik och genetik. Tobias Kongstad Klinisk genetik Decennieskiftet 09/10

Malign hypertermi Klinik och genetik Tobias Kongstad Klinisk genetik Decennieskiftet 09/10

Malign hypertermi - klinik och genetik Abstract: Malign hypertermi är en potentiellt dödlig sjukdom som först beskrevs 1960. Tillståndet utlöses hos känsliga personer av vissa gasformiga anestesimedel samt den muskelrelaxerande substansen succinylkolin (suxametonium). Sjukdomen nedärvs autosomalt dominant, men bakgrunden är mer komplex än så. Den vanligaste orsaken är en muterad gen (RyR1) som kodar för kalciumkanaler i skelettmuskulatur. Vid exposition för utlösande agens resulterar defekten i en kraftigt ökad intracellulär nivå av Ca 2+, något som utlöser ett hypermetabolt tillstånd med muskelkontraktion, celldöd och kraftigt förhöjd kroppstemperatur till följd. Obehandlat ledde detta förr till döden, men upptäckten av dantrolennatrium 1975 revolutionerade behandlingen och prognosen. Trots möjlighet till preoperativ diagnostik är sjukdomen fortfarande den enskilt viktigaste orsaken till anestesirelaterad död. Denna artikel syftar till att på ett begripligt och överskådligt sätt redogöra för sjukdomens klinik och genetiska bakgrund. Bakgrund: Malign hypertermi (MH) är en relativt nyupptäckt genetisk metabol sjukdom som beskrevs så sent som 1960. En då ung australiensisk man skulle efter en bilolycka genomgå ett ortopediskt rutiningrepp mot frakturer i ena underbenet. Patienten berättade före operationen att 10 av hans nära släktingar avlidit under, eller kort efter, generell anestesi med eter. En närmare granskning av mannens släktträd ingav misstanke om en autosomalt dominant nedärvd åkomma med variabel penetrans (familjens pedigree bifogas sist i artikeln). Mot denna bakgrund bytte den ansvarige anestesiologen ut det vanliga sövningsmedlet (eter) mot halotangas. Operationen påbörjades komplikationsfritt, men 10 minuter in i ingreppet blev patienten plötsligt sämre. Han blev cyanotisk och takykard, blodtrycket sjönk medan kroppstemperaturen steg kraftigt. Ingreppet avbröts direkt och kylning med is påbörjades. Mannen hämtade sig sedermera och blev den förste att dokumenterat överleva en malign hypertermisk kris [1]. Denna händelse blev startskottet för en mängd studier, och trots sin sällsynthet tillhör MH idag allmänbildningen hos de flesta praktiserande läkare. Idag vet vi att sjukdomen beror på en defekt intracellulär kalciumomsättning, och utlöses vid exposition för halogenerade gaser (desfluran, enfluran, isofluran, sevofluran) och depolariserande muskelrelaxantia (succinylkolin, suxametonium). De ursprungliga gaserna eter och halotan, som också är de mest potenta för att utlösa en reaktion, används inte längre i Europa men kan förekomma i mindre utvecklade länder [2]. Mycket av den tidiga forskningen 2

