I Uleåborg används O-armen flitigt Två specialister berättar om fördelarna med systemet SID 16

ETT NORDISKT NYHETSMAGASIN FRÅN MEDTRONIC nr 2 2013 I Uleåborg används O-armen flitigt Två specialister berättar om fördelarna med systemet SID 16 På Fredericia erbjuds alla insulinpumpanvändare CGM SID 6 Feiringkliniken satsar på ett patientnära bemötande SID 8 Sociala medier i vården SID 12 1

MILJÖMÄRKT 341 091 E LEDARE REIDAR GÅRDEBÄCK Aktiva patienter I takt med att mediebevakningen inom hälsoområdet ökat nästintill explosionsartat de senaste åren och som en följd av att mängder av samtal kring hälsa och sjukdom nu förs på sociala medier, har patienterna blivit alltmer aktiva och fått större insikt i hälso-och sjukvårdssystemet. Det är en välkommen utveckling som innebär att dialogen mellan vårdpersonal och patient har blivit mycket mer dynamisk och kvalificerad än tidigare. I Sverige har också regeringens särskilde utredare Johan Assarsson överlämnat ett delbe tänkande till regeringen angående en reform som ska stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. Delbetänkandet innehåller förslag inom en rad områden som signalerar att patienter kommer att få ökade valmöjligheter i framtiden. Medley har bett Göran Stiernstedt, direktör för vård och omsorg inom Sveriges Kommuner och Landsting samt Anders Lönnberg, ordförande i Diabetesorganisationen i Sverige, att kommentera betänkandet. Sociala medier, är som sagt, ett nytt område som ger möjlighet till öppenhet och mer insyn, numera även inom vården. Med utgångspunkt i värdegrunden för patienten, med patienten har Södersjukhuset i Stockholm byggt upp sin närvaro i sociala media. Just nu utvecklar man en app som visar kötid och -plats i väntrummet på lättakuten, allt för att underlätta för patienten. Läkaren Wasim Zahid, vid Oslo Universitets sjukhus, med över 10 000 följare på twitter, twittrar för kollegialt utbyte och för att engagera och utbilda allmänheten. Han menar att: då patienterna kommunicerar via sociala medier är det också där vi bör möta dem. Vi ser också exempel på hur vården önskar anpassa sig efter patienterna genom att bilda mer övergripande team som tar hand om helheten kring patienten, istället för att låta patienterna anpassa sig till sjukhusets struktur. Ett mycket bra exempel på det är Feiringklinikken i Akershus, i Norge, där man strävar efter att en och samma läkare ska följa patienten genom hela förloppet med diagnos, behandling och rehabilitering. Ett annat bra exempel på det, också det från Norge, är Haukelands Universitetssjukehus i Bergen där de tidskrävande avstånden på västlandet ger sjukvården speciella utmaningar. Här samverkar man i team med fem andra satellitsjukhus kring, bland annat, avläsning av hjärtimplantat vid distansmonitorering. Denna typ av monitorering bidrar till att oönskade händelser upptäcks mycket tidigare och förfarandet sparar tid för patienterna som inte behöver göra långa resor vid kontroller, utan kan åka till sitt lokalsjukhus. sida 11 sida 12 13 sida 8 9 sida 4 5 Till sist vill jag passa på att berätta att vi håller på att utveckla ett nytt digitalt format av Medley och att detta blir vårt sista nummer i pappersformat. Önskar er därför en sista trevlig pappersläsning! Medley är Medtronics kundmagasin och vänder sig till läkare, övrig sjukvårdspersonal, journalister samt opinionsbildare inom sjukvården. Det finns möjlighet att prenumerera på Medley via e-post. Anmäl dig på medley@medtronic.com för att få tidningen i pdf-format fyra gånger per år, för att anmäla adressändring eller säga upp din prenumeration. Skriv namn och e-postadress. Märk brevet Medley- prenumeration. Gilla Medtronic Sverige på Facebook och ta del av nyheter och aktiviteter. Medtronic AB innehar utgivningsbevis för Medley som ges ut fyra gånger per år. Ansvarig utgivare: Reidar Gårdebäck Redaktionschef: Elenore Schmidt Foto: Medtronic, Beni Köhler och Christian Evers Text och form: Care of Haus Adress: Medtronic AB, Box 1034, 164 21 Kista Tel: 08-568 585 00 Fax: 08-568 585 01 Hemsida: www.medtronic.se E-post: medley@medtronic.com 2013 Medtronic AB. Medtronic är ett av Medtronic Inc registrerat varumärke. Andra varumärken, produktnamn och terapinamn som nämns i Medley är Medtronics eller respektive ägares egendom. Miljömärkt Trycksak 341 091 2

Det viktigaste som studien visar är en signifikant förbättring av livskvaliteten jämfört med optimal medicinsk behandling. Karen Östergaard STUDIE visar: Patienter med Parkinson får tidig hjälp av DBS Studien Earlystim, som presenterades i The New England Journal of Medicine i februari, visar att även yngre patienter med kortare sjukdomstid har god nytta av deep brain stimulation, DBS. Karen Östergaard vill gärna se patienterna redan när de haft off-perioder i ett par år. Det viktigaste som studien visar är en signifikant förbättring av livskvaliteten jämfört med optimal medicinsk behandling, säger Karen Östergaard, professor och överläkare på Århus universitetssjukhus och specialist på rörelsestörningar. Hon drar slutsatsen att man kan överväga att erbjuda DBS till yngre patienter som har haft svängningar i motoriken eller dyskinesi under bara två till tre år. I Århus har man under de senaste åren erbjudit behandlingen till yngre patienter med kortare sjukdomstid, omkring sju till tio år, med gott resultat. Vi upplever att patienterna lättare tar sig igenom sjukdomsförloppet, att de får färre komplikationer i samband med operationen samt att det är lättare att ställa in stimulering och medicinering och att de därmed får bättre effekt av behandlingen än äldre patienter. Remittera tidigt Det är viktigt att unga patienter remitteras till oss redan när de haft besvär ett par år, det finns ingen anledning att vänta längre. Vi vill träffa patienterna innan de har betydande kognitiva problem. Anledningen till att man ändå bör vänta något eller några år är risken att förväxla Parkinsons sjukdom med MSA, som inte kan behandlas med DBS. Ordförklaring Off-perioder: minskad effekt av medicinering trots att patienten har tagit sin medicin enligt ordination, med åtföljande försämring av motoriska Parkinsonsymtom Dyskinesi: ofrivilliga rörelser eller nedsättning av den viljemässiga rörelseförmågan MSA: multipel systematrofi, progressiv neurologisk sjukdom Levodopa: läkemedel vid Parkinsons sjukdom Earlystim-studien E 251 patienter med Parkinsons sjukdom vid 17 center i Tyskland och Frankrike ingick i studien som pågick i två år. Halva gruppen fick enbart traditionell medicinsk behandling (i form av best medical treatment, BMT), andra halvan fick dessutom deep brain stimulation, DBS. Patienterna hade haft sjukdomen i medeltal 7,5 år (normal sjukdomstid 10 15 år innan DBS), medelåldern var 52 år och de opererade var under 60 år (normalt 65 70). Gruppen med DBS uppgav förbättrad livskvalitet med 26 procent, medan kontrollgruppen inte visade någon förändring. Motoriken förbättrades med 53 procent (mätt utan medicin) och inte alls hos gruppen med medicin (BMT). 61 procents förbättring av motoriska komplikationer relaterade till levodopa, inklusive variationer i motoriken med off-perioder och dyskinesi, jämfört med 13 procents försämring i kontrollgruppen. DBS-gruppen minskade sin levodopa-dos med 39 procent, medan den andra gruppen ökade sin dos med 21 procent. 3

Haukeland Universitetssjukehus har fem satellitsjukhus som själva tar hand om ICD-patienter med distansmonitorering. Eftersom vi kan se samma data som kardiologen på satellitsjukhuset kan vi samverka som ett team och vi i Haukeland kan vara ett expertstöd i realtid. Svein Faerestrand, professor Professor Svein Faerestrand och kardiolog Håvard Keilegavlen vid Haukeland Universitets - sjukehus i Bergen. 4

