2013-05-23 Jämlik hälsa
2 (13) Innehållsförteckning Inledning... 3 En god hälsa för alla medborgare... 4 Den geografiska ojämlikheten... 4 Socioekonomiska förutsättningar för en god hälsa... 5 Ojämlikhet i hälsa och vård mellan män och kvinnor... 6 Hälso- och sjukvårdens roll... 7 Barn och ungas hälsa... 9 Ungas psykiska ohälsa... 11
3 (13) Inledning Ojämlikheten i hälsa och livslängd ökar bland vuxna människor i Sverige och i Stockholm. Tydligast blir detta om man jämför grupper med olika utbildning. Men det handlar inte bara om att en grupp människor med låg utbildning halkar efter. Även mellan de som har gymnasie- och universitetsutbildning ökar skillnaden och är idag drygt två år. Den svenska modellen med generella välfärdsreformer har, historiskt sett, haft en positiv påverkan på människors möjligheter att förverkiga sina livschanser. Det har också inneburit en ökad social rörlighet, där många har fått chansen att förverkliga sina livschanser. Särskilt viktigt har detta varit för dem med låg utbildning. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Så lyder portalparagrafen i Hälso- och sjukvårdslagen. Tyvärr vet vi att detta inte är fallet. Socioekonomisk bakgrund, kön, bostadsort, ålder, ursprung eller sexuell läggning spelar idag roll för såväl hälsa som behandling inom hälso- och sjukvården. Den rikaste tiondelen av befolkningen mår bättre som 80-åringar än vad den fattigaste tiondelen gör som 65-åringar. Spridningen mellan den kommunen i Stockholm med högst respektive lägst medellivslängd är cirka fyra år för kvinnor och sex år för män. Skillnaderna i hälsa ökar även bland de allra yngsta. I Skärholmen var närmare 16 procent av fyraåringarna överviktiga eller led av fetma år 2011. På Södermalm var motsvarande andel åtta procent. Detta har stor betydelse för risk för övervikt senare i livet och kan leda till en ökad hälsorisk vid vuxen ålder. Socialdemokraterna i Stockholm vill att alla som bor här ska ges rätt förutsättningar för ett gott liv, det gäller såväl fysiskt som det psykiskt välmående. Rätten till ett arbete och stabila ekonomiska förhållanden är viktiga både för den egna tryggheten och välbefinnandet som för hela Stockholms välfärd. Därför är en hög sysselsättningsnivå en förutsättning för en god folkhälsa. Genom att bygga en stad med starka och livskraftiga individer skapar vi ett Stockholms som håller ihop och som klarar av att möta framtidens utmaningar tillsammans. Detta gör vi bäst genom att driva en politik som utgår från varje människas unika behov, grundad i tron på att trygga människor vågar.
4 (13) En god hälsa för alla medborgare Folkhälsopolitikens övergripande mål är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. En god hälsa handlar om att alla individer ska ges chansen att förverkliga sina egna drömmar, att känna meningsfullhet i tillvaron och att ha ork och möjlighet att leva det bästa möjliga livet utefter de förutsättningar man har. Människor som mår bra har större förmåga till att fatta beslut som hela samhället tjänar på att börja en utbildning eller att söka ett jobb. Sverige har idag en relativt god folkhälsa jämfört med många andra länder. Men trots detta så finns det oacceptabelt stora skillnader mellan olika grupper av människor. En rad olika undersökningar och rapporter bekräftar sambanden mellan individers hälsa och tillgång till vård. Utbildningsnivå och socioekonomisk tillhörighet är avgörande faktorer när sjukdomstillstånd ska behandlas. Mot den bakgrunden är det av en avgörande betydelse att de hälsofrämjande insatserna, inom framförallt primärvården, ges en stärkt ställning. I mötet med den enskilda patienten har hälso- och sjukvården en unik möjlighet att nå, och därmed också påverka och förändra, hälsan bland medborgarna. Att förebygga sjukdom genom hälsofrämjande insatser har stor betydelse då sambandet mellan socioekonomisk tillhörighet och sjukdom kan brytas och ingen riskerar att bli sjuk i onödan. I Sverige har hälsan hos befolkningen generellt sett förbättrats avsevärt över tid. Medellivslängden har ökat från 52 år 1900 till 82 år 2010. Tyvärr gäller dock detta inte för alla. Den förbättrade hälsan är ojämnt fördelad mellan män och kvinnor, mellan olika åldersgrupper samt mellan olika socioekonomiska grupper i samhället. Medelålders och äldre har en bättre hälsoutveckling än yngre. Män har haft en bättre hälsoutveckling än kvinnor och skillnaderna är fortfarande stora mellan tjänstemän och arbetare samt mellan låg- och högutbildade. Bland kvinnor har hälsoklyftorna mellan låg- och högutbildade till och med ökat de senaste 30 åren. Den geografiska ojämlikheten Skillnaderna i ohälsa och sjuklighet i Stockholm växer. Ohälsan beror till stor del på att Stockholm idag är en delad stad klyftorna mellan stadsdelar, bostadsområden och individer ökar. Personer med god inkomst och lång utbildning lever längst och mår bäst. Personer med kort utbildning har sämre hälsa, lägre livskvalitet och klart högre dödlighet än motsvarande grupp med högre utbildning. Denna utveckling drabbar framförallt den enskilda människan samtidigt som den också är kostsam för samhället.
