FÖRÅRDESLISTU MEDIKAMENTAR

FÖRÅRDESLISTU MEDIKAMENTAR REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL 2019

BÄSTA KOLLEGA! Gotlands läkemedelskommitté presenterar här rekommendationer för behandling av vanliga sjukdomar och tillstånd. Rekommendationerna är våra råd och bedöms passa bra för handläggning av de flesta vuxna patienterna i primärvård. Regionala och nationella vårdprogram ger ytterligare information som inte får plats här. Genom att följa vårdprogram och denna listas rekommendationer ger du dina patienter en behandling som är säker, evidensbaserad och kostnadseffektiv. Observera att det för behandling av barn ofta gäller andra rekommendationer. För äldre patienter bör man ofta tänka till gällande behandlingen då det finns både enskilda- och hela grupper av läkemedel som bör undvikas. Indikationen bör alltid omprövas då den kan ha varit osäker redan från början eller försvunnit med tiden. Runt om i landet görs nu förtydligande gällande vad som räknas som sjukdomstillstånd av egenvårdskaraktär. Om patienterna önskar behandling för dessa tillstånd, förväntas de stå för kostnaderna själva. Vi ber er uppmärksamma de nationella rutinerna gällande egenvård, vg se insidan på bakre pärmen. Glöm inte att uppmuntra patienten till sunda levnadsvanor för en bättre hälsa, både för kropp och själ! Sissela Liljeqvist ordförande Läkemedelskommittén på Gotland LÄKEMEDELSKOMMITTÉN 2019 Ordförande Sissela Liljeqvist, överläkare, Internmedicin; Sekreterare Magdalena Öhlund, chefsapotekare, HSF; Klinisk farmaceut Emma Hargeby, HSF. Övriga medlemmar: Maria Amér, överläkare, Infektionskliniken, Tobias Appelgren, ST-läkare, VO Psykiatri, Lisa Bandelin, ST-läkare, VO Gyn/Obstetrik, Einar Heinberg Blom, allmänläkare, VC Visborg, Lena Jacobsson, sjuksköterska, Hudmottagningen, Anette Möller, sjuksköterska, VC Unicare Gotland, Maria Sjödahl, allmänläkare, VC Visby Norr, Erik Wåhlin, allmänläkare, VC Unicare Gotland 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sid 3 4-5 6 7 7-9 10-12 13 14-15 16-17 18-19 20-21 22 23-25 25 26 OSTEOPOROS DIABETES TYP 2 MAGE OCH TARM BLOD OCH BRISTTILLSTÅND HJÄRTA OCH KÄRL HUD UROLOGI INFEKTION GYNEKOLOGI SMÄRTA PSYKIATRI NEUROLOGI ANDNINGSORGANEN ÖGON ÖRON rekv M F * 1:a handsval 2:a handsval 3:e handsval Försiktighet vid behandling av äldre personer Rekvisition Intas tillsammans med mat Intas skiljt från föda Får förskrivas av sjuksköterska med förskrivningsrätt på särskild indikation OSTEOPOROS Skelettspecifik behandling alendronsyra Alendronat, veckotablett F zoledronsyra Zoledronsyra rekv denosumab Prolia rekv Kalk-D-vitamin-kombination kalciumkarbonat + kolekalciferol Kalcipos-D forte Hälsosamma levnadsvanor viktiga för prevention och behandling. OBS åtgärder för fallprevention inklusive regelbundna läkemedelsgenomgångar. Använd FRAX-verktyget för bedömning av frakturrisk se viss.nu samt lokala dokument i Docpoint: Osteoporos snabbguide för primärvården och vårdprogram. Bisfosfonater: Kontraindikation GFR < 35 ml/min. Perorala bisfosfonater om inte sväljningssvårigheter eller andra kontraindikationer, OBS administrationsråd! Denosumab tillsvidarebehandling rekommenderas. Kalk och D-vit. ges i kombination med skelettspecifik behandling. 3

