Sjukgymnastdagarna g 2011 Trolla med knäna för att komma på fötter

Sjukgymnastdagarna g 2011 Trolla med knäna för att komma på fötter

Tillgången på patienter med knäbesvär är oändlig det gäller alltså bara att vara kompetent och tillgänglig

Skadebutiken 0760 28 27 22 0735 35 99 031 49 47 06 (fax) info@skadebutike00n.se

Trolla med knäna för att komma på fötter. Pentti Pitkänen, leg sjukgymnast, MScoch specialist inom idrottsmedicin Kjell Svensson, leg sjukgymnast, MSc, specialist inom idrottsmedicin och lärare Linnéuniversitetet

Sammanfattning Detta är en praktisk workshop med målsättning att lära ut användbara tekniker i tejpning. Knäledsbesvär och knäskador är en mycket vanligt förekommande anledning till att söka vård i så gott som samtliga åldersgrupper i vår population. Barn söker för besvär med olika typer knäsmärtor i tillväxtåldern. Dessutom förekommer knäledsbesvär hos både aktiva och inaktiva barn och ungdomar. Traumatiska, posttraumatiska besvär samt åldersrelaterade besvär som artros och belastningsrespektive rörelsesmärta förekommer hos en stor del av populationen. Syfte och målsättning med den workshopen är att belysa hur vi sjukgymnaster med vår erfarenhetsbas och metoder som att lyssna, använda blick, varsam palpationshand och en mängd funktionella test kan komma fram till en diagnos som röntgen, MR och andra objektiva faciliteter bara bekräftar. Efter en inledande teoretisk del av diagnostiska metoder för olika knäledssymtom så kommer vi att hålla en praktisk genomgång där auditoriet får prova på att med enkla empiriskt fungerande tekniker använda tejpning som ett behandlingsinstrument. Bland annat kommer vi att lära ut tejpningstekniker för knäskål, knäskålssena, instabilitet i knäled samt artros.

Målet dagens work shop Diskutera knäled undersökningstekniker Strategi åtgärder knäskada Tejpnings tekniker k trolla med knäna 1. patellarsena; Schlatters syndrom etc 2. främre knäsmärta; patella etc 3. instabilitet, vackling knäled; korsbandsskada med mera 4. artros; instabilitet, vackling, nedsatt rörlighet

Trolla med knäna inget nytt 2011 05 20 Jag kan inte trolla med knäna, fräste Carl Bildt i Ekot i går morse. Frågan gällde de 50 miljoner som Socialdemokraterna vill skjuta till...

LSR och Evidensbaserad sjukgymnastik Ett evidensbaserat arbetsätt innebär: En medveten strävan efter att bygga på bästa möjliga vetenskapliga grund Att man integrerar kliniskt kunnande med bästa tänkbara forskningsunderlag Att man tar hänsyn till patientens unika situation och önskemål

"I nybörjarens hjärna finns det många möjligheter, jg i expertens är det få Buddha s Lilla Instruktionsbok

Information finns obegränsat

Michael Boyle www.performbetter.com Remember, you can t believe everything you read, and you shouldn t read only what you believe

PP Statistik knäledspatienter 2010 Knäledsdistorsion: 231 patienter Artros broskskada: 73 patienter Patellarsena besvär: 30 patienter Övriga knäskador: 32 patienter 2011 1/1 <>10/9 Knäledsdistorsion: 200 patienter Artros broskskada: 43 patienter Patellarsena besvär: 24 patienter Övriga knäskador: 21 patienter

Knäled reflektioner Du är gråhårig i knäet Läkare kommenterar röntgenutlåtande till patient 2011 Duhareninflammation i knäet Sjukgymnast på vårdcentral ger en patient diagnos utan undersökning. Du har Slatter i knäet Daglig diagnos vid ont i knäet hos barn i 10 14 års ålder Du har spindelväv i knäet det ser ut som mögel Kommentar från läkare till patient med artros i knäled. Du är för smal och tunn. Du måste äta mera! Information från sjukgymnast till flicka med en vikningskänsla i knäet. Mellansverige April 2011

Många olika grepp förekommer i behandling

Utredning röntgen?

