Socialdepartementet 103 33 STOCKHOLM

2003-10-16 Dnr 00-5240/2003 1(21) Socialdepartementet 103 33 STOCKHOLM Utredning av händelserna i Åkeshov och Gamla stan och dess möjliga samband med brister i bemötande och behandling inom den psykiatriska vården och socialtjänstens verksamhet (S2003/5291/HS) Regeringen har i beslut den 5 juni 2003 uppdragit åt Socialstyrelsen att utreda om det funnits brister i bemötande och behandling inom den psykiatriska vården och socialtjänstens verksamhet som kan ha haft betydelse för två våldsdåd i Stockholm, där gärningsmännen kan ha lidit av psykisk störning. Enligt regeringsbeslutet skall Socialstyrelsen inom ramen för detta uppdrag inte uttala sig i frågor som rör enskildas ansvar. Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Stockholm har samtidigt öppnat ärenden som ska visa om det finns något samband mellan det psykiatriska omhändertagandet av de två männen och händelserna. Vad som framkommit när det gäller enskild persons kontakter med hälso- och sjukvården och socialtjänsten är inte lämpligt att redovisa av sekretesskäl. Denna utredning har därför inriktats på en genomgång och diskussion av de problem som kan uppkomma inom psykiatrin när det handlar om vuxna med svåra psykiska problem och vilka svårigheter och brister som finns i verksamheten. Gruppen avser personer med psykossjukdom respektive personlighetsstörningar med missbruk. Underlag har hämtats från tidigare uppföljningar, utvärderingar, rapporter, tillsynsaktiviteter m.m. från Socialstyrelsen och från statistik och andra källor. En förteckning finns i bilaga 1. Socialstyrelsen lämnar också förslag till möjliga förbättringsåtgärder. Utredningen har försvårats av att de handlingar som funnits tillgängliga hos ett stort antal vårdgivare och inom socialtjänsten varit svåröverskådliga. Några registeruppgifter finns inte heller som går att använda för kartläggning av den enskildes kontakter med vård eller omsorg. Material har inhämtats från Rikspolisstyrelsen, åklagarmyndigheten i Stockholm och SOCIALSTYRELSEN Telefon växel 08-555 530 00 Fax 08-555 532 52 106 30 STOCKHOLM Texttelefon 08-555 532 48 Telegram Socialstyret Besök Rålambsvägen 3 E-post socialstyrelsen@sos.se Org nr 202100-0555 Internet http://www.sos.se Postgiro 15616-6

SOCIALSTYRELSEN 2003-10-15 Dnr 00-5240/2003 2(21) vissa länsstyrelser. Samtal har även förts med företrädare för Riksförbundet för social och mental hälsa och Intresseförbundet för Schizofreni. För att särskilt belysa sambandet mellan våldsbrott och psykisk sjukdom har utlåtande inhämtats från ledamoten av Socialstyrelsens vetenskapliga råd inom ämnesområdet rättspsykiatri, professor Gunnar Kullgren. Utlåtandet bifogas (bilaga 2). Psykisk sjukdom, missbruk och död Människor med svår psykisk sjukdom löper hög risk att dö i förtid. Jämfört med den övriga befolkningen är risken för självmord bland dessa patienter under det närmaste året efter utskrivningen närmare 70 gånger högre bland män och mer än 100 gånger högre bland kvinnor. Det visar analyser från slutenvårds- och dödsorsaksregistren vid Epidemiologiskt Centrum, Socialstyrelsen. Risken för självmord är störst i direkt anslutning till utskrivningen. Missbruk, enskilt eller i kombination med annan psykiatrisk diagnos, kan leda till för tidig död i självmord, olyckor eller allvarliga skador. Personer med psykisk sjukdom och/eller missbruk har också oftare än andra odiagnostiserade kroppsliga sjukdomar, som därmed blir obehandlade. Under det senaste årtiondet har antalet självmord varit tämligen konstant bland män som någon gång vårdats i psykiatrisk slutenvård (där diagnoserna psykos och svårt missbruk dominerar). Hos kvinnor som vårdats i psykiatrisk slutenvård och hos befolkningen i övrigt har däremot självmorden minskat påtagligt under de senaste tio åren. Att risken för död, särskilt självmord, bland de patienter som någon gång erhållit psykiatrisk slutenvård är så hög skall främst ses som ett uttryck för att slutenvården prioriterat patienter som redan när de tas in har mycket hög risk. Dessutom har insatserna i många fall inte räckt till för att förhindra självmord och död i olyckor och sjukdomar. Psykiatrisk hälso- och sjukvård Psykiatrins uppdrag avgränsningar Primärvården har ett basansvar, ett första linjens ansvar, för all hälso- och sjukvård. Det innebär att ansvaret för alla personer med lätta och medelsvåra psykiska störningar ofta återfinns inom primärvården. De patienter