DIABETES TYP 2 Behandling av diabetes typ 2 ska individualiseras, både avseende blodsockermål och läkemedelsval. Hänsyn tas till ålder, diabetesduration, BMI, njurfunktion, hjärt-kärlsjukdomar, övriga sjukdomar och risker för och vid hypoglykemier. Målvärde för HbA1c vid diabetes typ 2 är < 52 mmol/mol, anpassas individuellt. För nydiagnosticerad kan målvärde 42-48 mmol/mol övervägas. För svårt sjuka och äldre kan högre målvärde, HbA1c < 70 mmol/mol, accepteras eftersom det minskar risk för hypoglykemier och ofta ger ökad livskvalitet för dessa personer. Grundbehandling: balanserad kost, daglig motion, viktnedgång, rökstopp metformin Metformin Metformin är förstahandsval och bör erbjudas alla patienter vid diagnos. Starta med 500 mg x 1, dosöka långsamt till högst 1 g x 2. Informera om risk vid vätskebrist. Ska sättas ut vid risk för vätskebrist och ofta inför kontraströntgen. Om kontraindikation mot metformin (nedsatt njurfunktion, annan organskada, hög ålder), se nedan för alternativ. Om blodsockermål inte nås med ändrade levnadsvanor, viktnedgång och metformin får ställningstagande tas till kompletterande läkemedelsbehandling. Till höger är förslag till hur behandling kan se ut. All behandling ska utvärderas senast 3-6 mån efter insättning. Om HbA1c-sänkning eller annan önskad effekt inte uppnås med insatt läkemedel ska behandlingen avslutas. 4

Ingen svår samsjuklighet Mest sjuka äldre Sänkt njurfunktion (egfr<30) Fetma (BMI>30) Manifest hjärtkärlsjukdom repaglinid Repaglinid Insulin human Insuman basal, Insulatard, Humulin linagliptin Trajenta repaglinid Repaglinid linagliptin Trajenta Insulin human Insuman basal, Insulatard, Humulin liraglutid Victoza empagliflozin Jardiance empagliflozin Jardiance liraglutid Victoza Repaglinid tas strax före måltider. Manifest hjärt-kärlsjukdom innebär angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, stroke/tia och perifer artärsjukdom. Empagliflozin ska sättas ut vid risk för vätskebrist. Observera risker för ketoacidos. Liraglutid ska utvärderas efter 3 månader, och sättas ut efter 6 månader om inte HbA1c reducerats med > 10 mmol/mol. Stärkt indikation om viktreduktion 5% eller mer. Insulinanaloger Långverkande insulin glargin Abasaglar, Toujeo Insulin glargin kan övervägas om nattliga hypoglykemier eller då dygnsbehovet inte täcks av humaninsulin. Direktverkande Insulin lispro Insulin lispro Sanofi Samtliga direktverkande insulinsorter är likvärdiga. Byte till Insulin Lispro Sanofi rekommenderas för alla patienter. Iterering av andra insulinsorter endast där byte bedöms omöjligt. 5

MAGE OCH TARM Funktionell dyspepsi, reflux, ulcus ranitidin * Ranitidin (ingår ej i förmån) omeprazol * Omeprazol Vid reflux råd om rökstopp, viktnedgång och höjd huvudända natt. Vid dyspepsi utan känd orsak är PPI olämpliga. Dyspeptiska besvär är vanligen funktionella, endast ¼ orsakas av organisk sjukdom. För diagnos gör gastroskopi, undvik PPI före. Indikationer för PPI är gastroesofageal reflux, ulcussjukdom och ulcusprofylax. Vid tidigare ulcus och intag av ASA eller COX-hämmare kan PPI övervägas. Viktigt med lägsta dos och kortast möjliga behandlingstid. PPI-skydd är inte motiverat vid endast steroidbehandling. Utsättning av PPI kan medföra förhöjd magsyra så titrera ut och rek antacida vb. Helicobacter-eradikering endast vid konstaterad ulcussjukdom. Motilitetsstörning sterkulia * Inolaxol makrogol * Movicol laktulos * Laktulos natriumpikosulfat * Cilaxoral Viktigaste behandlingen är råd om små portioner långsamt och ofta, fysisk aktivitet, stresshantering. Kost med högt fiberinnehåll viktigt. Motorikstimulerande laxantium kan användas för långtidsbehandling. Makrogol förstahandsval vid opiatbehandling. Irritable bowel syndrome (IBS) är en uteslutningsdiagnos och kan indelas i IBS-Constipation, IBS-Diarrhea eller IBS-Mixed. Vid IBS-D kan loperamid prövas, vid smärta paracetamol alt. amitriptylin, det senare vid IBS-D. Illamående metoklopramid Primperan Analbesvär lidokain * Xylocain salva Analbesvär: Uteslut underliggande allvarlig sjukdom före behandling. Smärtlindra, motverka trög mage och använd ev. mjukgörande salva. 6

