1. Nämn tre relevanta differentialdiagnoser bakom hennes aktuella besvär, ( 6 p) samt för ett resonemang om varför, och eventuellt varför inte,

Fall 1: Elin Sifferkod:.... Elin, 30 år gammal söker dig en onsdag i mitten av november på vårdcentralen, p.g.a. att hon dagen innan haft konstiga synfömirnrnelser - "först var det blixtar och sedan som fläckar i synfältet". Hon fick också ont i huvudet en stund senare, men det oroar henne inte eftersom hon haft huvudvärk flera gånger i månaden sedan tonåren. Du ser i journalen att Elin sökt upprepade gånger under föregående år för hjärtklappning och magbesvär. Elin är jurist och har nyligen fått en eftertraktad tjänst på advokatbyrån Prom & Båtling. Hon ska gifta sig i sommar med Johan och håller på att planera ett stort bröllop. Både Elins och Johans föräldrar planerar för fullt. 1. Nämn tre relevanta differentialdiagnoser bakom hennes aktuella besvär, ( 6 p) samt för ett resonemang om varför, och eventuellt varför inte, Ögon diagnosförslagen är troliga. Bedömningsmall - relevantaförslag (förslag 1 p, motivering 1 ): Migrän; patienten har haft huvudvärksproblematik och ögonsymtomen kan stämma. Glaskroppsavlossning; något ung men ögonsymtomen kan stämma. Näthinneavlossning; något ung, uppger ingen skugga i synfältet men det är inte alltid patienterna märker skuggan. Retina! ruptur med glaskroppsblödning; något ung men det stämmer i övrigt med symtomen. Glaskroppsblödning p.g.a. diabetes; vi vet dock inte ännu om hon har diabetes. 2. Du tar en utvidgad ögonanamnes. Vad bör du då fråga om? (3 p) Ögon Bedömningsmall. Synskärpan, dvs. om hon har nedsatt syn? Kontaktlinser, glasögon? Myopi? Värk i ögat? Liknande besvär tidigare? Skugga i synfältet? Endast ett öga eller båda hade symtom? Flimmer? Har hon diabetes? 1

Fall 1: Elin Sifferkod:.... Elin är 30-årigjurist som snart ska gifta sig. Hon söker på vårdcentralen för blixtar och fläckar i synfältet och har ofta huvudvärk. Elin har tidigare sökt för hjärtklappning och magbesvär. Relevanta diagnoser att tänka på utifrån den information som gavs initialt var migrän, glaskroppsavlossning, näthinneavlossning, glaskroppsblödning p.g.a. diabetes, retinal ruptur med glaskroppsblödning. Du frågar om värk i ögat, flimmer, synskärpan, kontaktlinser, glasögon? Myopi? Skugga i synfältet? Endast ett öga eller hade båda symtom? Liknande besvär tidigare? Om hon har diabetes? Det visar sig att Elin är kraftigt myop och bär kontaktlinser som hon tror är c:a -10 D. Hon har inte diabetes och inte speciellt nedsatt syn. Hon har ingen värk i ögat. Det var endast på höger öga som hon såg blixtarna och sedan imorse ser hon som en skugga nedåt i synfältet på samma öga. 3. Vilken diagnos anser du nu är mest trolig? Bedömningsmall. Amotio (1 p), man kan möjligen tänka sig ruptur med glaskroppsblödning (0,5 p). (1 p) Ögon 4. Vad säger du till patienten och hur handlägger du fallet? Bedömningsmall. Att hon kan ha fått en näthinneavlossning (1 p), att det föreligger fara hennes syn (1 p) och att jag kommer skicka henne akut till ögonläkare för bedömning (1 p). (3 p) Ögon 2

