Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 1(29) Fall A Fredrik faller i bussen (25p) Fredrik fick idag ståplats på bussen till jobbet. Fastän han står i färdriktningen och noggrant följer färden med blickriktning framåt så är han inte beredd när chauffören kraftigt bromsar in för en cyklist. Fråga A1 (7p) Beskriv detaljerat avseende anatomi, histologi och fysiologi (de neurokemiska mekanismerna efterfrågas inte) det tidsmässigt första skyddssystem som försöker förhindra fallet framåt. Bidrar Fredrik, med sitt uppmärksamma beteende, till att skapa optimala förutsättningar för detta första skyddssystem? 1
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 2(29) Fredrik fick idag ståplats på bussen till jobbet. Fastän han står i färdriktningen och noggrant följer färden med blickriktning framåt så är han inte beredd när chauffören kraftigt bromsar in för en cyklist. Kroppens falltendens framåt vid retardationen sträcker triceps surae muskulaturen och sträckningen av muskelspolarna aktiverar Ia efferenterna och via aktivering av framhornets motorneuron kontraheras densamma muskeln. Muskelspolesystemets in- och utgående neuron beskrivs. Den myotatiska sträckreflexen har ingen cerebral komponent så Fredriks ansträngningar är utan påverkan. Låt oss nu beakta de korrigerande processerna på nivån över spinala CNS. Fråga A2 (5p) Hur fungerar, neuronalt och muskulärt, den tidsmässigt första process som säkerställer Fredriks visuella orientering? 2
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 3(29) Fredrik fick idag ståplats på bussen till jobbet. Fastän han står i färdriktningen och noggrant följer färden med blickriktning framåt så är han inte beredd när chauffören kraftigt bromsar in för en cyklist. Den myotatiska sträckreflexen har ingen cerebral komponent så Fredriks ansträngningar är utan påverkan. Vestibulokulära reflexen detekterar huvudets framåtrotation genom bilateral aktivering av signaleringen från främre båggångarna och inhibering från de bakre. Vestibulariskärnorna sänder styrsignaler till ögonmuskelkärnorna som styr ögonen i exakt motfas till den framåtroterande huvudrörelsen. Ögonen roteras uppåt genom aktivering av m rectus superior, vilket stabiliserar bilden av omvärlden på retina. Fredrik förlorar fotfästet och ramlar framåt med datorväskan i ett krampaktigt grepp med båda händerna. Datorn (liksom även Fredriks biologiska hjärna) klarar sig i fallet men ansiktet landar rakt på det hårda plana bussgolvet. Ansiktets anatomiska strukturer absorberar krafter/energi som frigörs vid fallet och skadas, men skyddar därmed samtidigt hjärnan. Låt oss betrakta att följande fyra punkter slår i golvet med stor kraft: hakspetsen, överkäkens framtänder, nästippen samt kindbenet. Fråga A3 (6p) Förklara (gärna med en liten skiss för respektive fall) vilka anatomiska platser som man kan bedöma är mest sannolika att gå sönder när fallenergin ska absorberas i vävnaden (bortse från huden). En av dessa tänkbara skadelokalisationer har hög risk att ge en nervskada, vilken är denna plats och vilka symptom ger den skadan? 3
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 4(29) Fredrik fick idag ståplats på bussen till jobbet. Fastän han står i färdriktningen och noggrant följer färden med blickriktning framåt så är han inte beredd när chauffören kraftigt bromsar in för en cyklist. Den myotatiska sträckreflexen har ingen cerebral komponent så Fredriks ansträngningar är utan påverkan. Fredrik ramlar framåt och ansiktet landar rakt på det hårda plana bussgolvet. Ansiktets anatomiska strukturer absorberar krafter/energi som frigörs vid fallet och skadas, men skyddar därmed samtidigt hjärnan. Låt oss betrakta att följande fyra punkter slår i golvet med stor kraft: hakspetsen, överkäkens framtänder, nästippen samt kindbenet. Hakspetsen tar emot vilket kan ge mandibelfraktur på olika platser längs denna (anatomisk skiss här önskvärd). Överkäkens framtänder sitter i maxillans alveolarutskott och kan där slås ut ur rotfickan. Näsans övre del är tunnbenig och kan slås loss, däremot är den nedre broskiga delen mycket eftergivlig. Kindbenet corpus zygomaticus är infästat i tre tänkbara frakturpunkter nedre och laterala orbitaväggen samt arcus zygomaticus. Den första av dem ligger nära n infraorbitalis utträde (svagaste punkten finns just där) och ger ipsilateralt känselbortfall näsa, kind, överkäke. Fredrik, fortfarande med datorn i ett krampaktigt grepp ser inte vacker ut efter fallet och kirurgjouren vill röntga. En datortomografi (CT) ger svaret: Fredrik Raktur har en trepunkts zygomatikusfraktur höger med söndertrasad orbitabotten. Frakturen går genom foramen infraorbitale, precis som remittenten misstänkt. Dessutom har patenten vad jag uppfattar vara en varbildande infektion i samma sidas maxillarsinus bihålan är helt fylld av flytande material. En sund skepsis är alltid bra att tillämpa inte minst i kliniska situationer som denna. Fredrik har inte nämnt något om bihåleinflammation i sin anamnes när du noggrant frågat. Däremot ser han sedan fallet dubbelt i vissa riktningar. Fråga A4 (4p) Förklara nu både Fredriks dubbelseendes orsak och symptomatologi och missuppfattningen om bihåleinflammationen - med en enda mekanism. Du behöver inte veta något om öron-näsa-hals sjukdomar för att kunna svara på denna delfråga. 4
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 5(29) Fredrik fick idag ståplats på bussen till jobbet. Fastän han står i färdriktningen och noggrant följer färden med blickriktning framåt så är han inte beredd när chauffören kraftigt bromsar in för en cyklist. Den myotatiska sträckreflexen har ingen cerebral komponent så Fredriks ansträngningar är utan påverkan. Fredrik ramlar framåt och ansiktet landar rakt på det hårda plana bussgolvet. Ansiktets anatomiska strukturer absorberar krafter/energi som frigörs vid fallet och skadas, men skyddar därmed samtidigt hjärnan. Låt oss betrakta att följande fyra punkter slår i golvet med stor kraft: hakspetsen, överkäkens framtänder, nästippen samt kindbenet. Hakspetsen tar emot vilket kan ge mandibelfraktur på olika platser längs denna (anatomisk skiss här önskvärd). Överkäkens framtänder sitter i maxillans alveolarutskott och kan där slås ut ur rotfickan. Näsans övre del är tunnbenig och kan slås loss, däremot är den nedre broskiga delen mycket eftergivlig. Kindbenet corpus zygomaticus är infästat i tre tänkbara