Omvårdnadsåtgärder vid illamående orsakat av cytostatikabehanding. Nursing interventions for chemotherapy induced nausea

Sjuksköterskeprogrammet 180hp Vetenskaplig metodik III, Självständigt examensarbete KURS VK 11, 15 hp VT 13 Omvårdnadsåtgärder vid illamående orsakat av cytostatikabehanding En litteraturstudie Nursing interventions for chemotherapy induced nausea A literature review Szilvia Seprenyi och Hanna Thorn

SAMMANFATTNING Bakgrund: Illamående kan uppkomma av många olika orsaker. En av dessa är illamående som uppkommer som en biverkning till cytostatikabehandling. Illamående är en känd biverkning av cytostatikabehandling, varför patienter som ska påbörja och genomgår behandling mot cancer erhåller profylaktisk antiemetikabehandling. Illamående kan få konsekvenser som försämrad nutritionsstatus, elektrolytrubbningar och i vissa fall kan patienten vilja avbryta sin behandling på grund av att illamåendet blir för jobbigt. Trots antiemetika fortsätter illamående att vara ett stort problem vid cytostatikabehandling. Syfte: Att beskriva olika omvårdnadsåtgärder som kan användas som ett komplement till antiemetika vid behandling av illamående orsakat av cytostatika. Metod: En litteraturstudie med grund i analys av kvantitativ forskning genomfördes. Resultat: Sökningar resulterade i fem omvårdnadsåtgärder: progressiv muskelavslappning, tillskott av ingefära, proteintillskott och ingefärskapslar, intag av druvjuice och musikterapi och bildspråk. Alla omvårdnadsåtgärder visade på en effekt på illamåendet i positiv riktning. Dock var resultaten motsägande inom vissa interventioner. Slutsats: Progressiv muskelavslappning, ingefära, druvjuice och musik och bildspråk kan eventuellt, som ett komplement till antiemetika, reducera illamående orsakat av cytostatikabehandling ytterligare. Dock krävs ytterligare forskning inom alla omvårdnadsåtgärder, då befintlig forskning ger otillräckliga eller motsägande resultat. Klinisk betydelse: Då antiemetika inte ger en fullgod effekt mot illamående kan omvårdnadsåtgärder fungera som ett komplement för att minska illamåendet ytterligare. Nyckelord: Cytostatika, illamående, omvårdnadsåtgärder

ABSTRACT Background: There are many things that can cause nausea. One of these is chemotherapy. One of the most feared side-effects of chemotherapy is nausea. Untreated, nausea may give rise to consequences such as malnutrition, electrolyte imbalance and in some cases the patient might want to terminate their treatment because the nausea is unbearable. Nausea is a known sideeffect to chemotherapy, and patients receive prophylactic antiemetic drugs. Even though patients receive antiemetic drugs, nausea keeps on being a problem while undergoing chemotherapy. Aim: The aim of this study was to describe different nursing interventions which can be used as a complement to antiemetic drugs. Method: A literature review with a basis in quantitative analyses was conducted. Results: Searches resulted in five nursing interventions: progressive muscle relaxation, ginger, protein and ginger, grape juice and music therapy and visual imagery. All of the five nursing interventions pointed towards a positive effect on nausea. But for some interventions contradictory studies were found that wasn t as positive of the studied intervention. Conclusion: Progressive muscle relaxation, ginger, protein and ginger, grape juice and music therapy and visual imagery, might, as a complement to antiemetic drugs, reduce chemotherapy induced nausea even further than just antiemetic drugs. But more research in this area is needed, while existing research is insufficient. Clinical significance: While antiemetic drugs aren t sufficient in treating chemotherapy induced nausea, nursing interventions can serve as a complement to reduce nausea even further. Key words: Chemotherapy, nausea, nursing interventions

INNEHÅLL Inledning... 1 Bakgrund... 2 Illamående... 2 Bedömning av illamående... 2 Cytostatika... 3 Uppkomst av illamående orsakat av cytostatika... 3 Typer av illamående vid cytostatikabehandling... 4 Riskgrupper för att drabbas av illamående vid cytostatikabehandling... 5 Följder av cytostatikautlöst illamående... 5 Antiemetika och biverkningar... 6 Riktlinjer för antiemetikabehandling vid cytostatikabehandling... 6 Sjuksköterskans ansvar... 6 Problem med antiemetika vid cytostatikabehandling... 7 Problemformulering... 8 Syfte... 8 Metod... 9 Design... 9 Urval... 9 Datainsamlingsmetod... 9 Dataanalys... 11 Etiska aspekter... 12 Resultat... 13 Progressiv muskelavslappning... 14 Tillskott av ingefära... 15 Proteintillskott och ingefärskapslar... 17 Intag av druvjuice... 18 Musikterapi och bildspråk... 18 Diskussion... 20 Metoddiskussion... 20 Resultatdiskussion... 21 För- och nackdelar med progressiv muskelavslappning... 21 Tillskott av ingefära och dess antiemetiska effekt... 22 Tillskott av protein och ingefärskapslar... 23 Intag av druvjuice och musikterapi och bildspråk... 23

Cancertyper... 24 Mätinstrument för illamående... 24 Slutsats... 25 Klinisk betydelse... 25 Förslag på vidare forskning/utveckling... 25 Referenser... 26 Bilaga 1... 30 Bilaga 2... 33

INLEDNING Vid en föreläsning om onkologi togs biverkningar som illamående, orsakat av cytostatikabehandling, upp. Onkologipatienter upplever att illamående efter cytostatikabehandling är väldigt besvärande. De erhåller antiemetika för att lindra besvären, men ju mer antiemetika som patienten tar, desto mer biverkningar av läkemedlet drabbas denne av. Vi blev därför intresserade av att veta vilka komplementerande omvårdnadsåtgärder som kan vidtas för att lindra illamående utöver antiemetika. 1

