Bakgrund till området: Utvecklingsplan ovarialcancer i norra regionen Ovarialcancer eller äggstockscancer, är elakartade tumörer som utgår från äggstockarna. Sjukdomen drabbar cirka 800 kvinnor varje år. Ovarialcancer kan drabba kvinnor i alla åldrar men är mycket ovanlig före trettioårsålder. Median åldern för insjuknande är 63 år. Prognosen är förhållandevis dålig och den relativa femårsöverlevnaden är 44 procent med regionala skillnader mellan 41,9-47,8%. Någon statistisk säkerställd skillnad föreligger inte utan skillnaderna kan bero på slumpen. Under 2009 dog 675 kvinnor till följd av sin sjukdom. Incidensen (antal insjuknade) har dock sjunkit sedan 1975, vilket delvis beror på p-pillrets skyddande effekt men också pga. en förskjutning i diagnossättningen. Idag krävs att äggstocksvävnad finns representerad innan diagnosen sätts. Tidigare sattes diagnosen även på misstänkta fall med spridd bukcancer hos kvinnor. Norra regionen har en population som motsvarar ca 10 % av Sveriges befolkning. Detta avspeglas i statistiken där Norra Regionen har ca 70 nydiagnosticerade fall av ovarialcancer per år(tabell 2). Tabell1 : Ovarialcancer i Sverige. Källa: Socialstyrelsen, öppna jämförelser 2011 Statistik 2009 Kvinnor Antal diagnosticerade fall 780 Procent av alla cancerfall 3 % Prevalens, total 8752 Relativ femårsöverlevnad 44 % Antal dödsfall 675 Tabell 2 Incidens av ovarialcancer diagnosticerade 2007-2009 bland kvinnor i åldern 30-89 år per sjukvårdsregion och i riket. Region Incidens/100000 95% CI Antal fall Antal fall/år Riket 24,0 (22,2-25,8) 2 336 779 Norra 20,3 (15,6-25,9) 200 67 Stockholm- Gotland 24,9 (21,0-29,3) 479 160 Södra 24,3 (20,5-28,6) 386* 129* Sydöstra 20.3 (15,8-25,7) 223 74 Uppsala- Örebro 21,6 (22,3-30,2) 570 190 Västra 25,0 (21,1-29,3) 390 130 Antal nya fall i ovarialcancer under åren 2007-2009 (fall/år är medelvärdet för dessa tre år). * Halland hade under perioden 88 diagnostiserade fall (ca 29/år). Halland är uppdelat mellan Södra och Västra sjukvårdsregionen och exkluderade ovan då underliggande data baseras på län/region.
Stadieindelning Äggstockscancer delas in i fyra stadier grundat på tumörutbredningen. Stadium I innebär för att tumören är begränsad till äggstockarna, stadium II innebär spridning i lilla bäckenet, stadium III spridning till hela bukhålan och stadium IV innebär att sjukdomen har spridit sig även utanför bukhålan. Sjukdomen har ett smygande förlopp och diagnostiseras ofta sent eftersom den inte ger några symtom i ett tidigt stadium. Cirka 60 procent är i stadium III IV vid tidpunkten för diagnos. Ju tidigare diagnosen ställs desto bättre prognos. Det finns idag ingen specifik markör för att upptäcka äggstockscancer i ett tidigt skede. Intensiv forskning pågår inom fältet. Figuren nedan åskådliggör stadiets prognostiska betydelse och betydelsen av att diagnosticera sjukdomen tidigt. Figur 1 Relativ överlevnad uppdelat per FIGO-stadium för patienter diagnostiserade 2002-2007 i Västra och Norra Sjukvårdsregionerna. I detta material är 36% i stadium I-II och 54 % i stadium III-IV. Data bearbetat av Regionalt Cancercentrum Västra Sjukvårdsregionen Överlevnad och dödlighet Den relativa femårsöverlevnaden har långsamt förbättrats under de senaste decennierna. Detta beror främst på att nya läkemedel tagits fram som ökar livslängden för patienterna. Dock är förbättringen marginell jämfört med utvecklingen hos andra tumörgrupper t.ex. bröstcancer. Ovarialcancer har högst dödlighet (mortalitet) bland gynekologiska maligna tumörer. Sannolikt beror detta på svårigheterna att upptäcka sjukdomen tidigt. Figur2 Relativ 5-årsöverlevnad vid äggstockscancer 1990-2009. Källa: Socialstyrelsen, öppna jämförelser 2011