frakturpunkter nedre och laterala orbitaväggen samt arcus zygomaticus. Den första av dem ligger nära n infraorbitalis utträde (svagaste punkten finns just där) och ger ipsilateralt känselbortfall näsa, kind, överkäke. Fredrik, fortfarande med datorn i ett krampaktigt grepp ser inte vacker ut efter fallet och kirurgjouren vill röntga. En datortomografi (CT) ger svaret: Fredrik Raktur har en trepunkts zygomatikusfraktur höger med söndertrasad orbitabotten. Frakturen går genom foramen infraorbitale, precis som remittenten misstänkt. Dessutom har patenten vad jag uppfattar vara en varbildande infektion i samma sidas maxillarsinus bihålan är helt fylld av flytande material. En sund skepsis är alltid bra att tillämpa inte minst i kliniska situationer som denna. Fredrik har inte nämnt något om bihåleinflammation i sin anamnes när du noggrant frågat. Däremot ser han sedan fallet dubbelt i vissa riktningar. Frakturen genom orbitabotten har fått m rectus inferior att fastna i benfragmenten och då kan Fredrik Raktur inte titta uppåt med detta öga och dubbelseende uppstår. Frakturen av orbitabotten har blött och blodet fyller nu ut maxillarsinus på den sidan. Röntgenläkaren har tydligen inte tillgodogjort sig sin öron-näsa-hals traumatologi på ett adekvat sätt (han kunde förmodligen sett att ögonmuskeln var i riskzonen att fastna) och heller inte lärt sig tolka vätskor på datortomografi (CT) med någon större precision. Fråga A5 (3p) Hade han kunnat beskriva frakturernas läge bättre med magnetkamera (MR) än med CT och vad är den anatomiska resp. fysikaliska orsaken till detta? 5
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 6(29) Fall B Kerstin Karlsson, 32 år, söker hjälp för sin trötthet (27p) Kerstin Karlsson, 32 år, söker hjälp på vårdcentralen på grund av att hon har känt sig trött och oföretagsam den senaste tiden. Hon har haft svårt att sova på natten; somnar men vaknar vid upprepade tillfällen. Trots att hon vaknar tidigt får hon ingenting gjort på förmiddagen. Allt tar mycket längre tid, hon känner sig okoncentrerad och glömsk, tycker sig helt ha tappat taget om tillvaron. Hon har ingen aptit och hon tror sig känna att hon har gått ner i vikt. Hon har även helt tappat den sexuella lusten och menstruationen har varit oregelbunden de senaste månaderna. Hon känner sig värdelös. Fråga B1 (2p) De symptom som beskrivs ovan kan man hänföra till vissa funktioner/områden i hjärnan, vilka? 6
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 7(29) Kerstin Karlsson, 32 år, söker hjälp på vårdcentralen på grund av att hon har känt sig trött och oföretagsam den senaste tiden. Hon har haft svårt att sova på natten; somnar men vaknar vid upprepade tillfällen. Trots att hon vaknar tidigt får hon ingenting gjort på förmiddagen. Allt tar mycket längre tid, hon känner sig okoncentrerad och glömsk, tycker sig helt ha tappat taget om tillvaron. Hon har ingen aptit och hon tror sig känna att hon har gått ner i vikt. Hon har även helt tappat den sexuella lusten och menstruationen har varit oregelbunden de senaste månaderna. Hon känner sig värdelös. Reglering av sömn vakenhet thalamus-hjärnstammen, Koncentration, minne- temporallob, hippocampus, PFC Aptit minskad sexuell lust, hormon störning -hypothalamus Fråga B2 (1p) En hypotes om depression innebär störning i neuronala nätverk som använder sig av modulerande transmittorsubstanser, vilka är dessa transmittorer? 7
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 8(29) Kerstin Karlsson, 32 år, söker hjälp på vårdcentralen på grund av att hon har känt sig trött och oföretagsam den senaste tiden. Hon har haft svårt att sova på natten; somnar men vaknar vid upprepade tillfällen. Trots att hon vaknar tidigt får hon ingenting gjor t på förmiddagen. Allt tar mycket längre tid, hon känner sig okoncentrerad och glömsk, tycker sig helt ha tappat taget om tillvaron. Hon har ingen aptit och hon tror sig känna att hon har gått ner i vikt. Hon har även helt tappat den sexuella lusten och mens truationen har varit oregelbunden de senaste månaderna. Hon känner sig värdelös. Reglering av sömn vakenhet thalamus-hjärnstammen, Koncentration, minne- temporallob, hippocampus, PFC, Aptit minskad sexuell lust, hormon störning hypothalamus. Noradrenalin, serotonin och dopamin Fråga B3 (1p) Med vilken mekanism sker informationsöverföring mellan neuronerna i CNS? 8
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 9(29) Kerstin Karlsson, 32 år, söker hjälp på vårdcentralen på grund av att hon har känt sig trött och oföretagsam den senaste tiden. En hypotes om depression innebär störning i neuronala nätverk som använder sig av modulerande transmittorsubstanser; Noradrenalin, serotonin och dopamin. Kemisk neurotransmission Fråga B4 (4p) Redogör för kemisk neurotransmission (generellt, både pre- och postsynaptiskt) Kommentar [PJ1]: Bild från Lotta skall in här. 9
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 10(29) Kerstin Karlsson, 32 år, söker hjälp på vårdcentralen på grund av att hon har känt sig trött och oföretagsam den senaste tiden. En hypotes om depression innebär störning i neuronala nätverk som använder sig av modulerande transmittorsubstanser; Noradrenalin, serotonin och dopamin. Kerstin har haft liknande besvär förut. Hon hade kontakt med barnpsykiatriska kliniken i tidiga tonåren, p g a mobbning i skolan. Hon kände sig väldigt nedstämd då. I samband med att hon fick sitt första barn drabbades hon av en depression och behandlades då med psykofarmaka. Hon gick samtidigt i samtalsterapi hus kurator under ett helt år. Hennes mor var ofta nedstämd och deprimerad under Kerstins barndom, men fick behandling med litium och har sedan 20 år varit frisk. Kerstin och hennes familj, make och två barn, har alldeles nyligen flyttat till Linköping. Detta pga. att maken har fått ett nytt arbete. Kerstin fick säga upp sig på sitt gamla jobb och har ännu inte fått någon ny anställning. Hon saknar det gamla arbetet och alla forna arbetskamrater och vänner. Fråga B5 (2p) Hur kan Du beskriva orsaken till Kerstins depression? 10