Distansmonitorering allt mer integrerat i Norge På Haukeland Universitetssjukehus i Bergen använder man den senaste teknologin från Medtronic för att optimera behandlingen. Bland annat distansmonitoreras över 400 ICD-patienter, de allra flesta med Medtronics CareLink-system, något som professor Svein Faerestrand anser ge tidigare diagnostik och bättre överlevnad. Sjukhuset var också först ut i Europa med att implantera Medtronics nya fyrpoliga elektrod, Attain Performa, en elektrod som gör det enklare att undvika stimulering av frenikusnerven vid CRT-behandling. På västlandet i Norge ger de tidskrävande avstånden sjukvården speciella utmaningar. Haukeland Universitetssjukehus har fem satellitsjukhus som själva tar hand om ICD-patienter med distansmonitorering. Eftersom vi kan se samma data som kardiologen på satellitsjukhuset kan vi samverka som ett team och vi i Haukeland kan vara ett expertstöd i realtid, säger professor Svein Faerestrand. De flesta av våra ICD-patienter får idag ett trådlöst system som sänder automatiskt hemifrån. Tack vare detta upptäcker vi händelser med patienten och tekniska fel mycket tidigare. Den medicinska vinsten blir tidigare diagnostik och bättre överlevnad. Förfarandet sparar också tid för patienterna och eventuellt medföljande släktingar som inte behöver resa till oss vid kontroller, utan kan åka till sitt lokalsjukhus. Dessutom sparar sjukvården in transportkostnader. Vi har även studerat hur vi kan ha nytta av CareLink Express, en distansmonitor som inte är kopplad till en enskild patient. Den kan t.ex. stå på en distriktsmottagning eller i vår vestibul, där patienten själv tankar över data från sin ICD utan att träffa sjukvårdspersonal. Det skulle frigöra tid för oss. Discovery Link upptäcker förmaksflimmer För att ytterligare optimera verksamheten använder man sig även av Medtronics programvara Discovery Link för att få översikt över all data från patienternas ICD:er som kontinuerligt lagras i CareLink. Discovery Link är ett sätt att snabbt extrahera vald patientdata från de stora datamängder som CareLink överför. Med funktionen A-Finder kan vi söka igenom samtliga patienters data för en viss tid tillbaka och identifiera de som har haft episoder med förmaksflimmer, säger Håvard Keilegavlen, kardiolog vid Haukeland Universitetssjukehus. På så sätt kan vi se om vi exempelvis missat någon som behöver få blodförtunnande medel eller fall där devicen behöver programmeras om. Det är ett enkelt och effektivt sätt att identifiera patienter med förmaksflimmer. Vi använder också funktionen Response CRT som analyserar överföringar från patienter med biventrikulära pacemakers. Där kan vi hitta dem som inte har bra effekt av sin behandling. Via funktionen Taky-Med får vi en översikt över hur samtliga devicer är programmerade och där kan vi t.ex. identifiera om någon device har en ovanlig programmering. Ny fyrpolig elektrod undviker FRenikusstimulering På Haukeland Universitetssjukehus var man först i Europa med att implantera Medtronics nya fyrpoliga elektrod. Elektroden erbjuder fler möjlig heter att få effektiv stimulering av vänsterkammaren med minsta möjliga strömstyrka och samtidigt undgå att påverka frenikusnerven. Elektrodens fyra poler är framtagna så att deras placering och utformning ska göra det enklare att undvika stimulering av frenikusnerven som går till diafragman, säger Svein. Fyra poler ger också fler kombinationer, s.k. vektorer, att välja mellan än vad tvåpoliga elektroder ger, vilket medför att vi enklare kan programmera oss fram till en stimulering som inte påverkar frenikusnerven och därmed undvika reoperation för vissa patienter. 16 olika kombinationer är möjliga. Steroidförsedda poler minskar strömförbrukningen Samtliga poler på Attain Performa-elektroderna är försedda med steroider. På konkurrerande elektroder har normalt enbart spetsen på elektroden steroider. Att alla fyra polerna har steroider ser vi som en fördel då vi tror att det kan minska tröskelökningen, säger Svein. Automatisk vägledning till bästa stimulering VectorExpress är en programvara som automatiskt testar hur effektivt de 16 olika kombinationerna fungerar. Ett förfarande som annars skulle ha gjorts manuellt under implantationen. På Haukeland är man med i en studie som ska fastställa hur effektiv programvaran är. VectorExpress testar automatiskt vilken kombination som är optimal för patienten, säger Svein. Med det menas den kombination som ger lägst tröskelvärde och minst strömförbrukning, utan att påverka frenikusnerven. VectorExpress testar väldigt snabbt alla de 16 kombinationerna. Gör vi det manuellt tar det betydligt längre tid. FAKTA E I februari lade Geir Falck, kardiolog vid Gävle sjukhus, in den första Attain Performa-elektroden i Sverige. Ur implantationssynvinkel var elektrodens vridstyvhet (torqueability) slående, säger Geir. Styvheten gör det lättare att rotera elektrodens spets inne i patienten och att få den på plats. Övriga elektroder på marknaden som jag har erfarenhet av svarar inte alls lika bra. Den automatiska programmeringen av elektroden ser jag också som en klar fördel. 5

- första implantationerna gjorda Trygghet med insulinpump och kontinuerlig glukosmätning I Danmark har användningen av insulinpump generellt kommit igång lite senare än i exempelvis Sverige, men nu ökar den stadigt. På Fredericia sjukhus erbjuder man dessutom alla pumpanvändare kontinuerlig glukosmätning, CGM, för att kunna få en bra reglering av blodsockernivåerna. Vi vet att behandlingen av diabetes blir bättre om patienten känner till blodsockernivån. Det kan vara svårt att komma ihåg att mäta själv och med kontinuerlig mätning ser vi en stor förbättring av regleringen, säger Hans Gjessing som är endokrinolog. På Fredericia sjukhus bär samtliga patienter som ska få insulinpump en sensor för kontinuerlig glukosmätning, CGM, under sex dagar innan de får pumpen. Alla som märker att de har varit hjälpta av sensorn erbjuds att få en permanent. Man sätter upp mål för sensoranvändningen, och följer sedan upp om sensorn ska användas även fortsättningsvis. Ungefär en tredjedel av pumpanvändarna väljer sensor. Vi vet inte med säkerhet hur många som använder den regelbundet, men det är något som vi kommer att följa upp i framtiden. Allt eftersom sensorerna blir bättre väljer också allt fler att använda dem, säger Ulla Jörgensen, diabetessjuksköterska. Fördelar för patienten Det är stora fördelar att se nivån på blodsockret och samtidigt trenden vart det är på väg, så att insulinbehandlingen kan anpassas efter det, säger Hans. Alarmfunktionen är också mycket värdefull, påpekar Ulla och förklarar att man oftast inte använder alla larm, utan primärt enbart de för högt och lågt blodsocker. En del väljer även att koppla bort larmet för högt blodsocker om de får för många sådana larm, säger hon. Både Hans och Ulla är också väldigt glada för lågt glukosstopp på den nya pumpen Paradigm Veo funk tionen som gör att insulintillförseln automatiskt stoppas om blodsockret blir för lågt. Jag är övertygad om att användandet av insulinpump tillsammans med larmen på sensorn samt lågt glukosstopp har bidragit till att vi har ett mycket lågt antal tillfällen med allvarlig hypoglykemi bland våra patienter, säger Hans. Statistiken visar att kliniken hade endast fem sådana fall under 2012 bland de 108 patienterna som använde pump. Behandlingen blir bättre med en sensor, och det är en stor trygghet för patienten. Samtidigt ställer den krav på användaren, som måste vara motiverad att använda den samt kunna förstå hur den ska användas. Patienten måste inse att det är värt besväret, säger Hans. Han säger också att studier inte har kunnat bevisa att CGM skyddar mot allvarliga hypoglykemier. Men kliniskt har vi alla intrycket att sensorn förbättrar blodsockersituationen och gör att antalet hypoglykemier minskar. Mycket att lära Att lära sig använda insulinpump och sensor för CGM kräver en viss upplärning och information som är ganska tidskrävande. Vi sjuksköterskor brukar boka in en timme enbart för upplärningen av sensorn, utöver pumpen. Dessutom träffar vi patienten regelbundet för uppföljning, säger Ulla. Ungefär en tredjedel av pumpanvändarna väljer sensor. Vi vet inte med säkerhet hur många som använder den regelbundet, men det är något som vi kommer att följa upp i framtiden. Allt eftersom sensorerna blir bättre väljer också allt fler att använda dem. Ulla Jörgensen, diabetessjuksköterska 6