Vanliga terapeutiska åtgärder knäskada Antiinflammatorisk medicin Cortisoninjektioner Kirurgiska åtgärder Konservativ sjukgymnastik tä träningsterapi t i Elterapi Laser/shockwave Akupunktur Värme Kyla Tejpning Totalprotes

Artros Idag finns det ingen behandling bh som kan bota artros, men symtomen kan lindras genom ett flertal olika bh behandlingsmetoder, d såsom injektion i av lubricerandemedel dli leden, antiinflammatoriska preparat samt olika metoder för att på biologisk i väg försöka ök återskapa brosket. I huvudsak reducerar dessa behandlingsmetoder bh td smärtan ät under en begränsad period. Ytterligare en nackdel med de så kallade biologiska i behandlingarna, där man försöker ök återskapa brosket, är att de fungerar dåligt på personer över 40å år samt. Vidare kräver vissa av behandlingarna en mycket omfattande rehabilitering som ytterst få patienter är villiga att utföra. www.episurf.se

Ledskador ett globalt problem Artros eller osteoartrit är en sjukdom som bryter ned en eller flera leders brosk, vilket ofta kallas för ledförslitning. Vid belastning och rörelse uppstår smärta. Hand, höft knä och tåleder drabbas oftast. 10 procent av världens befolkning lider av sjukdomen i någon form. Detta gör förekomsten av artros mer vanlig än diabetes. Det uppskattas att cirka 12 procent av den amerikanska befolkningen över 25 års ålder visar tecken på artros, vilket motsvarar omkring 21 miljoner amerikaner. www.episurf.se se

Finns ingen guldstandard metod för kirurgi vid broskskador Oavsett om broskskador k opereras eller inte så blir inte patienterna helt bra över en längre tidsperiod. Resultaten efter två av dagens tekniker för broskkirurgi varierar från individ till individ och bör betraktas som oförutsägbara. Fynden presenterades av ortopedkirurg och idrottsläkare StigHeir i doktorsavhandlingen Focal Cartilage Defects in the Knee. 2011.

Introduction R Elaine Lampert, Stanford University *Anti inflammatoriska läkemedel kortikosteroider (CS) och icke steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) är de vanligaste behandlingsmetoderna d inom idrottsmedicin. di i De användsefter akut skada, kd kronisk överanvändningsskada, efter operationen och under rehabiliteringen. *I en studie av NSAID användning hos HS (High school) fotbollsspelare ¹ 681 idrottare (medelålder 15.8 år), rapporterade 75% användning av NSAID de senaste 3mån, endast 8% kände till risk för biverkningar. *2006 en studie av användningen av MedrolDosepak bland ortoped och Sports Medicin läkare (n = 1290), 47% använde perorala CS för idrottsskador ² *2004 NFL lagläkare studie, 84% använde perorala CS för idrottsskador ³ *Det råder delade meningar om och när orala och injicerbara CS skall används vid idrottsskador, dels på grund av den knappa litteraturen på humanmaterial och att djurförsök ök får inte översättas till ¹ J Adolescent Health 2002;30:150 153 153 människa. ² Arthroscopy 2006; 22:1263 1269 ³ Curr Opin Orthop 2004;15:108 112

Nackdelar med anti inflammatoriska läkemedel inom idrottsmedicin NSAID: fördröjer läkningen efter fraktur och kan fördröja läkning av ligament, muskel och senskador, har en katabol effekt på ledbrosk, begränsar angiogenes, hämmar stimulering/migration av neutrofiler och fagocytos. Kortikosteroider:är katabola och försämrar sårläkning, minskar kalcium absorptionen och har negativ effekt på vitamin D, hämmar tillväxtfaktorer för frakturläkning, minskar syntesen av typ I kollagen, minskning av osteoblastiska aktiviteten, har en katabol effekt på ledbrosket.

Mekanoterapi sjukgymnasters träningsföreskrifter läker kroppsvävnader Vad sker vid vävnadsträning? ä Mekanotransduktion Belastning för att stimulera läkning och omstrukturering av sen, muskel, brosk och benvävnad. Fysiologiska mekaniska stimuli omvandlas till biokemiska reaktioner i cellerna, vilket leder till strukturändringar i vävnaden. Khan KM, Scott A. Mechanotherapy. Br J Sports Med 2009;43(4):247 51. 247

Sjukgymnastisk behandling Svenska ledstjärnor knäskador 1. artros Carina Torstensson, Spenshult 2. brosktransplantation Mia Olsson, Göteborg 3. korsbandsskador Christina Mikkelsson, Artro Clinic Stockholm 4. knäskålssena Anna Frohm, Stockholm