Vid en nationell jämförelse avseende femårsöverlevnaden kan man utläsa att den varierar mellan de olika landstingen från 34,9% till 55,1%. Det är dock viktigt att påpeka att konfidensintervallen är vida och Någon statistisk säkerställd skillnad föreligger inte utan skillnaderna kan bero på slumpen. Figur 3 Relativ 5-årsöverlevnad vis äggstockscancer 2005-2009 redovisat per landsting. Källa: Socialstyrelsen, öppna jämförelser 2011 Kirurgisk behandling Det är idag mycket väl dokumenterat att optimal kirurgisk radikalitet vid den primära kirurgin av avancerad ovarialcancer är av största vikt för överlevnaden (Chi et al 2006, Chi et al 2009, Bristow et al 2002, du Bois et al 2009, Eisenhauer et al 2008, Sehouli 2010, Wimberger et al 2010, Ang et al 2011, Elattar et al 2011). Randomiserade studier saknas dock hittills och kunskapen som finns grundas på stora retrospektiva studier och meta-analyser. Framtida randomiserade studier är sannolikt mycket svåra att genomföra både praktiskt med en medveten storleksgradering på kvarlämnade av tumör vid primäroperation samt etiskt med den kunskap som finns idag att överlevnaden korrelerar starkt med storlek på största enskilda kvarvarande tumör i bukhålan vid primäroperationens avslut. I en stor meta-analys från 2002 är det visat att för varje 10 % ökning av andelen maximalt och optimalt tumörreducerande kvinnor förbättras 5-års överlevnaden med cirka 5,5 % (Bristow et al 2002). Man använder en kirurgisk skattning av den största enskilda tumörvävnaden som kvarlämnats (residualvolym) vid operationens slut för att bedöma och skatta prognosen. En amerikansk retrospektiv studie redovisar en signifikant skillnad på överlevnaden mellan kvinnor som blivit
makroskopiskt tumörfria med en median överlevnad på 106 månader jämfört med 66 månader på kvinnor med 0,5 cm enskild kvarlämnad tumör (Chi et al 2006). Vidare visar en stor europeisk multicenterstudie en klart förbättrad medianöverlevnad på 99 månader hos kvinnor som blev makroskopiskt tumörfria vid primäroperationens avslut vid stadium IIB-IV jämfört med medianöverlevnad på 36 månader vid kvarvarande enskild tumörförändring på 1-10mm och 30 månader om det var tumör kvar som var över 10mm vid primäroperations slut (du Bois 2009). Sammanfattningsvis föreligger gränsen för signifikant förbättrad överlevnad vid ingen makroskopisk kvarlämnad tumör vid primäroperations avslut och prognosen försämras med storleken på kvarvarande enskild tumörförändring. Optimal kirurgisk åtgärd bedöms oftast i litteraturen som kvarlämnad tumör 1cm, medan överlevnaden således fortsätter att förbättras ju mer tumör som kan avlägsnas kirurgiskt vid primärkirurgin. Uppnådd makroskopisk radikalitet vid stad II-IV är viktiga kvalitetsindikatorer vid behandling av ovarialcancer (Aletti et al 2007, Verleye et al 2009). Internationella data visar att det finns en avsevärd variation när det gäller kvaliteten vid kirurgisk behandling. Specialiserade centra med gynekologiska tumörkirurger uppnår i högre grad makroskopisk radikalitet vid avancerad ovarialcancerkirurgi och komplett kirurgisk stadieindelning vid tidig ovarialcancer (Kumpalainen et al. 2006, Engelen et al. 2006, Vernooij et al. 2007, Fagö-Olsen et al. 2010). En centralisering av ovarialcancerkirurgin till tumörkirurgiska