BLOD OCH BRISTTILLSTÅND Järnbrist järnsulfat Duroferon F (ingår ej i förmån) järnkarboxymaltos Ferinject rekv B12-brist, Folatbrist cyanokobalamin Behepan folsyra Folacin D-vitaminbrist kolekalciferol Benferol 800E, Divisun 2000E Tillskott ges vid fastställd brist. Se över kostvanor. Intravenöst järn ska endast övervägas när peroral behandling inte fungerar. Det finns ingen incidensskillnad i överkänslighetsreaktioner mellan olika intravenösa järnpreparat. Folsyra ges profylaktiskt inför och under graviditet t.o.m. vecka 12. D-vitaminbrist (< 25 mmol/l) bör behandlas. Välj kombinationspreparat kalk + D-vit, se sid. 3 under osteoporos, vid samtidigt lågt kalciumintag. HJÄRTA OCH KÄRL Hypertoni enalapril Enalapril amlodipin Amlodipin bendroflumetiazid Bendroflumetiazid, Salures enalapril 20 mg + hydroklortiazid 12.5 mg Enalapril comp losartan Losartan kandesartan Candesartan losartan 100 mg + hydroklortiazid 12.5 mg Losarstad Comp spironolakton Spironolakton metoprolol Metoprolol bisoprolol Bisoprolol Basbehandling vid högt blodtryck är rökstopp, motion minst 30 min dagligen och balanserad kost för viktnedgång. Kom överens med patienten om lämpligt målblodtryck. ACE-hämmare och ARB rekommenderas inte som kombination. Betablockad är indicerad vid samtidig stress, migrän, hjärtsvikt, arytmi och ischemisk hjärtsjukdom. Bisoprolol och amlodipin har långa halveringstider, ger jämn effekt. 24h-mätning förbättrar diagnostik och hemblodtrycksmätare gör fler delaktiga. 7

Hjärtsvikt enalapril Enalapril (måldos 20-40 mg) bisoprolol Bisoprolol (måldos 10 mg) metoprolol Metoprolol (måldos 200 mg) spironolakton Spironolakton (måldos 25 mg) Symtomlindrande behandling furosemid Furix, Lasix Retard bendroflumetiazid Bendroflumetiazid, Salures digoxin Digoxin Behandla enligt funktionsklasser NYHA I-IV. Försök titrera till måldoser. Förstahandsval är ACE-hämmare eller ARB vid ACE-h-intolerans. Tillägg av betablockad redan vid måttlig svikt (NYHA II). Tillägg av aldosteronantagonister vid svårare svikt (EF<35). Diuretika (som aktiverar RAAS) ska användas som symtomatisk behandling vid vätskeretention i minsta möjliga dos. Digoxin i lågdos kan minska symtom vid svår hjärtsvikt. Förmaksflimmer Tromboemboliprofylax apixaban Eliquis warfarin Warfarin Orion Frekvensreglering bisoprolol / metoprolol Bisoprolol / Metoprolol digoxin Digoxin verapamil Verapamil Förmaksflimmer och blödningsrisk: behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer som hypertoni, övervikt, obstruktiv sömnapné och alkoholöverkonsumtion. Undvik läkemedel som ökar blödningsrisken. För sköra äldre med hög blödningsrisk ska klinisk bedömning av nytta med tromboemboliprofylax göras. Använd riskskattningssystemet CHA2DS2-VASc. Snabba förmaksflimmer kan orsaka dilaterad kardiomyopati frekvensreglering viktig. Perorala antikoagulatia förutsätter god följsamhet och pat skall följas vid AK-mottagningen. Antikoagulantia är vår mest riskfyllda behandling och ska omprövas fortlöpande! 8