Jag är övertygad om att användandet av insulinpump tillsammans med larmen på sensorn samt lågt glukosstopp har bidragit till att vi har ett mycket lågt antal tillfällen med allvarlig hypoglykemi bland våra patienter. Hans Gjessing, endo krinolog Kliniken har mer än 300 patienter med dia betes typ 1. Av dessa har ungefär 15 procent valt att använda insulinpump. De övriga pump använd arna som kliniken ansvarar för kommer från andra sjukhus. CareLink värdefullt När någon ska börja använda sensor ges en introduktion till CareLink, för att patienten hemma ska kunna ladda upp data, som vid besök på sjukhuset laddas ned för genomgång. Vi har haft programmet i ett år, och de flesta som har sensor använder det. Vi får mycket information och en bra överblick av vad som har hänt. Vi går systematiskt igenom rapporterna för att få underlag för fortsatt behandling, säger Hans. De rapporter som Hans använder mest är Management dashboard, som ger bra överblick över situationen, och Episode summary, som ger en analys av hypoglykemier. Vi använder också rapporten Adherence, som visar om patienten verkligen gör det vi har kommit överens om, till exempel mäter blodsocker och använder bolusguiden. En del patienter blir överraskade av hur mycket vi vet om dem. Ser vi exempelvis att någon inte har bytt slangset så måste den informationen hanteras varsamt, det gäller att inte vara för framfusig, säger Hans. Han påpekar också att uppföljningen med hjälp av CareLink är mycket tidskrävande. Normalt bokas 25 minuter för en uppföljning, men det räcker inte alltid. CareLink gör att vi kan ge väldigt bra hjälp till många, men det tar tid. Jag tror att rapporterna skulle kunna förenklas så att de ger en bättre överblick, utan att förlora någon information. Det är ju också en viss upplärningstid även för oss i personalen och det blir allt enklare med tiden. Sensor utan pump Kliniken har även patienter som använder CGM utan att ha insulinpump. Om någon har dålig kontroll eller problem med lågt blodsocker försöker vi motivera för att ha sensor. Fokus ligger på bättre övervakning av blodsockret för att få bättre reglering när man känner till nivåerna, säger Hans. Patienter som börjar bära sensor tar generellt mer insulin, eftersom de tidigare varit rädda att ta för mycket, och de glömmer heller inte bort att ta insulin. Det är bra att kunna erbjuda det här hjälpmedlet när patienten behöver bättre reglering men av någon anledning inte kommer i fråga för insulinpump, säger Ulla. Ungefär 25 patienter använder sensor utan att ha pump. Vi följer upp om problemet som var anledningen till den dåliga blodsockerkontrollen blir mindre, annars diskuterar vi om sensorn ska tas bort igen, på samma sätt som vi gör när det gäller insulinpump. Enlite Sensor E En liten sensor sätts in precis under huden på magen eller ryggslutet. Till den kopplas en sändare som trådlöst skickar över ett nytt glukosvärde var femte minut till insulin pumpen. Användaren får då 288 nya mätningar per dygn. 7

Här på Feiringkliniken utreder och behandlar vi i huvudsak stabila patienter med möjliga koronarsjukdomar och hjärtfelen. Olaf Rødevand, klinikchef vid den kardiologiska avdelningen Hjärtkliniken i Feiring toppar upplevd patientkvalitet Feiringkliniken är något så ovanligt som en stiftelseägd privatklinik specialiserad på hjärtsjukdomar. Kliniken ligger i topp i de nationella undersökningar som den norska staten utför årligen när det gäller patienternas och de anhörigas upplevelse av vården (upplevd patientkvalitet). En av anledningarna är att kliniken satsar på ett patientnära bemötande. Vid Feiringkliniken utförde man under 2012 över 4600 angiografier, 1800 PCI-ingrepp varav 1580 var stentning, 320 ablationer av förmaksflimmer och cirka 700 hjärtingrepp som bypassoperationer och hjärtklaffbyten. Totalt har kliniken 200 anställda. Ideell stiftelse står bakom kliniken Kliniken ligger vackert belägen intill Mjösa, Norges längsta sjö, drygt fyra mil norr om Gardermoens flygplats. Ett fridfullt läge som uppskattas av både patienter och personal. Kliniken ägs och drivs av den ideella stiftelsen Landsföreningen för Hjärtoch Lungsjuka ett ägandeförfarande där eventuellt överskott från kliniken återinvesteras i stiftelsens övriga verksamheter. Här på Feiringkliniken utreder och behandlar vi i huvudsak stabila patienter med möjliga koronarsjukdomar och hjärtfel, säger Olaf Rødevand, klinikchef vid den kardiologiska avdelningen. Kliniken startades i syfte att avlasta den offentliga vården som under 80- och 90-talen hade stor underkapacitet vad det gällde att hantera den långa kö av hjärtpatienter som då fanns. Dessa skickades då med flyg till bland annat England. Klinikens existens har dock debatterats då och då sedan dess, och det har bland annat ifrågasatt om den offentliga sidan ska skriva avtal med och remittera patienter till privata sjukhus. Kliniken har emellertid visat sig fungera bra som ett komplement till offentliga sjukhus, fortsätter Olaf. Med goda resultat, hög patienttillfredsställelse och en ägare som inte tar utdelning, har kliniken fått många anhängare, bland patienter, vårdpersonal och politiker. Till kliniken kommer även vikarierande kardiologer och interventionister från Danmark och Sverige. Vi ser det som ett viktigt kunskapsutbyte, säger Olaf Rødevand. Det är lätt att bli hemmablind, och med skickliga vikarier från övriga Norden får vi se hur man gör och tänker på andra håll. Samma läkare följer patienten genom hela vårdkedjan När en patient kommer till Feiringkliniken första gången välkomnas denne av en sjuksköterska som inhämtar upplysningar och informerar patienten om behandlingen. Därefter får patienten samtala med den läkare som ska sköta utredningen. Läkaren och dennes team följer sedan patienten under hela vistelsen. Patienten får på så sätt möta ett betydligt färre antal ur vårdperso nalen än normalt. För oss är det viktigt att patienten känner sig hörd och sedd, säger Olaf. Med en ansvarig läkare behöver patienten aldrig upprepa sin historia, och patienten vet att dennes upplevda problem är förstådda av oss. Det är av stor betydelse för den totala patientupplevelsen att patienten är väl informerad under hela resans gång. Vi försöker även se till att patienten vid återbesök får träffa samma läkare som vid ingreppet även om det sker tre år senare. Hos oss kan patienten ha dagliga samtal med sin kardiolog, säger kardiologen Rasmus Moer. På kliniken har vi små avstånd och det är lätt för oss att ta en sväng förbi patientens hotellrum. Det gör mycket för den upplevda tryggheten och omhändertagandet. Ser Medtronic som en viktig partner Feiringkliniken har under lång tid haft Medtronic som leverantör av bland annat stentar. Förra året lade man 1 580 stentar varav cirka 85 procent var läkemedelsavgivande DES-stentar (Drug Eluting Stents). Medtronic har varit en av våra viktigaste leverantörer i många år, säger Olaf. Vi upplever att vi alltid fått väldigt bra service och goda produkter. Medtronics Resolute-stentar har god framkomlighet, sitter bra på ballongen och har bra radiell styrka. Det vi värderar är en god funktion och bra over all -värden. Får jag önska något mera från Medtronic, så skulle jag vilja att företaget framöver även kan erbjuda större stentar, fortsätter Rasmus. 8