5 (13) Stockholms stad har ett stort ansvar för att motverka att hälsoklyftorna mellan människor fortsätter att öka. I Malmö avslutade nyligen Kommissionen för ett socialt hållbart Malmö sitt arbete. Syftet med kommissionens arbete var att, med hjälp av forskare med unik kompetens inom områden som socialmedicin, integration, pedagogik och stadsbyggnadsfrågor, ta fram ett vetenskapligt underlag för hur hälsan bland alla Malmöbor skulle kunna förbättras, särskilt för de mest utsatta. Kommissionen prioriterade sitt arbete utifrån tre områden; barn och ungas uppväxtvillkor, demokrati och inflytande i samhället samt sociala och ekonomiska förutsättningar. Kommissionens slutrapport, som överlämnades till kommunledningen i Malmö under våren 2013, innehöll 24 mål och 72 konkreta åtgärder för att minska skillnaderna i hälsa bland befolkningen. Vi menar att Stockholm, i likhet med Malmö stad, behöver tillsätta en sådan regional jämlikhetskommission. Socioekonomiska förutsättningar för en god hälsa Förutsättningarna för en god hälsa grundläggs tidigt i livet. Hälsosituationen för barn i Sverige är idag generellt sett god, men samtidigt vet vi att de barn som lever och växer upp i familjer med flera ogynnsamma förhållanden utgör en riskgrupp. I statistik gällande munhälsostatus bland barn ser vi tydliga skillnader mellan barn som lever i socioekonomiskt starka familjer och barn som växer upp i familjer med en mindre ekonomiskt utrymme. I Stockholms län har till exempel 11,9 procent av treåringarna i Rinkeby-Kista kariesangrepp på tänderna. På Norrmalm är motsvarande siffra 0,9 procent. Det finns också ett samband mellan nedsatt munhälsa och risk för övervikt och fetma. Sambandet blir ännu tydligare i den statistik om övervikt och fetma bland fyraåringarna i Stockholms län som Barnhälsovården i Stockholm län ger ut. I Rinkeby-Kista var 18 procent av fyraåringarna överviktiga eller led av fetma år 2011. En studie gjord i Australien bekräftar detta samband. En av studiens slutsatser är att insatser för att främja goda och hälsosamma matvanor påverkar såväl förekomsten av karies som förekomsten av övervikt/fetma. Även på längre sikt finns det samband mellan övervikt/fetma och negativa hälsoeffekter. Studier har även visat att barn som lider av fetma vid 4-års ålder i mycket stor utsträckning förblir feta i vuxen ålder om inga åtgärder vidtas. Konsekvensen blir att de olika symtomen och svårigheterna kvarstår och dessutom ofta förvärras med åren. Livslängden hos ungdomar som har fetma har också visats vara förkortad och sjuklighet i vuxenlivet är ökad.