Fall l: Elin Sifferkod:.... Elin är en 30-årigjurist som sökte på vårdcentralen för blixtar och fläckar i synfältet och huvudvärk. Dagen efter debuten av blixtarna noterade hon en skugga nedåt i synfältet på höger öga. Du skickade henne akut till ögonklinik. Två månader senare kommer Elin tillbaka till dig på vårdcentralen. Hon berättar att det visade sig att du hade haft rätt, det var en näthinneavlossning, hon blev opererad akut och synen kommer nog kunna återhämta sig enligt ögonläkaren. Problemet är nu att hon har nya besvär med ögonen. Hon beskriver att "det flimrar" när hon ska försöka läsa texter, och att hon får huvudvärk. 5. Du misstänker att besvären nu kan bero på migrän. Beskriv hur diagnosen (3 p) migrän ställs. Neuro Bedömningsmall. Diagnosen ställs kliniskt vid återkommande anfall av huvudvärk baserat på minst två av följande karaktärsdrag (kriterier) - ensidig huvudvärk, pulserande bultande karaktär, måttlig-svår intensitet, försämring vid aktivitet, samt ofta förekomst av illamående/kräkning och ljus/ljudkänslighet. 6. Beskriv hur evidensbaserad behandling ser ut vid akuta migränanfall, och ( 4 p) hur den kan modifieras beroende på behandlingssvar. Neuro Bedömningsmall. Primärbehandling av akuta anfall inkluderar information om och undanröjande av utlösande faktorer, och stegvis behandling med ASA, NSAID och triptaner. 3

Fall 1: Elin Sifferkod:.... Elin är en 30 årig jurist som nyligen opererats för näthinneavlossning på höger öga. Elin sökte igen på vårdcentralen för nya ögonbesvär. Du bedömde att de besvär Elin sökte för denna gång berodde på migrän (som är en klinisk diagnos) med aura i form av ögonflimmer. Hon hade själv funderat över diagnosen i flera år. Eftersom hon på egen hand använt Magnecyl utan större effekt, kom ni överens om att hon i stället skulle prova Ibuprofen (behandlingssteget efter ASA). Efter en dryg månad ringde hon dig och rapporterade att allt fungerade fint. Hon försökte följa dina råd att "stressa mindre", äta regelbundet och sova ordentligt och det gick bra till en början. Inför det nya jobbet och bröllopet som börjar närma sig, har det blivit lite svårare. Ytterligare någon månad efter telefonsamtalet som beskrivs ovan, söker Elin på nytt. Hon har fått hjärtklappningsbesvär igen, mycket värre än de besvär hon hade för några år sedan. Vid två tillfällen har hon vaknat på natten, svettats kopiöst och trott hon skulle dö. "Det här skulle ju bli ett så underbart år, med jobbet och bröllopet och alltjag sett fram emot. Dom hittade inget fel på hjärtat på akuten, menjag är ändå rädd för att det är något som inte är OK! Och mamma som bara ringer om allt hela tiden - klänning, mat, bordsplacering, fotografen, tårtan- jag blir galen på henne! Jag är spänd hela tiden och oroar mig för hur jag ska klara jobbet. Johan blir sur och säger attjag får skärpa mig." Du ser i journalen att tidigare EKG har varit u.a. och att Elin fått Pepcid av din företrädare. 7. Du misstänker förstås att Elin haft två panikattacker. Vad talar för det och (4 p) vad behöver du fråga om mer för att säkerställa din misstanke (vad finns Psyk redan i anamnesen och vad skulle du behöva fråga ytterligare om)? Bedömningsmall. Ur anamnesen (2 p): Palpitationer, svettning, rädsla att dö talar för diagnosen. Ytterligare info (2 p): Duration - kulmen inom I 0 min, intensivt obehag och ytterligare ett symtom av svimningskänsla, illamående, darrning, kvävningskänsla, upplevelse av derealisation. 8. Vilka psykiatriska diagnoser överväger du nu? Ange två rimliga förslag (2 (6 p) p). För ett resonemang kring vad som stödjer vart och ett av dina förslag i Psyk anamnesen hittills (2 p ), och vad som ytterligare skulle tala för dem (2 p ). Bedömningsmall. Paniksyndrom(lp): Rädslaför attfå nya attacker, rädslaför innebörden av attackerna.(lp) Ytterligare: Betydande beteendeförändring, undvikande, situationsbunden? (lp) GAD (lp): Överdriven(?) rädsla och oro. Spänd, svårighet att kontrollera oro, irritabel. Tidigare anamnes på palpitationer och magbesvär. (I p) Ytterligare: muskelspänning, sömnstörning, ängslig läggning.(lp) 4