BAKGRUND Illamående är en obehaglig, subjektiv känsla av att vilja kräkas och upplevs ofta som värre än att kräkas (Bennett, 2009). Det är även den mest plågsamma biverkan av cytostatikabehandling som obehandlad kan leda till försämrad livskvalitét och ovilja att genomföra behandling (Middleton & Lennen, 2011). Illamående Illamående är en naturlig reaktion på olämplig mat eller dryck samt en reaktion vid sjukdom. Illamående kan uppkomma av olika orsaker till exempel på grund av sjukdomstillstånd i tarmens motoriska funktion som gör att tömningen av ventrikeln går för långsamt. Illamående förekommer även i samband med överkonsumtion av alkohol, samt vid bruk av vissa läkemedel som NSAID. Andra typer av illamående är åksjuka som orsakas av rörelseförändringar (Hægerstam, 2011) samt illamående i samband med en graviditet som är den vanligaste orsaken till illamående hos kvinnor (Summers, 2012). Illamående uppstår även ofta efter operation (Hambridge, 2013). Illamående orsakat av cytostatikabehandling är dock bland de jobbigaste formerna av illamående (Hægerstam, 2011). Oavsett om illamåendet är orsakat av sjukdomar eller förekommer naturligt är det ett lidande för individen (a.a.). Bedömning av illamående Illamående är en subjektiv känsla som enbart kan skattas av patienten själv. Sjuksköterskan bör vara lyhörd och uppmärksam på patientens signaler för att kunna hjälpa denne. För att veta hur svårt illamående patienten lider av är det viktigt att kunna mäta illamåendet. Det finns olika mätinstrument för att mäta illamåendet bland annat en visuell analog skala, så kallad VAS och en semantisk (deskriptiv) skala (Hawthorn, 1998). VAS skalan består av en tio centimeter lång linje med inget illamående i ena ändan och extremt illamående i den andra (Billhult, Bergbom & Sterner-Victorin, 2007). Patienten markerar på linjen hur illamåendet upplevs, och sjuksköterskan kan därefter läsa av skalan (a.a.). Den semantiska skalan består av ord som beskriver illamåendets intensitet. Patienten får välja mellan fyra ord för att beskriva sitt illamående: inget, svagt, måttligt, eller svårt illamående (Hawthorn, 1998). Andra instrument som kan användas för att mäta illamående är Morrow Assessment of Nausea and Emesis [MANE], Edmonton s Symtom Assessment Scale [ESAS] (Wood, Chapman & Eilers, 2011) och Rhodes Revised Index of nausea and vomiting [INV-R] (Molassiotis, Helin, Dabbour & Hummerston, 2007). MANE består av ett frågeformulär där fem frågor besvaras med ja eller 2

nej, eller utifrån en likertskala (Wood, Chapman & Eilers, 2011). ESAS är som en VAS-skala där patienten får beskriva sitt illamående som en siffra mellan ett och tio (a.a.). INV-R är även det ett frågeformulär där åtta frågor besvaras utefter en fem skalig likertskala (Molassiotis, Helin, Dabbour & Hummerston, 2007). Cytostatika Cytostatika är ett läkemedel som ges som behandling mot olika cancersjukdomar (Statens beredning för medicins utvärdering [SBU], 2001). Cytostatika ges i syfte att döda tumörceller eller reducera dess storlek för att sedan kirurgiskt kunna ta bort tumören. Cytostatika ges även som symtomlindring och för att förlänga livet för patienten då tumörsjukdomen är så långt framskriden att den inte kan botas med cytostatika. Cytostatika har dock biverkningar. Dessa biverkningar uppstår för att cytostatikan inte enbart dödar tumörcellerna utan även påverkar kroppsegna celler. Ges en ökad dos cytostatika i syfte att bota, ökar också risken att drabbas av fler biverkningar. Några av dessa biverkningar är illamående, kräkning, munsår och håravfall där illamående och kräkningar räknas till de värsta biverkningarna för patienten (SBU, 2001). Det finns många olika typer av cytostatika, och olika cytostatika har olika emetisk effekt. Cytostatika delas in i hög-, mellan-, låg och minimalrisk för att ge upphov till illamående och kräkning. 90 procent av de patienter som behandlas med högrisk cytostatika drabbas av illamående om ingen profylaktisk behandling ges att jämföra med 10 till 30 procent vid användning av lågrisk cytostatika (Hagberg, 2013). Cytostatika med hög emetisk effekt ges bland annat till patienter med metastaserande ovarial eller testikelcancer, kronisk lymfatisk och akut leukemi, bröstcancer och avancerad, icke småcellig lungcancer (Läkemedelsindustriföreningens Service AB, 2013). Småcellig lungcancer och bröstcancer behandlas med mellanrisk cytostatika. De cytostatika som har minimalrisk att ge upphov till illamående ges oftast i kombination med en mer emetisk cytostatika (a.a.). Uppkomst av illamående orsakat av cytostatika Illamående är en reflex kroppen har som ett skydd mot olika gifter. Illamående kontrolleras av kräkningscentrum i hjärnan och kemoreceptor-triggerzonen [CTZ]. CTZ finns utanför blodhjärnbarriären och har därmed kontakt med blod och cerebrospinalvätska som transporterar olika giftiga ämnen. CTZ i sin tur stimulerar kräkningscentrum i hjärnan och illamående uppstår (Pendergrass, 1998). 3

Cytostatika stimulerar bland annat mag- tarmkanalen till att frisätta serotonin. Det frisatta serotoninet binds till receptorer som ger upphov till signaler i vagus nerven. Dessa signaler registreras av CTZ, och en signal skickas till kräkcentrum och patienten upplever illamående vid cytostatikabehandling (Pendergrass, 1998). Illamående vid cytostatikabehandling måste inte enbart bero på cytostatikan. Det kan finnas andra bakomliggande orsaker som ger upphov till illamående (Hægerstam, 2011). Även läkemedel som ges till cancerpatienter, som opioider och NSAID, kan ge upphov till illamående. Opioider bidrar till illamående hos cancerpatienter genom att de ger upphov till förstoppning som i sin tur ger illamående. Ett ökat intrakraniellt tryck kan också orsaka illamående. Det intrakraniella trycket kan öka på grund av att patienten har en hjärntumör. Patienten blir då illamående på grund av sin sjukdom och inte enbart av cytostatikabehandlingen (Hægerstam, 2011). Typer av illamående vid cytostatikabehandling Illamående framkallat av cytostatika kan delas in i tre olika grupper: akut, fördröjt och betingat illamående (Middleton & Lennen, 2011). Det akuta illamåendet börjar inom 24 timmar efter cytostatikabehandling (Middleton & Lennen, 2011). Fördröjt illamående uppkommer efter 24 timmar. Antingen har det föregåtts av akut illamående som fortsätter i över 24 timmar för att därefter övergår till fördröjt illamående, eller så uppkommer illamåendet först efter 24 timmar. Fördröjt illamående kan pågå i upp till en vecka (Middleton & Lennen, 2011). Att ha i beaktande är att fördröjt illamående kan uppkomma även om det inte föregåtts av akut illamående (Hawkins & Grunberg, 2009). Det betingade illamåendet börjar ca 24 timmar innan behandlingen och upplevs endast om patienten genomgått tidigare cytostatikabehandlingar där behandlingen av biverkan illamående har varit inadekvat. Detta på grund av att patienten då vet hur svårt illamåendet var efter tidigare behandling, och blir orolig inför kommande behandling (Middleton & Lennon, 2011). Patienten förknippar vissa dofter, smaker, tankar om cytostatikabehandling och platser med illamående och blir därför illamående innan behandlingen påbörjats (Hawkins & Grunberg, 2009). 4