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 11(29) Kerstin Karlsson, 32 år, söker hjälp på vårdcentralen på grund av att hon har känt sig trött och oföretagsam den senaste tiden. En hypotes om depression innebär störning i neuronala nätverk som använder sig av modulerande transmittorsubstanser; Noradrenalin, serotonin och dopamin. Kerstin har haft liknande besvär förut. Hon hade kontakt med barnpsykiatriska kliniken i tidiga tonåren, p g a mobbning i skolan. Hon kände sig väldigt nedstämd då. I samband med att hon fick sitt första barn drabbades hon av en depression och behandlades då med psykofarmaka. Hon gick samtidigt i samtalsterapi hus kurator under ett helt år. Hennes mor var ofta nedstämd och deprimerad under Kerstins barndom, men fick behandling med litium och har sedan 20 år varit frisk. Kerstin och hennes familj, make och två barn, har alldeles nyligen flyttat till Linköping. Detta pga. att maken har fått ett nytt arbete. Kerstin fick säga upp sig på sitt gamla jobb och har ännu inte fått någon ny anställning. Hon saknar det gamla arbetet och alla forna arbetskamrater och vänner. Ärftlighet, traumatiska barndomsupplevelser, tidigare depressioner, aktuell stress. Sårbarhets-, stressmodellen. Fråga B6 (1p) Vilken mekanism ligger bakom sårbarheten? 11
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 12(29) Kerstin Karlsson, 32 år, söker hjälp på vårdcentralen på grund av att hon har känt sig trött och oföretagsam den senaste tiden. En hypotes om depression innebär störning i neuronala nätverk som använder sig av modulerande transmittorsubstanser; Noradrenalin, serotonin och dopamin. Kerstin har haft liknande besvär förut. Hon hade kontakt med barnpsykiatriska kliniken i tidiga tonåren, pga mobbning i skolan. Hon kände sig väldigt nedstämd då. I samband med att hon fick sitt första barn drabbades hon av en depression och behandlades då med psykofarmaka. Hon gick samtidigt i samtalsterapi hus kurator under ett helt år. Hennes mor var ofta nedstämd och deprimerad under Kerstins barndom, men fick behandling med litium och har sedan 20 år varit frisk. Kerstin och hennes familj, make och två barn, har alldeles nyligen flyttat till Linköping. Detta pga. att maken har fått ett nytt arbete. Kerstin fick säga upp sig på sitt gamla jobb och har ännu inte fått någon ny anställning. Hon saknar det gamla arbetet och alla forna arbetskamrater och vänner. Ärftlighet, traumatiska barndomsupplevelser, tidigare depressioner, aktuell stress. Sårbarhets-, stressmodellen. Stress, sensibilisering Kerstin har ofta tankar på döden och hon tycker att det vore bäst att hon inte fanns. Hon förnekar dock att hon vill ta sitt liv, barnen är allt för viktiga för henne. Hon plågas av tankarna och sörjer att hon inte kan ge barnen det som de borde få i omtanke och omvårdnad. Kerstin accepterar behandling med ett antidepressivt läkemedel. Fråga B7 (2p) Vilka farmakologiska principer karaktäriserar antidepressiva läkemedel? 12
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 13(29) Kerstin Karlsson, 32 år, söker hjälp på vårdcentralen på grund av att hon har känt sig trött och oföretagsam den senaste tiden. En hypotes om depression innebär störning i neuronala nätverk som använder sig av modulerande transmittorsubstanser; Noradrenalin, serotonin och dopamin. Ärftlighet, traumatiska barndomsupplevelser, tidigare depressioner, aktuell stress. Sårbarhets-, stressmodellen. Stress, sensibilisering Kerstin har ofta tankar på döden och hon tycker att det vore bäst att hon inte fanns. Hon förnekar dock att hon vill ta sitt liv, barnen är allt för viktiga för henne. Hon plågas av tankarna och sörjer att hon inte kan ge barnen det som de borde få i omtanke och omvårdnad. Kerstin accepterar behandling med ett antidepressivt läkemedel. Återupptagshämning av serotonin, noradrenalin och dopamin, alfa2 antagonism och MAO hämmare. Fråga B8 (2p) Vad innebär en återupptagshämning av t ex serotonin? Rita gärna. 13
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 14(29) Kerstin Karlsson, 32 år, söker hjälp på vårdcentralen på grund av att hon har känt sig trött och oföretagsam den senaste tiden. En hypotes om depression innebär störning i neuronala nätverk som använder sig av modulerande transmittorsubstanser; Noradrenalin, serotonin och dopamin. Ärftlighet, traumatiska barndomsupplevelser, tidigare depressioner, aktuell stress. Sårbarhets-, stressmodellen. Stress, sensibilisering Kerstin har ofta tankar på döden och hon tycker att det vore bäst att hon inte fanns. Hon förnekar dock att hon vill ta sitt liv, barnen är allt för viktiga för henne. Hon plågas av tankarna och sörjer att hon inte kan ge barnen det som de borde få i omtanke och omvårdnad. Kerstin accepterar behandling med ett antidepressivt läkemedel. Återupptagshämning av serotonin, noradrenalin och dopamin, alfa2 antagonism och MAO hämmare. Kerstin ställs på sertralin, SSRI, 50mg x1och får i tillägg oxazepam 10 mg x2. Hon får en återbesökstid om 3 veckor för uppföljning men får löfte att ringa tidigare om hon skulle behöva. Fråga B9 (1p) Varför lägger läkaren till oxazepam? 14
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 15(29) Kerstin Karlsson, 32 år, söker hjälp på vårdcentralen på grund av att hon har känt sig trött och oföretagsam den senaste tiden. En hypotes om depression innebär störning i neuronala nätverk som använder sig av modulerande transmittorsubstanser; Noradrenalin, serotonin och dopamin. Ärftlighet, traumatiska barndomsupplevelser, tidigare depressioner, aktuell stress. Sårbarhets-, stressmodellen. Stress, sensibilisering Kerstin har ofta tankar på döden och hon tycker att det vore bäst att hon inte fanns. Hon förnekar dock att hon vill ta sitt liv, barnen är allt för viktiga för henne. Hon plågas av tankarna och sörjer att hon inte kan ge barnen det som de borde få i omtanke och omvårdnad. Kerstin accepterar behandling med ett antidepressivt läkemedel. Återupptagshämning av serotonin, noradrenalin och dopamin, alfa2 antagonism och MAO hämmare. Kerstin ställs på sertralin, SSRI, 50mg x1och får i tillägg oxazepam 10 mg x2. Hon får en återbesökstid om 3 veckor för uppfö ljning men får löfte att ringa tidigare om hon skulle behöva. En inte ovanlig biverkan i början av behandling med SSRI är ökad ångest beroende på den akuta effekten av serotonin.(stimuler ing av 2A och 2C receptorer i amygdala och limbiska systemet samt till ventromediala prefrontala cortex.). Fråga B10 (2p) Genom vilken/vilka mekanismer minskar oxazepam symptomen? 15