För oss är det viktigt att patienten känner sig hörd och sedd, säger Olaf Rødevand, här i samtal med sin patient Hans Jacob Svinningen Med en ansvarig läkare behöver patienten aldrig upprepa sin historia, och patienten vet att dennes upplevda problem är förstådda av oss. Rasmus Moer, kardiolog vid Feiringkliniken LHL E LHL, Landsföreningen för Hjärt- och Lungsjuka, är en landsomfattande intresseorganisation i Norge för hjärtoch lungsjuka samt deras anhöriga. LHL har cirka 45 000 medlemmar, fördelade på 270 lokala föreningar. LHL driver Feiringkliniken genom LHL Helse AS. Utredning och behandling vid kliniken E Behandlingsutbudet vid Feiringkliniken kan primärt delas in i tre delar: kranskärlsvidgning, hjärtkirurgi som bypassoperationer och klaffbyten, samt ablation av förmaksflimmer. Man utför även ett stort antal utredningar med koronarangiografi. Kliniken har också en omfattande rehabiliteringsverksamhet för hjärtpatienter. TAVI ger ett komplett utbud Nu i höst kommer man även att återuppta behandling med TAVI, ett kateterburet implantationssystem för aortaklaffsbyte. Kliniken startade med behandlingen redan för fem år sedan, men har haft ett uppehåll. Med TAVI får vi ett komplett utbud för klaffpatienter, berättar Rasmus. Jag ser på sikt ett större behov av den typen av ingrepp. Komplika tionsfrekvensen som tekniken medfört hittills kommer med största sannolikhet att bli lägre allt eftersom nya erfarenheter vinns. TAVI är även ett viktigt komplement för själva sjukhuset. Remit terande sjukhus ska inte behöva sortera bort oss på förhand, bara för att vi inte kan erbjuda kateterburna aortaklaffsimplantationer. Norge kan få en ny specialiserad hjärt- och lungklinik Just nu utreder LHL, Landsföreningen för Hjärtoch Lungsjuka, möjligheterna att etablera ett nytt center för både hjärt- och lungsjukdomar. Det skulle innebära att Feiringkliniken slås ihop med Glittrekliniken som är specialiserade på lungsjukdomar. Den nya kliniken föreslås ligga nära Gardermoen. Hjärt- och lunghälsa hänger samman och många har både hjärt- och lungsjukdomar, säger Olaf. En sammanslagning av klinikerna kan medföra ett mer centalt läge. Sjukhuset kommer också att kunna utreda och behandla andra typer av sjukdomar utöver hjärt- och lungsjukdomar. LHL kommer att ha en extrainsatt stämma i höst där man ska besluta om projektet blir av eller inte. 9

MR-säkra implantat efterlängtade av radiologer För patienter som har Medtronics nya MR-säkra elektrod för ryggmärgsstimulering innebär det att en radiolog kan utföra den undersökning som remittören efterfrågar, utan att behöva göra tids krävande efterforskningar eller ersätta undersökningen med sämre, ibland obehagliga och potentiellt riskfyllda alternativ. MR-säkra utrustningar av alla slag är länge efterlängtade, och den nya elektroden är ett första steg i rätt riktning. Genom att patienten har med sig dosan med information om vad som finns implanterat vet vi direkt att vi kan göra undersökningen. Så borde vi ha för alla implantat, säger Lars Jönsson, radiolog på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Lars förklarar att det är allra mest problematiskt när man inte säkert vet om den implanterade utrustningen är MR-säker eller inte. Om implantatet går att stoppa in i magneten är det förstås inga problem. Om vi vet att det inte går är det problem för patienten men inte direkt för mig. Det är när vi är osäkra som det går åt mycket tid för att söka information, antingen via dokumentation eller genom att försöka få kontakt med den som gjort implantationen, vilket inte alltid är lätt. Vi brukar meddela remittörerna vad som händer när vi inte kan göra MR-undersökningen som de vill ha, för att göra dem uppmärksamma på problemet. Och det tror jag att de är, neurologerna och neurokirurgerna vill ju själva ha svaren på undersökningarna. Betydelsefullt för patienten Patienten har ofta implantatet under lång tid, och det innebär stor risk att det uppstår behov av MR-undersökning någon gång under den perioden. Det går att göra separat undersökning av huvud och hjärna om patienten har Medtronics tidigare system som har godkännande för det, och om man har rätt sorts spole till magnetkameran och det har vi. Skulle orsaken till ryggmärgsstimuleringen återkomma, eller andra problem tillstöta, är det förstås synd att inte kunna göra en MR-undersökning även av andra kroppsdelar. Det sägs att sju av tio patienter med implantat kommer att behöva någon radiologisk undersökning, och att mängden MR-undersökningar i Europa dubbleras vart femte år. Självklart är det väldigt viktigt för patienten att MR-undersökning är möjlig man vill ha en säker och tillförlitlig diagnostik. Till nytta för samhällsekonomin Om vi får hit en patient på avtalad tid och det visar sig att vi inte kan göra MR-undersökningen får vi ju en tom tid som inte kan användas, trots att vi har kö. Vi försöker att ha allt klart i förväg för att slippa tomma tider, men ibland kommer patienter med kort varsel, säger Lars. Genom att kunna utföra en enklare och för patienten mindre besvärlig undersökning i stället för en mer komplicerad, undviker man vårddygn. Det är lätt hänt att enbart se till kostnaden när man ska välja implantat. Men det är mycket värt att kunna få rätt diagnos på ett patientsäkert sätt vid framtida problem. Man behöver inte vara duktig i matematik för att räkna ut att det är en fördel på lång sikt. Det finns ingen bra anledning att avstå de MR-säkra implantaten. Med Medtronics nya MR-säkra system kan patienten helkroppsundersökas enligt gällande riktlinjer. Självklart är det väldigt viktigt för patienten att MR-undersökning är möjlig man vill ha en säker och tillförlitlig diagnostik. Lars Jönsson är radiolog på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, där den första MR-säkra elektroden implanterades i januari. Nu har implantation av världsnyheten gjorts i samtliga nordiska länder. 10

Patientmakten utökas enligt svenskt lagförslag Göran Stiernstedt, direktör på avdelningen för vård och omsorg inom Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Medley har bett Göran Stiernstedt, direktör på avdelningen för vård och omsorg inom Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), samt Anders Lönnberg, ordförande i Storstockholms Diabetesförening och Diabetesorganisationen i Sverige, att kommentera betänkandet. Vi bad dem också kommentera lite kring de pågående satsningarna Nationell Patientöversikt samt Uppsala Läns Landstings pilotprojekt Sustains. Går mot en nationellt samordnad sjukvård Det är viktiga principer som slås fast i betänkandet, säger Göran Stiernstedt. En lagtext har svårt att påverka det enskilda patientmötet, men här säger man t.ex. att patienten ska ha rätt till in flytande över den egna vården och att det fria valet av öppen vård över landstingsgränser blir ett faktum. Vi går på så sätt mot ett nationellt sjukvårdssystem, där landstingen tvingas samordna sig i större utsträckning. Anders Lönnberg, ordförande i Storstockholms Diabetesförening och Diabetesorganisationen i Sverige. Vården i Norden står inför stora utmaningar. I Sverige har regeringens särskilde utredare Johan Assarsson inom ramen för den så kallade patientmaktsutredningen överlämnat ett delbetänkande till regeringen. I betänkandet föreslås en reform som ska stärka patientens ställning och inflytande i hälso- och sjukvården, bland annat genom en samlad patientlagstiftning och ökad valfrihet. Det är bra att lagen ökar patientens styrka, säger Anders Lönnberg. Den borde dock göra det inom all vård, inte bara inom öppenvården. När det gäller specialistvård kan det uppstå en märklig situation om vi ska följa EU:s tankar om fritt val över landsgränserna; där får jag rätt till fritt vårdval inom mitt landsting och i Europa, men inte i övriga Sverige. Jag skulle också vilja se på åtgärder som skapar tryck på landstingen att följa den nya lagen, fortsätter Anders. Ett sätt kan vara att ge patientorganisationerna uppgiften att kontrollera landstingen. Det är bra med nya principer, men i verkligheten är det ofta ersättningssystemen som styr där billigare medicin och terapier skrivs ut efter det ekonomiska synsätt man har. Här måste man harmonisera de nya principerna med hur ersättningssystem bör utformas i Sverige. Läs mer om vad delbetänkandet innebär på: www.regeringen.se/sb/d/16827/a/208227 Nationell PATIentöversikt (NPÖ) E NPÖ är en del av Sveriges nationella it-strategi för e-hälsa som samtliga landsting och regioner står bakom. Syftet är att viktig medicinsk information ska vara tillgänglig oavsett landsting, kommun eller vårdgivare. Införandet av NPÖ har tagit längre tid än vi trodde, säger Göran. Snart har alla landsting någon enhet ansluten på landstingsnivå, men det återstår mycket att göra när det gäller breddinförandet. Som jag ser det är ett av de stora problemen inom hälso- och sjukvården det som kallas fritextjournal, säger Anders. Det behövs istället en strukturerad journal där man följer mallar och kryssar i fördefinierade saker. På sätt blir det också lättare att skörda information ur systemen. Mer om projektet: www.cehis.se/ vardtjanster/npo Projekt Sustains E Landstinget i Uppsala län driver EU-projektet Sustains där alla över 18 år i Uppsala län ska kunna ta del av sin patientjournal via Internet. Elva länder deltar i projektet. Interaktion, säkerhet och användargränssnitt är viktiga faktorer i arbetet. När modern informationsteknologi ger de här möjligheterna är det inte frågan om det ska ske, utan när det kommer att ske, säger Göran. Vi måste våga utmana traditionellt tänkande och det här är ett bra pilotprojekt nationellt sett. Satsningen har lett till lokal debatt som ifrågasätter om läkarnas arbetsredskap ska öppnas upp på det här sättet. Det är bra att sådant kommer på bordet. När patienten själv kan göra noteringar i sin journal blir kvaliteten på vården oerhört mycket bättre och billigare, säger Anders. Patienten blir mer av en medbehandlare än bara en mottagare av behandlingen. 11