6 (13) Men mönstren går att bryta. Det visar sig, i en nyligen publicerad studie från Västra Götaland, att enkla insatser inom öppenvården gav goda resultat i behandlingen av barn som lider av fetma. Men hjälp av en dietist och en sjuksköterska på fyra barnmottagningar inom öppenvården minskade barnen i vikt med tio procent, vilket är det som krävs för att nå en hälsovinst. Ojämlikheten i hälsa ger också en ojämlikhet chansen att överleva svår sjukdom i vuxen ålder. Ett tydligt exempel på detta är att studera samband mellan utbildningsnivå och dödlighet. Personer med kort utbildning har sämre hälsa, livskvalitet och klart högre dödlighet än motsvarande grupp med högre utbildning. Skillnaderna återspeglar sig till exempel när det gäller cancerdiagnoser, där överlevnaden skiljer sig anmärkningsvärt beroende på utbildningsnivå. För att motverka dessa skillnader menar vi att cancersjukvården i hela Stockholms län måste ses över. Ett sätt att göra detta är att genomföra en regional cancerstudie. Syftet för den bör vara att komma med förslag för att minska skillnaderna i såväl insjuknande som vård och tillgång till behandling. Ett annat exempel är dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar där dödligheten fortfarande är högre hos personer med lägre utbildning, trots att den generella dödligheten i sjukdomarna minskar. Där är också skillnaderna mellan utbildningsgrupper är större än de regionala skillnaderna för både män och kvinnor. Ojämlikhet i hälsa och vård mellan män och kvinnor En dålig hälsa och en tidig död kan drabba alla, men ett samband framträder tydligare än alla andra ju lägre socioekonomisk ställning en individ har desto sämre hälsa. Detta samband förstärks ytterligare av den ojämlikhet mellan män och kvinnor som redan finns i samhället idag. Inom många områden är det mannen som utgör normen. Hälso- och sjukvården är inget undantag. Brister i kunskap gällande smärttillstånd som oftast drabbar kvinnor resulterar i kvinnor ofta sägs lida av diffusa eller ospecifika besvär. Även inom läkemedelsbehandling är skillnaderna mellan män och kvinnor tydliga. Kvinnor rapporterar oftare än män biverkningar av läkemedel och i kombination med att det förskrivs mer läkemedel till kvinnor så utsätt kvinnor i högre grad för att drabbas av olämpliga läkemedelskombinationer. Medicinskt omotiverade skillnader mellan män och kvinnor har påvisats när det gäller tillgång till utredning och behandling. Nyare och dyrare mediciner skrivs också oftare ut till män medan kvinnor får äldre och billigare preparat.
7 (13) Övervikt är vanligare bland män än bland kvinnor, och fetma är vanligare bland personer med kort utbildning än bland personer med längre utbildning. Trots detta finns det signaler som säger att kvinnor oftare uppmärksammas och behandlas inom vården för viktproblem. Den livsstilsrelaterade ohälsan bland män resulterar även i en högre dödlighet i sjukdomar relaterade till dessa riskfaktorer, exempelvis skador och olyckor, alkoholrelaterad död, självmord och framför allt hjärt-kärlsjukdom i de högre åldrarna. Kvinnor däremot har en högre dödlighet i cancer, beroende på framförallt dödligheten i bröstcancer, än män i åldrar upp till 60 år. För både kvinnor och män gäller att personer med lång utbildning har högre medellivslängd än personer med kort utbildning. Hbt-personer är som grupp den gruppen som har den några av de högsta psykiska ohälsotalen. Alkoholkonsumtion, psykisk ohälsa, suicidrisk och rädsla för att söka vård på grund av brist på respekt för sig själv och sin partner är betydligt högre än bland genomsnittspopulationen. Vi menar att det krävs en djupgående analys kring bakgrundsorsakerna till detta samt en långsiktig strategi där kompetenshöjande åtgärder såväl som trygghetsskapande åtgärder finns med. Hälso- och sjukvårdens roll Till mångt och mycket handlar arbetet om att minska skillnaderna i hälsa bland befolkningen också om att styra våra gemensamma resurser rätt. Men för att göra det krävs det att man ser och förstår sambandet mellan klass och hälsa. Nedanstående diagram visar hur vårdens resurser fördelar sig ur ett behovsperspektiv. Den bild som tydligt framträder är att de socioekonomiskt svagare områdena underkonsumerar vård i förhållande till det förväntade behov som finns bland befolkningen. I de starkare områdena är bilden den rakt motsatta.
8 (13) 0.002 0.001 0.001 0.000-0.001-0.001-0.002 För att en god hälsa bland befolkningen ska vara möjlig så måste även tillgången till hälso- och sjukvård vara jämlik. Sedan Vårdval Stockholm infördes 2008 har det kritiserats från många olika håll. Såväl professionen som patientföreningar har framför kritik om de undanträngningseffekter som ersättningssystemet för med sig då ett läkarbesök för en förkyld patient genererar lika hög ersättning som ett besök för en multisjuk- eller kroniskt sjuk patient. Vi menar att detta styr vården i fel riktning. Istället för att fokusera på ett förebyggande arbete bland de patienter och i de områden där hälsan bland befolkningen behöver förbättras, styr de ekonomiska incitamenten vården mot att prioritera många och korta läkarbesök istället. Det krävs en grundlig reformering av det ersättningssystem som idag fördelar våra gemensamma resurser till hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården måste också ges chansen att utveckla valfriheten för patienterna. Vi måste gå från dagens likriktade system till en organisation byggd på en mångfald av vård. Ett sätt att möta de ökande kraven från barnfamiljer och äldre kan exempelvis vara att låta speciella äldrecentraler med specialister i geriatrik etablera sig eller vårdcentraler riktade mot barnfamiljer där barnläkare finns tillgängliga. Slutsatser Genomför en regional jämlikhetskommission med syftet att kartlägga hälsan hos befolkning och komma med konkreta förslag på åtgärder för hur de osakliga hälsoskillnaderna kan minska Genomför en regional cancerstudie med syftet att minska skillnaderna i såväl insjuknande som vård och tillgång till behandling.