kring MH baseras på djurförsök som gjorts på en speciell typ av grisar, stress-susceptible swine. Denna fenotyp förekommer naturligt och karakteriseras av ökad muskelmassa, men har dessutom en ökad dödlighet under transporter. Bland de grisar som avled sågs MH-liknande symptom i ett autosomalt recessivt mönster. Denna iakttagelse ledde senare fram till upptäckten av det vanligaste sjukdomsbärande locuset hos människa [9]. Epidemiologi: MH återfinns globalt i alla populationer. Det är dock värt att notera att det första rapporterade fallet i Indien skedde 2001, och det första fallet i Kina så sent som 2006 [3]. De stora auktoriteterna på området European Malignant Hyperthermia Group (EMHG) och dess nordamerikanska motsvarighet Malignant Hyperthermia Association in the United States (MHAUS) uppger dock att den internationella incidensen ligger runt 1 på 10 000 sövningar, även om siffrorna skiljer sig något åt i olika källor [2, 4, 5, 6]. I Sverige återfinns runt 200 familjer med bekräftad sjukdom, medan det exakta antalet drabbade individer är okänt. 10-20 nya fall ses varje år i Sverige [2]. Man har på senare tid sett en viss predisposition för MH hos personer med vissa sällsynta myopatier, så som Central Core Disease, Evans myopati och King Denboroughs syndrom [9]. Anledningen till detta är okänd, men många teorier kretsar kring dysfunktion av myocytens Ca 2+ -kanaler, om vilket mer avhandlas senare. Etiologi: Bakgrunden till MH är komplex. Ingen genetisk förändring är helt patognomon, och många mutationer ger ej upphov till klinisk sjukdom. Tillståndet drabbar män oftare än kvinnor (2:1), och yngre individer oftare än äldre [2, 4]. Varför sjukdomen tar sig dessa uttryck, som inte riktigt stämmer överrens med en klassisk autosomalt dominant nedärvd sjukdom, är okänt. Bilden kompliceras ytterligare av att många patienter som diagnosticeras med MH tidigare genomgått generell anestesi utan komplikationer. I en del fall kan detta förklaras med att patienten erhöll mycket låga doser av det utlösande ämnet, eller erhöll det under en mycket kort tid, men i lika många fall har det rört sig om långa ingrepp med höga doser reaktiva ämnen [4]. Genetisk bakgrund: De mutationer man funnit är oftast av typen punktmutationer, då ett baspar byts ut och renderar ett byte av aminosyra på den positionen. För tillfället finns ingen koppling mellan mutationens typ och sjukdomens svårighetsgrad, det vill säga att samma genotyp hos två individer kan ge olika fenotyper. Statistiskt och forskningsmässigt är det intressant att dela upp patienter i Malignant Hyperthermia Susceptibility (MHS) 1-6 beroende på mutationens lokalisation. 3

MHS 1 utgörs av de vanligaste och viktigaste förändringarna, nämligen de som drabbar genen RyR1 på den korta armen av kromosom 19 (19p13.1) [3, 6, 7, 8]. De utgör runt 50 % av alla nyupptäckta fall [3, 9]. Till dags dato har över 115 mutationer i denna gen upptäckts eller förutspåtts i cellodlingar [6], varav minst 15 ger upphov till sjukdom [4, 10]. Genen kodar för ryanodinreceptor-1 (RyR), en mycket viktig faktor för normal reglering av den intracellulära nivån av Ca 2+ i tvärstrimmig muskulatur. För närmare presentation av RyR, se Muskelcellens normala fysiologi nedan. Vilken mutation som är vanligast varierar med det geografiska läget. I Europa är det R614C, vilket innebär att arginin bytts mot cystein på den 614:e positionen i aminosyrakedjan. RyR1 är en mycket stor gen som innehåller 106 exoner, och det är därför lätt att föreställa sig varför heterogeniteten är så hög. MHS 3 representerar en mutation i CACNA2D1-genen på kromosom 7 (7q21). Den kodar för vissa subenheter till dihydropyridinreceptorn (DHPR), och genererar ökade nivåer av Ca 2+ genom en förhöjd aktivitet. Endast ett fåtal individer med denna mutation har rapporterats [6]. För en närmare beskrivning av DHPR, se Muskelcellens normala fysiologi nedan. MHS 5 innebär en mutation i CACNA1S-genen på kromosom 1 (1q32). Produkten är en spänningsstyrd Ca 2+ -kanal med ökad aktivitet, som återfinns i tvärstrimmig muskulatur. Den interagerar med RyR och den verkar också öka cellens känslighet för koffein och halotan. Mutationen utgör runt 1 % av alla fall av MH [6]. MHS 2, 4 och 6 representerar mutationer på loci där man ännu inte kunnat identifiera den affekterade genen. Förändringarna sitter på kromosom 17 (17q11.2), 3 (3q13.1) respektive 5 (5p) [15]. Dessa förändringar har visats kunna ge upphov till sjukdom men mutationerna verkar inte förekomma spritt i populationen, utan snarare vara begränsade till ett fåtal familjer. Endast en handfull rapporterade fall finns i den tillgängliga litteraturen [6, 7]. Det finns sålunda fortfarande oupptäckta mutationer som står för nästan hälften av alla fall. En fortsatt kartläggning av de resterande mutationerna är av stor vikt för vår förståelse och möjlighet att diagnosticera sjukdomen. Stora resurser läggs både på den cellbiologiska och på den molekylärgenetiska sidan av problemet för att finna andra möjliga sjukdomsloci. En sådan upptäckt skulle kunna få en omvälvande effekt för diagnostiken, då man skulle kunna gå ifrån dagens invasiva metod till fördel för en ökad användning av den mindre invasiva DNA-sekvenseringen. 4