Sociala medier i vården en väg till upplysning Med utgångspunkt i värdegrunden för patienten, med patienten har Södersjukhuset (SÖS) i Stockholm byggt upp sin närvaro i sociala medier. För appen Halkvarningen mottog de flera priser, och nu ut vecklar man en app som visar kötid och -plats i väntrummet på lättakuten. Wasim Zahid, läkare vid Oslo Universitetssjukhus och forskare inom ekokardiografi, twittrar för kollegialt utbyte och för att engagera, informera och utbilda allmänheten. Något som gett positiva reaktioner, uppmärksamhet och över 10 000 följare på Twitter. På YouTube lägger SÖS ut filmer som t.ex. rör rehabilitering, utbildning och rekrytering. Via Södersjukhuset på Twitter låter man olika medarbetare twittra om sin vardag under en vecka. Man finns representerade på Facebook med ett konto för sjukhuset och ett för BB. Det sistnämnda riktar sig till gravida och deras partners. Vi använder sociala medier för att öka tillgängligheten och öppenheten, säger Helen Hellströmer, kommunikationsansvarig på Södersjukhuset. Vi vill också skapa dialog med patienter och anhöriga, samt andra grupper som blivande medarbetare och media. Det går ofta snabbare att nå dessa grupper i kanaler där de själva är aktiva, istället för att få dem att aktivt söka information på vår webbplats. UppskATTAD väntetid via app underlättar vid lättakuten SÖS utvecklar också appar för smartphones i syfte att informera och underlätta för patienterna. Ett exempel är Halkvarningen där människor kan varna varandra om var det är halt. Appen fick uppmärksamhet i media och man kunde därigenom belysa problemet med ett ökande antal halkpatienter på akuten. När halkan var som värst och lättakuten var överfylld meddelade man det via appen och tipsade om närliggande vårdcentraler och andra mindre belastade mottagningar. Effekten blev att köerna minskade drastiskt och därmed frustrationen för patienterna och stressen för sjukvårdspersonalen. Nu tar vi fram en ny app för att underlätta inne på lättakuten, säger Helen. Patienterna loggar in vid ankomst och kan under väntetiden se film, läsa dikter, med mera. Samtidigt ser de sin köplats och förmodad väntetid. Just ovetskap om väntetid skapar onödig frustration nu kan patienten ta en fika eller vänta mer i lugn och ro. Dialogen med patienterna är värdefull, speciellt när någon tycker sig ha blivit illa behandlad eller inte förstådd, avslutar Helen. Det är bra att bli uppmärksammad på att det kan bli fel och att vi faktiskt kan förändras. Diskussion på Twitter hamnade i tv-soffan En kväll var det lugnt på den kardiologiska avdelningen vid Oslo Universitetssjukhus. Läkaren Wasim Zahid startade en diskussion via Twitter om ett tänkt patientexempel. Frågan löd: En tolvårig flicka vill ha p-piller utan att föräldrarna blir inblandade. Vad gör du? Det blev ett våldsamt engagemang och hundratals diskuterade frågan. Nästa dag var frågan förstasidesstoff i Verdens Gang, och debatten tog även plats i nationell tv och radio med bl.a. inbjudna toppolitiker. Det visar kraften i sociala media, säger Wasim. Det är en arena för att förmedla information, väcka debatt och påverka opinionen. För mig var det viktigt att en problemställning blev bra belyst. Jag tycker det är bra att använda sociala medier till intellektuella diskussioner om viktiga ämnen. Kollegialt utbyte inför öppen ridå Wasim har ofta diskussioner via Twitter med kollegor. Det kan röra behandlingsteknik, en utredning, sjukdomar, etik, med mera. Diskussionen pågår öppet inför alla. De kollegor jag twittrar med vill dela med sig av hur de tänker och vill lära sig av hur andra kol legor löser problem. De kollegor jag twittrar med vill dela med sig av hur de tänker och vill lära sig av hur andra kollegor löser problem. Genom vår öppenhet kan vi skapa förståelse för våra val och våra prioriteringar. I etiska dilemman är det även nyttigt för oss att få vanliga människors perspektiv. Wasim Zahid 12

Helen Hellströmer, kommunikationsansvarig på Södersjukhuset. E PLOCK E Nya ryggkirurgiska möjligheter med POWEREASE Medtronic introducerar nu POWEREASE System, som är integrerat med CD Horizon Solera Spinal System. POWEREASE ger kirurgen möjlighet att förbereda, borra, gänga och placera skruven med ett elverktyg, antingen som ett stand alone-förfarande eller tillsammans med Neuromonitorering (NIM-ECLIPSE ) och/eller Navigation (NavLock ). POWEREASE erbjuder ökad precision och möjlighet att göra driften smidigare och mindre fysiskt krävande. För mer information kontakta din lokala representant. Genom Södersjukhusets app Halkvarningen kan människor varna varandra för isfläckar och halka. Sjukhuset når också ut med information om beläggningen på akuten och kan delegera om patienterna till andra mottagningar. Genom vår öppenhet kan vi skapa förståelse för våra val och våra prioriteringar. I etiska dilemman är det även nyttigt för oss att få vanliga människors perspektiv. Min erfarenhet är att de som följer tweetsen tycker att det är spännande att läsa om hur vi tänker och arbetar. SkAPAR engagemang genom MediQuiz Emellanåt lägger Wasim ut ett fiktivt patientfall för vanligt folk via Twitter. Ett slags MediQuiz som blivit mycket populärt. Jag tar ett intressant fall, gör det lite dramatiskt och ger information om sjukhistorik, behandling, utredning med mera. Då följer folk med och Läkaren Wasim Zahid har ofta diskussioner via Twitter: Diskussionerna på Twitter pågår öppet för alla och min erfarenhet är att de som följer tweetsen tycker att det är spännande att läsa om hur vi tänker och hur vi jobbar. För oss handlar det också om att genom vår öppenhet skapa förståelse för våra val och prioriteringar. I t.ex. etiska dilemman är det spännande att få in vanliga människor in i diskussionen med deras perspektiv. kan själva ställa diagnosen. Jag gör det för att skapa engagemang, men också för att skapa insikt i en läkares arbete. Patienterna kommunicerar via sociala medier, och då bör vi också möta dem där. Jag använder speciellt Twitter för att driva en slags folkupplysning. Grunden för mig är att engagera och skapa direkt kontakt mellan expert och lekman. E Nyhet Sentrant: Hydrofilbeklädd introducer för aorta intenventioner. Det självklara valet för att säkerställa hemostas under proceduren Sentrant introducer, som erbjuder optimal försegling, framkomlighet samt hög motståndskraft för kinkningar. E Framtidens transapikala kateterburna klaff är här Medtronics Engager System ger dig taktil feedback för att säkerställa optimal positionering och kontroll. Engagers design erbjuder exakt anpassning till patientens anatomi samt minimal risk för paravalvulärt läckage. E North Europe Bifurcation Expert Meeting Dr Shams Younis-Hassan, Karolinska sjukhuset, var en av föreläsarna på North Europe Bifurcation Expert Meeting i Köpenhamn 12-13 mars. Mötet, som handlade om komplexiteten vid coronara bifurkationer och olika bifurkationstekniker vid stentning av kärl, var mycket interaktivt och fokuserade på patientfall. Bilden visar Dr Shams vid en bifurkations-modell vid vilken deltagarna hade möjlighet att testa olika tekniker. 13