Kräkningar och illamående debuterar olika och varar olika länge beroende på vilken cytostatikabehandling patienten har fått. Illamående och kräkningar har ett visst mönster vilket innebär att intensiteten och frekvensen avtar med tiden. Detta mönster är olika från individ till individ. Hos patienter med betingat illamående är det extra viktigt att bidra med en god antiemetisk uppföljning för att höja livskvaliteten (Hawthorn, 1998). Riskgrupper för att drabbas av illamående vid cytostatikabehandling Risken att drabbas av illamående vid cytostatikabehandling är större för vissa patientgrupper än andra. Dels har cytostatikan en emetisk effekt, men även faktorer som ålder, kön och alkoholintag påverkar. Yngre patienter och kvinnor drabbas lättare av illamående orsakat av cytostatika. Även lågt intag av alkohol, tidigare känd åksjuka och illamående i samband med tidigare graviditet ökar risken för illamående i samband med cytostatikabehandling (Hawkins & Grunberg, 2009). Följder av cytostatikautlöst illamående Patienter upplever att illamående och kräkningar är de mest plågsamma biverkningarna med cytostatikabehandling (Hawthorn, 1998). Upp till 70 procent upplever akut illamående efter cytostatikabehandling, och upp till 75 procent upplever fördröjt illamående efter behandling (Hawkins & Grunerg, 2009). Risken hos cancerpatienter med långvarigt illamående är att de kan bli eller redan är så rädda för denna biverkning att de vägrar att fortsätta med cytostatikabehandlingen som kan rädda deras liv (Hawthorn, 1998). Illamående kan även leda till att patienten mår sämre såväl fysiskt som psykiskt (Middleton & Lennen, 2011). Vid illamående är det svårt för patienten att upprätthålla god nutritionsstatus då patienten inte vill eller kan äta på grund av känslan av att vilja kräkas. Minskat födointag får viktnedgång och undernäring som följd (Hawthorn, 1998). En försämrad nutritionsstatus försvagar patientens allmäntillstånd, då kroppens försvar och läkning av cancer kräver mycket energi (SBU, 2001). Ett otillräckligt kaloriintag under och efter cytostatikabehandling bidrar också till längre och svårare återhämtningsperiod (Hawthorn, 1998). Minskat födointag kan leda till brist på C- vitamin och zink, vilka är viktiga ämnen i sårläkningsprocessen (Stockholms Läns Landsting [SLL], 2010). 5

En annan följd av illamående och kräkning är vätskeförlust och elektrolytrubbningar. Vätskeförlust kan leda till dehydrering samt svår förvirring. Elektrolytrubbningarna kan i sin tur leda till alkalos, uremi och muskelkramper (Hawthorn, 1998). Patienter som får ofrivillig viktnedgång på grund av minskat födointag, som är dehydrerade, och lider av en allvarlig kronisk sjukdom löper risk för att drabbas av trycksår (Sveriges kommuner och Landsting, 2011). Dessa ovannämnda riskfaktorer har en patient med illamående risk att drabbas av (Hawthorn, 1998). God behandling av illamående är därför av stor vikt för patientens livskvalitet (SBU, 2001). Antiemetika och biverkningar Antiemetika är läkemedel mot illamående. Antiemetika kan delas in i olika grupper beroende på hur de verkar. Några av dessa grupper är antihistaminer, dopamin antagonister, neurokinin-1 antagonister och 5-HT3 antagonister. Dock har antiemetikaläkemedel biverkningar (Bennet, 2009). Några av dessa är: sederande effekt, muntorrhet, torra ögon, huvudvärk, förstoppning, diarré, svårigheter att tömma blåsan, Parkinson symtom och ångest (Bennet, 2009; Padezanin, 2006). Olika antiemetika ger olika biverkningar, men de vanligaste biverkningarna som drabbar en procent av användarna är, hos de flesta antiemetika, huvudvärk, muntorrhet, förstoppning och diarré (Läkemedelsindustriföreningens Service AB, 2013). Riktlinjer för antiemetikabehandling vid cytostatikabehandling Det finns många olika typer av cytostatika, och beroende på vilken cytostatika patienten behandlas med, finns det olika riktlinjer vad gäller profylaktisk antiemetikabehandling. Linköpings onkologiska klinik har riktlinjer för vilka antiemetika och i vilken dos dessa ska ges varje enskild dag efter en cytostatikabehandling. Beroende på vilken typ av cytostatika som getts och dess emetiska effekt, erhåller patienten antiemetika i olika doser under olika många dagar (Universitetssjukhuset Linköping, 2012). Den vanligaste antiemetikan mot akut illamående är 5-HT3-antagonister (Öhrling, 2008). Sjuksköterskans ansvar Det ingår i sjuksköterskans kompetensområde att uppmärksamma och lindra lidande och komplikationer hos patienten oavsett om det uppkommer till följd av sjukdom eller en 6

behandling. Hen ska också se till att patientens basala behov såväl fysiska som psykiska uppfylls (Socialstyrelsen, 2005). Sjuksköterskan har en mycket viktig roll i behandlingen av cytostatikaorsakat illamående. Det är viktigt att som sjuksköterska veta vilka riskfaktorer patienten har för att utveckla illamående för att på så sätt kunna förebygga uppkomsten vid en cytostatikabehandling. Förebyggande åtgärder mot illamående har större effekt än behandlande åtgärder. Sjuksköterskan måste därför informera patienten om detta så att följsamhet till förebyggande behandling ökar (Middleton & Lennen, 2011). Hawkins & Grunberg (2009) tillägger att sjuksköterskan måste kunna bedöma hur väl behandlingen mot illamående fungerar för att, om så behövs, tidigt kunna sätta in andra åtgärder. Det är även viktigt att tänka på kulturella aspekter, då personer i vissa kulturer inte vill rapportera biverkningar (a.a.). Problem med antiemetika vid cytostatikabehandling Trots att det finns många nya effektiva antiemetika fortsätter illamående att vara ett stort problem vid cytostatikabehandling (Hawkins & Grunberg, 2009; Middleton & Lennen, 2011). Det är svårare att hitta adekvat behandling mot fördröjt illamående än mot akut illamående (Hawkins & Grunberg, 2009). Studier visar dock att dubbelt så många drabbas av fördröjt illamående i jämförelse med akut illamående. Trots att incidensen av fördröjt illamående är högre än vid akut illamående, uppvisas mindre intresse för denna grupp av illamående (a.a.). De patienter som inte blir hjälpta av konventionell antiemetikabehandling, kan erbjudas stödjande behandlingsmetoder. Förutsättningen för att patienten ska kunna få en stödjande behandling är att patienten själv vill och tror på behandlingen samt att vårdpersonalen är väl insatt i omvårdnadsåtgärdens effekter (Hawthorn, 2010). En sjuksköterska bör kunna minska det lidande som illamående kan orsaka (Socialstyrelsen, 2005). Hen bör också kunna motverka uppkomsten av illamående orsakat av en behandling, varför det är av vikt att veta hur detta görs (a.a.). 7