SOCIALSTYRELSEN 2003-10-15 Dnr 00-5240/2003 3(21) primärvården inte har resurser och kompetens att diagnostisera och behandla hänvisas till specialistsjukvård inom psykiatrin. Cirka en femtedel av de besökande på primärvårdsmottagningarna har en psykisk störning. De flesta av dessa patienter är okända för psykiatrin. Däremot söker barn och ungdomar med psykiska problem eller störningar bara undantagsvis hjälp i primärvården. Istället har tillströmningen av nya patienter inom barn- och ungdomspsykiatrin fördubblats under det senaste decenniet. Psykiatrin kan inte, och skall inte användas till att lösa alla problem som är förknippade med psykisk ohälsa. När resurserna är begränsade måste psykiatrin prioritera sina insatser till de mest behövande. För detta krävs öppna, tydliga professionella prioriteringar men även prioriteringar på politisk nivå när det gäller fördelning av resurser mellan psykiatrins alla verksamheter, t.ex. allmän psykiatri, rättpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet, missbruksvård och geriatrisk verksamhet. Beslut om personer vars psykiska störning är så uttalad att deras möjlighet till självbestämmande påverkas skall ges högsta prioritet enligt Prioriteringsutredningen (prop. 1996/97:60; rskr. 1996/97:186). I denna grupp ingår de människor som på grund av sin allvarliga psykiska störning vårdas mot sin vilja enligt de psykiatriska tvångslagarna. Samhället har ett särskilt stort ansvar för att denna grupp får tillgång till rätt vård. Psykiatrins utveckling Under slutet av 1960-talet påbörjades utskrivningarna från mentalsjukhusen till andra vård- och boendeformer. Avvecklingen av platserna på mentalsjukhus har alltså inget direkt samband med psykiatrireformen stängningen började nära 30 år före reformen. Samtidigt som denna vårdform avvecklades byggdes det under 70-talet upp en omfattande psykiatrisk öppenvård som stod färdig vid mitten på 80-talet med ca 135 psykiatriska kliniker och med ca 500 decentraliserade öppenvårdsmottagningar. Utvecklingen av vårdplatser inom psykiatrin När stängningen av mentalsjukhusen inleddes i slutet av 1960-talet fanns ca 35 000 vårdplatser inom psykiatrisk slutenvård, de flesta på mentalsjukhus. År 1991 fanns inom psykiatrin 12 960 vårdplatser vilket motsvarar en och en halv vårdplats per 1 000 invånare. Vid psykiatrireformens genomförande var antalet vårdplatser 8 372. År 2001 hade antalet platser inom psykiatrin i landet minskat ytterligare till 5 565 (0,6/1 000 invånare), varav ca 1 200 vårdplatser upptogs av personer dömda till rättspsykiatrisk vård. Regionalt

SOCIALSTYRELSEN 2003-10-15 Dnr 00-5240/2003 4(21) har avvecklingen av slutenvårdsplatser haft olika omfattning. I Stockholm minskade antalet vårdplatser från 3 219 år 1991 till 559 platser år 2003. Antalet vårddagar har i Sverige gått ner från 6 miljoner till ca 1,5 miljoner årligen, men under motsvarande tid har antalet vårdtillfällen minskat betydligt mindre (med ca 20 procent). Minskningen av antalet vårddagar beror främst på att vårdtiderna kortats. Medelvårdtiden 1998 var 10 dagar för män och 9 dagar för kvinnor. Psykiatrireformen innebar att de ca 2 600 personer som vistades inom psykiatrisk heldygnsvård, men som inte hade behov av sådan vård, flyttade till kommunala boendeformer eller privata boenden som kommunen bekostar. Idag har det inrättats sammanlagt ca 8 000 platser med heldygnsboende för psykiskt funktionshindrade personer som kommunerna ansvarar för.

SOCIALSTYRELSEN 2003-10-15 Dnr 00-5240/2003 5(21) Öppenvården I hela landet söker varje år ca tre procent av den vuxna befolkningen till den psykiatriska öppenvården. En ökad efterfrågan verkar finnas inom psykiatrin. Där saknas dock rikstäckande öppenvårdstatistik. Eftersom de aktuella händelserna (Åkeshov och Gamla Stan) inträffade i Stockholms län, redovisas de siffror som finns tillgängliga för detta län. Sammantaget vårdades 7 000 vuxna personer inom psykiatrisk slutenvård i Stockholms län år 2001, 58 900 personer inom öppenvården och 13 700 inom privat verksamhet. Detta innebär att ca sex procent av den vuxna befolkningen sökte psykiatrisk vård under detta år. Mellan 1997 och 2001 ökade antalet personer som sökte psykiatrisk öppenvård inom vuxenpsykiatrin med 32 procent, från 44 600 till 58 900 personer. Ökningen var större bland personer mellan 18 och 24 år än i andra åldersgrupper. Resurser inom psykiatrin Landstingsförbundets bokslutsstatistik 2000 redovisar nettokostnader för samtliga huvudmän för verksamheter inom hälso- och sjukvård 1996 till 2000. Den andel av sjukvårdskostnaderna som gått till psykiatrisk vård var 12,8 procent år 1996, 9,5 procent år 1998 och 11,4 procent år 2000. Den nationella handlingsplanen innebar ett resurstillskott till hela hälso- och sjukvården med 660 miljoner kronor 2001 och 2002, med 2 060 miljoner kronor 2003 och 2 760 miljoner kronor 2004. Socialstyrelsen följer utvecklingen av primärvårdens respektive psykiatrins andelar av de totala vårdkostnaderna under åren 2001 och 2004. Siffrorna för 2002 är ännu inte helt klara men preliminärt har de sammantagna kostnaderna för all hälso- och sjukvård ökat med 10 miljarder (7 procent) och uppgår nu till ca 140 miljarder kronor. Kostnaderna för psykiatrin förefaller följa utvecklingen inom övrig hälso- och sjukvård. Personal inom psykiatrin Antalet specialister i psykiatri har ökat. Rekryteringen av nya specialister förfaller ha varit relativt konstant de senast tio åren. År 2000 fanns 1 331 psykiatriker inom hälso- och sjukvården. Den 1 november 2001 fanns 236 psykiatriker anslutna till försäkringskassan enligt nationella taxor (i regel privatpraktiker). Cirka tio procent av de specialistbevis för läkare som utfärdas årligen avser specialiteten psykiatri (ca 100 per år mellan 1994 och 2002). Åldersstrukturen för specialister inom psykiatrin är sådan att varje ålderskohort över 55 innehåller ungefär 50 65 individer. Nettotillskottet är