Claes Olerud Rune Hedlund Peter Fritzell Swedish Spine Masters fortbildning för ryggkirurger På årsmötet i oktober 2011 tog Svensk ryggkirurgisk förening ett beslut om att starta Swedish Spine Masters-utbildningen för specialister med begränsad ryggkirurgisk verksamhet och för SpineAcademy-alumner. Det första kurstillfället i Uppsala 4 5 april samlade 18 ryggkirurger från hela Sverige. Huvudorganisatör för Spine Masters-utbildningen är Yohan Robinson, ryggkirurg på Ortopedkliniken vid Akademiska sjukhuset. Han berättar: Det finns för få ryggkirurger i Sverige. Vi har gjort en satsning med SpineAcademy för yngre kirurger och har fått väldigt bra respons. Det är redan tredje klassen på gång. Men det fanns ingen kontinuerlig fortbildning för erfarna kirurger i Sverige, och det efterfrågades. Därför ville vi ordna den här kursen för att utbilda och skapa nätverk men även som fortbildning för dem som har gått SpineAcademy. Kursupplägget Spine Masters-utbildningen är uppdelad på fyra kurstillfällen över en tvåårsperiod. Enligt Yohan är Akademiska sjukhuset i Uppsala ett bra val som arrangör för första och tredje kurstillfället, eftersom det finns bred kompetens inom ryggkirurgi och skickliga föreläsare. Det övergripande temat i Uppsala var Failed Back Surgery Syndrome och kursen genomfördes i samarbete med smärtkliniken. På programmet stod bland annat ämnen som smärtmekanismer och kronisk smärta samt sagittell profil. Kursen innehöll föreläsningar, workshops och falldiskussioner och det begränsade deltagarantalet gav bra möjligheter till interaktion. Bra utbyte av kursen Enligt Anna-Lena Raninen, ryggkirurg vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, var det en bra nivå på kursen och även diskussionerna hölls på en lite högre nivå. Hon är som deltagare mycket nöjd: Vi har mycket samarbete med smärtkliniken Konceptet med begränsat deltagarantal gav alla möjlighet att vara delaktiga och bidra i diskussioner. Hela Sverige var representerat och det var roligt att se kollegor som annars inte arbetar ihop ha så bra diskussioner och utbyte av idéer. Yohan Robinson 14

Swedish Spine Masters fakulteten: Rune Hedlund, Claes Olerud, Lenka Katila, Hans Tropp, Helena Brisby, Peter Fritzell, Yohan Robinson Deltagarna på kursen: Peter Heckscher, Jan Widma, Arne Tufvesson, Deni Dulath Baigonow, Carl Leufven, Eric Rydman, John Pak, Jenny Adnervik, Anders Kjellin, Anna-Lena Raninen, Håkan Strömblad, Lars Garming, Tomas Radonsky, Mats Halvarsson, Petter Gustavsson, Ioannis Georgopoulos, Dara Mardan och Tomas Ericson Om vi skapar bättre nätverk i Sverige så blir det även lättare att ta kontakt med varandra för diskussioner kring patienter. Det kan vara ett viktigt stöd speciellt för dem som arbetar på mindre kliniker ute i landet. Anna-Lena Raninen och smärtrehabiliteringen kring failed backpatienter. Det handlar om komplicerade fall, och därför var det bra att smärtkliniken var med här idag. Vi är inte så många ryggkirurger i Sverige, så det är inspirerande att samlas och diskutera med erfarna kollegor för att få nya kunskaper och ta del av andras erfarenheter. Vid sällsynta komplicerade fall finns det ett behov att diskutera med kollegor och då är det bra med nätverk för second opinion. Om vi skapar bättre nätverk i Sverige så blir det även lättare att ta kontakt med varandra för diskussioner kring patienter. Det kan vara ett viktigt stöd speciellt för dem som arbetar på mindre kliniker ute i landet, menar Anna-Lena. Yohan sammanfattade sina erfarenheter av Spine Masters: Konceptet med begränsat deltagarantal gav alla möjlighet att vara delaktiga och bidra i diskussioner. Hela Sverige var representerat och det var roligt att se kollegor som annars inte arbetar ihop ha så bra diskussioner och utbyte av idéer. Man såg redan att nätverkandet fungerar. Visionen Kvinnor är underrepresenterade bland ryggkirurger och detta är också något som man vill råda bot på. I Sverige är vi nu fem eller sex kvinnor som bara håller på med ryggkirurgi. Men intresset bland kvinnor har börjat öka tack vare SpineAcademy, säger Anna-Lena. Yohan skissar upp framtiden: Det finns olika skolor och olika idéer. Ryggkirurgin är inte så evidensbaserad och det är därför viktigt att diskutera de här frågorna. Visionen är att skapa en gemensam ryggkirurgisk skola i Sverige där alla tänker och gör på samma sätt. Vi vill fortsätta med flera utbildningar under olika teman. Det kommer hela tiden nya Spine Academyalumner och det finns nya teman att ta upp. Vi kan även tänka oss att utvidga kursen internationellt. Nordiskt utbyte är värdefullt, speciellt om behandlingstraditionen skiljer sig mellan länderna. Då kan man hitta nya sätt att tänka och nya lösningar. Medtronic AB driver utvecklingen och kompetensen framåt inom området ryggkirurgi och är stolt sponsor av Swedish Spine Masters. Mer information om Swedish Spine Masters finns på spinemasters.se Ordförklaring Sagittell profil: patientens hållning över hela kotpelaren. För bedömning av den sagittella profilen gör man en stående helryggsröntgen från sidan för att t.ex. se om patienten går framåtlutad. Swedish Spine Masters HT 2013 E Höstens Swedish Spine Masters-kurs anordnas i Linköping 10 11 oktober och behandlar temat Preoperativ kartläggning. Kursledare är Hans Tropp, MD, PhD, professor på Universitetssjukhuset Linköping. 15