Knäledsartros träning som behandling Bäst effekt med fysisk aktivitet Carina Torstensson Starka lårmuskler Carina Torstensson Ingen extra effekt av balansträning vid knäartros Fitzgerald et al 2011

Artros behandlas bäst med fysisk aktivitet Det finns en vanlig föreställning om att artros är en förslitning i leden. När man hör det tänker man automatiskt att då behöver jag jg vila för att inte slita mer, men inget kan vara mer fel. Det är i själva verket tvärtom, säger Carina Thorstensson sjukgymnast och expert på artros och fysisk aktivitet. Den som har artros kan göra mycket själv för att förbättra sin hälsa. Man behöver inte tigaoch lida längre. Man ska fortsätta att vara aktiv men anpassa sina aktiviteter så att man klarar av dem. Att sätta sig på sofflocket är det sämsta man kan göra. Då går det bara utför, säger Carina Thorstensson som doktorerat på knäartros och träning och nu är projektledare för BOA, Bättre omhändertagande d av patienter med artros. Bli därför inte förvånad om du blir ordinerad fysisk aktivitet på recept. Det är nämligenden nya vedertagna behandlingsmetoden vid artros.

Broskfunktion rörelse och belastning

Dynamisk belastning Artros är en sjukdom som sitter i hela leden, men framförallt i ledbrosket. Man kan få artros i kroppens alla leder där det finns brosk men det som man hör talas om mest är artros i knän och höfter, kanske för att det ger stora problem. Carina liknar ledbrosket vid en tvättsvamp. När leden belastas trycks ledvätska ut ur brosket och när den avlastas sugs vätskan in i igen. Brosket har inte någon blodförsörjning, istället är det ledvätskan som står för näringstillförseln. Det är alltså viktigt att röra på sig. Men det är också viktigt att belastningen inte är monoton och att den inte är konstant under en längre tid. Det är omväxling man vill ha. Bra belastning är till exempel promenader och cykling men även vardagssysslor som att baka och arbeta i trädgården d är hälsosamma aktiviteter när de görs på rätt sätt.

Starka lår skyddar mot artros i knäna Knäledsartros är en folksjukdommedstora med stora följder för individen och samhället. Även om bara en av tio patienter med knäledsartros får en så svår sjukdom att leden behöver bytas ut, så är det många andra som har smärtor som hindrar dem från ett fullt ut aktivt liv. Risken för knäledsartros ökar kraftigt om man är svag i lårmusklerna, visar en ny avhandling från Lunds universitet. Träning är därför ett möjligt sätt att förebygga artros.

Tiden Terapeutens bästa medhjälpare Terapeutens svåraste konkurrent Om man tänker långsiktigt går tiden snabbt Om man tänker kortsiktigt går tiden långsamt

Vanlig akut behandling vid skada?

Värme?

Vi kan föra hästen till vattnet. men vi måste motivera patienten till att utföra träningen själv!

Övning ger färdighet och värdighet

Valgus knäled ökad skaderisk för flickors knäled

Bowlegs ökad skaderisk för pojkar

Aktuell data Idrottsrelaterade skador barn 7 12 år 31 % av alla skador 13 1919 år 50 % av alla skador < 17 år 53 % av alla sportskador

ROM fotled knäled i huksittande ROM fotled knäled i huksittande Fullgod rörlighet knäled ca 150 deg, fotled ca 45 deg

Träning av vastus medialis Tryck det friska benets knä och fot mot en vägg. Detta ger då en aktiv kontraktion kti av q.ceps och framförallt vastus medialis.

Gluteus medius träning abduktion lätt extension lätt utåtrotation, Kendall,Kendall 1971

Effekten av tejpning vid knäskålsrelaterad smärta finns beskriven i litteraturen av flera författare (Conway et al 1992, Bockrath et al 1993, Cerny 1995, Powers et al 1997, Gilleard et al 1998). Även hos en grupp äldre människor, en medelålder på 70 år, med tibiofemoral osteoarthritis har tejpning av knäskålen i en medial riktning resulterat i en reduktion av knäsmärtan med 25 procent (Cushnagan et al 1994). Man har funnit att tejpning av knäskålen hos smärtpåverkade individer ger en lindring av symtomen med 50 procent och resulterar i en tidigare aktivering av vastus medialis oblique (VMO) i relation till vastus lateralisl (VL) vid trappgång både uppför och nerför. Det förefaller som om tejpning av knäskålen inte bara ger en tidigare aktivering av VMO utan även resulterar i en senare aktivering av VL (Gilleard et al 1998). Dessa resultat har även konfirmerats av Cowam et al (2002), vid denna studie fann man att tejp leder till ändring av aktivitetstid av VMO i relation till VL och i jämförelse mellan placebo tejp och ingen tejp.