Fall 1: Elin Sifferkod:.... Elin är en 30-årigjurist som snart ska gifta sig, ganska nyligen har opererats för näthinneavlossning på höger öga och som även fått migrändiagnos. Hon kommer nu åter till vårdcentralen efter att ha fått två panikattacker. Har även tidigare sökt för hjärtklappning och magbesvär. Vid attackerna, som stegras kraftigt och sedan klingar av långsamt, har hon också känt svårigheter att andas, illamående och en upplevelse av derealisation. Det visar sig att Elin inte längre vågar gå ned till tvättstugan av rädsla för att få en panikattack där. Hon är rädd när hon ska sova, eftersom hon fått attackerna i sömnen, men det fungerar hyggligt när Johan är hemma. Hon har kunnat gå till jobbet, men det har varit tufft. Normalt är hon en stabil person och beskriver sig som helt olik sin ständigt ängsliga mamma. Hon är mycket måttlig med alkohol, har aldrig använt droger och är synnerligen rädd för beroendeframkallande medel, med tanke på mammans "knaprande". Ingen direkt trötthet eller värmekänsla framkommer, men du tar ändå thyreoideaprover. Du misstänker att hon börjat utveckla ett paniksyndrom, och att det möjligen också finns ett GAD i botten. 9. Beskriv kort vad du säger om olika behandlingsalternativ, vad du presenterar för Elin. (6 p) Psyk Bedömningsmall. Farmakologisk behandling: SSRI (alt. vissa andra serotoninpåverkande antidepressiva) (1 p) - inte beroendeframkallande, tar tid till effekt - flera veckor, ev. längre, biverkningar i form av bl.a. illamående, ev. initial ångestförstärkning. Behandlingen bör pågå under minst ett år, ev. längre (1 p). Vid symtomatisk behandling kan t. ex. Atarax, som är lugnande/sederande utan beroendepotential användas. Propavan kan prövas vid sömnsvårigheter (1 p). Bensodiazepiner (vid oro och/eller sömnsvårigheter )och bensodiazepinbesläktade medel(vid sömnsvårigheter) utgör andra alternativ. Har snabb effekt, men också beroendepotential och, kan understödja undvikandebeteende (1 p). Icke-farmakologisk behandling: Information, även skriftlig (1 p). KBT, med ångesthantering och hjälp att inte låta katastroftankarna ta överhanden (1 p). 5

Fall 1: Elin Sifferkod:.... Elin är en 30-årig jurist som snart ska gifta sig, ganska nyligen har opererats för näthinneavlossning på höger öga och som även fått migrändiagnos. Tidigare sökt för hjärtklappning och kommer nu åter efter att ha fått två panikattacker. Du misstänker att hon börjat utveckla ett paniksyndrom, och att det möjligen också finns ett GAD i botten. Elin är mycket måttlig med alkohol, har aldrig använt droger och är rädd för beroendeframkallande medel. Har ofta sett sin ängsliga mamma ta något lugnande. Vid behandling av ångestsyndrom kan man använda både psykoterapi och läkemedel, var för sig eller i kombination. Information till patienten, muntlig och skriftlig, är också en viktig del vid ångestbehandling, kanske särskilt vid ett begynnande paniksyndrom. 10. Vilken behandlingsstrategi förordar du för Elin? För ett kort resonemang. (2 p) Psyk Bedömningsmall. Eftersom Elin inte har så utvecklade symtom, och endast haft två panikattacker (1 p), skulle det kunna räcka med att prova med information (0,5 p). Sannolikt finns ett motstånd mot läkemedels behandling. Men med tanke på trolig hereditet och lättväckt påverkan av stress vore nog Elin betjänt av att lära sig en strategi inom ramen för en psykologisk behandling (KBT)(0,5 p). 6

Fall 1: Elin Sifferkod:.... Elin vill absolut undvika läkemedel och nappar på din ide att få träffa vårdcentralens kurator, som har grundläggande KBT-utbildning och som har erfarenhet av patienter som behöver lära sig stresshantering. Elin känner sig redan lugnad av att ha fått en förklaring på de obehagliga attackerna och tar tacksamt emot dina informationsbroschyrer. Hon är också angelägen om att få svar på thyreoideaprovema, eftersom hennes kusin förra året opererades för struma. 7