Kärlkramp acetylsalicylsyra Trombyl bisoprolol / metoprolol Bisoprolol / Metoprolol glyceryltrinitrat Glytrin spray isosorbidmononitrat Imdur verapamil Isoptin Retard amlodipin Amlodipin Blodfetter simvastatin Simvastatin atorvastatin Atorvastatin rousovastatin Rousovastatin ezetimib (tillägg, ej monoterapi) Ezetimib För prevention ska riskfaktorer och inte kolesterolnivå styra behandlingen. Som sekundärprevention kan tillägg med ezetimib övervägas om intensivare blodfettssänkande behandling önskas. Obs följ upp leverstatus vid insättning och beakta risken för muskelbiverkan av statiner, dock är all muskelsmärta inte biverkan. Om patienten ej tål simva- eller atorvastatin kan rosuvastatin prövas. Perifer artärsjukdom simvastatin/atorvastatin Simvastatin/Atorvastatin acetylsalicylsyra Trombyl Rökstopp, gångträning och balanserad kost är basbehandling. Optimering av blodsockerläget. Blodtrycksmål <130-135/80-85 mmhg. Venös tromboembolism apixaban Eliquis enoxaparin Klexane warfarin Warfarin Orion Nyinsättning av behandling rapporteras till AK-mottagningen. DVT behandlas i första hand med apixaban. 9

HUD Eksem grupp I-milda hydrokortison * Hydrokortison, Mildison Lipid grupp II-medelstarka hydrokortisonbutyrat* Locoid klobetason* Emovat grupp III-starka betametason * Betnovat mometason * Ovixan mjukgörare karbamid * Canoderm glycerol * Miniderm propylenglykol * Propyless Receptfria mjukgörare regelbundet i förebyggande syfte och för symtomlindring. Receptförskrivning av mjukgörande endast vid svårare eksem, psoriasis, iktyos eller annan komplicerad hudsjukdom där regelbunden behandling är viktig i förebyggande syfte och utgör komplement till annan behandling. Karbamid har bäst vattenbindande förmåga. Propylenglykol har viss antimikrobiell effekt. Glycerol svider sällan, fungerar ofta bra på barn. Aktiv behandling: i första hand grupp II-III-steroid, beroende på svårighetsgrad, trappas ned. Om större ytor och till barn rek. mometason om grupp-iii behövs. Vid recidiverande eksem kan underhållsbeh. 2 ggr/vecka minska totala kortisonbehovet. I ansikte, hudveck samt till små barn, använd mild steroid. Vid svår klåda/eksem och grupp III-steroid inte räcker, remiss till hudmott för ställningstagande till grupp IV-steroid. OBS att antihistamin inte har någon effekt vid atopiskt eksem. Se viss.nu Psoriasis Salicylsyra 5% i Decubalkräm Grupp II-III-steroid se under Eksem kalcipotriol+betametason Daivobet salva/gel För avfjällning: Salicylsyra 5% i Decubalkräm. Inmasseras på plack, verkar över natten, gnugga/kamma bort fjäll och tvätta bort. Vid psoriasis krävs inte sällan en mer potent steroidbehandling på kroppen. Till ansikte rekommenderas grupp I-steroid, och till hudveck grupp I-II-steroid. Daivobet initialt en gång dagligen i upp till 4 veckor, därefter utglesning. Underhållsbehandling 2-3 gånger/vecka till utläkning. 10