SOCIALSTYRELSEN 2003-10-15 Dnr 00-5240/2003 6(21) alltså hittills större än avgången och motsvarar ca 35 50 nya specialister årligen. Det finns dock en regional snedfördelning och svårigheter att rekrytera till den offentliga vården. Den regionala fördelningen över landet av psykiatriker i aktiv tjänst per 100 000 invånare är ojämn (år 2000). Stockholm 29,0 Sydöstra 11,5 Södra 20,0 Västra 17,0 Uppsala/ Örebro 15,4 Norra 11,6 Riket 18,6 Någon uppdelning i offentligt anställda och privat verksamma psykiatriker finns inte idag förutom uppgiften om antalet anslutna till nationella taxor. Andra personalgrupper har också ökat i antal och inom landstingen anges att det 2001 fanns 7 292 psykologer mot 6 441 år 1996. Gruppen psykoterapeuter ökade under samma period från 2 913 till 3 713. Det är svårt att få en samlad bild av alla personalgrupper inom psykiatrin. Det finns ingen separat redovisning av t.ex. antalet sjuksköterskor inom psykiatrin. Den 1 november 2001 fanns inom landstingen 624 överskötare/förste skötare och 9 563 skötare. Det finns inga säkra källor att tillgå om antalet personer som är verksamma inom motsvarande sektor i privat och kommunal verksamhet. Psykiatrisk tvångsvård Den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen förändrades på ett genomgripande sätt 1992, då lagen om sluten psykiatrisk vård (LSPV) ersattes med två nya lagar: lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV). Syftet med ändringarna var att anpassa lagstiftningen till den utveckling mot starkt begränsad tvångsvård som skett inom psykiatrin under slutet av 1900-talet. Vid den utvärdering som följde strax efter att lagarna trätt i kraft framkom bl.a. att konverteringar från frivillig vård till tvångsvård inte gått ned så mycket som förväntats. Långa permissioner hade heller inte minskat i omfattning, varför lagarna ånyo sågs över.

SOCIALSTYRELSEN 2003-10-15 Dnr 00-5240/2003 7(21) Den 1 juli 2000 trädde flera ändringar i lagstiftningen om den psykiatriska tvångsvården i kraft, vilket bland annat innebar en stärkt rättsäkerhet för patienten och ett ökat samhällsskydd. Socialstyrelsen utfärdade föreskrifter och allmänna råd om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (SOSFS 2000:12) i anslutning till ikraftträdandet med bland annat en mall för vad en vårdplan skall innehålla. Den psykiatriska hälso- och sjukvården förändras och med särskilt beaktande av patientsäkerhet och rättssäkerhet följer Socialstyrelsen kontinuerligt upp såväl innehåll som omfattning av den psykiatriska tvångsvården. Socialstyrelsen har i en uppföljning 2002 visat att antalet tvångsvårdade enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård minskat, särskilt bland män. I gengäld har omfattningen av rättspsykiatrisk vård ökat, så att det totala antalet tvångsvårdade förblivit oförändrat sedan 1990-talets mitt.

SOCIALSTYRELSEN 2003-10-15 Dnr 00-5240/2003 8(21) Psykiatrireformen och dess konsekvenser Psykiatrireformen en summering Psykiatrireformens målgrupp är personer med långvariga psykiska sjukdomar, i allmänhet psykossjukdomar som schizofreni, och med påtagligt nedsatt social funktionsförmåga på grund av detta. Målgruppen utgör cirka 20 procent av den totala patientpopulationen inom psykiatrin. Målet med reformen var att förbättra dessa personers livssituation och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhället. Reformen innebar att socialtjänsten fick ansvar för en ökad tillgång till boende, sysselsättning/arbete, rehabilitering och social gemenskap. Vidare skulle främst den psykiatriska öppenvården bistå socialtjänsten med planering och vårdinsatser. Reformens mål skulle genomföras genom kunskap om gruppens storlek och behov samt ökad kompetens från vårdens och socialtjänstens sida att kunna möta individuella behov. Då gällande socialtjänstlag (1980:620) ändrades så att kommunens huvudansvar för att samordna insatser för målgruppen förtydligades. Även personer med psykiska funktionshinder skulle omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). I lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård förtydligades kommunens ansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter inom psykiatrisk sluten vård och det infördes en straffavgift för kommunen om man inte tar emot dem som psykiatrin bedömer som medicinskt färdigbehandlade inom denna vård. Vidare infördes skatteväxling för personer och verksamheter som kommunen tog över. Statliga stimulansmedel (totalt 1 100 mkr) infördes för att bygga ut nya verksamheter, utbilda personal, utveckla försöksverksamheter, bl.a. med personliga ombud samt för att hjälpa personer med svår psykisk störning och missbruk. Uppföljningar av psykiatrireformen Här följer några exempel på resultat från Socialstyrelsens utvärderingar av reformen, främst från slutrapporten (1999:1) Psykiatrin och kommunerna i landet beräknade antalet kända psykiskt funktionshindrade till 43 000 personer. 4 500 personer mellan 1995 och 1998 som vårdats länge inom psykiatrisk slutenvård bedömdes som medicinskt färdigbehandlade inom denna vård och ansågs kunna få sina psykiatriska vårdbehov tillgodosedda inom den psykiatriska öppenvården. 2 300 personer hade eller hade fått insatser enligt LSS.