PROBLEMFORMULERING Cytostatika orsakat illamående är en obehaglig biverkning som kan ge svåra konsekvenser för patienten. Men trots användning av antiemetika fortsätter illamående att vara ett problem vid cytostatikabehandling. Sjuksköterskor ska lindra lidande och motverka komplikationer av behandlingar. Hen måste därför veta vilka omvårdnadsåtgärder som kan vidtas när befintlig behandling inte räcker till. SYFTE Studien syftar till att beskriva olika omvårdnadsåtgärder som kan användas som ett komplement till antiemetika vid behandling av illamående orsakat av cytostatika. 8

METOD Design En litteraturstudie med grund i analys av kvantitativ forskning genomfördes där vetenskapliga artiklar användes för att finna befintlig information om ämnet. Urval De artiklar som inkluderades i studien var primärkällor. Andra inklusionskriterier var att artikeln var granskad av en etisk kommitté, var Peer Reviewed, och att illamåendet skulle vara orsakat av cytostatikabehandling, samt att interventionen var ett komplement till antiemetika. Artiklar rörande interventioner som en allmänsjuksköterska inte kan genomföra exkluderades, likaså interventioner som ej kan genomföras på sjukhus. Andra exklusionskriterier var att artikeln inte var skriven på engelska eller svenska. Detta sattes dock inte som en begränsning i litteratursökningarna. Inga begränsningar gjordes heller för artiklarnas ålder. Sökord som användes var: chemotherapy induced nausea, chemotherapy, nausea, nursing och intervention. Dessa sökord kombinerades med varandra för att få fram olika sökvinklar. Datainsamlingsmetod Datainsamling skedde genom att göra databassökningar på CINAHL, MEDLINE, AMED och PubMed. Boolesk sökteknik (Östlundh, 2012) i form av AND användes för att kombinera sökorden med varandra. Alla olika sökkombinationerna användes i CINAHL, MEDLINE, AMED och PubMed för att få ett bredare sökresultat. Dock resulterade inte alla sökningar i artikelträffar, varför dessa sökningar exkluderades från sammanställningen av litteratursökningarna (se tabell 1). Sökningarna resulterade även i dubbletter av artiklar som redan inkluderats, det vill säga olika kombinationer av sökord gav upphov till samma artiklar. Detta redovisas i sammanställningen. Datainsamling skedde även genom att göra en manuell sökning i referenslistorna till de artiklar som inkluderades i denna litteraturstudie. 9

Tabell 1: Sammanställning av litteratursökning Datum Databas Sökord Limiters Träffar Dubbletter Antal lästa abstract 2013-02-15 2013-02-15 2013-02-17 2013-03-04 CINAHL, AMED, MEDLINE PubMed PubMed Manuell sökning Nursing AND nausea AND chemotherapy Nursing AND nausea AND chemotherapy Chemotherapy induced nausea AND nursing intervention Peer reviewed Antal lästa artiklar Inkluderade artiklar efter artikel nummer 232 42 8 1, 4, 5, 6, 7, 8 603 4 26 8 2, 5, 6, 7, 8, 9 26 2 10 5 5, 7 2 3 Artiklar valdes ut genom att först läsa titeln och jämföra med denna studies inklusions- och exklusionskriterier för att se om artikeln var relevant för denna litteraturstudie. Om titeln överensstämde med studiens kriterier lästes artikelns sammanfattning som även denna jämfördes med inklusions- respektive exklusionskriterierna. Om även sammanfattningen överensstämde, lästes artikeln i sin helhet. Om det då visade sig att artikeln inte överensstämde med denna litteraturstudies inklusions- och exklusionskriterier, uteslöts artikeln ur studien. Om artikeln däremot överensstämde med kriterierna, inkluderades den i studien och analyserades. De inkluderade artiklarna sammanställdes i en tabell. Se bilaga 1. Artiklarna som inkluderades lästes flera gånger av båda författarna. Artikelsökningarna resulterade i 78 lästa abstract. Av dessa 78 abstract exkluderades 40 artiklar på grund av att de enbart studerade antiemetika, elva exkluderades på grund av att en allmänsjuksköterska inte kunde genomföra interventionen. Sju exkluderades då de inte var primärkällor, och tre exkluderades för att interventionen inte genomfördes på sjukhus. De resterande 17 artiklarna lästes i sin helhet. Av dessa 17 exkluderades en på grund av att det inte var en primärkälla, en exkluderades för att det inte framgick om illamåendet uppkom på grund av cytostatikabehandling, en exkluderades på grund av att interventionen inte var ett komplement till cytostatikabehandling och fem exkluderade för att en allmänsjuksköterska inte 10

kunde utföra dem. De resterande nio artiklarna analyserades. Var god se figur 1 för litteratursökning och exkludering av artiklar. Studier identifierade genom databassökningar (n = 78) Exkluderade efter läsning av abstract (n = 61) 40 Studerade enbart läkemedel 11 Gick ej att genomföra för en allmänsjuksköterska 7 Var ej primärkällor 3 Genomfördes utanför sjukhus Exkluderade efter läsning av fulltextartikel (n = 8) 5 Intervention ej genomförbar av allmänsjuksköterska 1 Ej en primärkälla 1 Framgick ej om illamående var orsakat av cytostatika 1 intervention var ej ett komplement till antiemetika Studier inkluderade till analys (n = 9) Figur 1: Litteratursökning och exkludering av artiklar Dataanalys De artiklar som uppfyllde denna studies inklusions- och exklusionskriterier sammanställdes i ett Excel dokument. Vilken typ av intervention som förekom i de olika studierna jämfördes. Interventioner som var liknande färgkodades och delades in i grupper. Artiklarna rörande samma intervention jämfördes därefter beroende på hur studien var genomförd, hur interventionen använts i studien, vilken effekt interventionen hade på illamåendet, vilken typ av cancer deltagarna led av och vilken cytostatika deltagarna behandlats med. En kvalitetsgranskning efter Willman, Stoltz och Bahtsevanis (2011) granskningsmall utfördes på de artiklar som inkluderades i studien. Se bilaga 2 för granskningsmall. Om artikeln som granskades svarade ja på 80 procent av punkterna i granskningsmallen samt hade över 80 deltagare efter bortfall klassades artikeln ha hög kvalitet. Om artikeln däremot svarade ja på mindre än 50 procent av punkterna och/eller hade under 30 deltagare efter bortfall klassades artikeln ha låg kvalitet. De artiklar som hade mellan 30 och 80 deltagare efter bortfall, och svarade ja på mellan 50 till 80 procent av punkterna i granskningsmallen klassades ha medel kvalitet. Efter kvalitetsgranskning av artiklarna uppfyllde en artikel kraven för hög kvalitet, sex artiklar uppfyllde kraven för medel kvalitet och två klassades ha låg kvalitet. Dock inkluderades 11

alla artiklar som uppfyllde inklusions- respektive exklusionskriterierna i denna litteraturstudie oberoende av kvaliteten. ETISKA ASPEKTER En litteraturstudie bygger på andras forskning där etiska problem kan förekomma. Det är därför viktigt att ett formellt etiskt råd har granskat och godkänt studien som utförs (Polit & Beck, 2010). I denna litteraturstudie användes därför enbart studier som granskats av ett etiskt råd. En annan etisk aspekt som är viktig att tänka på vid en litteraturstudie är bland annat plagiat, att data behandlas på korrekt sätt och inte manipuleras, samt att inte hitta på resultat. Såväl negativa som positiva fynd ska presenteras (Polit & Beck, 2010). Med detta i åtanke har denna studie inkluderat både de positiva och negativa resultat som framkom, samt gett bekräftelse till författarna till originalartiklarna som används i litteraturstudien genom att referera till deras studier på ett korrekt sätt. 12