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 16(29) Kerstin Karlsson, 32 år, söker hjälp på vårdcentralen på grund av att hon har känt sig trött och oföretagsam den senaste tiden. En hypotes om depression innebär störning i neuronala nätverk som använder sig av modulerande transmittorsubstanser; Noradrenalin, serotonin och dopamin. Ärftlighet, traumatiska barndomsupplevelser, tidigare depressioner, aktuell stress. Sårbarhets-, stressmodellen. Stress, sensibilisering Kerstin har ofta tankar på döden och hon tycker att det vore bäst att hon inte fanns. Hon förnekar dock att hon vill ta sitt liv, barnen är allt för viktiga för henne. Hon plågas av tankarna och sörjer att hon inte kan ge barnen det som de borde få i omtanke och omvårdnad. Kerstin accepterar behandling med ett antidepressivt läkemedel. Återupptagshämning av serotonin, noradrenalin och dopamin, alfa2 antagonism och MAO hämmare. Kerstin ställs på sertralin, SSRI, 50mg x1och får i tillägg oxazepam 10 mg x2. Hon får en återbesökstid om 3 veckor för uppföljning men får löfte att ringa tidigare om hon skulle behöva. En inte ovanlig biverkan i början av behandling med SSRI är ökad ångest beroende på den akuta effekten av serotonin.(stimulering av 2A och 2C receptorer i amygdala och limbiska systemet samt till ventromediala prefrontala cortex.). Oxazepam är en allosterisk agonist till GABA, binder till GABA a receptorn på ett särskilt bindningsställe. Verkar först när GABA är bundet till receptorn, ökar frekvens och tid som Cl kanalen är öppen, och modulerar output från amygdala. Vid återbesöket 3 veckor senare uppfattar Kerstin att hon mår bra, känner att hon är mycket mer aktiv och hinner med allt hemma. Hon har anmält sig och maken till en kurs i bugg. Hon har fyllt frysen med mat den senaste veckan och har hunnit shoppa en ny garderob. Hon tycker att hon behövde piffa upp sig och har färgat håret knallrött. Hon behöver inte sova mer än två till tre timmar per natt för att känna sig utsövd och pigg. Kerstin slutade även med medicinerna för en vecka sedan, eftersom hon kände en nyuppväckt sexlust. Medföljande make signalerar att allt inte är som det ska. Läkaren konstaterar att Kerstin är hypoman/manisk och att grundsjukdomen sannolikt är en bipolär sjukdom, och remitterar Kerstin för behandling till psykiatrisk klinik. Kerstin blir inlagd på kliniken och får medicinering i form av: Lithionit (lithiumsulfat) 2x2(Li) samt Zyprexa (olanzapin) velotab (antipsykotikum) 20 mg Fråga B11 (2p) Kan Du förklara varför hon får den medicineringen? 16
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 17(29) Kerstin Karlsson, 32 år, söker hjälp på vårdcentralen på grund av att hon har känt sig trött och oföretagsam den senaste tiden. En hypotes om depression innebär störning i neuronala nätverk som använder sig av modulerande transmittorsubstanser; Noradrenalin, serotonin och dopamin. Ärftlighet, traumatiska barndomsupplevelser, tidigare depressioner, aktuell stress. Sårbarhets-, stressmodellen. Stress, sensibilisering Kerstin ställs på sertralin, SSRI, 50mg x1och får i tillägg oxazepam 10 mg x2. Hon får en återbesökstid om 3 veckor för uppföljning men får löfte att ringa tidigare om hon skulle behöva. En inte ovanlig biverkan i början av behandling med SSRI är ökad ångest beroende på den akuta effekten av serotonin.(stimulering av 2A och 2C receptorer i amygdala och limbiska systemet samt till ventromediala prefrontala cortex.). Oxazepam är en allosterisk agonist till GABA, binder till GABA a receptorn på ett särskilt bindningsställe. Verkar först när GABA är bundet till receptorn, ökar frekvens och tid som Cl kanalen är öppen, och modulerar output från amygdala. Vid återbesöket 3 veckor senare uppfattar Kerstin att hon mår bra. Medföljande make signalerar att allt inte är som det ska. Läkaren konstaterar att Kerstin är hypoman/manisk och att grundsjukdomen sannolikt är en bipolär sjukdom, och remitterar Kerstin för behandling till psykiatrisk klinik. Kerstin blir inlagd på kliniken och får medicinering i form av: Lithionit(lithiumsulfat) 2x2(Li) samt Zyprexa(olanzapin) velotab (antipsykotikum) 20 mg Både Litium och antipsykotiska läkemedel har en antimanisk och stämningsstabiliserande effekt. Fråga B12 (1p) Vilka andra preparat kan betecknas som stämningsstabiliserande? 17
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 18(29) Kerstin Karlsson, 32 år, söker hjälp på vårdcentralen på grund av att hon har känt sig trött och oföretagsam den senaste tiden. En hypotes om depression innebär störning i neuronala nätverk som använder sig av modulerande transmittorsubstanser; Noradrenalin, serotonin och dopamin. Ärftlighet, traumatiska barndomsupplevelser, tidigare depressioner, aktuell stress. Sårbarhets-, stressmodellen. Stress, sensibilisering Kerstin ställs på sertralin, SSRI, 50mg x1och får i tillägg oxazepam 10 mg x2. Hon får en återbesökstid om 3 veckor för uppföljning men får löfte att ringa tidigare om hon skulle behöva. En inte ovanlig biverkan i början av behandling med SSRI är ökad ångest beroende på den akuta effekten av serotonin.(stimulering av 2A och 2C receptorer i amygdala och limbiska systemet samt till ventromediala prefrontala cortex.). Oxazepam är en allosterisk agonist till GABA, binder till GABA a receptorn på ett särskilt bindningsställe. Verkar först när GABA är bundet till receptorn, ökar frekvens och tid som Cl kanalen är öppen, och modulerar output från amygdala. Vid återbesöket 3 veckor senare uppfattar Kerstin att hon mår bra. Medföljande make signalerar att allt inte är som det ska. Läkaren konstaterar att Kerstin är hypoman/manisk och att grundsjukdomen sannolikt är en bipolär sjukdom, och remitterar Kerstin för behandling till psykiatrisk klinik. Kerstin blir inlagd på kliniken och får medicinering i form av: Lithionit(lithiumsulfat) 2x2(Li) samt Zyprexa(olanzapin) velotab (antipsykotikum) 20 mg. Både Litium och antipsykotiska läkemedel har en antimanisk och stämningsstabiliserande effekt. Antiepileptika tex Ergenyl(valproinsyra), Tegretol(karbamazepin), Lamictal(lamotrigin) Kerstin förbättras på den behandling hon får och skrivs ut efter tre veckor. Vid återbesöket en månad senare tycker hon sig må bra, känner igen sig som vanligt men tycker att minnet inte riktigt fungerar. Språkkursen i franska som hon nyligen har påbörjat går inte alls bra. Hon säger sig ha svårt att lära sig nya saker! Samma kväll som hennes man har förhört henne på nya glosor går det så bra men nästa morgon är de nya kunskaperna som bortblåsta. Men däremot går danskursen som en dans och hon tycker inte att hon har några större svårigheter att lära sig nya steg. Fråga B13 (2p) Hur tänker du neuroanatomiskt när du läser ovanstående? Motivera ditt svar! 18