SOCIALSTYRELSEN 2003-10-15 Dnr 00-5240/2003 9(21) Kommunerna kompenserades med sammantaget en knapp halv miljard kronor via skatteväxlingen för patienter och verksamheter som övertagits från landstingen. Positivt Målgruppens omfattning och huvudsakliga behov ansågs ganska väl identifierade. Stimulansmedlen hade bidragit till bred verksamhetsutveckling det fanns många exempel på goda lösningar för sysselsättning, rehabilitering, boendestöd, utbildning m.m. Framför allt yngre medicinskt färdigbehandlade patienter som flyttade från sluten vård till kommunerna hade ofta fått bättre boende och förbättrad livssituation. Försöksverksamheten med personliga ombud gav mycket gott resultat. Brister Fortfarande fanns ett stort behov (ca 16 000 personer) av daglig sysselsättning. Behovet av mobila team/boendestödsteam är stort. Samhällets resurser för rehabilitering till arbete av dessa patienter hade minskat. Kommunerna identifierade (1998) sammanlagt nästan 1 500 personer med psykiska funktionshinder som hade vaneföreställningar/hallucinationer och ett aggressivt beteende och som kommunerna hade problem att klara med befintliga medel och resurser. Hemlöshet kan innebära att risken att begå våldsbrott ökar (se nedan). Socialstyrelsens inventeringar av antalet hemlösa (avsaknad av egen bostad) i Sverige 1993 och 1999 visade att gruppen omfattade ca 9 000 personer vid båda tillfällena. Av dessa var närmare 700 härbärgesboende och 500 uteliggare. Den andel av de hemlösa som av socialtjänsten bedömdes behöva psykiatrisk vård hade ökat från 17 till 34 procent mellan åren 1993 och 1999. Socialstyrelsens utvärdering visade att psykiatrireformen inneburit ett bättre liv för många, men att det fortfarande finns omfattande brister att åtgärda. Socialtjänsten och psykiatrin har haft svårt att få tillstånd samordnade insatser i boenden. Bristen på boendeformer med olika omhändertagandenivå inom socialtjänsten är påtaglig. Många har ännu inte fått sin boendefråga löst enligt reformens intentioner och kan bo under institutionsliknande former, långt från hemkommunen. Många har svårt att få insatser enligt LSS. Samverkan mellan psykiatrin och socialtjänsten fungerar på sina håll dåligt, särskilt i storstäderna. De flesta psykiskt funktionshindrade saknar daglig sysselsättning eller arbete.

SOCIALSTYRELSEN 2003-10-15 Dnr 00-5240/2003 10(21) Genom personliga ombud har möjligheterna förbättrats för klienterna att få tillgång till insatser. Ombuden har förmedlat kontakt med både socialtjänsten och psykiatrin och behovet av slutenvård för deras klienter har minskat betydligt, samtidigt som deras möjlighet att få insatser enligt LSS har ökat. Idag finns personliga ombud i ca 90 procent av landets kommuner. Utöver den generella situationen för psykiskt funktionshindrade personer har Socialstyrelsen särskilt granskat insatserna för personer med ett samtidigt missbruk. Flera uppföljningsstudier och rapporter visar att denna grupp inte nås av samhällets insatser. Det är en liten grupp till antalet, men med stor risk att försämras och om de inte får rätt insatser. Vräkningsfrekvensen för psykiskt funktionshindrade med missbruk är mångdubbelt (25 gånger) högre än övriga befolkningen. Dessa personer behöver samordnade och långvariga insatser från psykiatrin, beroendevården, kroppssjukvården och socialtjänsten. Utskrivningsrutiner och vårdplanering mellan den psykiatriska sluten- och öppenvården och den kommunala omsorgen uppvisar idag omfattande brister. Personer med svår psykisk störning och ett missbruk kan behandlas I samband med psykiatrireformen avsattes särskilda stimulansmedel under en treårsperiod för att pröva olika samverkansmodeller i tio kommuner. Alkoholproblem var det dominerande missbruket och en omfattande fysisk ohälsa. Mer än hälften (60 procent) hade gjort ett eller flera självmordsförsök. Misshandel och sexuella övergrepp var vanligt förekommande bland kvinnorna. Socialstyrelsen har följt upp efter 1½ år respektive 5 år. Vid det senaste tillfället kunde enbart cirka 42 procent av personerna nås för intervju. Dödligheten var nästan 8 ggr högre än i normalbefolkningen. Uppföljningen visade att samverkan förbättrade klienternas livssituation, missbruket, den psykiska och fysiska hälsan, relationer, minskad kriminalitet. Drygt hälften av de intervjuade hade inga missbruksproblem efter 5 år. Slutenvårdskonsumtionen ökade inledningsvis för att sedan minska och bli mindre än tidigare. Andelen som fått förtidspension/sjukbidrag hade ökat och ingen var bostadslös. Sammantaget kvarstod ändå ett långsiktigt hjälpbehov av bl a daglig verksamhet samt behov av behandling framför allt rörande psykiska problem, alkoholproblem och fysisk hälsa. Personerna inom projekt som haft en längre organisatoriskt förankrad samverkan, förbättrades mer vad gäller sin psykiska hälsa och livskvalitet än personer inom övriga projekt, medan det inte fanns någon skillnad vad gäller missbruket.