VAS-skala MANEskala Symtomdagbok ESASskala INV-R Formulär utformat av forskarna RESULTAT De nio artiklarna som analyserades var alla kvantitativa studier. Dessa studier kunde delas in i fem grupper rörande fem olika omvårdnadsåtgärder. De fem omvårdnadsåtgärderna var: progressiv muskelavslappning, intag av ingefära, proteintillskott och ingefärskapslar, intag av druvjuice och musikterapi och bildspråk. I tabell 2 nedan visas en sammanställning av de olika omvårdnadsåtgärderna som åskådliggör om omvårdnadsåtgärden hade en signifikant påverkan på illamående eller inte. De studier som inkluderades använde sig av olika mätinstrument för att komma fram till om omvårdnadsåtgärden som studerades hade en signifikant påverkan på illamåendet eller inte. En sammanställning av vilka mätinstrument som användes i studien presenteras i tabell 3. Tabell 2: Omvårdnadsåtgärder som signifikant minskar illamående Signifikant minskning av illamående Intervention Artikel nummer Ja Nej Ingefära 1 X Ingefära 2 X Ingefära 3 X Protein och ingefära 4 X Muskelavslappning 5 X Muskelavslappning 6 X Muskelavslappning 7 X Druvjuice 8 X Musik och bildspråk 9 X Tabell 3: Mätmetod för illamående i de olika studierna Intervention Artikel nummer Mätmetod för illamående Ingefära 1 X Ingefära 2 X Ingefära 3 X Protein och ingefära 4 X Muskelavslappning 5 X Muskelavslappning 6 X Muskelavslappning 7 X Druvjuice 8 X Musik och bildspråk 9 X 13

Progressiv muskelavslappning En av de omvårdnadsåtgärder i denna litteraturstudie som flest artiklar handlade om var progressiv muskelavslappning, tre av nio. I progressiv muskelavslappning spänner patienten en viss muskelgrupp (Morrow et al., 1992). När patienten börjar känna av att muskeln börjar bli trött, ska patienten slappna av i muskel och känna hur muskeln känns mindre spänd. Denna varvning av spänning och avslappning i specifika muskelgrupper fortsätter tills alla utvalda muskelgrupper spänts och relaxerats. Exempel på muskelgrupper som spänns för att sedan relaxeras är händerna, armarna, pannan, ryggen, bröstet och magen (a.a.). Den progressiva muskelavslappningen varade i 20 minuter (Morrow et al., 2008) eller 25 minuter (Campos de Carvalho, Martins & dos Santos, 2007; Molassiotis, 2000). Muskelavslappningen utfördes av sjusköterskor som hade fått träning i hur progressiv muskelavslappning utförs (Morrow et al., 2008; Campos de Carvalho et al., 2007; Molassiotis, 2000). I en studie utfördes muskelavslappningen även av en utbildad psykolog för att författarna till studien ville se om det blev någon skillnad i resultatet om en sjuksköterska utförde muskelavslappningen eller om en psykolog utförde den (Morrow et al., 2008). Träning i muskelavslappning som sjuksköterskorna fick, tog i en av studierna ca tre timmar (a.a.). De andra studierna tog inte upp hur lång utbildning sjuksköterskorna hade fått även om det i artikeln framgick att de hade fått utbildning i progressiv muskelavslappning (Campos de Carvalho et al., 2007; Molassiotis, 2000). De olika studierna inkluderade patienter med olika typer av cancer och cytostatikabehandling. Molassiotis (2000) var helt homogen i sitt urval av såväl cancerpatienter som typ av cytostatika. Författaren inkluderade enbart patienter med bröstcancer som behandlades med samma sorts cytostatika (a.a.). Campos de Carvalho et al. (2007) inkluderade tre olika cancertyper i sin studie där leukemi var den vanligast förekommande. Författarna beskrev dock inte vilken typ av cytostatika som använts vilket inte heller Morrow et al. (2008) gjorde. Morrow et al. beskrev dessutom inte vilken typ av cancer patienterna som studerades led av. Se tabell 4 nedan för en översikt av omvårdnadsåtgärder vid cytostatikautlöst illamående och de cancerformer som de använts för i de inkluderade artiklarna. Studierna kom fram till att progressiv muskelavslappning signifikant minskade illamåendet hos patienten som fick interventionen jämfört med en kontrollgrupp (Morrow et al., 2008; Campos 14

Ej angivet Leukemi Skelett Bröst Lymfom Hodgkins lymfom Icke Hodgkins lymfom Lung Magsäck Prostata Annat de Carvalho et al., 2007; Molassiotis, 2000). Illamåendets intensitet var signifikant lägre i interventionsgruppen, och nådde i denna grupp sin topp två dagar efter cytostatikabehandling jämfört med kontrollgruppen där illamåendet var som värst tre dagar efter behandlingen (Molassiotis, 2000). Såväl det betingade illamåendet som det akuta illamåendet reducerades signifikant med hjälp av progressiv muskelavslappning (Morrow et al., 2008). Både obehag orsakat av illamående och varaktigheten på illamåendet minskade signifikant i interventionsgruppen. Författarna kom även fram till att det inte blev någon signifikant skillnad i resultatet om en psykolog utförde muskelavslappningen än om en sjuksköterska utförde avslappningen (a.a.). Tabell 4: typer av cancer som inkluderades i studierna Intervention Artikel nummer Typ av cancer Ingefära 1 X Ingefära 2 X Ingefära 3 X Protein och 4 X X X X X X X ingefära Muskelavslappning 5 X X Muskelavslappning 6 X Muskelavslappning 7 X Druvjuice 8 X X X X X X Musik och bildspråk 9 X X X X Tillskott av ingefära Tre av de nio artiklarna handlade om ingefära. (Alparslan et al., 2012; Pillai, Sharma, Gupta & Bakhshi, 2011; Zick et al., 2009). Ingefäran administrerades på olika sätt i de olika studierna. En administrationsform var tabletter (Alparslan et al., 2012) ett annat sätt var kapslar med ingefärspulver (Pillai et al., 2011). Zick et al. (2009) använde också kapslar, men dessa var fyllda med ingefärsextrakt och inte pulveriserad ingefära. Deltagara i de olika studierna led av olika typer av cancer och behandlades med olika cytostatika. Zick et al. (2009) beskrev inte vilken typ av cancer deltagarna led av. Alparslan et al. (2012) inkluderade patienter som led av många olika typer av cancer, men majoriteten av 15