centra med operation utförd av gynecologisk tumörkirurg förbättrar kvaliteten av kirurgin och även överlevnaden (Paulsen et al. 2006, Bristow och Berek 2006, Vernooij et al. 2008, Vernooij et al. 2009, du Bois et al. 2009, Fagö-Olsen et al. 2010, Harter et al.2011). Målsättningen vid primäroperationen vid avancerad ovarialcancer är att avlägsna så mycket tumörvävnad som möjligt för att förbättra prognosen för den enskilda kvinnan. Makroskopisk tumörfrihet vid operationens slut är det absoluta målet för den primära kirurgin. Det är svårt att ge en evidensbaserad absolut siffra på i vilken utsträckning makroskopisk tumörfrihet bör uppnås vid primär kirurgi. Parametern kommer följas prospektivt i kvalitetsregistret och korreleras till överlevnad. Makroskopisk tumörfrihet är en kvalitetsindikator i de svenska kvalitetsregistren. Det är ännu för tidigt att redovisa stadiespecifik relativ överlevnad för ovarialcancer från det Svenska kvalitetsregistret för gynekologisk onkologi, då registret startade med prospektiv registrering januari 2009. Man kan dock få fram en delbild genom att se hur 36-månaders överlevnaden fördelas.
Figur 4 I ett regionalt perspektiv har vi siffror som pekar på att överlevnaden förbättras om primär operationen är radikal dvs ingen för ögat synlig tumör finns kvar i buken när man avslutar det primära kirurgiska ingreppet. Detta är helt i linje med vad som visats i internationella studier. Figur 5 Överlevnad för patienter med avancerad ovarialcancer (stadium III-IV) fördelat på län i Norra Regionen. Källa Svenska kvalitetsregistret för gynekologisk onkologi. Multidisiplinär terapi konferens (MDK) Med multidisciplinär konferens menas att läkare från olika medicinska specialiteter gör en gemensam bedömning av patientens tillstånd. Det finns skäl att tro att ett samarbete över specialitetsgränserna och en gemensam bedömning av patienterna och tumörsjukdomar ger ett bättre grundat behandlingsbeslut för den enskilda patienten, ger förutsättningar för effektivare vårdkedjor med minskande ledtider och ökar deltagandet i kliniska studier (Horvath et al. 2010). Denna typ av konferenser är även viktiga ur utbildningssynpunkt. Vissa patientkategorier där tillstånd och behandling är väldefinierade och överenskomna behöver inte tas upp i en MDK för att få ett optimalt omhändertagande. Resultaten från flera retrospektiva studier och en prospektiv studie visar att den kliniska handläggningen av patienter med gynekologisk cancer ändras efter MDK i mellan 20 till 30 % av fallen (Gatcliffe et al. 2008; Greer et al. 2010). I majoriteten av fallen beror detta på ändrad histologisk bedömning. I en studie rapporteras att den radiologiska bedömningen ändrades i 10 % av fallen (Greer et al. 2010). Effekter på överlevnad har inte studerats vid gynekologisk cancer men en positiv effekt har rapporterats bland annat vid kolorektal cancer (Horvath et al. 2010). Formatet vid en MDK bör bestå av en presentation av patientens sjukdomshistoria, tidigare sjukdomar, allmäntillstånd, status och relevanta laborativa värden. Bild- och funktionsmedicinska bilder demonstreras av radiolog med kompetens inom gynekologisk bilddiagnostik. Därutöver ska specialister med kompetens inom gynekologisk onkologi och gynekologisk tumörkirurgi medverka för att tillförsäkra kompetens inom kirurgi, medikamentell cancerbehandling och strålbehandling. Handläggnings- och behandlingsrekommendationer ska dokumenteras i patientens medicinska journal och patienten informeras.