SOCIALSTYRELSEN 2003-10-15 Dnr 00-5240/2003 11(21) Med ett tydligt ansvar och hög grad av tillgänglighet lyckades man hålla en långvarig kontakt med de flesta av patienterna. Trots de positiva resultaten fungerade inte det gemensamma ansvaret för målgruppen helt tillfredsställande. Dessa personer med svår psykisk störning behöver identifieras såväl inom missbruksvården som i psykiatrin och utredning och diagnostik måste göras i samverkan. Långa väntetider för diagnosticering av missbruk och psykisk störning konstaterades i uppföljningen samt att vårdtiderna inom slutenvård var för korta och det fanns för få behandlingshem. Åtgärder måste ges samordnat och samtidigt. Missbrukare med en samtidig psykisk problematik inom socialtjänsten. Skattningar av antalet personer i gruppen är osäkra, mörkertalet är stort och en etablerad kartläggningsmetodik saknas. Lokala studier pekar på att allt ifrån 20 till 80 procent av missbrukarna har psykiska besvär. Ju allvarligare missbruket är desto större är sannolikheten för psykiska besvär. Missbrukare som är hemlösa uppvisar i hög grad allvarliga psykiska problem. Detsamma gäller för de missbrukare som tvångsomhändertas enligt LVM. Sannolikt uppvisar dessa grupper även en svårare psykisk sjukdomsbild än övriga missbrukare. Skattningar försvåras av att t.ex. gemensamma vårdplaner och informationsutbyte mellan psykiatri och socialtjänst ofta saknas. I en studie (Socialstyrelsen 1996) var endast 9 procent kända hos båda vårdgivarna. Psykisk sjukdom, våldsbrott och rättspsykiatrisk vård Våldsbrott hos personer med psykisk sjukdom Professor Gunnar Kullgren har i ett separat utlåtande (bilaga 2) redovisat att risken att begå våldsbrott är särskilt hög i två grupper : personer med psykisk sjukdom av psykotisk typ, där schizofreni är en dominerande diagnos, samt personer med personlighetstörning och samtidigt missbruk. De psykiskt sjukas våldshandlingar har för det mesta samband med sjukdomsepisoder som präglas av förvrängd upplevelse av verkligheten, som att vara förföljd av ting eller människor eller att höra röster som uppmanar till handlingar som är skrämmande för den sjuke själv. I Sverige, liksom i andra länder, begås 10 procent eller färre av samtliga våldsbrott av personer med psykos. Missbruk av alkohol och/eller narkotika hos personer med schizofreni ökar kraftigt risken för återfall i våldsbrott. För gruppen med psykossjukdom har psykiatrin och rättspsykiatrin ett tydligt ansvar. Vid våldsbrott döms dessa oftast till rättspsykiatrisk vård.

SOCIALSTYRELSEN 2003-10-15 Dnr 00-5240/2003 12(21) Den andra, betydligt större gruppen är personlighetsstörda som begår våldsbrott och ofta har ett antisocialt beteende redan i ungdomsåren. Dessa personer med personlighetsstörningar karakteriseras bl.a. av dålig impulskontroll, aggressivitet och okänslighet för om de skadar andra med sina handlingar. Det finns ofta ett samband med alkohol- och drogmissbruk. Denna grupp dominerar bland personer som begått våldsbrott och dömts till fängelse. Våld i samband med psykiska sjukdomar drabbar oftast personer gärningsmannen känner. Uppgifter fram t o m år 2001 visar att, över en längre tidsperiod, dödligt våld drabbat 1-2 personer per år vilka varit okända av gärningsmannen och där förövaren haft schizofreni. Utveckling över tiden Det framgår av professor Kullgrens utlåtande att utvecklingen fram till år 2001 (senaste året med tillgängliga uppgifter) visade att antalet offer för dödligt våld begånget av personer med schizofreni var konstant detta gäller såväl offer som varit okända av gärningsmannen (ca 1 per år) som totala antalet offer (10 15 per år). Även om inte antalet våldsbrott med dödlig utgång ökat, så har antalet misshandelsfall begångna av personer med schizofreni ökat fram till år 2001. Det går inte att säkert avgöra om det senaste årets många uppmärksammade händelser med grova våldsbrott begångna av personer med svår psykisk sjukdom innebär ett definitivt trendbrott. Studier från Australien, där man genomfört förändringar som liknar psykiatrireformen, visar ingen ökning av risken för schizofrena personer att begå våldsbrott efter reformen. Rättspsykiatrisk vård och våldsbrott Socialstyrelsen har i en tidigare uppföljning 1999 av effekterna av rättspsykiatrisk vård undersökt återfall i brottsligt beteende. Av de personer som hade diagnosen schizofreni och som vårdats inom rättspsykiatrin hade 17 procent återfallit i nytt våldsbrott inom ett år efter utskrivningen och 30 procent inom fyra år. I ytterligare en utvärdering av den rättspsykiatriska vården som genomfördes i Socialstyrelsens regi 2002 följdes under 3,5 års tid 665 personer dömda till rättspsykiatrisk vård. Mer än 90 procent av dessa hade dömts för våldsbrott, varav nästan en fjärdedel med dödlig utgång. Uppföljningen visade att redan under pågående vård var brottsligheten hög 5 procent av de intagna begick grövre våldsbrott. Efter utskrivning från den rätts-

SOCIALSTYRELSEN 2003-10-15 Dnr 00-5240/2003 13(21) psykiatriska vården återföll 10,7 procent i någon form av våldsbrott och 1,6 procent i grova våldsbrott. Riskbedömningar Enligt Socialstyrelsens genomgång av den rättspsykiatriska vården var pågående missbruk den faktor som innebär högrisk för återfall i våldsbrott bland patienter vårdade enligt lagen om rättspsykiatrisk vård. Däremot påverkade vårdformen eller den behandlingsmetod som använts inte om man skulle återfalla i våldsbrott eller inte. Troligen bidrar hemlöshet också till risken för våldsbrott. Enligt en Socialstyrelserapport var en femtedel av 272 personer med schizofreni som var dömda för brott hemlösa vid tidpunkten för brottet. Precisionen i de metoder som finns att förutsäga återfall i våldsbrott är inte särskilt god. Om man utifrån förekomst av missbruk gör en riskbedömning skulle man behöva beröva fyra personer friheten för att förhindra ett våldsbrott efter utskrivning från rättspsykiatrisk vård. De mer sofistikerade skalor som finns för riskbedömning har också begränsad precision. I professor Gunnar Kullgrens utlåtande framhålls dock att förutsättningarna för att göra tillförlitliga riskbedömningar ökat när det gäller personer som dömts för våldsbrott. Däremot är det fortfarande mycket svårt med riskbedömningar hos allmänpsykiatriska patienter som inte tidigare dömts för brott. Övriga iakttagelser i Socialstyrelsens uppföljningar och tillsyn I Socialstyrelsens uppföljning av psykiatrireformen och i Socialstyrelsens tillsynsverksamhet har olika brister för personer i behov av särskilt stöd redovisats. Vårdplanering skall ske i samverkan mellan berörda vårdgivare och individen. Detta är lagreglerat men fungerar inte tillfredsställande. Bland annat saknas regelbunden uppföljning och utvärdering av vårdplanen. Kommunikationen mellan olika vårdgivare och myndigheter sker ofta genom skriftligt remissförfarande. Det brister även i utskrivningsrutiner från sjukhuskliniker, där allt kortare vårdtider försvårat vårdplanering och överföring av patienten till öppenvårdspsykiatri. Samverkan med primärvården innebär att flera led av vårdgivare blir involverade. Det är angeläget att man ser helheten och gör en sammanvägd riskbedömning.