Placering av knäskål

Elektrisk stimulering minskar inte svullnad vid akut fotledsdistorsion Elektrodplattor applicerade på tibialis anterior och gastrocneumius med behandling 3 ggr/dag inom loppet av 5 dagar efter skadan hade inte någon effekt på svullnaden. Brittisk studie: Man IO, 2007

Tejpning för att minska svullnad En effekt för att minska svullnad vid en akut fotledsligamentskada medkompressionshäfta finns beskriven (McCluskey et al 1976). Viljakka (1986) och Rucinski et al (1991) har publicerat artiklar om effekt av att minska svullnad i ben och led med kompression, med tejpning, konklusion minskad svullnad. Kirurgiska åtgärder kombinerat medelastiska elastiska kompressionsbandage eller fotledsskydd (Möller Larsen et al 1988, Specchiulli et al 1997), partiellbelastning (Karlsson et al 1996), immobilisering (Eiff et al 1994). Ökad funktion och snabbare återgång till arbete är evidensen på kort sikt av studier med kompression eller elastisk binda (Muwanga et al 1986; O Hara et al 1992, Leanderson & Wredmark 1995). Kombinerat medkirurgi förefaller långstidsteffekten förstärkas.

Mäta testa värdering av hårddata

Styrka att klara sin egen kroppsvikt

Ett år efter operation ACL höger bens muskler klart mindre även hos en elitspelare

Stegring optimal rehab knäskada

Viktigaste muskeln?

Effekt av optimal träning

Översträckning knä och bristning i vadmuskel tejpning

BMI VO2 och folkhälsa?

3 av de vanligaste riskerna för ohälsa på WHO:s topp 10 lista brist på fysisk aktivitet, rökning och övervikt!

Behandling sjukgymnastik? Våga lita på våra sinnen Klinisk undersökning viktigast Röntgen, ultraljud, MR och lab.prover som stöd för klinikenik Tidig aktivitet Tejpning oftast bästa kompression

Strategi för behandling av knäleds och underbensskador. Optimalt ställd korrekt diagnos klinik Röntgen är en skuggbild av verkligheten Tidig start rehabilitering tejpning underlättar Normalisera vävnadstolerans Rörlighet balans koordination styrka Funktionell träning Uthållighet central /lokal Stegra intensitet, hastighet och svårighetsgrad

Knäled klinisk kunskap Förutsättningar för ett lyckat resultat Systemkunskap anatomi, biomekanik Felsökning patologi Manuell färdighet hantverk, känsla Fantasi Värdering av teori/praktik

Tejpning ett underanvänt behandlingskoncept

Tejpning Svårt? Ja och nej! alla kan lära sig med övning

Behandlingskoncept knäskador Tejpning och träning Enkel klatt använda Hög dosnoggrannhet Kostnadseffektiv Få biverkningar användatejpunderlag Alltid möjligt att göra om och förbättra Välja en bra tj tejpprodukt dkt Tejpning för att stabilisera knäet ger möjlighet och förutsättningar till att kunna träna knäet på en optimal nivå.

Daglig tejpning framgångskoncept

Knäledstejpning ingenting nytt, en bild från lokaltidningen (VLT) 1998

Tejpning ACL ruptur 1996

En bra tejpning är lika vacker och stärkande för leden som denna miljö för själen..

Risker med tejpning? Huden: Allergi, nickel, klzink och bristfällig teknik k

Tejpens egenskaper hudirritation

Tejpning under tejpunderlag

Även tejpunderlag kan vara irriterande

Tejp olika användningsområden

Tejpning ett guldkoncept. men även silvertejp funkar ibland

Flicka 2 år studsmatta

Tejp fungerar bra även i vatten

Tejpningens uppgift och roll ge en kompression till skadad vävnad att skyddaledband ledband, senaoch muskel från ytterligare skada att begränsa en oönskadledrörelse ledrörelse, profylaktiskt syfte att tillåta en optimal läkning utan stress på skadade strukturer att skydda och ge support till skadad struktur i en funktionell position under träning av rörlighet, styrka och proprioception i det är viktigt att komma ihåg att tejpningen inte ersätter behandlingoch rehabiliteringutan att dess roll är att vara ett komplement en del av denna behandling

Bildväv eller korgflätning? tejpning är ett hantverk!