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 19(29) Kerstin Karlsson, 32 år, söker hjälp på vårdcentralen på grund av att hon har känt sig trött och oföretagsam den senaste tiden. En hypotes om depression innebär störning i neuronala nätverk som använder sig av modulerande transmittorsubstanser; Noradrenalin, serotonin och dopamin. Ärftlighet, traumatiska barndomsupplevelser, tidigare depressioner, aktuell stress. Sårbarhets-, stressmodellen. Stress, sensibilisering. Kerstin ställs på sertralin, SSRI, 50mg x1och får i tillägg oxazepam 10 mg x2. Hon får en återbesökstid om 3 veckor för uppföljning men får löfte att ringa tidigare om hon skulle behöva. En inte ovanlig biverkan i början av behandling med SSRI är ökad ångest beroende på den akuta effekten av serotonin.(stimulering av 2A och 2C receptorer i amygdala och limbiska systemet samt till ventromediala prefrontala cortex.). Oxazepam är en allosterisk agonist till GABA, binder till GABA a receptorn på ett särskilt bindningsställe. Verkar först när GABA är bundet till receptorn, ökar frekvens och tid som Cl kanalen är öppen, och modulerar output från amygdala. Vid återbesöket 3 veckor senare uppfattar Kerstin att hon mår bra. Medföljande make signalerar att allt inte är som det ska. Läkaren konstaterar att Kerstin är hypoman/manisk och att grundsjukdomen sannolikt är en bipolär sjukdom, och remitterar Kerstin för behandling till psykiatrisk klinik. Kerstin blir inlagd på kliniken och får medicinering i form av: Lithionit(lithiumsulfat) 2x2(Li) samt Zyprexa(olanzapin) velotab (antipsykotikum) 20 mg. Både Litium och antipsykotiska läkemedel har en antimanisk och stämningsstabiliserande effekt. Antiepileptika tex Ergenyl(valproinsyra), Tegretol(karbamazepin), Lamictal(lamotrigin). Kerstin förbättras på den behandling hon får och skrivs ut efter tre veckor. Vid återbesöket en månad senare tycker hon sig må bra, känner igen sig som vanligt men tycker att minnet inte riktigt fungerar. Språkkursen i franska som hon nyligen har påbörjat går inte alls bra. Hon säger sig ha svårt att lära sig nya saker! Samma kväll som hennes man har förhört henne på nya glosor går det så bra men nästa morgon är de nya kunskaperna som bortblåsta. Men däremot går danskursen som en dans och hon tycker inte att hon har några större svårigheter att lära sig nya steg. Degeneration/skada av/på hippocampus. Hippocampus är betydelsefull beträffande förmågan att lagra short-time memories till long-time memories (så att vi kan komma ihåg saker vi lär oss efter veckor-år) för det explicita deklarativa minnet, semantiska minnet) Fråga B14 (3p) Kan du redogöra för den anatomiska lokalisationen av hippocampus samt redogöra för dess afferens och efferens? 19
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 20(29) Kerstin Karlsson, 32 år, söker hjälp på vårdcentralen på grund av att hon har känt sig trött och oföretagsam den senaste tiden. En hypotes om depression innebär störning i neuronala nätverk som använder sig av modulerande transmittorsubstanser; Noradrenalin, serotonin och dopamin. Ärftlighet, traumatiska barndomsupplevelser, tidigare depressioner, aktuell stress. Sårbarhets-, stressmodellen. Stress, sensibilisering. Kerstin ställs på sertralin, SSRI, 50mg x1och får i tillägg oxazepam 10 mg x2. Hon får en återbesökstid om 3 veckor för uppföljning men får löfte att ringa tidigare om hon skulle behöva. En inte ovanlig biverkan i början av behandling med SSRI är ökad ångest beroende på den akuta effekten av serotonin.(stimulering av 2A och 2C receptorer i amygdala och limbiska systemet samt till ventromediala prefrontala cortex.). Oxazepam är en allosterisk agonist till GABA, binder till GABA a receptorn på ett särskilt bindningsställe. Verkar först när GABA är bundet till receptorn, ökar frekvens och tid som Cl kanalen är öppen, och modulerar output från amygdala. Vid återbesöket 3 veckor senare uppfattar Kerstin att hon mår bra. Medföljande make signalerar att allt inte är som det ska. Läkaren konstaterar att Kerstin är hypoman/manisk och att grundsjukdomen sannolikt är en bipolär sjukdom, och remitterar Kerstin för behandling till psykiatrisk klinik. Kerstin blir inlagd på kliniken och får medicinering i form av: Lithionit(lithiumsulfat) 2x2(Li) samt Zyprexa(olanzapin) velotab (antipsykotikum) 20 mg. Både Litium och antipsykotiska läkemedel har en antimanisk och stämningsstabiliserande effekt. Antiepileptika tex Ergenyl(valproinsyra), Tegretol(karbamazepin), Lamictal(lamotrigin). Kerstin förbättras på den behandling hon får och skrivs ut efter tre veckor. Vid återbesöket en månad senare tycker hon sig må bra, känner igen sig som vanligt men tycker att minnet inte riktigt fungerar. Språkkursen i franska som hon nyligen har påbörjat går inte alls bra. Hon säger sig ha svårt att lära sig nya saker! Samma kväll som hennes man har förhört henne på nya glosor går det så bra men nästa morgon är de nya kunskaperna som bortblåsta. Men däremot går danskursen som en dans och hon tycker inte att hon har några större svårigheter att lära sig nya steg. Degeneration/skada av/på hippocampus. Hippocampus är betydelsefull beträffande förmågan att lagra short-time memories till longtime memories (så att vi kan komma ihåg saker vi lär oss efter veckor-år) för det explicita deklarativa minnet, semantiska minnet). Hippocampus är en del av hippocampusformationen och ligger i temporalloben i golvet och mediala väggen av temporalhornet av laterala ventriklarna precis posteriort om amygdala. Inflöde från gyr cingulum och sensoriska kortexområden via entorhinala cortex (gyrus parahippocampalis). Utflödefrån bland annat från neuron i subiculum som via fornix når mammilarkropparna, hypothalamus och thalamus Fråga B15 (1p) Vad kan ha orsakat Kerstins sämre minnesfunktion och vad tror du om framtida prognoser för Kerstin, kommer minnet att förbättras? 20