Ej angivet Högrisk för illamående Medelrisk för illamående Låg risk för illamående Minimal risk för illamående patienterna led av leukemi, medan Pillai et al. (2011) enbart inkluderade patienter som led av skelettcancer. Pillai et al. studerade även enbart cytostatika med högrisk för illamående medan Zick et. al. (2009) inkluderade alla typer av cytostatika oberoende av dess emetiska effekt. Den tredje studien beskrev inte vilken typ av cytostatika som användes hos patienterna (Alparslan et al., 2012). Tabell 5 nedan visar översiktligt omvårdnadsåtgärder vid cytostatikautlöst illamående i relation till olika typer av cytostatika i inkluderade studier. Tabell 5: Typ av cytostatika som användes i studierna Intervention Artikel nummer Typ av cytostatika Ingefära 1 X Ingefära 2 X Ingefära 3 X Protein och 4 X X X ingefära Muskelavslappning 5 X Muskelavslappning 6 X Muskelavslappning 7 X Druvjuice 8 X X X X Musik och bildspråk 9 X X I de olika studierna användes olika doser av ingefäran. Deltagarna i studierna fick ett eller två gram ingefärspulver per dag (Pillai et al., 2011; Zick et al., 2009) eller 1,6 gram per dag (Alparslan et al., 2012). Doserna delades upp på två tillfällen per dag och deltagarna skulle ta ingefäran under tre dagar efter cytostatikabehandlingen (Pillai et al., 2011; Zick et al., 2009). I Alparslan et als. (2012) studie skulle ingefäran också delas upp på två tillfällen per dag, dock skulle ingefäran tas under hela behandlingstiden och inte under tre dagar. Två av studierna kom fram till att ingefära signifikant minskar illamående orsakat av cytostatikabehandling (Alparslan et al., 2012; Pillai et al., 2011) Såväl i den akuta fasen, 1-4 dagar efter behandling, som i den fördröjda fasen, 5-10 dagar efter behandling, minskade illamåendet signifikant vid användning av ingefära i jämförelse med kontrollgruppen (Pillai et al., 2011). Zick et al. (2009) kommer dock inte fram till lika positiva resultat i sin studie. De kunde inte hitta någon signifikant skillnad i förekomst av akut eller fördröjt illamående mellan kontrollgruppen och de grupper som fick ingefära. Dessutom kom studien fram till att de 16

deltagare som fick två gram ingefära per dag hade signifikant fler allvarliga episoder av illamående i jämförelse med kontrollgruppen och den interventionsgrupp som enbart fick ett gram ingefära per dag (Zick et al., 2009). Proteintillskott och ingefärskapslar En omvårdnadsåtgärd som hittades var proteinrik dryck med tillägg av kapslar med torkad pulveriserad ingefära. Deltagarna i studien randomiserades till en av tre grupper. Den första gruppen var en kontrollgrupp, den andra gruppen fick proteinrikdryck och ingefärskapslar och den tredje gruppen fick hög halt av proteindryck och ingefärskapslar. Deltagarna i interventionsgrupperna skulle dricka två proteinrika drycker per dag i tre dagar, där den första drycken skulle intas 24 timmar efter cytostatikabehandlingen. Båda interventionsgrupperna fick en dryck innehållande 17 gram protein. Deltagarna i mycket proteinrikdryck gruppen fick utöver denna dryck extra proteinpulver innehållande ytterligare 15 gram protein. Ingefäran som gavs till båda interventionsgrupperna var fyra kapslar á 250 mg som skulle tas i samband med proteindrycken (Levine et al., 2008). Patienter som deltog i studien led av många olika typer av cancer, men majoriteten led av bröstcancer. Alla deltagare i studien skulle dock behandlas med cytostatika som hade hög- eller mellanrisk för att ge upphov till illamående (Levine et al., 2008). Resultatet i studien visar på att illamående signifikant minskade hos de deltagare som fick mycket proteinrikdryck och ingefära. Denna grupp rapporterade mer sällan att de var illamående. Illamåendet uppkom inte lika frekvent, de upplevde inte illamåendet som lika besvärande och de använde inte antiemetika i lika stor utsträckning som deltagarna i de andra två grupperna. Skillnader i rapportering, frekvens, och besvär orsakat av illamående samt användning av antiemetika mellan kontrollgruppen och proteinrikdryck och ingefärsgruppen var inte signifikanta. Dock rapporterade proteinrikdryck och ingefärsgruppen oftare att de led av illamående än kontrollgruppen. Även frekvensen och irritation av illamående var högre än i kontrollgruppen. Kontrollgruppen använde dock mer antiemetika än proteinrikdryck och ingefärsgruppen (Levine et al., 2008). 17

Intag av druvjuice En artikel tog upp druvjuice som ett komplement till antiemetika. Interventionsgruppen fick dricka druvjuice medan kontrollgruppen fick en dryck som smakade och såg ut som druvjuice men var placebo. Deltagarna i studien skulle dricka 1,2 deciliter av den dryck de blivit tilldelade 30 minuter innan de åt en måltid. De skulle även dricka 1,2 deciliter när de började känna illamående. Deltagarna genomgick fyra behandlingscykler och efter varje cykel skulle deltagarna dricka sin dryck i en veckas tid. Studien inkluderade många olika cancerdiagnoser och cytostatikabehandlingar. Majoriteten av deltagarna led dock av bröstcancer och den vanligast använda cytostatikan var Doxorubicin (Ingersoll et al., 2010). Resultatet i studien visar på att interventionsgruppen i genomsnitt hade mindre obehag av illamående samt en lägre frekvens av illamående i jämförelse med kontrollgruppen. Dock uppvisade inte resultatet en signifikant skillnad, utan enbart en effekt i positiv riktning. Studien visar även på en ökad frekvens av kräkning hos interventionsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen (Ingersoll et al., 2010). Musikterapi och bildspråk Musikterapi och bildspråk var ytterligare en omvårdnadsåtgärd som hittades. I denna studie var deltagarna sin egen kontrollgrupp, det vill säga under en cytostatikabehandling administrerades cytostatika som vanligt, medan de under en annan behandling fick musik och bildspråk som intervention under administreringen. Innan sin andra behandling fick deltagarna välja ut en av fem tavlor med naturperspektiv på. Till varje tavla fanns en cd-skiva med 60 minuter musik. 30 minuter innan behandlingen startade mättes patientens illamående genom att använda VASskalan. Vid administreringen av cytostatika fick deltagarna titta på naturbilden de valt och föreställa sig att de befann sig på platsen som bilden visade. Samtidigt lyssnade de på musiken som hörde ihop med bilden. När administreringen var färdig utfördes en ny mätning av illamående men hjälp av VAS-skalan (Karagozoglu, Tekyasar & Yilmaz, 2012). Forskarna kom fram till att när deltagarna var i kontrollgruppen upplevde de signifikant mer illamående efter cytostatikabehandlingen än vad de gjorde innan behandlingen började. När de var i interventionsgruppen däremot kunde ingen ökning av illamående ses efter behandling jämfört med före behandling (Karagozoglu et al., 2012). När patienterna var i interventionsgruppen upplevde färre deltagare illamående de första sex timmarna efter 18

behandling jämfört med när de var i kontrollgruppen. Det var även färre deltagare i interventionsgruppen som upplevde illamående 49 timmar efter behandling att jämföra med när de var i kontrollgruppen (Karagozoglu et al., 2012). 19