Fall 2: Ulla Sifferkod:..... Ulla är en 65-årig pensionerad gift lärare som söker dig på öppna mottagningen på vårdcentralen i Sollentuna. Hon insjuknade på natten för sex dagar sedan med yrsel. Hon har haft besvär sedan dess och har inte kunnat företa sig något då yrseln blir värre vid rörelse. Ulla har inte haft feber och har inga andra symtom på ÖLI. Däremot känner hon sig lite illamående, trött och matt. Ulla är lätt överviktig, röker och tar Ramipril 2,5 mg x 1 för blodtrycket. Den senaste tiden har hon gått till kiropraktor för nackbesvär. Hon var där senast för en vecka sedan. 1. Vilka differentialdiagnoser är mest sannolika? Ge fyra förslag. Bedömningsmall. Godartad lägeyrsel Stroke Vestibularisneurit Mb Meniere (4 p) PV 2. Vilka frågor vill du ställa för att differentiera mellan dina diagnosförslag? (3 p) Formulera sex relevanta frågor (0,5 p för varje rimligt förslag, max 3 p. Neuro Fler frågor kan ge minsupoäng) Bedömningsmall. Rotatorisk, nautisk, svimningskänsla Hörselpåverkan? Kontinuerlig eller intermittent yrsel? Yrselattackernas tidsförlopp? Rörelseutlösta? Huvudvärk? Neurologiska symtom? 1

Fall 2: Ulla Sifferkod:.... Ulla, 65 år, har sedan sex dagar yrsel som blir värre vid rörelse. Ulla är lätt överviktig, röker och tar Ramipril 2,5 mg x 1 för blodtrycket. Du tänker på godartad lägesyrsel, stroke, vestibularisneurit, Mb Meniere. Det visar sig att Ullas mor hade Menieres sjukdom och en syster har migrän. 3. Ulla undrar nu om det kan vara Menieres sjukdom? Resonera för och (4 p) emot, och vad säger du till patienten? ÖNH Bedömningsmall. Menieres sjukdom karaktäriseras av timslånga yrselattacker kombinerat med hörselnedsättning, jj;llnadskänsla i örat/hörselnedsättning (progredierande) och tinnitus. Kan också kompliceras av droppattacker. Information till patienten om att Menieres sjukdom i det här fallet är osannolik med tanke på det akuta förloppet och durationen på en vecka. 4. Ett annat möjligt diagnosalternativ är godartad lägesyrsel (kristallsjuka). (3 p) Beskriv kort patogenes och behandling. ÖNH Bedömningsmall. Kristallsjuka beror på kristaller som bildas i båggångarna och som vid rörelse aktiverar sinnescellerna i båggångarna. Den vanligaste typen av beror på ansamling av kristallerklumpar i den bakre båggången och leder till akut insättande yrsel ca30 sek efter huvudvridning. Yrseln sitter i ungefär lika länge dvs. 30-40 sek och karaktäriseras av en kraftig karusellkänsla. Behandlingen är manipulation enligt Eppley vilket kan leda till omedelbar bot. 2

Fall 2: Ulla Sifferkod:.... Ulla, 65 år, har tidigare haft en attack av kristallsjuka och behandlats framgångsrikt. Ulla är lätt överviktig, röker och tar Ramipril 2,5 mg x 1 för blodtrycket. Menieres sjukdom är i det här fallet inte så sannolik med tanke på det akuta förloppet och durationen på en vecka. Du bedömde att Ulla har benign lägesyrsel och efter Eppleys manöver så blir hon också momentant förbättrad. Ulla återkommer till vårdcentralen efter ett år, tillsammans med maken, och berättar återigen om yrsel. Hon är mer vinglig är förra gången och maken har noterat att talet blivit sluddrigt sedan en dag tillbaka. Ulla själv har märkt att det rinner saliv ur vänster mungipa. Du noterar i status att Ulla har en vänstersidig perifer facialispares, och att muskelkraften i höger arm och ben är svagare jämfört med på vänster sida. 5. Ange förväntad skadelokalisation utifrån de symtom som beskrivs och motivera ditt förslag. (3 p) Neuro Bedömningsmall. In.fratentoriell lesion Pat har påverkan ipsilateralt av facialisnerven med kontralaterala extremitetssymtom. 6. Ange vilket fynd du förväntar vid testning av synfält och motivera. (3 p) Neuro Bedömningsmall. Normalt synfält. Synstrålningen går supratentoriellt och engagerar inte det drabbade området. 7. Ange mest sannolik diagnos baserat på tillgängliga uppgifter. Bedömningsmall. Stroke 8. Beskriv fortsatt omhändertagande och med vilken prioritet Ulla ska omhändertas. (1 p) Neuro (4 p) Neuro Bedömningsmall. Ulla bör akut till sjukhus för fortsatt utredning med CT/MR och fortsatt riskfaktorutredning samt behandling. 3