SOCIALSTYRELSEN 2003-10-15 Dnr 00-5240/2003 14(21) Inom psykiatrin har teamarbetet utvecklats och vid många enheter domineras personalgruppen av andra professioner än läkare. Psykiaterns arbetsuppgifter har förändrats jämfört med tidigare. Denne skall samverka med allt fler aktörer och dessutom på ett annat sätt än tidigare vara konsult, handledare och allmän samtalsparter till sina medarbetare. Därtill finns ett ökande och mycket berättigat krav från anhöriga och patienter på information och delaktighet i vårdplaneringen. När patienter med psykos eller allvarliga personlighetsstörningar och missbruk söker vård krävs extraordinära insatser så att de utifrån sina behov erbjuds rätt vård och blir kvar under vård. De vårdkedjor som finns idag passar inte dessa grupper av patienter. Många har erhållit stora insatser från olika nivåer i samhället, men eftersom insatserna inte samordnats och ett helhetsperspektiv saknas har den totala vård- och omsorgsinsatsen inte varit tillräcklig även om de enskilda verksamheterna arbetat utifrån respektive uppdrag. Tydliga rutiner måste skapas som klart anger vilka ansvarsområden som personalen har inom olika verksamheter. Bara genom ett fördjupat samarbete kan vårdformer utvecklas som klarar av att tillgodose dessa gruppers mycket omfattande behov. Det räcker inte att en vårdenhet förändrar rutiner utan i regel krävs det systemförändringar för att kunna erbjuda en anpassad vård till dessa individers specifika behov. Sammanfattning av Socialstyrelsens tillsyn och utredningar Denna utredning gäller två grupper av personer inom den psykiatriska vården och socialtjänsten: personer med psykos, främst de med diagnosen schizofreni (med eller utan samtidigt missbruk), samt missbrukare med personlighetsstörningar. Dessa grupper har ökad risk att begå våldsbrott. Risken att de begår självmord eller dör i förtid i olyckor eller följdsjukdomar till missbruk är också mycket hög. Några nyckelpunkter om psykiatrins utveckling: Antalet platser i psykiatrisk slutenvård har minskat från ca 35 000 i slutet av 1960-talet till ca 5 500 år 2001, varav ca 1 200 platser finns inom rättspsykiatrisk vård. Antalet vårdtillfällen i slutenvården minskade under åren 1987-2000 med ca 20 procent, samtidigt som vårdtiderna kortats dramatiskt. Sammantaget har detta lett till en 75- procentig reduktion av antalet vårddagar inom psykiatrisk slutenvård. Samtidigt som slutenvården reducerats har psykiatrisk öppenvård byggts ut. Antalet läkarspecialister i psykiatri har ökat liksom det

SOCIALSTYRELSEN 2003-10-15 Dnr 00-5240/2003 15(21) totala antalet psykologer och psykoterapeuter. Allt fler söker psykiatrisk vård, något som är särskilt väl dokumenterat för Stockholms län. Totala antalet tvångsvårdade har varit i stort oförändrat sedan mitten av 1990-talet, men det har skett en förskjutning mot en större andel som av domstol dömts till rättspsykiatrisk vård. Socialstyrelsens många utvärderingar av den psykiatrireform som genomfördes 1995 har visat att reformen innebar ett bättre liv främst för yngre, måttligt svårt funktionshindrade som flyttat ut från institutioner. Bostadsintegreringen för de som tidigare institutionsvårdats har oftast genomförts. Däremot har man inte uppfyllt målen om social integrering och sysselsättning/arbete. En inventering 1998 visade att det fanns nästan 1500 personer med psykotiska symptom och aggressivt beteende som kommunerna hade svårt att klara och där samverkan mellan kommun och landsting fungerade dåligt. Några nyckelpunkter om psykisk sjukdom, missbruk och våldsbrott: I Sverige begås ungefär vart tionde våldsbrott av personer med psykos. Risken för våldsbrott är särskilt stor om dessa personer också har alkohol- och/eller narkotikamissbruk. Oftast drabbas personer som är kända av gärningsmannen. Under det senaste årtiondet har i genomsnitt per år en person som är okänd av gärningsmannen drabbats av dödligt våld begånget av personer med psykos. Antalet offer för misshandel där gärningsmannen haft psykotisk sjukdom har ökat under de senaste åren. Betydligt fler våldsbrott begås av missbrukare med personlighetsstörningar än av personer med psykos. Missbrukare med personlighetsstörningar döms oftast till fängelse. Att bedöma risken för återfall i våldsbrott (eller risken för självmord) är svårt, men möjligheterna att göra tillförlitliga riskbedömningar har ökat. Pågående missbruk är en mycket viktig riskfaktor för återfall. Hemlöshet ökar också risken. Utifrån utredningar och tillsyn konstaterar Socialstyrelsen att den lagreglerade vårdplaneringen inte fungerar tillfredsställande för personer med psykos eller med kombinationen missbruk och personlighetsstörningar. Den vårdorganisation som idag finns passar sällan dessa grupper.