DISKUSSION Illamående är en obehaglig biverkning av cytostatikabehandling, detta trots att det finns många profylaktiska antiemetika. I denna studie hittades fem kompletterande omvårdnadsåtgärder som en allmänsjuksköterska kan utföra som kan minska illamående orsakat av cytostatikabehandling ytterligare. Omvårdnadsåtgärderna var progressiv muskelavslappning, tillskott av ingefära, proteintillskott och ingefärskapslar, intag av druvjuice och musikterapi och bildspråk. Metoddiskussion Inklusions och exklusionskriterier utformades för att sålla bort information som inte var relevant för denna litteraturstudie. Artiklarna som inkluderades i studien skulle vara primärkällor. Detta på grund av att resultatet i artiklarna var mer tillförlitliga eftersom studien som beskrevs var utförd av författarna till artikeln och ingen mellanhand har kunnat missförstå resultatet som forskarna kom fram till (Polit & Beck, 2010). Artiklarna som inkluderades skulle handla om cytostatikabehandling, då en svår och vanlig biverkning av cytostatika är illamående, och det var just detta illamående som var av intresse. Omvårdnadsåtgärden som studien berörde skulle vara ett komplement till antiemetikabehandling. Detta på grund av att illamående är ett obehagligt symtom som kan göra att patienter kan vilja hoppa av sin behandling. Om omvårdnadsåtgärden inte uppnår önskad effekt och patienten inte erhåller antiemetikaläkemedel, kan patienten drabbas av illamående som kan resultera i att patienten inte vill fortsätta med cytostatikabehandlingen. Denna litteraturstudie gjordes som en examensarbete på kandidatnivå, därför exkluderades artiklar rörande omvårdnadsåtgärder som inte kunde utföras av en allmänsjuksköterska. Av liknande orsak exkluderades artiklar som enbart handlade om antiemetika, då en sjuksköterska inte kan ordinera läkemedel. Omvårdnadsåtgärder som inte kunde utföras på ett sjukhus exkluderades på grund av att sjuksköterskor inte i lika stor utsträckning har kontakt med patienten som är hemma jämfört med om patienten skulle ligga inne på sjukhus. De sökord som användes var breda, generella sökord då avsikten var att presentera ett brett resultat med så många olika omvårdnadsåtgärder som möjligt. Om en mer riktad sökning hade utförts genom att exempelvis använda ingefära som sökord hade fler artiklar om ingefäras effekt på illamående hittats, men resultatet hade då inte blivit lika brett i att identifiera olika åtgärder. 20

Datasökningar utfördes endast på CINAHL, MEDLINE, AMED och PubMed. CINAHL, MEDLINE och PubMed är viktiga elektroniska databaser för sjuksköterskor då de inkluderar många tidsskrifter rörande omvårdnadsåtgärder (Polit & Beck, 2010). Därför användes dessa databaser i denna litteraturstudie. Då denna studie syftade till att hitta komplementerande omvårdnadsåtgärder till antiemetika användes även databasen AMED. Detta då AMED inkluderar artiklar rörande alternativ medicin, såväl läkemedel som omvårdnadsåtgärder (Ovid Technologies, 2013). Om sökningar gjorts i fler databaser hade kanske fler relevanta artiklar hittats. Boolesk sökteknik i form av AND användes också. Denna sökteknik användes för att smalna av sökresultatet så att antalet artikelträffar blev färre men ändå innehöll den information som eftersöktes. Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011) beskriver att en granskning av artiklar får större vikt om artikeln granskas av två oberoende forskare. Artiklarna lästes och granskades i denna litteraturstudie av båda författarna för att sedan diskuteras. Artiklarna lästes även flera gånger för att bättre förstå innehållet och inte missa väsentlig fakta (Friberg, 2012). Tre av artiklarna som inkluderades i resultatet var pilotstudier. Trots att de inte har lika högt evidensvärde som en randomiserad studie eller en kontrollerad studie inkluderades dessa artiklar i resultatet på grund av att våra sökningar inte resulterade i många artiklar som uppnådde våra inklusions respektive exklusionskriterier. Av samma orsak inkluderades även artiklar som klassades ha låg kvalitet trots att dessa artiklars resultat inte har så högt evidensvärde. Resultatdiskussion Artikelsökningar och analys av de funna artiklarna resulterade i fem omvårdnadsåtgärder. Dessa var: progressiv muskelavslappning, tillskott av ingefära, proteintillskott och ingefärskapslar, intag av druvjuice och musikterapi och bildspråk. För- och nackdelar med progressiv muskelavslappning Vårt resultat inkluderade tre artiklar rörande progressiv muskelavslappning (Morrow et al., 2008; Campos de Carvalho et al., 2007; Molassiotis, 2000). Alla artiklarnas resultat visade en positiv effekt av muskelavslappning på illamående. Dock krävdes det i en av studierna tre timmars utbildning för sjuksköterskan för att lära sig att genomföra den progressiva 21