Mjälleksem ketokonazol * Ketokonazol mikonazol+hydrokortison Cortimyk betametason Betnovat lösning/emulsion Behandlas förebyggande med mjukgörare och ev. receptfria schampon (låt verka i 5 min) 1-2 gånger/vecka samt aktivt, enligt ovan samt viss.nu. Rosacea azelainsyra Finacea metronidazol Rozex ivermektin Soolantra lymecyklin Tetralysal Metronidazol-kräm (finns även receptfritt) är aktuell vid otillräcklig effekt eller torrhet av Finacea. Nästa steg är ivermektin, som ingår i förmånen om metronidazol prövats med otillräcklig effekt. Vid svårare fall ges kapsel lymecyklin (Tetralysal 300 mg x 2) i minst 3 månader, i kombination med Finacea i första hand. Akne azelainsyra * Skinoren adapalen * Differin bensoylperoxid * Basiron AC (ingår ej i förmån) adapalen+bensoylperoxid * Epiduo bensoylperoxid+klindamycin Duac (ingår ej i förmån) lymecyklin Tetralysal Regelbunden behandling med förstahandsmedlen i flera månader behövs för effekt. Välj gel till fet hy och kräm till torr. Komedoacne: adapalen eller azelainsyra. Papulopustulös akne: mild bensoylperoxid eller adapalen; medelsvår bensoylperoxid eller adapalen + bensoylperoxid. Vid otillräcklig effekt tillägg av lymecyklin (i 3 mån), kombineras alltid med adapalen eller bensoylperoxid. Antibiotika upprepas högst en gång. Lokalbehandling mellan kurerna. Remiss till specialist om behov av ytterligare behandlingsomgångar. Nodulocystisk akne och/eller ärrbildande: remiss direkt till specialist. 11

Impetigo fucidin Fucidin (ingår ej i förmån) flukloxacillin Flukloxacillin Börja med noggrann rengöring med tvål och vatten i en vecka, se till att krustor är uppblötta. Kompletterande behandling med klorhexidinlösning. Vid behov av läkemedel, se ovan. Odling rekommenderas inför insättning fucidin, och på remissen begärs resistensbestämning mot fucidin. Vid utbredd och/eller bullös impetigo används peroral behandling med flukloxacillin. Svampinfektioner klotrimazol * Canesten (ingår ej i förmån) mikonazol + hydrokortison * Cortimyk terbinafin * Terbinafin kräm Vid jästsvampsinfektioner i exempelvis hudveck (intertrigo) eller underliv pröva receptfritt Canesten eller annat lokalt imidazolpreparat. Vid klåda kan Cortimyk användas. Vid infektion med trådsvamp samt ljumsk- och fotsvamp ges terbinafin kräm. Vid utbredd hud- eller nagelsvamp krävs positiv odling innan peroral behandling sätts in. Obs risk för allvarliga biverkningar. Nagelsvamp är oftast främst ett kosmetiskt problem. Lokalbehandling med Amorolfin nagellack kan prövas. Urtikaria desloratadin Desloratadin Vid kronisk urtikaria är vedertaget att vid behov öka dosen av desloratadin till upp till fyra gånger standarddosen (ange OBS!). Se viss.nu 12

UROLOGI Blåsrubbning tolterodin Tolterodin Vid trängningsproblematik rekommenderas i första hand blåsträning, där effekten kan potentieras genom samtidigt kort läkemedelsbehandling. Antikolinerga medel används med försiktighet hos äldre då de ger risk för kognitiva biverkningar och urinstämma. Benign prostatahyperplasi alfuzosin Alfuzosin finasterid Finasterid Alfuzosin underlättar urinavflödet genom att relaxera glatt muskulatur i prostata och blåshals och har en snabbt insättande effekt. Finasterid är verksam på ett halvårs sikt men bara hos män med en påtagligt förstorad prostata. Finasterid verkar genom att minska prostatavolymen med ungefär 30%. PSA-nivån ska halveras efter ca 6 månader från behandlingsstart om ett förhöjt PSA-värde bara beror på godartad prostataförstoring. 13

