Skolsköterskekonferens I huvudet på en tonåring om tonårshjärnan och dess konsekvenser Folkets hus, Stockholm 19 april 2012 Senioruniversitetslektor Uppsala universitet Nervceller i hjärnbarken Schematisk bild av nervceller i hjärnbarken hos en normal individ. Varje cell har ett stort antal förgreningar och genom inbördes kontakter (synapser) bildas nätverk av cellutskott. Genom dessa flödar information i form av elektriska och kemiska signaler. Hjärnans utveckling under ungdomsåren Hjärnbarkens sensoriska och motoriska områden blir fullt myelinerade under småbarnsåren, men frontalloberna fortsätter att myelineras under ungdomsåren och kanske ännu längre. Detta syns på MRI-bilder som tillväxt av vit substans. MRI-bilder visar också att volymen av grå substans i frontalloberna når en höjdpunkt under förpuberteten. Därefter ligger den still under en period och sedan minskar den under ungdomsåren (tunnas ut) och ända in i tidig vuxenålder. (Giedd) Det kan tolkas på två sätt: Den fortlöpande myelineringen leder till att MRIbilderna visar förhållandevis mer och mer vit substans. Förändringarna av den synliga volymen grå substans reflekterar först en tillväxt av antalet synapser och sedan en successiv minskning av dem. Jay Giedd 1
Man tror att antalet synapser i frontalloberna når en topp vid puberteten. Därefter förloras de synapser som används minst. Use it or lose it! De neurala nätverken finslipas och blir allt effektivare genom denna utrensning ( gallring ). Enligt vissa studier kan processen pågå långt in i vuxen ålder. Generellt sett brukar en tillväxtspurt ske i 11- årsåldern för tjejer och i 12-årsåldern för killar. Exekutiva funktioner Initiera, kreera planera, omdöme programmera övervaka korrigera kontrollera utvärdera Kognitiva funktioner ta emot information koda och analysera lagra plocka fram känna igen Fundamentala funktioner uppmärksamhet aktivering/hämning av högre processer affekt/emotion Beteendemässiga och kognitiva funktioner i prefrontala cortex Exempel på s k exekutiva funktioner: * Kontrollera impulser * Hämma olämpligt beteende * Initiera lämpligt beteende * Kunna anpassa beteendet när situationen förändras * Ha tillfälligt mentalt arbetsutrymme för arbetsminne * Organisera saker och ting * Utveckla strategier och planer för vad man ska göra * Prioritera mellan uppgifter och mål * Fatta beslut, välja * Empati * Känslighet för återmatning, feedback (belöning och bestraffning) * Förståelse, insikt Belöningsområden i hjärnan 2
BJ Casey is the Sackler Professor and Director of the Sackler Institute at Weill Medical College of Cornell University: Hos ungdomar med medelstora eller stora belöningar reagerade en speciell del av hjärnan, nucleus accumbens, mycket starkare än hos både barn och vuxna Ungdomarna uppvisade en överdrivet positiv reaktion på belöningen En liten belöning däremot, fick nucleus accumbens att reagera betydligt mindre än hos barn och vuxna Könshormoner Nyfikenhet Osårbarhet Osäkerhet Testa gränser Kompistryck Föräldrar mindre viktiga Ökad stress Egocentrism Ungdomstiden Tonårstidens kaos: Högstadiet är hårt. Ett jävla kaos, skiftande sociala kontexter, personliga kriser, osäkra identiteter, förhoppningar och förväntningar - externa såväl som interna - ett överhängande hot om våld, utestängning, misslyckande. Och till råka på allt, sexuellt uppvaknande: alla låter erfarna, snackar om det. Kärlek, impulser, oro. Martin Jern: Så värt Under perioden blir man även känsligare för t ex depression, suicid, ätstörningar och beroende. Andelen barn och ungdomar som rapporterar att de har symtom på nedstämdhet, oro, huvudvärk och sömnsvårigheter har stadigt ökat sedan 1980- talet. Ökningen är tydligast för flickor i högstadiet, där nästan var tredje flicka uppger att de känner sig nedstämda minst en gång i veckan. Några av de angivna tänkbara orsakerna: Den höga arbetslösheten Stress i skolan Ökad segregation Brist på vuxenstöd Mobbning IT-stress (webb-) För mycket valfrihet Orealistiska kroppsideal m m 3