Muskelcellens normala fysiologi: För att förstå patogenesen till MH krävs kännedom om det normala förloppet i en myocyt. I tvärstrimmig muskulatur finns Ca 2+ lagrat i intracellulära depåer, i det så kallade sarkoplasmatiska retiklet (SR). Vid excitering av en sådan myocyt fortleds en aktionspotential via sarkolemman till de rörformade T-tubuli (TT) som utgör djupa inbuktningar i cellmembranet. I dessa TT finns dihydropyridinreceptorer (DHPR) i hög koncentration. DHPR är transmembranösa strukturer som fortleder den elektriska signalen till de intracellulära depåerna av Ca 2+. Kopplingen mellan DHPR och SR utgörs av de ovan [4, 11] nämnda ryanodinreceptorerna (RyR) (figur 1). Dessa är passiva Ca 2+kanaler som reglerar utflödet av Ca 2+ - joner från SR. Normalt har RyR två aktiva bindningsställen: en A-site och en I-site. A-siten har hög affinitet för Ca 2+ och medierar öppning av jonkanalen, medan I-siten har lägre affinitet för Ca 2+ och medierar stängning av RyR [12]. Figur 1. Signaltransduktion från TT, via DHPR, till RyR. Aktivering av RyR leder till ett stort utflöde av Ca 2+ från SR. Genom att Ca 2+ binder till muskelproteinet troponin blottas den reaktiva platsen där aktin och myosin kan interagera, vilket resulterar i muskelkontraktion. För att denna process ska kunna ske och fortgå krävs tillgång till och hydrolysering av adenosintrifosfat (ATP). Efter en muskelkontraktion krävs även snabb bortforsling av Ca 2+ för att möjliggöra nya kontraktioner. De viktigaste mekanismerna för transport av Ca 2+ in i SR medieras av en ATP-beroende jonpump [11] och av I-siten på RyR. En marginell del av Ca 2+ transporteras bort med andra mekanismer, exempelvis in i mitokondrier eller ut ur myocyten [4, 12]. De två energikrävande processer som nämnts ovan är viktiga för att förstå patofysiologin. Ytterligare en mekanism för att reglera nivån av Ca 2+ regleras av Mg 2+. I normala myocyter binder Mg 2+ till antingen A- eller I-siten, vilket resulterar i deaktivering av RyR och transport av Ca 2+ in i SR [13]. Som vi ska se är även denna mekanism rubbad vid MH. Patofysiologi vid MH: Vid den vanligaste formen av MH finns en mutation i RyR. Mutationen gör att affiniteten för Ca 2+ ökar i A-siten och minskar i I-siten, vilket resulterar i en sänkt aktiveringströskel och en höjd deaktiveringströskel [12]. Att känsligheten för halogenerade gaser hos dessa myocyter är ökad, och att detta resulterar i en mångfaldig 5

ökning av den intracellulära Ca 2+ -nivån är visat i flera studier [14]. Den tillgängliga litteraturen pekar på att det är det fria utsläppet av Ca 2+ som är den sjukdomsframkallande faktorn, och inte en defekt undantransport av Ca 2+, vilket skulle kunna vara möjligt [4]. Det är också så att affiniteten för Mg 2+ är kraftigt minskad hos den muterade RyR, vilket resulterar i en förhöjd deaktiveringströskel [13]. I den sjuka cellen leder den ökade mängden Ca 2+ till kontraktion av myofibriller, något som alstrar stora mängder värme. För att bryta dessa bindningar, och möjliggöra nya kontraktioner, krävs stora mängder ATP. Det gör även processen att reabsorbera Ca 2+ in i SR. Den ökade energiåtgången stimulerar, via en feedbackmekanism, mitokondrierna att öka sin energiproduktion. För detta krävs en ökad syreförbrukning, och det resulterar i en ökad koldioxidproduktion. När energinivån i cellen slutligen sjunker kan myofibrillerna inte längre slappna av och den typiska muskelstelheten uppstår. Den höga nivån Ca 2+ stimulerar även nedbrytningen av glykogen, vilket används för att anaerobt bilda ATP. Biprodukten av denna process är laktat, vilket resulterar i sjunkande ph (figur 2). Hela denna process är skadlig för cellen och många myocyter går under (rhabdomyolys). Förhöjda titrar av cellernas beståndsdelar kan ses i blod och urin, framför allt kalium (K + ), kreatinkinas (CK) och Figur 2. Den höga koncentrationen av Ca 2+ ökar myoglobin [4, 11] myocytens metabolism genom flera separata. mekanismer. Bild från Rossaint, Die Anästhesiologie. Klinik: Den kliniska bilden vid MH är framför allt viktig att känna till för personal inom anestesiologin, samt för patienten och dennes släkt. Man ska dock komma ihåg att en reaktion hos en känslig individ inte alltid måste uppkomma, likaså att en reaktion kan uppstå upp till 36 timmar efter avslutad anestesi [3]. Klassiska symptom är i kronologiskt uppträdande ordning: (1) ökad puls, andningsfrekvens och andningsdjup på grund av ökat syrebehov och koldioxidproduktion, (2) metabol och respiratorisk acidos på grund av anaerob metabolism samt ökad koldioxidproduktion, (3) muskelstelhet av varierande grad beroende på intracellulär ATP-brist, (4) en snabbt stigande kroppstemperatur >38,8 C (101,8 F), (5) systemiska effekter beroende på cellsönderfall så som arytmier (ökad koncentration K + ), akut njursvikt (nefrotoxisk effekt av myoglobin) eller 6