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 21(29) Fall C Karl, 63 år, söker för huvudvärk (27p) Karl är en 63 år gammal gift ingenjör som har varit väsentligen frisk tidigare och äter inga mediciner. Under de senaste veckorna har Karl besvärats av diffus huvudvärk, vilken har förvärrats under de senaste 2-3 dagarna. Huvudvärken har varit värst på morgonen då Karl vaknat och då har han även mått illa samt kräkts vid ett tillfälle. Dessutom upplever han att höger arm känns tung och svår att styra sedan ett dygn. Karl har inte kunnat arbeta de senaste dagarna, utan har mest legat till sängs. Karls hustru, som är företagsläkare, har varit bortrest en vecka och blir orolig då hon kommer hem och ser sin make i detta tillstånd och beslutar att Karl måste söka vård. Fråga C1 (2p) Ange tänkbara bakomliggande orsaker till Karls symtom. Motivera dina förslag. 21
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 22(29) Karl är en 63 år gammal gift ingenjör som har varit väsentligen frisk tidigare och äter inga mediciner. Under de senaste veckorna har Karl besvärats av diffus huvudvärk, vilken har förvärrats under de senaste 2-3 dagarna. Huvudvärken har varit värst på morgonen då Karl vaknat och då har han även mått illa samt kräkts vid ett tillfälle. Dessutom upplever han att höger arm känns tung och svår att styra sedan ett dygn. Karl har en sjukhistoria som sträcker sig över lång tid; flera veckor som förvärrats de senaste dagarna samt tillkomst av fokala symtom, höger arm som har påverkad motorisk funktion. Detta gör att man i första hand tänker på intrakraniella expansiva processer ex tumör eller abscess. Mindre troligt med stroke som vanligen innebär mer akut insjuknande. På akutmottaningen undersöks Karl och delar av status är som följer: AT: Trött, klagar över huvudvärk. Cor: Regelbunden rytm, inga biljud. Frekvens ca 70/min. BT: 180/100. Lungor: Auskulteras ua. Neuro: Vaken men trött, vill helst sova. Pupiller runda likstora som reagerar normalt för ljus direkt och indirekt. Lätt nedsatt grov kraft i höger arm jfr med vänster. Fråga C2 (2p) Föreslå principerna för den fortsatta utredningen av Karls sjukdom. Motivera dina förslag! 22
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 23(29) Karl är en 63 år gammal gift ingenjör som har varit väsentligen frisk tidigare och äter inga mediciner. Under de senaste veckorna har Karl besvärats av diffus huvudvärk, vilken har förvärrats under de senaste 2-3 dagarna. Huvudvärken har varit värst på morgonen då Karl vaknat och då har han även mått illa samt kräkts vid ett tillfälle. Dessutom upplever han att höger arm känns tung och svår att styra sedan ett dygn. Karl har en sjukhistoria som sträcker sig över lång tid; flera veckor som förvärrats de senaste dagarna samt tillkomst av fokala symtom, höger arm som har påverkad motorisk funktion. Detta gör att man i första hand tänker på intrakraniella expansiva processer ex tumör eller abscess. Mindre troligt med stroke som vanligen innebär mer akut insjuknande. På akutmottaningen undersöks Karl och delar av status är som följer: AT: Trött, klagar över huvudvärk. Cor: Regelbunden rytm, inga biljud. Frekvens ca 70/min. BT: 180/100. Lungor: Auskulteras ua. Neuro: Vaken men trött, vill helst sova. Pupiller runda likstora som reagerar normalt för ljus direkt och indirekt. Lätt nedsatt grov kraft i höger arm jfr med vänster. Föreslå principerna för den fortsatta utredningen av Karls sjukdom. Karls huvud/hjärna bör undersökas och detta görs lämpligen med CT huvud som är en snabb, billig och bra metod för att påvisa intrakraniella processer. MRT hjärna är en ännu bättre metod att morfologiskt framställa hjärnvävnaden och patologiska processer i densamma, men är svår att få till akut och är en betydligt dyrare undersökning. Karl genomgår en CT huvud undersökning med följande utlåtande: CT huvud utan och med intravenös kontrast: Det finns en 6x5x4cm (kraniocaudalt x anteroposteriort x lateromedialt) stor ringformigt kontrastuppladdande expansiv process i vänster temporallob med ett mycket utbrett omgivande ödem vilken orsakar kompression av vänster sidoventrikel och en överskjutning av medellinjestrukturerna åt höger med ca 10 mm. Hotande inklämning. Fråga C3 (3p) Förklara den bakomliggande patofysiologin till Karls utbredda hjärnödem. Förklara vilka typer av hjärnödem som finns och vilken av dessa är aktuell i Karls fall. 23
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 24(29) Under de senaste veckorna har Karl besvärats av diffus huvudvärk, vilken har förvärrats under de senaste 2-3 dagarna. Karl genomgår en CT huvud undersökning med följande utlåtande: CT huvud utan och med intravenös kontrast: Det finns en 6x5x4cm (kraniocaudalt x anteroposteriort x lateromedialt) stor ringformigt kontrastuppladdande expansiv process i vänster temporallob med ett mycket utbrett omgivande ödem vilken orsakar kompression av vänster sidoventrikel och en överskjutning av medellinjestrukturerna åt höger med ca 10 mm. Hotande inklämning. Blod-hjärn barriären är skadad och tight junctions är inte längre täta utan öppnade, fenestrerade, vilket medför att vätska kan träda ut från kapillären till hjärnans extracellulära rum. Därmed uppstår ett vasogent ödem. Den andra huvudtypen av hjärnödem kallas cytotoxiskt hjärnödem och orsakas av hypoxi där Na/K pumpen över cellens membran inte fungerar pga energibrist och Na ansamlas intracellulärt och drar med sig vatten varvid cellerna sväller. K koncentrationen ökar motsvarande extracellulärt. Karls hustru, som är kollega, men som gick utbildningen för länge sedan, har glömt det mesta om grundläggande mekanismer och ber dig förklara hur maken klarat av att ha denna stora volymkrävande pjäs i hjärnan under så lång tid. Fråga C4 (3p) Förklara för hustrun de bakomliggande fysiologiska mekanismerna i intrakraniell tryckdynamik. Använd gärna gängse medicinska termer. Rita gärna. 24