INFEKTION Skydda antibiotikan! Antibiotika ska användas på rätt indikationer. Vid övre luftvägsinfektioner (ÖLI), asymtomatisk bakterieuri (ABU) och bensår är antibiotikabehandling sällan indicerad. Konsultera infektionsläkare om resistensmönstret är avvikande. Behandlingsrekommendationer: se strama.se, janusinfo.se samt lakemedelsverket.se. Stramas rekommendationer finns också som en app. I luftvägar fenoximetylpenicillin Fenoximetylpenicillin (PcV) F Pneumoni 1gx3 i 7d. amoxicillin Amoxicillin KOL-exacerbation 500-750 mg 1x3 i 7d. doxycyklin Doxycyklin Pneumoni (vid Pc-allergi/mycoplasma) 100 mg, 2x1 i 3d, därefter 1x1 i 4d. Akut bronkit hos en i övrigt lungfrisk patient ska inte behandlas med antibiotika oavsett etiologi (virus, mykoplasma, andra bakterier). Vid misstanke om streptokocktonsillit och om minst 3 centorkriterier görs snabbtest. Om positivt test kan antibiotikabeh. PcV *, 12,5 mg/kg 1x3 i 10 dygn övervägas. Pc-resistens förekommer inte hos grupp A-strept. Vid akut maxillarsinuit med förkylning, purulent snuva och måttlig smärta över bihålorna och symtom < 10 dygn bör man avvakta. Vid behov av antibiotika ges PcV 25 mg/kg 1x3 i 7 dygn. I hud och mjukdelar fenoximetylpenicillin Fenoximetylpenicillin (PcV) F Borrelia 1gx3 i 10d. Erysipelas 1gx3 i 10-14d (2gx3 om >90 kg). flukloxacillin Flukloxacillin Sårinfektion 1gx3 i 7-10d. doxycyklin Doxycyklin Borrelia (med multipla erytem/feber/pc-allergi) 100 mg 1x2 i 10d. klindamycin Clindamycin Erysipelas (Pc-allergi) 300 mg 1x3 i 10-14d. Vid sår odla först. Behandla inte gramneg. bakt. Antibiotika endast vid ökande rodnad, smärta, purulent sekretion och/eller feber. Vid abcesser är incision viktigaste åtgärd. Underliggande cirkulationsproblem måste åtgärdas för sårläkning. 14

Infekterade bett Hund eller människobett amoxicillin+klauvlansyra Amoxicillin/Clavulanic acid 500/125 mg, 1x3 i 10d. Kattbett fenoximetylpenicillin Fenoximetylpenicillin (PcV) F 1g x3 i 10d (2gx3 om vikt >90 kg). Odla alltid först, typ av bett ska stå på remissen. Kattbett som visar infektionstecken efter >2d, ska behandlas med amoxicillin + klavulansyra. Herpes valaciclovir Valaciclovir 500 mg, 2x3 i 7d, dosreduceras vid sänkt njurfunktion. Vid Herpes zoster behandlas alla över 50 år samt de med komplicerad sjukdom, t.ex. zoster oticus eller ophtalmicus. Behandlingsstart inom 72 timmar efter debut. I urinvägar Nedre UVI nitrofurantoin Nitrofurantoin M 50mg x 3 för kvinnor 5 dygn, för män 7 dygn (ej vid GFR<40). pivmecillinam Selexid Kvinnor < 50 år 400mg x 3 i 2-3d. Kvinnor > 50 år 200mg x 3 i 5d. Män 7d. trimetoprim Idotrim 160 mg x2 i 3d till kvinnor om känslig stam. Asymtomatisk bakterieuri (ABU) hos äldre kvinnor och män ska inte behandlas. Män med cystit ska alltid urinodlas. Övre UVI ciprofloxacin Ciprofloxacin F 500 mg x2 (kvinnor 7d, män 10-14d). sulfametoxazol+trimetoprim Eusaprim forte 800/160 mg 1x2 (kvinnor 10d, män 14d). Odla! Bevaka odlingssvar och resistens. Dosanpassa till njurfunktion. 15

GYNEKOLOGI Preventivmedel Var god se dokument i Docpoint "Preventivmedel" (STY-00775) samt "Preventivmedelssubvention till unga vuxna inom Region Gotland (STY-01532). Kombinerade p-piller levonorgestrel+etinylestradiol Prionelle norgestimat+etinylestradiol Cilest Lågdosgestagen levonorgestrel Jaydess, Mirena (hormonspiraler) Mellandosgestagen desogestrel Desogestrel etonogestrel Nexplanon implantat Kombinerade p-piller innebär ökad risk för venös tromboembolism (VTE). Kontraindikationer är bl.a. ärftlighet för VTE, migrän hos rökare, inflammatoriska tarmsjukdomar, SLE. Överväg preparatbyte vid misstänkta biverkningar. Tredjehandsalternativ för kombinerade P-piller är Daylette, Zoely och Qlaira. Remiss till ungdomsmottagning eller kvinnoklinik för ställningstagande till dessa. Långtidsverkande preventivmedel, såsom spiral och p-stav, kan många gånger rekommenderas. Gynekologiska infektioner Bakteriell vaginos klindamycin Dalacin vagitorum dekvalinium Donaxyl Candidavaginit clotrimazol Canesten flukonazol Diflucan Flukonazol peroralt i engångsdos är effektiv behandling mot candidavaginit och bör övervägas vid recidiverande besvär. Vid graviditet ges clotrimazol. 16