Exempel på hjärnförändringar vid stress * Hippocampus krymper: ger försämrad inlärningsförmåga pga av att information från korttidsminnet inte överförs till långtidsminnet. * Sänkt blodgenomströmning i frontalloberna: ger allvarliga bedömnings-, kontroll-, organisations- och planeringsproblem, men även minskad empati och ökat svart-vitt-tänkande. * Hjärnans stamceller påverkas: Stopp i eller reducerad nybildning av hjärnans stamceller i hippocampus Studier visar att ungdomar har svårigheter att tolka och avläsa emotionella uttryck; de kan exempelvis se ilska hos en person som enbart uttrycker förvåning. Ungdomars hjärnor aktiveras och reagerar vid emotionstolkning, men inte med riktigt samma noggrannhet som senare. Fastän axoner kan fungera innan de är omgivna av myelin kan inte ett fullständigt fungerande uppnås innan myelineringen är avslutad. En hel del forskning handlar idag om höga risknivåer och annat farligt som ungdomar utsätter sig för. Riskbeteenden och sökande efter spänning och nyheter utgör även möjligheter: Nämligen att lära sig användbara strategier för att kunna överleva utan föräldrarna. Kanske har evolutionen vaskat fram beteenden som gynnar artens sunda utveckling och förhindrar t ex inavel? Man ska när man är könsmogen börja söka sig bort från den egna familjen och behöver då starka driv- och känslostormar för att ta ut svängarna ordentligt och bli fri. En paradox med tonårsperioden är att trots en tid av blomstrande hälsa och styrka florerar ökad morbiditet och mortalitet jämfört med resten av livsspannet. Tre fjärdedelar av dödsfallen är av typen preventable causes. 4
Under ungdomsåren: Sjukliga tillstånds- och dödlighetstal ökar med 200% - inte pga cancer, hjärtsjukdom eller underliga infektioner. Nej, det har att göra med svårigheter att kontrollera beteende och känslor. Risktagning, sensationssökeri och vårdslöshet, obetänksamhet, lättsinnighet Pojkar har tre gånger så hög risk som flickor att dö av onödiga orsaker. Samtidigt prövar ungdomarna sina vingar och får nya erfarenheter: sex, alkohol och droger. De flesta upplever riskbeteenden upphetsande och behagliga. En tonårings hjärna tycks reagera mer genom impulsivitet än med en genomtänkt reaktion. Med detta som grund kan man anta att ungdomar beter sig mer impulsivt istället för på ett mer rationellt sätt. Det sexuella risk- beteendet har ökat Det sexuella riskbeteendet har ökat, framför allt under 2000- talet, och framför allt bland tonåringar och unga vuxna, säger docent Claes Herlitz. Man har fler sexpartners, och fler /llfälliga sexuella kontakter. Men kondomanvändningen har inte ökat under samma /d. På uppdrag av bland andra Socialstyrelsen har Claes Herlitz följt befolkningens kunskaper om hiv, sexuella beteende och agtyder mellan 1987 och 2007. A6tyderna 8ll 8llfälliga sexuella kontakter ändrats, de har blivit mycket mer 8llåtande. Förändringen har skem successivt, allra mest hos de unga kvinnorna. Numera ser man ingen skillnad när det gäller tjejer och killar där, säger Claes Herlitz...sexuellt risktagande bland unga är ett komplext fenomen som svårligen låter sig förklaras utan att samtidigt ta sociala, individuella, kontextuella och genusrelaterade faktorer i beaktande. Ref: Ekstrand, Maria (Uppsala universitet, Institutionen för kvinnors och barns hälsa) 2008 Doktorsavhandling: Sexuellt risktagande: svenska ungdomars inställning till, och erfarenhet av preventivmedel, abort och sexuellt överförbara infektioner. 5