Övning ger färdighet 10 000 timmars regelbunden träning gger resultat Gladwell - Outliers

Tejpning kan definieras utifrån följande principer anatomisk ikkunskap k uppdaterad dpå strukturernas normala tillstånd biomekanisk i k kunskap k att förstå händelseförlopp l för skada, vilken rörelse ska begränsas diagnosställning i att kunna ställa en korrekt k diagnos på skadans omfattning vävnadskänsla kunna känna den skadade kdd vävnadens kvalitet materialkunskap k linda, tejp, tj elastisk respektive oelastisk hantverkskänsla kä vara van och bekväm med tkik tekniker

Allmänna råd vid tejpning utred om personen som skall tejpas är allergisk mot tejp oftast mot zink ha en full fokus, koncentration på individen som tejpas rengör, torka huden på området som skall tejpas, rakas vid behov eliminera eventuell olja, kräm och annat som kan försvåra infästning av tejp rumstemperatur är bra för tejp tejpa aldrig på öppna sår, skydda såret med sårskyddsmaterial placera tejpunderlag eller skyddsmaterialpå känsliga vävnader placera leden i den position som den skall tejpas/lindas tejpa aldrig på en svullen led eller en färsk skada, eftersom det kan orsaka cirkulationsproblem detta är en sanning med modifikation vi som arbetar professionellt med tejpning, idrottsskador tj tejpar ofta en akut skada eller svullen led ldför att vi skall normalisera leden ld och få bort svullnad men är du osäker så avstå tejpning börja med att applicera tejp på en oskadad led/muskel, tejpa sedan skadeområdet och avsluta på frisk vävnad börja tejpningen med ankare och avsluta låsankare, tejp fäster bättre på tejp lägg tejpremsorna omlott så att nästa remsa täcker ca 50 procent av föregående remsa undvik veck och glipor i tejpningen detta ger ofta skavsår och obehag bli van med att hålla atejprullen e i handen hela atiden och riva av tejpen med handen tejpa inte mer än ett varv runt leden åt gången, flera varv på varandra kan föranleda cirkulationsbesvär var uppmärksam på att samtidigt hålla ner huden när tejpen tas bort, detta skyddar huden och lindrar smärtan använd alltid tejpsax utvärdera alltid att tejpningen känns stabil, bekväm och fungerar annars tejpa om.

Svullnad, smärta akut knäskada

PCL ACL Artros BROSKSKADA

Bra referens för knäledsundersökning Current tconcepts Review: Comprehensive Physical Examination for Instability of the Knee James H. Lubowitz, Brad dj. Bernardini iand John B. Reid, RidIII Am. J. Sports Med. 2008; 36; 577 originally published online Jan 24, 2008; DOI: 10.1177/03635465073126411177/0363546507312641 http://ajs.sagepub.com/cgi/content/abstract/36/3/577 The online version of this article can be found at http://ajs.sagepub.com/cgi/content/abstract/36/3/577

Våga vänd på begreppen gör tvärtom!

Knäled äed instabilitet sab

Hyperextension knäled

Knäundersökning vackling och muskelkvalitet

Lachmans provokationstest ACL

ACL PCL Artros

PCL bakre korsbandsskada

Tejpning korsbandsskada knäled placera ben och knäled i rätt position lyfta underben med en pinne PCL

Tejpning knäled nedsatt extension

Placering tejp underben

Tejpning knäskål + låsning lårben och avsluta med flexibel tejp för att hålla kvar tejpen bra över knäet

Tejpning av slemsäckar runt knäskålen. Bild på en knäled före tejpning av slemsäckar.

Hur mycket tejp?