Fall 2: Ulla Sifferkod:.... Ulla, 65 år, har tidigare haft en attack av kristallsjuka och behandlats framgångsrikt. Ulla är lätt överviktig, röker och tar Ramipril 2,5 mg x 1 för blodtrycket. Söker igen p.g.a. yrsel, men även p.g.a. andra symtom. Ulla har utvecklat en infratentoriell ischemisk stroke. Som förväntat är synfältet normalt. Bör skickas akut till sjukhus för fortsatt utredning med bl. a. CT/MR. 9. V ad ingår i en strokeutredning, förutom CT /MR? Bedömningsmall. Blodtryck, blodfetter, hematokrit, blodsocker, arytmiutredning, blåsljud över karotiderna (4p) Neuro 10. Redogör kortfattat i punktform för strategin vid strokebehandling (akut och (5p) långsiktigt). N euro Bedömningsmall. Blodtrycksreglering/behandling av risifaktorer Antikoagulantia vid förmaks.flimmer eller annan embolikälla Antiaggregantia/trombocythämmare Trombolys Interventionell behandling 4

Fall 2: Ulla Sifferkod:.... Ulla, 65 år, har tidigare haft en attack av kristallsjuka och behandlats framgångsrikt. Ulla sökte igen efter ett år p.g.a. yrsel, men även p.g.a. andra symtom. Du bedömde att Ulla denna gång drabbats av en stroke och skickade henne akut till sjukhus för fortsatt omhändertagande. Förutom DT/MR utreddes Ulla med avseende på blodtryck, blodfetter, hematokrit, blodsocker, arytmi, och blåsljud över karotiderna. Behandlingsåtgärder vid stroke kan vara blodtrycksreglering/behandling av riskfaktorer, antikoagulantia vid förmaksflimmer eller annan embolikälla, antiaggregantia/trombocythämmare, trombolys, interventionen behandling. Efter tre månader kommer Ulla tillbaka till dig på vårdcentralen för att mäta sitt blodtryck som hon blev ordinerad när hon skrevs ut från medicinkliniken. Hon har inga restsymtom och känner sig i fin form. Tack vare ditt snabba ingripande kan Ulla se fram mot många goda år tillsammans med maken. För Ulla gick det bra. Men, för ett antal patienter blir olika former av funktionsnedsättning följden av en stroke. Psykiska symtom drabbar många. 11. Nämn två orsaker till varför det är viktigt att uppmärksamma om en patient (2 p) får en depression i efterförloppet till en stroke. Psyk Bedömningsmall. Depressiva symtom kan påverka förmågan till rehabilitering (1 p - ska vara med som ett alternativ), men också minska överlevnaden. Det ökade lidandet livskvalitet). Suicidförekommer men är inte så vanligt. 12. Vad hos en patient med stroke kan göra det svårt att förstå eller känna igen (2 p) att det förutom neurologiska symtom också finns en psykiatrisk Psyk problematik? Bedömningsmall. Kommunikationssvårigheter (afasi), symtomöverlappning (ex. trötthet - fatigue)eller annat lämpligt alternativ (1 för varje förslag). 13. Nämn ytterligare någon form av psykisk komplikation, förutom (1 p) depressivitet, som kan förekomma efter stroke (symtom eller störning). Psyk Bedömningsmall. Angest. Suicidtankar utan fullständig depressionsbild. Emotionella symtom (emotionalism). 5