SOCIALSTYRELSEN 2003-10-15 Dnr 00-5240/2003 16(21) Socialstyrelsens överväganden Enligt regeringsuppdraget Utredning av händelserna i Åkeshov och Gamla stan och dess möjliga samband med brister i bemötande och behandling inom den psykiatriska vården och socialtjänstens verksamhet skall Socialstyrelsen bedöma om bemötande och behandlingar har haft betydelse för den psykiatriska vården och omsorgen. När en tragisk händelse inträffar vill man gärna hitta felet, en yttersta orsak på någon nivå i en organisation eller samhället. Utredningen har utifrån iakttagelser i anslutning till tillsynsärendet konstaterat att verksamheterna sammantaget inte lyckats erbjuda patienterna vård och omsorg i rätt och tillräcklig omfattning. Styrelsens bedömning är att några slutsatser inte kan dras från två enskilda, sinsemellan olika, fall. Däremot går det att med utgångspunkt från olika uppföljningar och utvärderingar samt tillsynserfarenheter dra vissa slutsatser. De personer med psykisk sjukdom av psykotisk typ samt personer med personlighetsstörning och samtidigt missbruk som det handlar om har ofta fått vård av olika slag. I den bemärkelsen har ofta stora resurser avsatts. Det är troligt att mer samordnade och tydligt evidensbaserade insatser skulle kunna ge ett bättre utfall av resurserna. Samtidigt finner Socialstyrelsen det sannolikt att det begränsade antalet slutenvårdsplatser och tillgången till akut vård, förmedlad av specialister, medför risk för att patienter inte får den vård de skulle behöva, särskilt i det akuta skedet. Andra bristområden är långsiktig och systematisk uppföljning av patienter med svåra, kroniska psykiska sjukdomar. Uppsökande verksamhet är också något som borde ske i större utsträckning, eftersom det lika ofta kan röra personer som själva inte söker vård. Sammantaget talar detta för att ytterligare resurser borde tillföras området samtidigt som insatserna bör anpassas bättre till denna grupps behov. En ökad satsning på vården och omsorgen av denna grupp patienter kräver i så fall tydliga och uthålliga prioriteringar, både på statlig, regional och lokal nivå. En viktig fråga i det sammanhanget är om vården och omsorgen av denna grupp skall prioriteras inom psykiatrin, i förhållande till andra bristområden som t.ex. barn- och ungdomspsykiatrin och omsorgen om psykiskt funktionshindrade eller andra delar av hälso- och sjukvården samt socialtjänsten.

SOCIALSTYRELSEN 2003-10-15 Dnr 00-5240/2003 17(21) Socialstyrelsen och landets samtliga länsstyrelser inledde i januari 2002 en verksamhetstillsyn över kommunernas arbete med psykiatrireformens genomförande. Granskningen omfattar både kommunernas sociala och medicinska insatser. Den består av tre delgranskningar, nämligen kommunernas planering av verksamheten för reformens målgrupp, planeringen av insatser kring enskilda personer samt kvalitet och innehåll i verksamheter för boende och sysselsättning. Syftet är att identifiera kommunernas insatser, när det gäller ett fungerande boende och en meningsfull sysselsättning. Likaså fokuseras på kommunernas ansvar att samverka med psykiatrin så att psykiskt funktionshindrade personer ska kunna erbjudas ett mer samordnat samhällsstöd. Tillsynen över kommunernas planering av verksamheten omfattar samtliga kommuner i landet och redovisas i en delrapport som kommer att finnas tillgänglig på Socialstyrelsens hemsida i slutet av året. Tillsynen över det operativa arbetet kring enskilda och verksamheter för boende, sysselsättning och hälso- och sjukvård har genomförts i ett fyrtiotal kommuner. Granskningen återförs till respektive kommun under hösten där varje länsstyrelse och Socialstyrelsens regionala tillsynenheter pekar på de brister som behöver åtgärdas. Även Socialstyrelsen kommer att följa upp resultaten i sina kontakter med huvudmännen. Hela verksamhetstillsynen med uppföljning av de brister som enligt länsstyrelsernas och Socialstyrelsens regionala tillsynsenheters beslut ska åtgärdas kommer att presenteras på nationell nivå i slutet av 2004. Förslag till möjliga förbättringsåtgärder Övergripande frågor Inledningsvis vill Socialstyrelsen framhålla att förutsättningarna för en utveckling och förbättring av vården och omsorgen för personer med svår psykisk sjukdom och störning är mycket olika i olika delar av landet. Så skiftar t. ex. vårdbehovens omfattning och karaktär, tillgången till personal med rätt kompetens, ekonomiska resurser för psykiatrin samt behov av samverkan. Frågan om hur samhället både kan förebygga våldsdåd, förmedla vård och omsorg av bra kvalitet samt iaktta respekt för personliga integriteten är självklart komplicerad och berör alla sektorer i samhället. Det finns därför inga enkla och entydiga eller snabba lösningar på problemen. Socialstyrelsen berör nedan ett antal övergripande frågor, som vi förutsätter kommer att tas upp av den av regeringen utsedde psykiatrisamordnaren.