allvarliga koagulationsrubbningar (inflammatorisk reaktion på cellmaterial). För att underlätta den kliniska diagnosen har en graderad skala i 6 steg utarbetats [15], vilken täcker in de mätbara fysiologiska konsekvenserna av sjukdomen, samt om det finns en familjeanamnes talande för MH. Notera dock att även om man uppfyller alla givna kriterier är diagnosen inte ställd. Diagnos: Sedan tidigt 70-tal har in vitro contracture test (IVCT) varit golden standard för att ställa diagnos. European MH Group (EMHG) har utvecklat en standardiserad metod [5, 6], och med undantag för en lättare modifikation i den nordamerikanska motsvarigheten [6, 16] används EMHG-metoden över hela världen. I Sverige utförs IVCT endast i Lund. Metoden är ett provokationstest och kräver levande muskelceller från m. vastus lateralis eller medialis. Biopsin tas vid samma klinik som sedan utför testet eftersom testet måste utföras senast 5 timmar efter det att biopsin tagits. Muskelvävnaden hängs upp i en anordning som kan mäta även små förändringar i dess grundtonus. I två separata tester utsätts vävnaden sedan för stigande koncentrationer av koffein respektive halotan. Vid positivt utfall noteras en ökad grundtonus i muskelfibern. För koffein krävs en kontraktur 2mN vid koncentrationer 2mM, och motsvarande siffror för halotan är 2mN vid 2 % halotanblandning. Om båda testerna utfaller positivt är patienten Malignant Hyperthermia Susceptible (MHS), om endast ett test utfaller positivt Malignant Hyperthermia Equivocal (MHE), och ifall båda testerna är negativa är patienten Malignant Hyperthermia Normal (MHN). Patienter som är MHE behandlas praktiskt oftast som MHS, men får inte ingå i studier om MH. Sensitiviteten är nästan 100 % medan specificiteten ligger mellan 80-97 % [6]. Metoden är relativt kostsam, lämnar ett ärr och har som alla invasiva ingrepp en viss komplikationsrisk. En metod som forskningsmässigt använts ett tag är DNA-sekvensering. Man undersöker då den exakta sekvensen av baser i DNA som extraherats ur leukocyter från ett vanligt blodprov. Den del av DNA:t man önskar undersöka amplifieras genom PCR och man tillsätter sedan fluorescerande baser som när de inkorporeras i den växande DNA-strängen dessutom avbryter vidare syntes. Resultatet blir DNA-fragment av varierande längd där den sista nukleotiden är fluorescerande. Genom att maskinellt avläsa detta kan sekvensen av baspar i DNA bestämmas. Den oftast drabbade genen (RyR1) är belägen på kromosom 19p13.1, och runt 70 % av mutationerna sitter i tre så kallade hot spots [9]. En sekvensering av dessa regioner blev därför tidigt ett ekonomiskt fördelaktigt alternativ då man i forskningssyfte ville screena patienter som reagerat på generell anestesi. När man senare upptäckte att vissa tidigare kända 7