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 25(29) Under de senaste veckorna har Karl besvärats av diffus huvudvärk, vilken har förvärrats under de senaste 2-3 dagarna. Karl genomgår en CT huvud undersökning med följande utlåtande: CT huvud utan och med intravenös kontrast: Det finns en 6x5x4cm (kraniocaudalt x anteroposteriort x lateromedialt) stor ringformigt kontrastuppladdande expansiv process i vänster temporallob med ett mycket utbrett omgivande ödem vilken orsakar kompression av vänster sidoventrikel och en överskjutning av medellinjestrukturerna åt höger med ca 10 mm. Hotande inklämning. Blod-hjärn barriären är skadad och tight junctions är inte längre täta utan öppnade, fenestrerade, vilket medför att vätska kan träda ut från kapillären till hjärnans extracellulära rum. Därmed uppstår ett vasogent ödem. Den andra huvudtypen av hjärnödem kallas cytotoxiskt hjärnödem och orsakas av hypoxi där Na/K pumpen över cellens membran inte fungerar pga energibrist och Na ansamlas intracellulärt och drar med sig vatten varvid cellerna sväller. K koncentrationen ökar motsvarande extracellulärt. Hjärnan ligger innesluten i ett oeftergivligt skal, skallen och innehåller normalt 80% hjärna och 10 % likvor resp. blod vilket medför ett normalt intrakraniellt tryck på ca 10 mmhg. Vid en extra volym, som i Karls fall, inträder kompensatoriska mekanismer; enligt den sk. Monroe-Kelly doktrinen omdistribueras volymen likvor och venöst blod på så sätt att dessa volymer successivt minskar intrakraniellt för att initialt nästan bibehålla det intrakraniella trycket. Dessa kompensatoriska mekanismer är dock ändliga, varvid det intrakraniella trycket stiger exponentiellt när tumörstorleken/hjärnödemet nått en viss gräns. Karl läggs in på neurokirurgiska klinikens övervakningsavdelning och vid inskrivningssamtalet med läkaren får Karl och hans hustru veta att operation planeras nästföljande dag. Karl är relativt passiv under samtalet, och hustrun önskar få veta vilka ytterligare funktionsbortfall som kan bli följden av operationen av denna tumör. Karl är högerhänt. Fråga C5 (3p) Förklara utifrån dina neuroanatomiska kunskaper vilka närliggande hjärnområden kan påverkas vid denna operation och vilka symtom en skada på dessa skulle ge. 25
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 26(29) Under de senaste veckorna har Karl besvärats av diffus huvudvärk, vilken har förvärrats under de senaste 2-3 dagarna. Karl genomgår en CT huvud undersökning med följande utlåtande: CT huvud utan och med intravenös kontrast: Det finns en 6x5x4cm (kraniocaudalt x anteroposteriort x lateromedialt) stor ringformigt kontrastuppladdande expansiv process i vänster temporallob med ett mycket utbrett omgivande ödem vilken orsakar kompression av vänster sidoventrikel och en överskjutning av medellinjestrukturerna åt höger med ca 10 mm. Hotande inklämning. Blod-hjärn barriären är skadad och tight junctions är inte längre täta utan öppnade, fenestrerade, vilket medför att vätska kan träda ut från kapillären till hjärnans extracellulära rum. Därmed uppstår ett vasogent ödem. Den andra huvudtypen av hjärnödem kallas cytotoxiskt hjärnödem och orsakas av hypoxi där Na/K pumpen över cellens membran inte fungerar pga energibristoch Na ansamlas intracellulärt och drar med sig vatten varvid cellerna sväller. K koncentrationen ökar motsvarande extracellulärt. Hjärnan ligger innesluten i ett oeftergivligt skal, skallen och innehåller normalt 80% hjärna och 10 % likvor resp. blod vilket medför ett normalt intrakraniellt tryck på ca 10 mmhg. Vid en extra volym, som i Karls fall, inträder kompensatoriska mekanismer; enligt den sk. Monroe-Kelly doktrinen omdistribueraras volymen likvor och venöst blod på så sätt att dessa volymer successivt minskar intrakraniellt för att initialt nästan bibehålla det intrakraniella trycket. Dessa kompensatoriska mekanismer är dock ändliga, varvid det intrakraniella trycket stiger exponentiellt när tumörstorleken/hjärnödemet nått en viss gräns. Karl läggs in på neurokirurgiska klinikens övervakningsavdelning och vid inskrivningssamtalet med läkaren får Karl och hans h ustru veta att operation planeras nästföljande dag. Karl är relativt passiv under samtalet, och hustrun önskar få veta vilka ytterligare funktionsbortfall som kan bli följden av operationen av denna tumör. Karl är högerhänt. Ex; Wernickes area; språk störning i form av impressiv (sensorisk)afasi, Broccas area; språkstörning, expressiv (motorisk) afasi, Capsula interna- motorik störningar, hippocampus- minnesstörning. Vid 05-tiden på morgonen ringer sjuksköterskan på övervakningsavdelningen till neurokirurgjouren och ber att hon ska komma och titta till/undersöka Karl som blivit försämrad. Jouren är genast på plats och finner att Karl nu är mycket trött. Han orkar inte titta upp vid tilltal, utan grymtar bara till svar när jouren försöker väcka honom. Jouren lyfter på Karls ögonlock och finner då att pupillerna är olikstora. Fråga C6 (3p) Förklara den bakomliggande mekanismen till att pupillerna är olikstora och ange respektive pupills storlek. 26
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 27(29) Under de senaste veckorna har Karl besvärats av diffus huvudvärk, vilken har förvärrats under de senaste 2-3 dagarna. Karl genomgår en CT huvud undersökning med följande utlåtande: CT huvud utan och med intravenös kontrast: Det finns en 6x5x4cm (kraniocaudalt x anteroposteriort x lateromedialt) stor ringformigt kontrastuppladdande expansiv process i vänster temporallob med ett mycket utbrett omgivande ödem vilken orsakar kompression av vänster sidoventrikel och en överskjutning av medellinjestrukturerna åt höger med ca 10 mm. Hotande inklämning. Karl är relativt passiv under samtalet, och hustrun önskar få veta vilka ytterligare funktionsbortfall som kan bli följden av operationen av denna tumör. Karl är högerhänt. Ex; Wernickes area; språk störning i form av impressiv (sensorisk)afasi, Broccas area; språk störning, expressiv (motorisk) afasi, Capsula interna- motorik störningar, hippocampusminnesstörning. Karl har blivit försämrad. Jouren är genast på plats och finner att Karl nu är mycket trött. Han orkar inte titta upp vid tilltal, utan grymtar bara till svar när jouren försöker väcka honom. Jouren lyfter på Karls ögonlock och finner då att pupillerna är olikstora. Karl har en expansiv process på vänster sida som nu utövar ett tryck på vänster N. Oculomotorius. Därmed påverkas de ytligt belägna parasympatiska pupillkonstrikotorfibrerna varvid vänster pupill blir stor, maximalt vidgad, jämfört med höger sidas pupill som är oförändrat normalt medelvid. Karl har tydliga kliniska tecken på begynnande inklämning och jouren beslutar att operera Karl. Det är en besvärlig operation och bl a får man en kraftig arteriell blödning då de mest centrala/mediala och superiora delarna av tumören utförskaffas. Denna information får hustrun vid samtalet efter operationen då läkaren också informerar om att det finns en risk att Karl kommer utveckla en infarkt. Fråga C7 (7p) Förklara generellt samt på cellulär nivå de olika biologiska/biokemiska processer som ett reducerat/upphört cerebralt blodflöde medför. 27