ULEÅBORGS UNIVERSITETSSJUKHUS Innovativ användning av O-arm i Uleåborg i operationsplanen för att försäkra oss om att elektroderna sitter rätt. Det kan ibland uppstå blödningskomplikationer i samband med DBS-implantationer, men med O-armen kan vi i operationens slutfas ta 3D-bilder för att kontrollera att det inte finns några blödningar, förklarar Jani. Sjukhusfysiker Jani Katisko För ungefär fyra år sedan installerade Uleåborgs universitets sjukhus Finlands tills vidare enda O-arm Surgical Imaging System. Enligt sjukhusfysiker Jani Katisko som är expert inom intra operativ imaging används O-armen både flitigt och innovativt i Uleåborg. Professor Georg Sándor, CMF-kirurg, har hunnit konstatera O-armens fördelar vid skalloperationer. Sjukhusfysiker Jani Katisko, som är verksam inom det operativa resultatområdet, deltar i operationsplaneringar och i utvecklingen av nya operationer med O-armen. O-armen är mycket flitigt använd hos oss, vid minst en operation om dagen. I bästa fall kan vi ha upp till fyra operationer i gång samtidigt med O-armen. Här finns det ett bra samarbete mellan kirurger inom olika specialiteter och det hjälper oss att ta fram nya tillämpningar för O-armen, säger Jani. NyTTAn med O-arm vid DBS-operationer Jani deltar i alla DBS-implantationer som utförs i Tammerfors, Kuopio och Uleåborg. I Uleåborg används numera O-armen vid alla DBS-implan ta tioner. För ett par år sedan utvecklade vi en metod för att räkna ut målområdets koordinater vid DBSimplantationer med hjälp av O-arm imaging 1. Enligt vad jag vet är vi de enda som gör det. Med O-armen kan vi spåra elektrodens position under implanteringen, och vi kan infoga 3D-bilderna O-arm vid skallkirurgi I april 2011 utförde CMF-kirurg Georg Sándor med sitt team en navigationsassisterad operation av en 11-årig flicka med kompressiv patologi vid kraniocervikala övergången 2. Den ursprungliga planen var att gå via munhålan till halskotpelaren men O-armen visade att det bästa sättet att nå målområdet var klyvning av överkäken. Det här är en mindre vanlig operationsmetod som ställer höga krav på teamarbetet. För jämförelsens skull kan nämnas att motsvarande operation 1990 tog 12 timmar, medan man denna gång klarade operationen på fyra timmar. O-armen hjälpte oss att välja optimal operationsrutt och vi kunde lätt navigera förbi strukturer i utveckling hos denna unga patient och på så sätt undvika skador på t.ex. tandrötter. Den största fördelen med O-armen är att vi kan försäkra oss om ett gott slutresultat redan i operationssalen. 3D-bilderna som vi tog med O-armen visade att vi inte hade lyckats avlägsna all benvävnad och vi kunde fortsätta operationen tills vi uppnått ett optimalt resultat, berättar Georg. 1. Katisko et al. Stereotactic operations using the O-arm. Stereotact Funct Neurosurg 2012; 90:401-409. doi: 10.1159/000341699 2. Sándor et al. Navigation-Assisted Le Fort I Osteotomy. J Oral Maxillofac Surg 2013 http://dx.doi.org/10.1016/j.joms.2012.09.025 Den största fördelen med O-armen är att vi kan försäkra oss om ett gott slutresultat redan i operationssalen. 3D-bilderna som vi tog med O-armen visade att vi inte hade lyckats avlägsna all benvävnad och vi kunde fortsätta operationen tills vi uppnått ett optimalt resultat. Georg Sándor 16

Enklare InterStim-evaluering med permanenta elektroder och nya Verify Medtronics Verify Evaluation System fick CE-märkning i februari 2013. Specialist i gastrointestinal kirurgi, Sinikka Salmenkylä på Helsingfors universitetscentralsjukhus, har redan hunnit evaluera flera patienter med hjälp av Verify. Hon har sedan 2012 ingått i ett operationsteam som utför InterStim-implantationer och berättar här om sina erfarenheter. InterStim-neuromodulatorn används för att behandla överaktiv blåsa, urinretention, analinkontinens och förstoppning. InterStim-behandlingen föregås av en evaluering, vars längd varierar från några dagar upp till tre veckor beroende på indikationen. Helsingfors universitetscentralsjukhus (HUCS) utför årligen 50 InterStim-evalueringar, varav cirka 30 leder till permanent implantering av InterStim. Analinkontinens är den vanligaste indikationen för InterStim-behandling på HUCS och där har vi fått bra resultat i 80 90 % av patientfallen, berättar Sinikka Salmenkylä. Permanenta elektroder redan i evalueringsfasen Elektroderna som leder elimpulser till sakralnerverna insätts i operationssal under allmän anestesi eller lokalbedövning. Under evalueringsperioden kan man antingen använda temporära elektroder som byts ut till permanenta vid eventuell implantation eller permanenta elektroder försedda med små hakar som håller elektroderna på plats. Vår avdelningsöverläkare Pekka Luukkonen tog beslut om att vi alltid ska använda permanenta elektroder redan i evalueringsfasen, eftersom de ger ett mer tillförlitligt resultat, berättar Sinikka. De tillfälliga elektroderna kan i vissa fall ge ett felaktigt resultat vid evalueringen om att InterStim inte är en lämplig behandling för patienten. I Finland brukar vi implantera elektroderna under lokalbedövning. Vi testar för att hitta det motoriska svaret till levatormuskeln, men ber även patienten berätta om sina förnimmelser. I regel lyckas elektrodinsättningen mycket bra för patientens del under lokalbedövning och med stöd av intravenös smärtmedicinering. Fördelarna med nya Verify Medtronics nya evalueringssystem Verify lanserades i mars. Den externa neurostimulatorn som används under evalueringsfasen bärs i ett bälte och är avsevärt mindre än föregångaren. Den har också fått nya programmeringsmöjligheter. Den största fördelen med Verify är att den är så tydlig och lättanvänd. Enheten är enklare att använda för både kirurger och programmerare. Det viktigaste för patienterna är att den är så diskret med en modern design. InterStim förbättrar livskvaliteten Vissa länder har fastställt kvoter för InterStimbehandling men i Finland är det fortfarande medicinska skäl som avgör. Vi utgår från hur svår och handikappande patientens sjukdom är. Det finns naturligtvis sjukdomar och tillstånd då InterStim inte är en lämplig behandling. Men om en person är aktiv så har vi till exempel ingen övre åldersgräns för implantering av InterStim. Oavsett vilken indikationen är, ger behandlingen en avgörande förbättring av livskvaliteten, då patienten inte längre är bunden till sitt hem, avrundar Sinikka. Den största fördelen med Verify är att den är så tydlig och lättanvänd. Enheten är enklare att använda för både kirurger och pro grammerare. Det viktigaste för patienterna är att den är så diskret med en modern design. Sinikka Salmenkylä 17

Som neurokirurg är det oerhört viktigt att inte skada strukturerna runt till exempel en tumör. Med bra nervmonitorering minskar dessa risker betydligt. Foto: Anna Fjóla Gísladóttir Ingvar Ólafsson Avancerad nervmonitorering flyttar gränserna på Island Foto: Anna Fjóla Gísladóttir Inom rygg- och neurokirurgin på Landspitali Universitetssjukhus i Reykjavik använder man sedan årsskiftet Medtronics utrustning NIM Eclipse för nervmonitorering. Den ökade säkerheten som monitorering ger medför att man kan operera svårare patientfall. Tidigare har vi fått skicka patienter utomlands när det krävts avancerad nervmonitorering, säger ryggkirurgen Yngvi Ólafsson. Med NIM Eclipse har vi större möjligheter att själva operera mer komplicerade skolioser och deformiteter i ryggen. Utan den här typen av monitorering kan vi med dagens krav på säkerhet inte operera dessa patienter. Korrigeringskraften vid skolios kan MAximeras En av de stora riskerna med skoliosoperationer är att vi kan skada ryggmärgen och få mindre neurologiska bortfall eller paraplegi, fortsätter Yngvi. Med NIM Eclipse kan vi övervaka att signalerna går fram som de ska genom ryggmärgen. Tack vare nervmonitoreringen vet vi också exakt var gränserna går någonstans om signalen minskar eller uteblir helt har vi påverkat nervbanorna. Det gör att vi kan påtvinga ryggen maximal korrektion. Tidigare var vi tvungna att väcka upp patienten under operationen, och be denne att röra på fötterna, för att vi skulle se att nervfunktionen var intakt. Nu testar vi detta kontinuerligt under operationen med nervmonitorering. Teknikerna vi använder idag för att korrigera en skolios kan påtvinga ryggraden större korrigeringskrafter än tidigare, säger Yngvi. Det medför en ökad risk för att vi påtvingar ryggen för stor korrektion och därmed får en neurologisk påverkan. Därför är det väldigt viktigt att använda sig av nervmonitorering. Mer avancerad neurokirurgi blir möjlig Innan NIM Eclipse kom använde neurokirurgen Ingvar Ólafsson Medtronics tidigare modell för att monitorera kranialnerver vid skallbaskirurgi. Med NIM Eclipse går det även att kontrollera ledningsförmågan i ryggmärgen. Utnyttjar man de motoriska nerverna sticks nålar i muskulaturen, och vill man använda de sensoriska nerverna sätter man ytelektoder på t.ex. händer och fötter. Uppe på hjässan över lämpligt centrum i hjärnan fäster man en elektrod som man antingen kan mäta eller stimulera ifrån. På så sätt kontrollerar man om ryggmärgen och nervbanor är intakta. Vårt första fall med den nya monitoreringen var en treårig dvärgväxt pojke som hade en förträngning mellan hjärnstammen och ryggmärgen, säger Ingvar. Den pojken skulle vi inte vågat operera själva utan avancerad nervmonitorering som övervakar ryggmärgen. Efter att vi släppt trycket på ryggmärgen såg vi att signalerna blev starkare. Vi kunde alltså inte bara se att ryggmärgen höll sin intakt under ingreppet, utan vi kunde också se att ledningsförmågan förbättrades. Monitoreringen visade tydligt att ingreppet tog bort trycket från ryggmärgen. Ökad kontroll på hur stor del av tumören som kan TAS bort Som neurokirurg är det oerhört viktigt att inte skada strukturerna runt t.ex. en tumör, säger Ingvar. Med bra nervmonitorering minskar dessa risker betydligt. Monitoreringen gör också att vi vet om vi kan ta bort hela tumören eller hur mycket vi ska lämna kvar. Tidigare tog vi hellre bort för lite än för mycket. 18