kausala mutationer gav normalt IVCT (så kallad diskordans) hos vissa individer startades en stor kartläggning av RyR1. Slutresultatet blev att man hittade väldigt många nya mutationer, och man blev inte så mycket klokare än när man började. Idag används genetisk diagnostik i de fall då man har IVCT-verifierad MH i släkten, och därefter tagit reda på den bakomliggande mutationen. DNA-sekvensering erbjuder då ett sätt att undvika den logistik och det betydligt större ingrepp som en biopsi innebär när man ska utöka screeningen till probandens släkt [10]. Ett positivt sådant DNA-test räcker för diagnos, men sensitiviteten är endast runt 50 % [17]. Försök har gjorts för att använda metoden som ett bredare screeningverktyg, men det har tyvärr visat sig att man i många fall får svårtolkade svar, då heterogeniteten är så hög. I framtiden kommer metoden säkerligen spela den viktigaste rollen, men den kan i dagsläget inte användas för att med säkerhet utesluta MH. Behandling: För att bryta en MH-reaktion krävs snabb och aggressiv behandling. Fram tills dantrolen (dantrolennatrium) upptäcktes 1975 hade tillståndet oftast dödlig utgång. Behandlingen bestod då i att avbryta narkosen och kyla patienten. I och med vår ökade förståelse och de forskningsmässiga framsteg som gjorts har vi fått fler möjligheter att stötta kroppens sviktande funktioner. Behandlingen vilar på tre grundpelare: Den viktigaste åtgärden är att genast avbryta tillförseln av utlösande ämnen. Dessa är de halogenerade gaserna desfluran (Suprane ), isofluran (Isoflurane, Florene ), sevofluran (Sevofluran, Sevorane ) och enfluran (Efran, används ej i Sverige) samt det depolariserande muskelrelaxantiat succinylkolin (suxametonium) alias Celocurin. Därefter skall dantrolen (Dantrium ) ges. Startdosen är 2,5 mg/kg kroppsvikt, och kan upprepas vid utebliven effekt. Substansen verkar genom att binda till RyR [2] och därigenom minska det okontrollerade utsläppet av Ca 2+ från SR. Preparatet har en del nackdelar men är det enda idag tillgängliga medlet. Det är bland annat mycket svårlösligt, voluminöst och kräver en del förberedelser innan det används. Det tar i genomsnitt 14 minuter att förbereda en flaska, och till en person på 70 kg krävs 9 flaskor. Det är alltså viktigt att engagera mycket folk i förberedelserna. Bland vanliga biverkningar ses muskelsvaghet, lokal tromboflebit och gastrointestinala problem. Den nya substansen azumolene har visat lika god effekt som dantrolen men är 30 gånger mer löslig i vatten. Tyvärr hindrar dess kostnad preparatet från att användas kliniskt [3]. 8

Slutligen gäller det att stötta sviktande kroppsfunktioner. Det handlar först och främst om att sänka nivån av K + i blodet, något som annars är en stor riskfaktor för arytmier och hjärtstillestånd. Detta görs under EKG-övervakning med glukos- och insulininfusion eller kalciumklorid intravenöst. Om hyperkalemin är svårbehandlad kan hemodialys bli aktuell. Man måste också komma tillrätta med den obalans som uppstått i syre-, koldioxid- och ph-nivån. Detta görs genom hyperventilering med 100 % syrgas, samtidigt som basisk bufferlösning (natriumbikarbonat, natriumvätekarbonat) tillförs intravenöst [4]. Kroppstemperaturen, som ofta stiger sent i förloppet, kan bli mycket hög, och det finns flera rapporter om kroppstemperaturer över 43 C (110 F). Vid kylbehandling bör man eftersträva att hålla kroppstemperaturen mellan 38-39 C för att inte utlösa reaktiv shivering [18]. För detta ändamål är infusion av kalla vätskor lämplig. Om yttre kylning, till exempel ispåsar, används skall dessa endast användas i armhålor och i ljumskregionen. Detta för att förhindra en perifer vasokonstriktion och därmed försvåra värmeavgivningen [4]. I extrema fall kan peritoneallavage med kall vätska krävas. Slutligen kan en forcerad, och eventuellt alkaliniserad, diures minska effekten av det nefrotoxiska myoglobinet. Alla dessa parametrar bör följas noga under hela förloppet, men täta kontroller av framför allt K +, CK, blodgaser och kroppstemperatur är ett minimikrav [18]. Normalt transporteras patienten till intensivvård, och sedvanlig utredning tar vid när patienten stabiliserats. Mortaliteten ligger idag mellan 5-10 %. Sammanfattning: MH är en sällsynt men relativt välkänd farmakogenetisk sjukdom som framkallas hos känsliga personer vid exposition för vissa anestetiska gaser och läkemedel. Sjukdomen uppvisar en stor genetisk variation, och just denna variation är i dagsläget vårt största diagnostiska hinder. För att en effektiv DNA-baserad metod ska kunna vinna användning krävs en god uppfattning om de kausala genetiska varianter som förekommer nationellt och internationellt. I de flesta länder saknas denna information, och att ta fram dessa data genom sekvensering av hela RyR1 är naturligtvis mycket kostsamt och tidsödande. I framtiden blir det kanske möjligt att helt frångå IVCT, men för att det ska fungera krävs en fullständig kartläggning av kausala och icke-kausala mutationer i hela genomet. Fortfarande hittas ingen förklaring i runt hälften av alla fall, något som antyder att andra gener eller epigenetiska faktorer är inblandade. 9