Oskyddade samlag förekom i relativt hög omfattning bland 13-18 åringar, trots massiva informations- och utbildningsinsatser och förekomsten av lättillgängliga skydd ger anledning till funderingar kring lämpliga sätt att ge information till unga människor. Svårigheten att kontrollera känslor och beteenden är ett dominant inslag under tonårsperioden. Ref.: Holmberg, Lars I (Uppsala universitet, Institutionen för kvinnors och barns hälsa) Doktorsavhandling 2007: Health, Risk-Taking Behavior and Sexuality in Swedish Adolescents http://www.drugsmart.com/fakta Målgruppen för Internetdroger är främst ungdomar och unga vuxna, och priset för en missbruksdos är relativt lågt. Materialet skickas hem i diskreta postförsändelser och är således lättillgängligt över hela landet. Drogerna säljs under olika produktnamn, och ingående ämnen eller halter framgår inte alltid av innehållsförteckningen Drogsubstanser som kan Påvisas med LC -MS/MSmetoden (mars 2011) Narkotikaklassade 1-Bensylpiperazin/BZP/A2 Bromo-Dragonfly Butylon/bk-MBDB 2C-B (2,5-dimetoxi-4- bromfenetylamin) CP-47,497-C6-9 (Spice) DOB (2,5-dimetoxi- 4-bromamfetamin) DOC (2,5-dimetoxi-4- kloramfetamin) DMT (dimetyltryptamin) Fenazepam Flefedron/4-FMC (4fluormetkatinon) 3-FMC (3-fluormetkatinon) 4-Fluoramfetamin HU-210 (Spice) Ibogain JWH-018 (Spice) JWH-073 (Spice) JWH-081 (Spice) JWH-200 (Spice) JWH-250 (Spice) MDPV (3,4-metylendioxipyrovaleron) Mefedron/4-MMC (4-metylmetkatinon) Meskalin Metedron Metkatinon/Efedron Metylon Nafyron Psilocin Klassade som hälsofarlig vara Metedron Metedron är en såkallad research chemical (RC drog) som är framtagen av kemister enbart i berusningssyfte. Drogen är närbesläktad med Mefedron och tillhör släktet fenetylaminer. Metedron är ett syntetiskt gulaktigt centralstimulerande pulver som oftast intas oralt eller nasalt, men det finns rapporter om injicering. Användare beskriver ruset som en känsla av eufori, ökad energi, behov av socialt umgänge, okontrollerade ryckningar, svårigheter att sova, förvirringstillstånd, hög puls och panikkänslor. 6
Missbruk av alkohol och narkotika växer i Sverige Under de senaste tio åren har det tunga missbruket av droger och alkohol ökat med 15 respektive 20 procent, enligt Gerhard Larsson, som utreder missbruks- och beroendevården på uppdrag av regeringen. Landstinget i Uppsala län påpekar att kvinnor utgör en riskgrupp med inslag av skadligt bruk som måste uppmärksammas och åtgärdas mer än vad som sker i dag. Landstinget anser vidare att det förebyggande arbetet inte nog kan betonas för att få ungdomar att avstå från narkotika. Ref: Missbruksutredningen, S2008:4, Promemoria 2010-04-30 (Gerhard Larsson) Svenska studier: Vid en undersökning av gymnasieungdomar bedömdes cirka 40 procent av både pojkar och flickor ha ett riskbruk av alkohol. Det fanns ett samband mellan riskbruk av alkohol och utsatthet för fysiskt och sexuellt våld starkast för fysiskt våld hos pojkar och för sexuellt våld hos flickor. Pojkar var i högre grad påverkade av alkohol eller annan drog vid utsatthet för våld. Vid någon form av fysiskt våld det senaste året rapporterade omkring hälften av pojkarna och en tredjedel av flickorna att de varit påverkade av alkohol vid det senaste tillfället av utsatthet. Referens: Carin Nilses, Helena Blom, Gun Heimer, Ingela Danielsson, Läkartidningen nr 34 2011 volym 108 Tonårsperioden och ungdomsåren utmärks av pubertetsspecifika mognadsförändringar vad avser t ex kärlek, sex, känslor, sömn och vakenhet, lust & begär, känsloproblem, risktagning m m Sjukliga tillstånds- och dödlighetstal ökar med 200% - inte pga cancer, hjärtsjukdom eller underligga infektioner. Nej, det har att göra med svårigheter att kontrollera beteenden och känslor. Man talar om förhöjda nivåer av risktagande, sensationssökeri, vårdslöshet, obetänksamhet, lättsinnighet Ett möte och ett samtal med en tonåring kan ge intryck av att tonåringen inte bara förstår de löften hon/han avger (att inte dricka alkohol om hon/han får låna bilen) utan även kommer att göra så. Det blir en besvikelse för föräldern när handlingen inte överensstämmer med det löfte som gavs! Vad gick snett vid det här mötet? 7