Jan Zedenius, Per Mattsson och Robert Bränström Hur fungerar nervmonitorering med NIM? E Nervmonitoreringssystemet kan avgöra om en övervakad nerv retas, till exempel genom kontakt med kirurgiska instrument. Om detta skulle hända, varnar NIM-systemet läkaren genom ljudsignaler och information på bildskärmen så att han/hon blir medveten om att en nerv är utsatt för fara. Nervmonitorering vid sköldkörtelingrepp ökar säkerheten Inom endokrinkirurgin på Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm har man under de senaste sex åren använt sig av Medtronics system för nervmonitorering vid sköldkörtel operationer. Syftet är att undvika övergående eller permanenta skador på stämbandsnerven. Enligt Per Mattsson, sektionsansvarig för endokrinkirurgi och docent i klinisk neurovetenskap, medför tekniken ökad säkerhet. Med Medtronics nervmonitor NIM Eclipse får kirurger hjälp att identifiera, bekräfta och följa nervers funktioner under ett kirurgiskt ingrepp. Vid sköldkörteloperationer placeras en slang i luftstrupen, försedd med en ytelektrod som ligger an mot stämbanden. Denna registrerar muskulaturens svar i stämbandsmuskeln då stämbandsnerven stimuleras under operationen. Monitoreringen gör det i vissa fall möjligt att undvika skador på stämbandsnerven. Vid endokrinkirurgen på Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm görs cirka 750 halsoperationer per år, varav nervmonitorering används vid hälften. En procent av sköldkörtelingreppen ger permanenta skador Statistiskt sett får minst fem procent övergående stämbandsförlamning efter en sköldkörteloperation. Frekvensen av permanent förlamning med dålig röst, heshet eller svårigheter att svälja som följd, ligger världen över på runt en procent. Det kan enligt Per Mattsson tyckas vara lite, men han poängterar att det är stor mängd patienter som opereras. De senaste åren visar vår sektion en låg frekvens av permanenta stämbandsnervskador som ligger under de värden vi hade tidigare, säger Per. Den förändring som skett i handläggningen av dessa patienter de senaste åren är införandet av nervmonitorering samt tillägg av en medicin som förbättrar nervregeneration i vissa fall. Ökar säkerheten vid mer komplicerade operationer Studier visar att nervmonitorering inte medför att stämbandsskadorna minskar så särskilt mycket för den vane kirurgen, fortsätter Per. Däremot är monitoreringen till stor hjälp för att minska permanenta skador för den som utför ganska lite sköldkörtelkirurgi. För den vane kirurgen är dock nyttan en annan. Monitorering gör det enklare för oss att identifiera nerven vid en mer komplicerad operation. Om monitoreringen indikerar att det uppstått en skada på ena sidan av sköldkörteln, så kan man avbryta operationen. En skada på båda sidor skulle leda till dubbelsidig stämbandsförlamning, ett allvarligt tillstånd som kan leda till andningsproblem. Den risken minskar vi med nervmonitorering. Vi använder alltid tekniken vid tyreoidektomi, det vill säga när man opererar på båda sköldkörtelns sidor. Likadant när vi opererar för cancer, vid reoperationer och när vi ska ge oss på volymmässigt stora knölar. Tekniken är då lätt att använda. Som med de flesta nyheter behöver du använda den ofta, även vid enkla operationer, för att bli riktigt bra även vid mer avancerade ingrepp. UppskATTADe utbildningar på Karolinska Tillsammans med endokrinkirurgerna Robert Bränström och Jan Zedenius håller Per kurser i NIM-användning. Flera danska, finska och svenska kirurger har genomgått först en teoretisk del och sedan assisterat någon av de erfarna NIManvändarna under verkliga patientoperationer. Kurserna har varit väldigt uppskattade och fått fin respons, säger Per. Anledningen är att innehållet är praktiskt matnyttigt många har kommit igång direkt efter hemkomsten. 19

AVSÄNDARE: Medtronic AB Box 1034 164 21 KISTA posttidning B www.medtronic-diabetes.se Det är jag som bestämmer! Medtronic har lanserat en ny hemsida med information för personer med diabetes typ 1. Bland annat berättar några användare av insulinpump varför och när de gjort det valet. Guido van Gucht är en dem som delar med sig av vad som fick honom att ta tag i sitt liv. Det finns vissa situationer i livet då personer med diabetes är mer benägna att förändra sin terapi. Därför ger Medtronics nya hemsida för diabetiker exempel på hur andra människor i liknande situation har resonerat. Direkt efter att man har fått sin diagnos är man förstås extra mottaglig för information om diabetes och olika behandlingsformer. Dessutom vet vi att det även är så efter tillfällen med hypoglykemi, när man vill bli eller just har blivit gravid och när det tillstöter långtidskomplikationer av något slag. Det berättar Johan Lundström, som är produktchef på Medtronic. Han flyttade från Nederländerna till Danmark när han träffat sin blivande fru. Blodsockret låg på en hög nivå, men bättre än under tonåren. Vi började prata om barn. Plötsligt insåg jag att jag måste ändra på mitt liv för att få se mina barn växa upp. Tog kontrollen Inom tre månader hade Guido fått en pump igen och började processen att förändra sin syn på diabetes. Det har varit en tuff kamp, men jag lyckades! Nu är det jag som bestämmer. Jag kan leva som jag vill, men måste veta vad som händer i min kropp när blodsockret är högt och när det är lågt. Han ser inte diabetes som en sjukdom, utan en livsstil. Den får inte kontrollera mitt liv, i stället kontrollerar jag min diabetes. Det är inte diabetes som orsakar långtidskomplikationer, det är dåligt skött diabetes som gör det. Till vardags jobbar Guido som kvalitets- och miljöansvarig, och han betraktar sin livsstilsförändring som processen i en fabrik. Förändringar i blodsockret är inte misstag, utan lärdomar för att kunna göra bättre nästa gång. Nu är det tolv år sedan Guido började ta kontroll över sitt liv och långtidskomplikationerna har avstannat, även om de aldrig kan försvinna. Guidos historia Guido van Gucht ville gärna dela med sig av sin historia när han blev tillfrågad av Medtronic om att vara med på den nya hemsidan. Han fick diabetes som femåring på 1980-talet, och fick en av de första insulinpumparna. När jag blev tonåring ville jag inte ha pumpen, som var ganska stor på den tiden, utan jag ville vara som alla andra. Jag började använda insulinpenna, men var slarvig med kontrollen. Tog för mycket insulin ibland och för lite ibland. Det gick snabbt utför, och jag fick snart både retinopati och nekrobios. Ordförklaring Hypoglykemi: alltför låg blodsockerhalt Retinopati: kärlförändring i ögats näthinna Nekrobios: sjuklig cell- och vävnadsdöd i huden, nekros, i samband med diabetes Guido van Gucht har tagit makten över sin diabetes med hjälp av en insulinpump. Tack vare det har han även kunnat återuppta det stora intresset för cykling på hög nivå. www.medtronic.se