Övergångsbesvär Sekventiell behandling estradiol + noretisteron Novofem Kontinuerlig kombinerad behandling estradiol + noretisteron Activelle estradiol + noretisteron Femasekvens estradiol + medroxiprogesteron Indivina Individuell kombination östrogen + gestagen estradiol medroxiprogesteron Femanest Provera Eftersträva lägsta effektiva dos. Prova att sätta ut behandlingen eller trappa ned dosen efter 2 3 år. Sekventiell behandling (kontinuerligt östrogen i kombination med 12 14 dagars perioder gestagen) rekommenderas före och under 1-2 år efter menopaus. Efter hysterektomi ges enbart östrogenpreparat. Slemhinnebesvär estriol Ovesterin * estradiol Oestring vaginalinlägg * Vagifem * (ingår ej i förmån) Sveda, trängningar, läckage, samlagssmärtor och återkommande urinvägsinfektioner efter menopaus förebyggs och behandlas i första hand lokalt med Ovesterin, som även finns receptfritt. Alternativ till lokal hormonbehandling är den hormonfria vaginalgelen Replens som är receptfri. Dysmenorré naproxen * Naproxen Riklig menstruation tranexamsyra Tranexamsyra Även kontinuerligt kombinerat hormonellt preventivmedel eller hormonspiral, Mirena, har oftast god effekt vid dysmenorré och/eller riklig menstruation. 17

SMÄRTA Vid nociceptiv smärta, vävnadsskadesmärta med eller utan inflammation i rörelseapparaten, kan fysisk träning och sjukgymnastik lindra avsevärt. Multimodal behandling har god effekt. Utvärdera med avseende på funktion och livskvalitet. Full smärtfrihet kan ej alltid förväntas. Paracetamol paracetamol * Alvedon COX-hämmare kortverkande ibuprofen * Brufen medellångverkande naproxen Naproxen Paracetamol kan kombineras med COX-hämmare. Rekommenderad högsta dos till äldre är 1gx3. Vid samtidig warfarinbehandling är högsta dos 1,5 g/dygn. COX-hämmare används i lägsta effektiva dos kortast möjliga tid. Långverkande beredning Brufen Retard (ibuprofen) kan prövas framförallt till natten, ges med försiktighet vid nedsatt njurfunktion och till äldre. Preparat med kort halveringstid väljs med fördel till äldre. Ibuprofen hämmar ASA:s antitrombotiska effekt. Ulcusprofylax med PPI bör endast ges vid tidigare ulcussjukdom om COXhämmare ej kan ersättas med annan analgetika. Opioider kortverkande morfin Morfin långverkande morfin Dolcontin, depottablett buprenorfin Norspan Depotplåster Har patienten en säkerställd opioidkänslig smärta? De läkare som inleder opioidbehandling har ansvar för behandlingsperiod och planerad avslutning. Vid akut smärta används kortverkande opioid och avslutas inom 3-5 dygn. Vid längre behandlingstid än 2 veckor är risken stor för utveckling av beroende och tolerans. Docpoint Uttrappningsschema opioider vid beroende.. Undvik opioid vid långvarig behandling av icke-malign smärta. OBS risk för kognitiv påverkan, sedering och urinretention hos äldre och vid sänkt njurfunktion. Motverka förstoppning med makrogol, och ev. illamående med meklozin (Postafen). Vid kroniska opioidkrävande smärttillstånd kan buprenorfin-plåster övervägas, främst vid sväljningssvårigheter. Se viss.nu för handläggning. 18