Olika försök att förenkla diagnostiken görs kontinuerligt, och man tittar just nu bland annat på fosforspektroskopi med MR och in vivo injektionstester, något som visat lovande resultat [3]. I dagsläget är IVCT golden standard för att ställa diagnos, men i takt med att kunskapsnivån höjs kommer detta förändras. Sedan antidoten dantrolen introducerades 1975 har prognosen för MH förbättrats dramatiskt, men MH är fortfarande den vanligaste orsaken till anestesirelaterad död. Dantrolen dras fortfarande med många problem, men nya substanser är tyvärr för dyra för att vinna klinisk användning. Pedigree över de två första familjerna med ärftlig malign hypertermi. Det övre tillhör den australiensiska familj som beskrivs i introduktionen. Notera person II:3 som fört anlaget vidare men själv ej reagerat på anestesi. Detta var anledningen till att man först misstänkte variabel penetrans. Under ses den amerikanska Wausaufamiljens pedigree. 10

Referenser: 1. Denborough et al., Anaesthetic deaths in a family. British Journal of Anaesthesia 1962;34;395-396 2. Socialstyrelsen www. socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/arftligmalignhypertermi 3. Hernandez et al., Scientific advances in the genetic understanding and diagnosis of malignant hyperthermia. Learning paper, American Society of PeriAnesthesia Nurses 2009. 4. Hopkins PM, Malignant hyperthermia. Current Anaesthesia and Critical Care 2008;19;22-33 5. European Malignant Hyperthermia Group www.emhg.org/en 6. Rosenberg et al., Malignant hyperthermia susceptibility (uppdaterad 2006). www.genereviews.org 7. Rosenberg et al., Malignant hyperthermia. Journal of Rare Diseases 2007;24;2:21 8. Robinson et al., Recent advances in the diagnosis of malignant hyperthermia susceptibility: how confident can we be of genetic testing? European Journal of Genetics 2003;11;342-348 9. Jurkatt-Rott et al., Genetics and pathogenesis of malignant hyperthermia. Muscle & Nerve 2000;23:4-17 10. Urwyler et al., Guidelines for molecular genetic detection of susceptibility to malignant hyperthermia. British Journal of Anaesthesia 2001;86;283-287 11. Despopoulos & Silbernagl, Color atlas of physiology 5 th Ed. Thieme 2001 12. Meissner et al., Dihydropyridine receptor-ryanodine receptor interactions in skeletal muscle excitation-contraction coupling. Bioscience Reports 1995;15;399-408 13. Yang et al., Functional defects in six ryanodine receptor isoform-1 (RyR1) mutations associated with malignant hyperthermia and their impact on skeletal excitationcontraction coupling. Journal of Biologic Chemistry 2003;278;28; 25722-25730 11

14. Duke et al., Mg 2+ dependence of Ca 2+ release from the sarcoplasmic reticulum induced by sevoflurane or halothane in skeletal muscle from humans susceptible to malignant hyperthermia. British Journal of Anaesthesia 2006;97;3;320-328 15. Larach et al., A clinical grading scale to predict malignant hyperthermia susceptibility. Anesthesiology 1994;80;771-779 16. Malignant Hyperthermia Association of the United States www.mhaus.org 17. Girard et al., Molecular testing for malignant hyperthermia susceptibility. Anesthesiology 2004;100;1076-1080 18. Islander G, Akutbehandling av malign hypertermi. Behandlingsprogram för malign hypertermi, Region Skåne, 2005 19. Information om genetiska analysmetoder www.gensvar.se 12