Rationellt tänkande tycks nå vuxenmognad vid ca 16 års ålder medan psykosocial mognad såsom impulskontroll, framtidsorientering, förmågan att vara oberoende, typ stå emot kamraters inflytande då inte nått samma nivå. Kanske uppnås den nivån inte förrän vid 25 års ålder. Droger kan skapa beroende: Legala droger Alkohol Nikotin Koffein Läkemedel Illegala droger Cannabis Kokain, amfetamin Heroin, morfin, PCP (fenylcyklidin är en hallucinogen, angel dust ) många till Kemikalier Lösningsmedel, lim Även vissa beteenden kan utvecklas till beroenden: Spel- Internet-poker Shopping Arbetsnarkomani Sexmissbruk Ätstörningar Video/dataspel Internetsurfande Extrem konditionsträning Flertalet droger är relaterade till signalämnen av typen dopamin och serotonin När en drog konsumeras eller ett belönande beteende utförs ökar mängden frisatt dopamin i synapserna i de olika hjärnområden, som nås av dopamininnehållande nervtrådar. Det gäller bl a nucleus accumbens, prefronalkortex, amygdala och hippocampus. Detta leder till eufori. 8
Alkohol har effekt på hjärnans funktion och utveckling Speciellt under ungdomsåren genom går hjärnan en neural mognad. Det sker viktiga förändringar i många hjärnområden, t ex hippocampus, prefrontala cortex och limbiska strukturer. Samtidigt sker snabba förändringar i neurotransmission och plasticitet. Både tonåringar och vuxna får hjärnskador av tung alkoholkonsumtion (binge drinking). Men ungdomarna är unika på så sätt att de får mer omfattande störningar i a) den främre delen av hjärnan: orbitala frontalbarken och b) temporala barkområden. Sådana utvecklingsmässiga händelser kan medföra en förhöjd känslighet eller sårbarhet för ungdomshjärnan (Dahl, 2004). Alkoholberusning ökar risken för klamydia Ju högre alkoholkonsumtionen är, desto fler nya sexpartner har man, enligt studier i såväl Uppsala som Umeå. Personer med högt alkoholintag är också mindre benägna att använda kondom. De utsätter sig alltså för hög risk för att smittas av könssjukdomar, bland annat klamydia. SEROTONIN Ex serotonin och serotonerga system genomgår omorganisation under hela utvecklingen (liksom dopamin) Förstörelse av ungdomshjärnan genom tungt alkoholdrickande resulterar i långvariga permanenta förändringar i hur serotonin (och dopamin) fungerar i den vuxna hjärnan. Ex reducerad serotonin funktion vid synapserna som ett resultat av ökad transportörtäthet kan bidra till förändrade sömnmönster, impulsivitet, psykisk mättnad och en rad beteenden kopplade till serotoninets normala funktion. I studier finner man hus vuxna, som druckit mycket alkohol under ungdomsåren en ökad täthet av s k serotonin-transportörer och mikroglia-markörer något, som visar att den vuxna hjärnan har blivit permanent förändrad av ungdomens alkoholintag. Att man i tonåren tidigt lär sig att söka framför allt snabba belöningar gör att man riskerar att fastna i alkohol- eller drogberoende! Pannloberna, som ska balansera ett upphottat belöningssystem, mognar inte riktigt förrän i 20-25- årsåldern. Därför är det bra om man så långt det går kan skjuta upp alkoholdebuten, och att pröva olika droger. För varje år man kan göra det, ökar chansen att hjärnan kan utvecklas normalt och bra. 9
Ungdomsåren utmärks av en relativ omogenhet i prefrontala hjärnbarken och dithörande kontrollfunktioner, något som vi tror kan vara en viktigt bidrag till tonåringens benägenhet att ta stora risker. Om pannloben ännu inte är fullt utmognad förklarar det en hel del av varför ungdomar gör dumma saker *) Ref.: Neurosci Lett. 2010 Feb 1. Developmental and genetic influences on prefrontal function in adolescents: a longitudinal twin study of WCST performance. Anokhin AP, Golosheykin S, Grant J, Heath AC. Washington University School of Medicine, St.Louis MO, U.S.A. *) Ref: Hjärnan, kap 10: Fostrets och barnets hjärna. Hugo Lagercrantz och Lars Olson. (28 kap) Hjärnfondens styrelse i samarbete med Karolinska Institutet University Press 10