9 (13) Se över ersättningssystemet för husläkarmottagningar och vårdcentraler i Stockholms läns landsting så att vårdens resurser fördelas utifrån patienternas behov av vård. Ge husläkarmottagningar och vårdcentraler förutsättningar att utveckla sina verksamheter mot exempelvis äldre och barnfamiljer. Barn och ungas hälsa Allt fler mår allt bättre, men samtidigt blir skillnaderna i hälsa allt större. Det är den enskilde som ansvarar för vilka val man gör i livet, men man väljer inte sin uppväxt och de ökade skillnaderna i hälsa gäller på många områden även för de allra yngsta. Gedigen vetenskaplig kunskap visar att utbildningsnivån har betydelse för ett brett spektrum av hälsoutfall, där lågutbildade löper större risk att drabbas av olika former av ohälsa jämfört med andra jämförbara grupper. I Sverige har elevernas sociala bakgrund fått allt större betydelse för skolresultaten och är nu till och med större än OECD-genomsnittet. I Stockholm ökar skillnaderna mellan skolor i olika områden och skillnaden mellan hög- och lågpresterande elever. Den kognitiva förmågan blir allt mer utslagsgivande för människors livschanser och den formas i hög grad av stimulansen under de första levnadsåren. Därför måste alla barn ges möjlighet att gå i en trygg, stimulerande och utvecklande förskola. I stadsdelen Skarpnäck i Stockholm är 14 procent av 4-åringar överviktiga, jämfört med stadsdelen Kungsholmen där endast 8 procent är överviktiga. Detta är delvis kopplat till att barn från familjer med hög socioekonomisk status är mera fysiskt aktiva än barn från familjer med låg socioekonomisk status. Det råder ett starkt samband både mellan kön och fysisk aktivitet samt klass och fysisk aktivitet. Samtidigt ser vi i alla grupper att barns fysiska aktivitet sjunker med åldern. Ett sätt att få fler barn i rörelse är att garantera att alla barn rör på sig under skoldagen, för det krävs stimulerade och ofta infallande idrottstimmar och framförallt att skolgården är utformad så att barn stimuleras till rörelse på rasterna. Det är också viktigt att alla barn ges möjlighet att ha en aktiv fritid. Ofta talar man om att barn måste må bra för att kunna lära sig. Det är delvis sant, men forskningen visar oss att sambandet i den andra riktningen är ännu starkare: de som lär sig mår också bra. Senare års sociala forskning visar oss tydligt att den starkaste skyddsfaktorn för ungdomar är att klara skolan. Statistiken visar att även barn och ungdomar med extremtsvåra sociala situationer kan klara sig väl i livet förutsatt att de klarar skolan så pass väl att de kan fullfölja en gymnasieutbildning. Ett arbete för mer jämlik hälsa måste därför inriktas på att förebygga skolmisslyckanden och på att
10 (13) fånga upp ungdomar som har lämnat skolan innan de slutfört sin gymnasieutbildning. I grundskolans yngre år är det extremt viktigt att följa upp elevernas skolnärvaro. Hög skolfrånvaro är en stark indikator på kommande psykiska, fysiska och sociala problem. Därför måste tidiga stödjande insatser sättas in för elever som börjar uppvisa ett mönster med hög frånvaro, ofta redan i mellanstadiet. Likaså är det av stor vikt att fånga upp de cirka 15 procent av ungdomarna som inte kommer in på gymnasiets nationella program. Det måste finnas ett brett spektra av insatser inom gymnasieskolans introduktionsprogram och inom det s.k. kommunala informationsansvaret så att dessa ungdomar får en kombination av utbildning och praktik som gör att de kan klara övergången till vuxenlivet och till en egen försörjning. Vi vill också se ett utvecklat samarbete med andra delar av samhället. Samarbetet mellan kommuner, mellan skolor och förskolor, mellan socialtjänsten och arbetsförmedlingen är viktiga beståndsdelar i arbetet för att förbättra människors möjligheter till arbete och utbildning och där med också möjligheten till en förbättrad hälsa. Samarbete och samverkan måste också ske mellan staden och det lokala föreningslivet och lokala idrottsföreningar med syftet att ge alla stockholmare chansen till en aktiv fritid. Slutsatser Ge alla barn möjligheten att gå i en trygg, stimulerande och utvecklande förskola. Se till att