Fall 2: Ulla Sifferkod:.... Omkring 30 procent av strokepatientema drabbas också av en depression. Den kan dyka upp ganska direkt, men kan också komma månader eller t.o.m. år efter att den vaskulära incidenten inträffat. Orsakerna till depression kan sannolikt vara både rent biologiska och psykologiska. En poststroke-depression bör beaktas eftersom den kan påverka förmågan till rehabilitering men också minska överlevnaden, och naturligtvis även öka patientens lidande. Det kan vara svårt ibland att skilja på rena strokesymtom (neurologiska symtom) och psykiatriska symtom, särskilt om patienten är afatisk. T.ex. den speciella form av trötthet (fatigue) som många strokepatienter drabbas av, kan vara svår att skilja från vissa depressiva symtom. Ångest, mera isolerade suicidtankar och emotionella symtom ( emotionalism, som svarar bra på behandling med SSRI) kan vara andra symtom som uppstår efter en stroke. 6

Fall 3: Micke Sifferkod:.... Micke, 41 år, som söker på vårdcentralen, har sedan några månader haft huvudvärk som förvärrats under de senaste veckorna. Han beskriver huvudvärken som "tryckande", men utan sidoskillnad. Micke har provat Panodil och lpren utan någon påtaglig effekt. "Har inte tid att vara sjuk". Micke arbetar som målare och har egen firma. Han är gift, har två barn och bor i villa. De senaste månaderna har han jobbat mycket hårt, till och med helgerna har varit uppbokade och han känner sig stressad. Har svårt att sova på nätterna och känner sig ständigt trött. Förutom hösnuva har han tidigare varit frisk. 1. Din första tanke är spänningshuvudvärk. Ange fyra anamnestiska ( 4p) uppgifter, utöver vad som anges ovan, som bör efterfrågas för att fastställa PV om det handlar om spänningshuvudvärk. Bedömningsmall. Frånvaro av illamående/kräkning, dygnsvariation med försämring under dygnet, lockkänsla, yrsel av ostadighetstyp, koppling till psykosociala faktorer. 2. Beskriv kort hur en patient med spänningshuvudvärk bör handläggas på (2p) vårdcentral. PV Bedömningsmall. Medvetandegör orsaker och mekanismer till spänningsvärken, ger avslappningstips, remitterar till sjukgymnastik, undviker farmaka. 3. Flera uppgifter i Micke anamnes gör att du funderar över hans psykiska (2p) hälsa. Vilken diagnos är viktig att utesluta och vilka två centrala symtom Psyk behöver du då efterhöra? Bedömningsmall. Depression (1 p) - nedstämdhet och minskat intresse (0,5 p vardera). (Ev utmattningsyndrom; trötthet som ej kan vilas bort, kognitiva symtom.) 1

Fall 3: Micke Sifferkod:..... Micke, en gift 41-årig tvåbarnsfar med egen målarfirma, söker på vårdcentralen för några månaders anamnes på huvudvärk som förvärrats under de senaste veckorna. Huvudvärken är "tryckande", men utan sidoskillnad. Värktabletter har inte hjälpt. Det har varit mycket stress och arbete de senaste månaderna. Micke är tidigare frisk frånsett hösnuva. Du ville utesluta depression. Det visade sig när du frågade att Micke inte har känt sig nedstämd och han har bibehållet intresse för arbete och familj. Han har bara inte tid och är trött p.g.a. sin dåliga sömn och därför irriterad ibland. Skulle gärna sova bättre, men vill inte ha några piller. Han tror själv att det blir bättre när jobbet lugnar ner sig om någon månad. Du tolkade Micke symtom som spänningshuvudvärk och informerade noggrant om möjliga orsaker. Du erbjöd sjukgymnastik med avslappningsövningar som har dokumenterad effekt på spänningshuvudvärk. Några veckor senare söker Micke dig akut. Huvudvärken har visserligen förbättrats efter insatta åtgärder, men nu har han sedan drygt två veckor en besvärlig förkylning med tjock snuva och nästäppa. Han har också de senaste dagarna haft smärtor och spänningskänsla i ansiktet. 4. Vilken är den mest sannolika diagnosen? Nämn fyra relevanta kriterier för att ställa diagnosen. (3p) ÖNH Bedömningsmall. Bakteriell rinosinuit som är en komplikation till ÖLI. För bakteriell rinosinuit talar: symtom > 10 dagar vargata i meatus media kakosmi ensidig värk dubbelinsjuknande purulent sekret i näsan 5. Hur bör du undersöka Mickes övre luftvägar? Bedömningsmall. Micke bör undersökas med en rinoskopi, före och efter avsvällning. (lp) ÖNH 2