muskelavslappningen (Morrow et al., 2008). Dessutom tog ett pass av muskelavslappning minst 20 minuter (Morrow et al., 2008) eller 25 minuter (Campos de Carvalho et al., 2007; Molassiotis, 2000) i anspråk vilket gjorde det till en tidskrävande intervention. Dock är det även tidskrävande om patienten kräks, varför den tid som läggs på muskelavslappning för att minska illamående och kräkning kanske går jämt ut med den tid som skulle lagts på patienten om denne kräktes. Muskelavslappning minskar även lidandet hos patienten om denne slipper illamående. Studier visar dock att muskelavslappning inte behöver ta så mycket tid i anspråk. Deltagarna i Arakawas (1997) studie fick genomgå en övningssession med progressiv muskelavslappning där en instruktör instruerade patienten hur och i vilken ordning musklerna skulle spännas. Efter sessionen fick patienten ett ljudband med samma instruktioner som patienten hade fått under övningssessionen. Detta band skulle deltagarna i studien lyssna till två gånger per dag, för att på egen hand utföra muskelavslappningen (a.a.). För att minska tidsåtgången för sjuksköterskan i denna omvårdnadsåtgärd, skulle en inledande muskelavslappnings session, där sjuksköterskan är med och instruerar hur patienten ska göra, kunna utföras för att därefter låta patienten lyssna till ett band med samma instruktioner under de resterande muskelavslappningssessionerna. Studier visar på att muskelavslappning genomförs av utbildade terapeuter (Molassiotis, Yung, Yam, Chan & Mok, 2002) och inte av sjuksköterskor. Dock visar resultatet i denna litteraturstudie på att ingen skillnad i effekt kunde ses om en psykolog utförde muskelavslappningen eller om en sjuksköterska utförde den. Därför bör det inte heller vara någon skillnad mellan en utbildad sjuksköterska och en utbildad terapeut. Vidare forskning inom detta område bör dock genomföras för att bättre säkerställa resultatet. Tillskott av ingefära och dess antiemetiska effekt Tillskott av ingefära var en annan omvårdnadsåtgärd som hittades. Denna litteraturstudie uppvisar dock både positiva och negativa resultat av ingefärans effekt på illamående. Resultatet visar på att ingefära har effekt på både akut och fördröjt illamående. Andra studier om ingefära visar dock på att ingefära har en positiv effekt på akut illamående men ingen större skillnad kan ses på det fördröjda illamåendet (Ryan et al., 2011; Panahi, 2012). En artikel i detta examensarbetets resultat, visar på att tillskott av ingefära inte hade någon effekt på illamående och därmed inte har så stor antiemetisk effekt. Dock visar andra studier att om ingefära ges utan att vara ett komplement till antiemetikaläkemedel, erhålls en lika god 22

antiemetisk effekt som vad en viss typ av antiemetika ger (Sontakke, Thawani & Naik, 2003). De bästa antiemetiska läkemedlen som finns idag, 5-HT3-antagonister, har emellertid bättre effekt än ingefära (Sontakke, Thawani & Naik, 2003). Att ge ingefära som komplement till antiemetika kan därför kanske ytterligare öka den antiemetiska påverkan på kroppen och därmed minska illamåendet ytterligare. Dock krävs vidare forskning inom området då nuvarande forskning uppvisar motstridiga resultat om ingefärans effekt på illamående. Tillskott av protein och ingefärskapslar Studien rörande protein och ingefära hade två interventionsgrupper och en kontrollgrupp (Levine et al., 2008). Resultatet uppvisade positiv effekt på illamående vid mycket högt intag av protein i kombination med ingefära. Dock hade högt intag av protein i kombination med ingefära inte lika god effekt på illamåendet. Båda interventionsgrupperna erhöll samma mängd ingefära. Det som skilde dem åt var mängden protein som intogs. När två interventioner studeras tillsammans som i denna studie är det svårt att särskilja vad som hade effekt på illamåendet. Enligt studien var det mängden protein som inverkade på resultatet, då båda interventionsgrupperna erhöll samma dos ingefära. Dock kan kombinationen mellan ingefäran och proteinet bidragit till det positiva resultatet. Vidare forskning behövs därför för att undersöka proteins antiemetiska effekt. Intag av druvjuice och musikterapi och bildspråk Endast en artikel rörande druvjuice hittades, och denna artikel var en pilotstudie (Ingersoll et al., 2010). Resultatet i studien visar på en effekt på illamående i positiv riktning. Men trots att druvjuicen hade en positiv effekt på illamåendet ökade frekvensen av kräkningar. Kräkning brukar föregås av illamående, varför detta resultat är motsägande. Ett mindre intag av druvjuice kanske skulle minskat kräkningsfrekvensen, men då hade kanske inte en positiv effekt på illamåendet kunnat observeras. Vidare forskning borde göras för att studera druvjuicens effekt på illamående och kräkning. Även musik och bildspråk resulterade endast i en artikel (Karagozoglu, Tekyasar & Yilmaz, 2012). Denna omvårdnadsåtgärd var ganska tidskrävande. För varje bild som patienten fick välja mellan att titta på, skulle en CD-skiva med musik förberedas så att musiken överensstämde med bilden. Dock användes samma skiva till alla patienter som valde samma bild varför detta tidskrävande moment var en engångsföreteelse. Denna litteraturstudie inkluderade endast artiklar rörande omvårdnadsåtgärder som en allmänsjuksköterska kan 23

genomföra. Studier visar dock att musikterapi borde genomföras av utbildade musikterapeuter som har en kandidatexamen inom musikterapi (Mahon & Manhon, 2011), varför denna omvårdnadsåtgärd kanske inte är något en allmänsjuksköterska kan genomföra. Dock kan musikterapi vara aktiv eller passiv, det vill säga att patienten själv får göra/spela musik, eller enbart lyssna till musik som spelas upp (a.a.). En allmänsjuksköterska skulle därmed kunna genomföra passiv musikterapi, vilket användes i den studie som inkluderades i resultatet. Cancertyper Endast en studie hade en homogen grupp av patienter när det kommer till vilken typ av cancer patienterna behandlades för (Molassiotis, 2000). De resterande artiklarna antingen saknade beskrivning av vilka cancertyper som förekom i studien eller studerade ett antal olika cancertyper. Detta gör att det blir svårt att veta hur väl interventionen fungerar för de olika cancertyperna. En intervention kanske fungerar mindre bra på exempelvis urinblåscancer medan den har bra effekt på bröstcancer. Om dessa två cancertyper kombineras i samma studie, och majoriteten av deltagarna lider av bröstcancer och endast ett fåtal av urinblåscancer kan resultatet bli missvisande, och inte generaliserbart för alla cancertyper som ingår i studien. Mätinstrument för illamående De olika studierna använde sig av olika instrument för att mäta illamående. Bland annat användes VAS-skalan (Campos de Carvalho et al., 2007; Karagozoglu et al., 2012) och en liknande ESAS-skala (Pillai et al., 2011). När en siffra på illamåendet svårighetsgrad erhålls, är det lättare att jämföra från gång till gång hur illamåendet förändras för individen. Dock kan skalan bli missvisande om patienten inte har erfarenhet av att använda skalan. Patienten kan klassa sitt illamående som värsta tänkbara vid ett mättillfälle, för att vid ett senare mättillfälle återigen klassa det som värsta tänkbara, men denna gång är illamåendet svårare än vid det första mättillfället. Patienter upplever även illamående som olika besvärande, varför illamående som klassas som en fyra för en person inte behöver vara en fyra för en annan. Detta gör att VASskalan lämpar sig bäst till att se förändringar hos individen, inte för att jämföra mellan olika individer. Andra mätinstrument som användes var frågeformulär med likertskalor (Zick et al., 2009; Morrow et al., 2008; Molassiotis, 2000; Ingersoll et al., 2010). Beroende på hur många svarsalternativ, skalsteg, patienten har att välja mellan vid varje fråga, kan det vara svårt att urskilja små förändringar i illamående. Stora variationer i illamående kan förekomma inom 24