SOCIALSTYRELSEN 2003-10-15 Dnr 00-5240/2003 18(21) Samverkan mellan landsting och kommuner är av särskilt stor vikt för personer med dubbeldiagnos. En gemensam nämnd för vården och omsorgen av denna grupp skulle underlätta riktade resurser och insatser utifrån patientens behov utan hänsyn till administrativa gränser. Socialstyrelsen anser därför att denna form bör prövas av huvudmännen. Regeringen bör ta initiativ till att få igång samarbetet. Ett ekonomisk stöd i initialfasen skulle sannolikt påskynda tillkomsten av gemensamma nämnder. I den utsträckning sådana nämnder inrättas kommer Socialstyrelsen att kunna följa upp utfallet. Frågan om organisation m.m. av den högspecialiserade vården är under utredning inom regeringskansliet. Socialstyrelsen förutsätter att även den specialiserade vården av psykiskt sjuka omfattas av övervägandena. Detta är viktigt inte minst med tanke på möjligheterna att locka specialister till området i fortsättningen. Lagstiftningen rörande psykiskt sjukas straffansvar m.m. har behandlats i olika utredningar under de senaste åren. I tvångspsykiatrikommitténs slutbetänkande (SOU 1998:32) - Rättssäkerhet, vårdbehov och samhällsskydd vid psykiatrisk tvångsvård - föreslogs vissa möjligheter till tvångsvård i öppna former. Socialstyrelsen anser att den frågan bör övervägas ytterligare och konstaterar att den för närvarande bereds inom regeringskansliet. Förslag Evidensbaserad vård Den kunskap som idag finns om effektiva metoder och arbetssätt behöver systematiseras. Huvudmännen bör se till att en utveckling sker mot evidensbaserad vård där man följer upp och utvärderar de egna resultaten. Forskning inom området bör därför stimuleras, t.ex. genom vetenskapsrådet eller forskningsområdet arbetsliv och samhälle. Detta är också ett sätt att lättare få personal till området. Socialstyrelsen avser att under 2004 genomföra tillsyn av hur man inom den psykiatriska verksamheten hanterar riskbedömningar att i samverkan med andra myndigheter ta fram en kunskapsöversikt om riskbedömningar att utifrån denna kunskapsöversikt samt de erfarenheter som framkommer genom tillsynsaktiviteterna sammanställa lämplig form av vägledning för den praktiska hanteringen vid riskdömningar

SOCIALSTYRELSEN 2003-10-15 Dnr 00-5240/2003 19(21) att presentera för sjukvården och socialtjänsten gemensamma nationella riktlinjer för vården av psykiskt sjuka missbrukare. Socialstyrelsen kommer inom ramen för sitt riktlinjearbete för missbruksvård att särskilt beakta samtidig psykiatrisk sjuklighet. I praktiken betyder det att de fem expertgrupper som tillsatts särskilt kommer uppmärksamma studier inom detta fält som underlag för sina kunskapssammanställningar, utifrån vilka riktlinjer ska skrivas. Arbetet pågår och kommer att avslutas år 2005. att ta ett initiativ till att i samarbete med experter och huvudmän inrätta kvalitetsregister för rättspsykiatrin i syfte att följa upp kvalitet och resultat i den egna verksamheten. Samverkan Målmedvetna, långsiktiga och samordnade insatser för vård och stöd till personer med psykisk störning och våldsbenägenhet med missbruk bör tillkomma. Landstingen bör få till stånd vårdinsatser som är anpassade till just denna vårdgrupp avseende patienter med psykiskt störning och våld/missbruksproblem. Personalen behöver specialkompetens och tillgång till både akuta och långsiktiga planerade vårdmöjligheter. De vårdkedjor som idag finns är sällan anpassade för missbrukare med psykos eller personlighetsstörningar, vilka kräver mycket kvalificerade och uthålliga insatser. Vården för dessa personer måste organiseras i ett mycket nära samarbete mellan psykiatrin, landstingets missbruksvård och socialtjänsten. Insatserna bör vara långsiktiga och anpassade till denna patientgrupp och inte enbart avse patienter som kommer efter tidsbeställning. Lämplig slutenvård bör finnas tillgänglig och vara knuten till teamet. Slutenvården kan variera i olika grader av omhändertagande och bör inte enbart bli aktuell när patienten själv vill detta. Uppsökande verksamhet från såväl psykiatri som socialtjänst, så långt möjligt i gemensamma team, behöver komma till stånd. En skärpning bör ske, i enlighet med lagstiftningen. Det behövs en samlad och övergripande planering av vården för de gemensamma vårdgrupperna. Detta öppnar förutsättningarna för en ansvarsfull och effektiv vård och omsorg. Individuella vårdplaner i samverkan med berörda vårdgivare och individer skall upprättas. Där skall klart framgå vem som ansvarar för vilka insatser samt hur uppföljning av planen skall ske och hur avvikelser från planen skall hanteras. Planen skall även innehålla eventuella somatiska vårdbehov, inkl. tandvård. Boendesituation och behov av sociala insatser skall vara självklara inslag i planen. Den skall också regel-

SOCIALSTYRELSEN 2003-10-15 Dnr 00-5240/2003 20(21) bundet följas upp och utvärderas. Även på denna punkt behövs en skärpning i enlighet med lagstiftningen. Tidig upptäckt och tidiga samordnade insatser är därför grundläggande för att dels kunna ge effektiv vård, behandling och sociala insatser, dels att minska på omfattningen och risker i de grupper vi här avser. Det handlar om att förena insatser från bl.a. polis, kriminalvård, socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatri, rättspsykiatri, allmänpsykiatri, skolhälsovård och beroendevård. Allt i syfte att förhindra inledningen på en destruktiv karriär med ökat missbruk, psykiska problem och med asociala inslag Etik Den etiska diskussionen behöver vidgas om var gränsen skall gå mellan särbehandling och integrering. Statens medicinetiska råd bör överväga att behandla frågan. Beslut i detta ärende har fattats av generaldirektören Kerstin Wigzell. Vid den slutliga handläggningen har överdirektören Kjell Asplund, avdelningscheferna Catarina Andersson Forsman, Åsa Börjesson och Bo Lindblom samt chefsjuristen Kristina Widgren deltagit. Rättssakkunnige Lars Grönvall har varit föredragande. Kerstin Wigzell Lars Grönvall