Fall 3: Micke Sifferkod:.... Micke, en gift 41-årig tvåbarnsfar med egen målarfirma, sökte på vårdcentralen för några månaders anamnes på huvudvärk. Han var inte deprimerad och du fann inte heller några tecken på alkoholberoende. Micke bedömdes lida av spänningshuvudvärk och fick behandling för det. Några veckor senare söker Micke p.g.a. en besvärlig förkylning. Har de senaste dagarna haft smärtor i ansiktet, nästäppa och en spänningskänsla. Du misstänkte att det rörde sig om en akut rinosinuit och vid rinoskopi som inkluderade avsvällning av näsan fann du en polypös bildning i mellersta näsgången. Du skrev ut avsvällande och lokala kortikosteroider men Micke återkommer igen efter sju dagar och är försämrad. Han har kraftiga smärtor till höger i ansiktet och varig ensidig snuva. 6. Vilken diagnos är nu sannolik? Bedömningsmall. Bakteriell rinosinuit (lp) ÖNH 7. Vilken behandling sätter du in och hur motiverar du ditt val? Bedömningsmall. Bakteriell rinosinuit är visserligen ofta en sjukdom som läker ut utan behandling men det finns data på att en lokal kortikosteroid påskyndar utläkningen. Det finns också begränsade data som talar för att man kanfå en ytterligare förkortning av sjukdomsförloppet genom att ge antibiotika, som dock i första hand bör vara vanligt Kåvepenin I g x 3 i I 0 dagar, eller om patienten har en pc-allergi, makrolidantibiotika. (3p) ÖNH 3

Fall 3: Micke Sifferkod:.... Micke, en gift 41-årig tvåbarnsfar med egen målarfirma, sökte på vårdcentralen för några månaders anamnes på huvudvärk. Han var inte deprimerad och du fann inte heller några tecken på alkoholberoende. Micke bedömdes lida av spänningshuvudvärk och fick behandling för det. Några veckor senare söker Micke åter, nu p.g.a. en besvärlig förkylning och får symtomatisk behandling. Efter ytterligare sju dagar kommer Micke tillbaka då han de senaste dagarna haft ensidiga smärtor till höger i ansiktet samt högersidig, tjock varig snuva. Eftersom du vet att diagnosen akut bakteriell rinosinuit är klinisk och bygger på patientens symtom - ensidig smärta och ensidig varig snuva - behandlar du nu Micke med lokal steroid och Kåvepenin (lg x 3 i 10 dagar) för att förkorta hans sjukdom, även om du vet att en bakteriell rinosinuit oftast läker ut utan behandling. Tyvärr visar det sig att Micke kommer tillbaka efter ytterligare en vecka. Han har nu tilltagande besvär i form av intensiv frontal huvudvärk, hög feber och allmänpåverkan med hörselnedsättning på höger öra och yrsel. 8. Hur resonerar du kring bristen på effekt av behandlingen? Ange tre möjliga förklaringar. (3p) ÖNH Bedömningsmall. Om man inte har effekt av en antibiotikabehandling som i Micke fall, så rör det sig ofta om en minskad känslighet hos HI-bakterien eller dålig penetration av antibiotika till varhärden i bihålan, men det kan också vara så att patienten inte tagit sin medicin. 9. Vilken utredning, behandling och vårdnivå är nu aktuell? Motivera ditt svar. (4p) ÖNH Bedömningsmall. Nu när Micke är allmänpåverkad med en svår smärta så finns det anledning att inte bara byta antibiotika utan att ge ett bredare antibiotikum intravenöst. Det innebär remiss till ÖNH-akuten där man bör göra en CT sinus och också spola patientens bihålor och överväga att göra en frontal trepanation. 4