I det nya nationella vårdprogrammet för ovarialcancer som snart träder i kraft rekommenderas att alla patienter med misstänkt avancerad ovarialcancer samt patienter med sitt första recidiv bör bli föremål för MDK. Kontaktsjuksköterska I betänkandet om en nationell cancerstrategi, SOU 2009:11, föreslås att varje patient vid diagnostillfället ska få en fast kontaktperson på den cancervårdande kliniken. Syftet är förbättrad information och kommunikation mellan vård och patient och hennes anhöriga. Syftet är också att stärka både patientens och de anhörigas möjligheter till delaktighet i vården. Enligt utredningen ska kontaktsjuksköterskan "ha kunskap om patientens diagnos och behandlingar, ge information om kommande steg i vårdprocessen, vid behov förmedla kontakt med andra yrkesgrupper engagerade i patientens vård samt bevaka ledtiderna i vården. Man beskriver även att kontaktsjuksköterskan, utöver viss medicinsk kunskap avseende vården och behandling av cancer, ska ha tillräcklig psykosocial kompetens för uppdraget. Att patienten har tillgång till kontaktsjuksköterska eller motsvarande med tydligt definierat uppdrag och koordinerande funktion inom respektive verksamhet är en av de tio kvalitetsindikatorerna som Socialstyrelsen föreslår som mätbara mål för de nationella vårdprogrammen. Kontaktsjuksköterskan ska vara tillgänglig oavsett vilket skede i sjukdomsförloppet patienten befinner sig i. Detta innebär att patienten kan behöva en kontaktsjuksköterska på flera olika kliniker under behandlingsperioden. Vid en centralisering av kirurgin är det av största vikt att patienten får en kontaktsjuksköterska på hemortssjukhuset som kan koordinera vårdkedjan. Patientens väg genom vården När en patient får diagnosen misstänkt ovarialcancer handläggs patienten på sitt hemortssjukhus enligt nedan skisserade schema (figur 6). Handläggningen är i regel snabb och norra regionen har inte långa handläggningstider. Om man däremot ska kunna påverka överlevnaden för dessa patienter behöver man i organisationen införa två viktiga funktioner. Det ena är kontaktsjuksköterska och det andra är MDT-konferens. Kontaktsjuksköterskans främsta uppgift är att hålla i den rent flödesmässiga handläggningen av patienten enligt resonemanget ovan och MDT konferensens uppgift är att varje patient ska få en så korrekt handläggning som möjligt. MDT konferensen blir också ett verktyg för att nivåstrukturera vården så att befintliga resurser samordnas och utnyttjas optimalt.
Figur 6 Patientens väg genom vården idag Figur 7 Patientens väg genom vården där en multidisciplinär terapikonferens finns med för en tänkt nivåstrukturering Särskilda synpunkter beträffande regionala och nationella öppna jämförelser: När det gäller ovarialcancer är det viktigt att påpeka att det är få patienter i varje grupp och att enskilda patientfall kan påverka utfallet högst väsentligt. Det är därför inte möjligt att göra en korrekt jämförelse mellan olika sjukhus eller ens mellan olika landsting. Skillnader som syns i diagrammen kan alltså bero på slumpen. Kortsiktiga mål: 1. Att organisera utbildning för och utse kontaktsjuksköterskor på alla sjukhus 2. Att organisera en fungerande MDK på Universitetssjukhuset i Umeå Långsiktiga mål: 1. Alla patienter ska ha en kontaktsjuksköterska