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 28(29) Under de senaste veckorna har Karl besvärats av diffus huvudvärk, vilken har förvärrats under de senaste 2-3 dagarna. Karl genomgår en CT huvud undersökning med följande utlåtande: CT huvud utan och med intravenös kontrast: Det finns en 6x5x4cm (kraniocaudalt x anteroposteriort x lateromedialt) stor ringformigt kontrastuppladdande expansiv process i vänster temporallob med ett mycket utbrett omgivande ödem vilken orsakar kompression av vänster sidoventrikel och en överskjutning av medellinjestrukturerna åt höger med ca 10 mm. Hotande inklämning. Karl är relativt passiv under samtalet, och hustrun önskar få veta vilka ytterligare funktionsbortfall som kan bli följden av operationen av denna tumör. Karl är högerhänt. Ex; Wernickes area; språk störning i form av impressiv (sensorisk)afasi, Broccas area; språk störning, expressiv (motorisk) afasi, Capsula interna- motorik störningar, hippocampusminnesstörning. Karl har blivit försämrad. Jouren är genast på plats och finner att Karl nu är mycket trött. Han orkar inte titta upp vid tilltal, utan grymtar bara till svar när jouren försöker väcka honom. Jouren lyfter på Karls ögonlock och finner då att pupillerna är olikstora. Karl har en expansiv process på vänster sida som nu utövar ett tryck på vänster N. Oculomotorius. Därmed påverkas de ytligt belägna parasympatiska pupillkonstrikotorfibrerna varvid vänster pupill blir stor, maximalt vidgad, jämfört med höger sidas pupill som är oförändrat normalt medelvid. Karl har tydliga kliniska tecken på begynnande inklämning och jouren beslutar att operera Karl. Det är en besvärlig operation och bl a får man en kraftig arteriell blödning då de mest centrala/mediala och superiora delarna av tumören utförskaffas. Denna information får hustrun vid samtalet efter operationen då läkaren också informerar om att det finns en risk att Karl kommer utveckla en infarkt. Blood Flow Tissue O2, Tissue Glucose Tissue ATP, Anaerobic glycolysis Tissue lactate, Tissue ph, [K + e], [Na + i], [Cl - i] Neuronal depolarisation Release of glutamate Opening of voltage gated Ca +2 channels Activation of AMPA and NMDA glutamate receptors De skadliga mekanismer till följd av ischemi utgörs bl a av excitotoxiska svaret där glutamat spelar en central roll, vidare bildandet av fria syreradikaler. Detta är det tidigaste svaret. Senare kommer inflammationssvaret och de apoptotiska processerna. Mot dessa skadeprocesser finns också skyddande och senare reparativa mekanismer; ex anti-inflammatoriska cytokiner, antioxitanter, heat shock proteiner och tillväxtfaktorer (ex BDNF, NT). Mitochondria ONOO* O2*+ + Intracellular [Ca +2 ] Activation of nnos NO + Increased - Free radical formation - Proteolytic activity - DNA damage Activation of: - Phospholipases - Protein kinases - Endonucleases - Other enzymes Cerebrala blodflödet är normalt och globalt ca 50mL/100g hjärnvävnad/min, dock högre i grå hjärnvävnad jämfört med vit substans. Vid halvering av blodflödet ca 20 ml/100g hjärnvävnad/min uppstår neurologiska symtom beroende på vilket hjärnområde som drabbas av reducerat blodflöde. Vid ca 16-20 ml/100g hjärnvävnad/min blir EEG isoelektriskt, vid 10-12 ml/100g hjärnvävnad/min uppstår cytotoxiskt ödem pga malfungerande Na/K pump och vid <10 ml/100g hjärnvävnad/min uppstår total metabol kollaps. Energy depletion Cell death Tissue damage, Activation of Inflammatory resposes, and inos Två dagar efter operationen görs en CT huvud undersökning på Karl eftersom han har svaghet i såväl höger arm som ben och läkarna misstänker att han fått en bestående kärlskada. Vid undersökningen finner man ett nytillkommet lågattenuerande område motsvarande bakre delen av capsula interna vänster vilket sannolikt representerar en infarkt. Fråga C8 (2p) Förklara de blodkärl som skadats och gett upphov till infarkten i capsula interna, samt följ blodkärlen baklänges till avgången från aorta. 28
Tentamen T5 HT09 Kod nr.. 29(29) Under de senaste veckorna har Karl besvärats av diffus huvudvärk, vilken har förvärrats under de senaste 2-3 dagarna. Karl genomgår en CT huvud undersökning med följande utlåtande: CT huvud utan och med intravenös kontrast: Det finns en 6x5x4cm (kraniocaudalt x anteroposteriort x lateromedialt) stor ringformigt kontrastuppladdande expansiv process i vänster temporallob med ett mycket utbrett omgivande ödem vilken orsakar kompression av vänster sidoventrikel och en överskjutning av medellinjestrukturerna åt höger med ca 10 mm. Hotande inklämning. Karl är relativt passiv under samtalet, och hustrun önskar få veta vilka ytterligare funktionsbortfall som kan bli följden av operationen av denna tumör. Karl är högerhänt. Ex; Wernickes area; språk störning i form av impressiv (sensorisk)afasi, Broccas area; språk störning, expressiv (motorisk) afasi, Capsula interna- motorik störningar, hippocampusminnesstörning. Karl har blivit försämrad. Jouren är genast på plats och finner att Karl nu är mycket trött. Han orkar inte titta upp vid tilltal, utan grymtar bara till svar när jouren försöker väcka honom. Jouren lyfter på Karls ögonlock och finner då att pupillerna är olikstora. Karl har en expansiv process på vänster sida som nu utövar ett tryck på vänster N. Oculomotorius. Därmed påverkas de ytligt belägna parasympatiska pupillkonstrikotorfibrerna varvid vänster pupill blir stor, maximalt vidgad, jämfört med höger sidas pupill som är oförändrat normalt medelvid. Karl har tydliga kliniska tecken på begynnande inklämning och jouren beslutar att operera Karl. Det är en besvärlig operation och bl a får man en kraftig arteriell blödning då de mest centrala/mediala och superiora delarna av tumören utförskaffas. Denna information får hustrun vid samtalet efter operationen då läkaren också informerar om att det finns en risk att Karl kommer utveckla en infarkt. Två dagar efter operationen görs en CT huvud undersökning på Karl eftersom han har svaghet i såväl höger arm som ben och läkarna misstänker att han fått en bestående kärlskada. Vid undersökningen finner man ett nytillkommet lågattenuerande område motsvarande bakre delen av capsula interna vänster vilket sannolikt representerar en infarkt. Laterala striate artärerna( anterolaterla centrala artärerna) som är grenar från a cerebri media, som avgår från a carotis interna, som avgår från a carotis communis som på vänster sida avgår direkt från aorta. Fråga C9 (2p) Förklara den bakomliggande neuroanatomiska orsaken till att Karl rör sämre i höger arm och ben. 29