Fall 3: Micke Sifferkod:.... Micke, en gift 41-årig tvåbarnsfar med egen finna, sökte på vårdcentralen för några månaders anamnes på huvudvärk. Du fann inte några tecken på alkoholberoende. Micke bedömdes lida av spänningshuvudvärk. Några veckor senare söker Micke åter, nu p.g.a. en besvärlig förkylning, och får symtomatisk behandling. Efter ytterligare fem dagar kommer Micke tillbaka då han fått ensidiga smärtor till höger i ansiktet samt högersidig, tjock varig snuva. Behandlas i detta läge med lokal steroid och Kåvepenin. En ytterligare en vecka söker Micke med en intensiv frontal huvudvärk, hög feber och allmänpåverkan, med hörselnedsättning på höger öra och yrsel. Du bedömer nu att Micke har en allvarlig bakteriell rinosinuit, orsakad av pneumokocker eller HI. Den uteblivna effekten av antibiotika kan bero på resistens (HI) eller bristande penetration av läkemedlet till varhärden eller att patienten inte tagit läkemedlet. Tillståndet kräver akut slutenvård, utredning med CT sinus, spolning samt med övervakning och intravenös (bredare) antibiotika. Hos barn finns risk för etmoidit, hos vuxna finns risk för meningit och hjärnabscess. Lågdos CT sinus visar en pansinuit hö sida med heltätt frontalsinus hö sida. Micke läggs in akut och får intravenöst Zinacef, 1,5 g x 3. På natten får Micke frossbrytningar och ett fem minuter långt krampanfall. Därefter blir han okontaktbar. 10. Vilka diagnostiska överväganden bör man nu göra? Beskriv också lämplig (5p) utredning och handläggning? N euro Bedömningsmall. Det finns misstanke om infektiös spridning, ev. abscess cerebralt, med tanke på krampanfallet och medvetandesänkningen. Akut utredning bör ske med DT skalle, med kontrast. Att han är okontaktbar kan betingas av postiktal fas eller pågående icke-konvulsiv epileptisk aktivitet. Då misstanken om symtomatisk epilepsi är stor bör behandling ges med Stesolid och Proepanutin. Övriga (i detta fall mindre sannolika) orsaker till medvetandesänkning (husk midas) bör givetvis uteslutas. Om DT skalle ger hållpunkt för abscess, ta omedelbart kontakt med infektionsläkare och neurokirurg för val av antibiotika och ev. annan åtgärd. Om DT utesluter ökat intrakraniellt tryck, sker likvorundersökning. Det epileptiska anfallet skulle kunna ha varit abstinensutlöst. Micke svarade kanske inte sanningsenligt på frågor om alkohol. Man kan dessbättre se i läkemedelsjournalen att Micke endast fått Ringer-Acetat och hållits fastande sedan inläggningen. 11. Vilket läkemedel borde Micke ha fått vid minsta misstanke om långvarig (3p) alkoholöverkonsumtion? Beskriv kort verkningsmekanismen för detta Ber läkemedel, och vad Micke riskerar för följder om man inte ger läkemedlet? Bedömningsmall. Micke borde ha fått Betabion 1 OOmg i. m. som innehåller vitamin Bl (tiamin). Tiamin utgör ett koenzym i kolhydratmetabolismen. Malnutrition/minskad absorption av Bl är vanligt vid långvarig alkoholkonsumtion, och brist ger vid kolhydrattillförsel intracellulär cerebral laktatansamling. Detta leder till cellulär nekros och Wernicke-Korsakoffs syndrom. 5

Fall 3: Micke Sifferkod:.... Det visade sig att Micke hade utvecklat en hjärnabscess. Misstanken om abstinenskramp kunde alltså uteslutas. Om det hade varit fallet, skulle tillförsel av kolhydrater i form av glukos utan föregående tiamintillförsel (Betabion) ha kunnat ge irreversibla skador med cellnekros och utvecklande av Wernicke-Korsakoffs syndrom, till följd av intracellulär laktatansamling cerebralt. Tiamin är ett koenzym i kolhydratmetabolismen. Tack vare snabb handläggning kunde Micke opereras på Neurokirurgen strax före sex på morgonen med evakuering av abscessen. Micke kunde tre veckor senare skrivas ut. Den här sortens komplikationer är idag ovanliga och de är inte heller vanligare i Sverige jämfört med andra länder, trots att vi är mycket mer restriktiva med antibiotikabehandling av akut bakteriell rinosinuit. 6