2. Organisera en regional videounderstödd MDK 3. Alla patienter med misstänkt avancerad ovarialcancer samt patienter med sitt första recidiv bör bli föremål för MDK och få en optimal preoperativ bedömning. 4. Öka andelen optimalt opererade patienter och därmed öka överlevnaden. Styrkor, svagheter, möjligheter och hot vid en strategisk översyn ( SWOT analys ) Styrkor/ möjligheter Kontaktsjuksköterskan stärker patientens ställning i vården. Patienten har en naturlig företrädare som kan bevaka hennes intressen och att passager mellan olika vårdinstanser går snabbt och smidigt. Patienten får också en möjlighet till personligt inflytande i sin resa genom sjukvårdsorganisationen. MDK innebär att alla patienter kommer att få en professionell bedömning av de kompetenser som krävs. MDK stärker därmed patientens rätt till lika vård oavsett var i landet man är bosatt. En MDK utgör basen för planering av avancerad kirurgi alternativt primärbehandling med cytostatika eller strålbehandling. MDK innebär också en kompetenshöjning för alla som deltar och kan också fylla ett syfte som vidareutbildningstillfälle. MDK ökar möjligheten att etablera ett högspecialiserat tumörteam som tar hand om de mest avancerade kirurgiska ingreppen. För att uppnå reslutat som finns vid de främsta internationella centra krävs en centralisering av denna kirurgi. Svagheter/ hot Kontaktsjuksköterskan måste vara utbytbar under semester och andra frånvarotillfällen vilket innebär att det inte räcker med en person på varje sjukhus. De små sjukhusen har svårare att organisera så att behoven tillgodoses. Kontaktsjuksköterskan kommer att tas från andra verksamheter. Kring MDK måste skapas strikta rutiner så att konferensen blir tidseffektiv. Alla som deltar måste vara väl förberedda. Teknisk utrustning måste fungera. MDK måste fungera hela året dvs. även under semesterperioden. En nivåstrukturering med centralisering av all avancerad kirurgi kan leda till en utarmning av mindre sjukhus. Det är därför viktigt att enbart centralisera de kirurgiska ingrepp där patienten verkligen har nytta av ett högspecialiserat tumörteam. Övriga fall bör opereras på hemortssjukhuset. Referenser: Socialstyrelsen, öppna jämförelser 2011 Svenska kvalitetsregistret för gynekologisk onkologi. Nationell cancerstrategi, SOU 2009:11 Chi DS, Eisenhauer EL, Lang J, Huh J, Haddad L, Abu-Rustum NR, et al. Whatis the optimal goal of primary cytoreductive surgery for bulky stage IIIC epithelial ovarian carcinoma (EOC)? Gynecol Oncol 2006;103(2):559-64.
Chi DS, Eisenhauer EL, Zivanovic O, Sonoda Y, Abu-Rustum NR, Levine DA,et al. Improved progression-free and overall survival in advanced ovarian canceras a result of a change in surgical paradigm. Gynecol Oncol. 2009;114(1):26-31. Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, Trimble EL, Montz FJ. Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era: a meta-analysis. J Clin Oncol 2002;20(5):1248- du Bois A, Rochon J, Pfisterer J and Hoskins WJ. Variations in institutional structure physicians specialization and experience, and outcome in ovarian cancer;a systematic review. Gynecol Oncol 2009;114:199-205. Eisenhauer EL, Abu-Rustum NR, Sonoda Y, Aghajanian C, Barakat RR, Chi DS. The effect of maximal surgical cytoreduction on sensitivity to platinum-taxane chemotherapy and subsequent survival in patients with advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol 2008;108(2):276-81. Sehouli J, Savvatis K, Braicu EI, Schmidt SC, Lichtenegger W, Fotopoulou C. Primary versus interval debulking surgery in advanced ovarian cancer: results from a systematic single-center analysis. Int J Gynecol Cancer 2010;20(8):1331-40. Wimberger P, Wehling M, Lehmann N, Kimmig R, Schmalfeldt B, Burges A et al. Influence of residual tumor on outcome in ovarian cancer patients with FIGO stage IV disease: an exploratory analysis of the AGO-OVAR (Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie Ovarian Cancer Study Group). Ann Surg Oncol. 