Tejpning av knäskålssena vid besvär typ; Schlatters syndrom,jumpers knee

Fel placerad tejpning vid Schlatters syndrom

Korrekt placering av tejp

Tejpning av elitspelare i innebandylandslaget augusti 2009 effekt zero (0)

Studie kinesiotejp främre knäsmärta ingen effekt

Träning excentriskt knäskålssena Anna Frohm, doktorsavhandling Karolinska Institutet 2006

Cirkulation patella disputation Jan Näslund

Tejpning rotation knäled

Tejpning vid hyperextension knäled

Tilt av patella medial tejpning

Glidning av patella medialt

Rotation patella

Fantasi är viktigare än kunskap Albert Einstein Men kunskap kan vara en förutsättning för fantasi.

Vi får inte låsa in oss i en för snäv box i vårt sätt att tänka

Hinder sko, fot, underlag?

Bästa löpskon barfota

OBS Kom ihåg! Kinesiology taping är inte sporttejpning

Kinesiotape Kommer från Japan och har fått ett stort användningsområde inom idrottsmedicin i Canada, USA och Europa. Metoden skiljer sig från annan a tejpning genom att inte är en avsikt att stabilisera en led eller annan vävnad. Tejpen har en helt annan beskaffenhet och är mycket smidig, högelastisk och kan töjas upptill en halv gånger sinlängd, dessutom har den en hög vidhäftning. Kinesiotapen tillåter en full rörlighet i musklerna och skall följa huden. Tanken är att hud och muskelfaschia lyfts upp av tejpen och skall därigenom påverka smärtfibrer och proprioceptorer. p p Detta skall leda till en muskelavslappning och information till muskeln hur den vill och bör arbeta. Tanken är att tejpningen skall llöverbrygga en muskel ltill en annan genom att man tejpar faschian, detta leder till att det blir en effekt på ett betydligt större område än bara en vävnad.

Fick avancerad reklam! OS 2008

Kom ihåg! Den största svårigheten - det är inte att få folk att acceptera nya idéer, utan att få dem överge de gamla. g John M Keynes

Referenser Taping Techniques Principles and Practice, Rose MacDonald ISBN 0 7506 4150 9 SPORT tejpningar Förband, Lars Martinsson, MAASA IDROTT HB. lars@ppme.se Medical Taping Concept, Fysio Tape BV, ISBN 89 88895 83 5 Taping Seminar, Hans Jurgen Montag and Peter D Asmussen, ISBN 3 88429 372 9 Leukotape K, Hauke Mommsen, Klaus Eder, Uwe Brandenburg, ISBN 978 3 938509 16 6 938509 6 Current Concepts Review: Comprehensive Physical Examination for Instability of the Knee, James H. Lubowitz, Brad J. Bernardini and John B. Reid, III Am. J. Sports Med. 2008; 36; 577 originally published online Jan 24, 2008; DOI: 10.1177/0363546507312641 http://ajs.sagepub.com/cgi/content/abstract/36/3/577 / / / b / / / Taping Technique Knee (Video), Wright, Kenneth E, 1995, ISBN 0815194552 Taping av idrettsskader, Myklebust, Grethe, 2005, ISBN 8272862042 Therapeutic Taping for musculosketal lconditions, Constantinou, ti M and Brown, M, 2010, ISBN 978 0 7295 3917 3 Medical Taping Techniques Practice, Pitkänen, Pentti, 2009, ISBN 978 91 633 6020 6 Mosby's s SportsTherapyTapingGuide, Taping Kennedy, Robert, 1995, ISBN 0815151985 Sports Taping, Schur, Andreas, 2007, ISBN 1841262099 Kowall, M.G., Kolk, G., Nuber, G.W., Cassisi, J.E. and Stern, S.H. (1996) Patellar taping in the treatment of patellofemoral pain. A prospective randomized study American Journal of Sports Medicine Volume 24, Pages 61 66. Larsen, B., Andreasen, E., Urfer, A., Mickelson, M.R., and Newhouse, K.E. (1995) Patellar taping: a radiographic examination of the medial glide technique American Journal of SportsMedicineVolume 23, Pages 465 471. 471.

Vi måste göra skitjobbet vi kan inte delegera bort till annan yrkesgrupp!

Vi har en lång och fantastisk väg att vandra innan vi är fullärda..

www.ppfysioterapi.se se Denna workshop finns att hämta hem 14/9 Dokument utbildningar och föreläsningar DVD Medical Taping Techniques finns till reducerat pris för eventuellt intresserade i monter Skadebutiken samt direkt hos mig! i!

Tack för uppmärksamheten och visat intresse. www.ppfysioterapi.se p