förskolan har pedagogiskt utbildade förskolelärare och ändamålsenliga lokaler så att lek, rörelse och motorisk utveckling blir en del av barnens vardag. Anpassa barngrupperna i förskolan och i skolan efter barnens ålder för att ge alla barn chansen till en bra start för ett livslångt lärande. Garantera alla barn fysisk aktivitet under skoldagen. Se till att alla ungdomar som lämnar skolan utan att ha slutfört sin gymnasieutbildning fångas upp tidigt. Investera i tidigt stödjande insatser för elever som uppvisar ett mönster med hög frånvaro i skolan. Utveckla möjligheterna för de som inte kommer in på de nationella gymnasieprogrammen genom att erbjuda en sysselsättning som kombinerar utbildning och praktik. Ge alla barn möjligheten till en aktiv fritid
11 (13) Ungas psykiska ohälsa Det är tufft att växa upp idag. Unga människor mår i dag dåligt i själen. Var tredje ung kvinna i Stockholmsregionen uppger att de mår psykiskt dåligt. Även bland unga män förvärras situationen. Socialstyrelsen har exempelvis pekat på en stor ökning av de unga män som vårdas i psykvården. På det hela taget är psykisk ohälsa i dag vår näst vanligaste sjukskrivningsorsak. Det är också ett tillstånd med potentiellt dödliga effekter. Skrämmande forskningsresultat har pekat på att runt sju procent av alla niondeklassare har försökt begå självmord. Det handlar i så fall om i storleksordningen två elever per klass. Väldigt många fler har därutöver försökt skada sig själva eller mår på andra sätt psykiskt dåligt. Denna utveckling går att vända. Vi behöver inte ha ett samhälle där så många unga mår dåligt. Men det kräver samling, fokusering och en uttalad politisk vilja. Det är många aktörer som måste samverka. Inför valet 2010 tog socialdemokraterna i Stadshus och landstingshus också fram ett program för att motverka den psykiska ohälsan bland unga. Detta arbete bör fördjupas och utvecklas. Även om det behövs mer forskning finns det idag också en genuin kunskapsgrund om vad som behöver göras. I en fokusrapport från 2009 framtagen som ett samarbete mellan Stockholms läns landsting och Kommunförbundet Stockholms län pekades tio områden för reformer inom Stockholmsregionen ut. Rapporten var tänkt att utgöra grunden för vidare politiskt agerande. De reformer som pekades ut gällde en stärkt föräldraroll, förbättrad studiemiljö, ökad livskunskap, media och internet, sex och samlevnad, tobak, alkohol och narkotika, arbete, boende, trygghet i närmiljön samt fysisk aktivitet och matvanor. På de flesta av dessa områden går utvecklingen åt helt fel håll. Ungdomsarbetslösheten biter sig fast. Skolresultaten sjunker. Och bostadsmarknaden är svårare än någonsin för unga människor. Därför är det förebyggande arbetet helt centralt. Skolan måste reformeras. Bättre skolreslutat och en trygg miljö för alla unga går hand i hand. Arbetslösheten måste brytas. Bostadsbyggandet måste komma igång. En förskola med hög kvalitet och små barngrupper kan ge alla unga en bättre start i livet. När det väl går snett måste vården komma in mycket tidigare än idag. Vi vill se mer resurser till barn- och ungdomspsykiatrin att arbeta konsultativt och uppsökande mot viktiga samhällsaktörer som skolor, förskolor och BVC/MVC. Möjligheten att få lågtröskelstöd via exempelvis internet måste utvecklas. Föreningsliv involveras genom exempelvis utbildningar i psykisk första hjälpen. För den som blivit riktigt sjuk måste nya mellanvårdsformer och bättre samverkan mellan kommun och
12 (13) landsting runt slutenvården utvecklas. Unga människor bör som utgångspunkt inte sitta inlåsta om det inte är absolut nödvändigt och framförallt inte i miljöer som i sig kan verka nedbrytande. Kunskapen och kompetensen runt viktiga sjukdomstillstånd som anorexi och självskadebeteende förstärkas. Slutsatser Förstärk barn- och ungdomspsykiatrin så att det blir möjligt att arbete mer uppsökande och utåtriktat mot exempelvis förskolor, skolor och BVC/MVC. Förbättra tillgången till hjälp och stöd i skolan så att de barn som mår eller far illa tidigt kan fångas upp. Ett sätt kan vara att ställa krav på att skolsköterska och kurator alltid ska finnas närvarande i skolan.