2010;17(6):1642-8. Ang C, Chan KKL, Bryant A, Naik R, Dickinson HO. Ultra-radical (extensive) surgery versus standard surgery for the primary cytoreduction of advanced epithelial ovarian cancer. Cochrane Database of Syst Rev. 2011 Apr 13;(4):CD007697. Elattar A, Bryant A, Winter-Roach BA, Hatem M, Naik R. Optimal primary surgical treatment for advanced epithelial ovarian cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Aug 10;(8):CD 007565. Aletti GD, Santillan A, Eisenhauer EL, Axtell A, Aletti G, Hohlschneider C et al. A new frontier for quality of care in gynecologic oncology surgery: multiinstitutional assessment of short term outcomes for ovarian cancer using a risk-adjusted model. Gynecol Oncol 2007;107:99-106. Verleye L, Ottevanger PB, van der Graaf W, Reed NS and Vergote I; on behalf of the Gynecological cancer group (GCG) of the European Organisation for research and treatment of cancer (EORTC). EORTC-GCG process quality indicators for ovarian cancer surgery. Eur J Cancer 2009;45:517-526. Kumpalainen S, Kuoppala T, Leminen A, Penttinen J, Puistola U, Pukkala E et al. Surgical treatemnt of ovarian cancer in differnet hospital categories-a prospective nation-wide study in Finland. Eur J Cancer 2006;42:388-95. Engelen MJ, Kos HE, Willemse PH, Aalders JG, de Vries EG, Schaapveld M et al. Surgery by conultant gynecologic oncologists improves survival in patients with ovarian carcinoma. Cancer 2006;106: 589-98. Vernooij F, Heintz P, Witteveen E, van der Graaf Y. The outcomes of ovarian cancer treatment are better when provided by gynecologic oncologists and in specialized hospitals: a systematic review. Gynecol Oncol 2007;105:801-12. Paulsen T, Kjaerheim K, Kaern J Tretli S, Trope C. Improved short-term survival for advanced ovarian, tubal and peritoneal cancer patients operated at teaching hospitals. Int J Gynecol Cancer 2006 Jan-Feb;16 suppl 1:11-7. Bristow RE, Berek JS. Surgery for ovarian cancer: how to improve survival. Lancet 2006; 367:1558-60. du Bois A, Reuss A, Pujade-Lauraine E, Harter P, Ray-Coquard I, Pfisterer J. Roleof surgical outcome as prognostic factor in advanced epithelial ovarian cancer: a combined exploratory analysis of 3 prospectively randomized phase 3 multicenter trials: by the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie Studiengruppe Ovarialkarzinom (AGO-OVAR) and the Groupe d'investigateurs Nationaux Pour les Etudes des Cancers de l'ovaire (GINECO). Cancer 2009;115(6):1234-44. Harter P, Muallem ZM, Buhrmann C, Loretz D, Kaub C, Hils R et al. Impact of structured quality management program on surgical outcome in primary advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol 2011 Jun 1:121(3): 615-9. Vernooij F, Heintz AP, Witteveen PO, van der Heiden-van der Loo M, Coebergh JW, van der Graaf Y. Specialized care and survival of ovarian cancer patients in The Netherlands: nationwide cohort study. J Natl Cancer Inst 2008;100(6):399-406.
Vernooij F, Heintz AP, Coebergh JW, Massuger LF, Witteveen PO, van der Graaf Y. Specialized and high-volume care leads to better outcomes of ovarian cancer treatment in the Netherlands. Gynecol Oncol 2009;112(3):455-61. Gatcliffe TA, Coleman RL. Tumor Board: more than treatment planning a 1-year prospective survey. J Cancer Education 2008;23:235-237. Greer HO, Frederick PJ, Falls NM, Tapley EB, Samples KL, Kimball KJ et al. Impact of a weekly multidisciplinary tumor board conference on the management of women with gynecologic malignancies. Int J Gynecol Cancer 2010;20(8):1321-5. Horvath LE, Yordan EY, Malhotra D, Leyva I, Bortel K, Schalk D et al. Multidisciplinary care in the oncology setting: historical perspective and data from lung and gynecology multidisciplinary clinics. J Oncol Practice 2010;6:e21-e25.