Generaliserat smärttillstånd Ett smärttillstånd som varat i minst 3 månader. Bedöm betydelsen av somatiskt och psykiskt status vid utredning och behandling. Multimodala behandlingsinsatser är alltid grunden i behandlingen. TENS kan ha god effekt. Läkemedelsval är amitriptylin i första hand, se under Neuropatisk smärta angående dosering. Se viss.nu för handläggning. Neuropatisk smärta, central och perifer amitriptylin gabapentin Amitriptylin Gabapentin Teva duloxetin Duloxetin Trigeminusneuralgi karbamazepin Karbamazepin Vid neuropatisk smärta kan TENS ha god effekt. Amitriptylin 10 mg tn, kan ökas försiktigt. Dos över 75 mg/dygn ger ej ökad analgetisk effekt. Utvärdera efter sex veckor. Beakta risk för antikolinerga biverkningar främst hos äldre. Vid otillräcklig effekt kan byte prövas till gabapentin eller duloxetin. Gabapentin kan kombineras med amitriptylin eller duloxetin. Se viss.nu för handläggning. Inflammatorisk smärta Steroid för intra- och extraartikulär injektion metylprednisolon Depo-Medrol Steroid för intraartikulär injektion större leder triamcinolon Lederspan Steroid för peroralt bruk prednisolon Prednisolon Gikt Råd om viktnedgång, minskning av alkohol, samt specifka kostråd. Naproxen, prednisolon och kolkicin har likvärdig effekt och välj efter ålder, komorbiditet och risk för interaktion med andra läkemedel. Intraartikulär metylprednisolon kan ge snabb kortvarig lindring i akutskedet. Profylax med allopurinol kan sättas in efter en första akuta giktattack vid säkerställd diagnos. Smyg in och dosöka stegvis. S-urat kontroll 1-2 veckor efter dosjustering. Behandlingsmål är S-urat <360 µmol/l. Seponera ej profylax vid giktattack! 19

PSYKIATRI Sömnstörning Det förekommer stor överförskrivning av sömnläkemedel. Försök i första hand icke-farmakologiska behandlingar som optimerad sömnhygien och avspänning. KBT-inriktade metoder har vetenskapligt dokumenterad effekt. Depression escitalopram Escitalopram sertralin Sertralin mirtazapin Mirtazapin Efter motion och KBT är SSRI förstahandspreparat vid mild måttlig depression. Behandlingsmål är full remission, följ effekten med skattningsskala t.ex. MADRS. Trappa ut vid behandlingsavslut. Mirtazapin kan kombineras med SSRI och kan vid låg dos förbättra sömn. Tillfällig oro Tillfällig oro behöver inte behandlas med läkemedel. Oro/ångest är en normal fysiologisk reaktion, ibland obehaglig men alltid ofarlig. Ångestsyndrom sertralin Sertralin escitalopram Escitalopram fluoxetin Fluoxetin KBT och SSRI är effektiva både i kombination och var för sig. Olika SSRI anses ha likvärdig effekt. Inled farmakologisk behandling med låg dos, alla SSRI kan initialt förstärka ångest. 20

Alkoholberoende naltrexon Naltrexon akamprosat Campral disulfiram Antabus Alkoholberoende är kraftigt underbehandlat, erbjud farmakologisk behandling. Hänvisa också till Socialtjänstens Alkohol- och drogrådgivning, för beteendeinriktad behandling (nås via regionens växel). Akamprosat ökar antalet nyktra dagar och naltrexon/psykosocialt stöd ökar antalet dagar utan berusningsdrickande och de kan kombineras. Disulfiram bör administreras under övervakning. Demens Korrekt diagnos kräver noggrann utredning inklusive anhörigintervju och uteslutande av reversibla orsaker till kognitiv svikt. För utredningsgång se viss.nu. Alzheimers sjukdom är vanligaste orsaken till demens och behandlas vid mild till måttlig sjukdom med kolinesterashämmare. Vid måttlig till svår sjukdom eventuellt kombinationsbehandling med memantin, som också kan ges som monoterapi om kolinesterashämmare ej tolereras. Utvärdering efter 3-6 mån för eventuell dosjustering, därefter minst årligen. Vaskulär demens behandlas endast med lågdos ASA och för frontotemporal demens saknas specifik behandling. Vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD): 1. Kartläggning av symtom somatisk sjukdom? Läkemedelsgenomgång. Optimering av vårdmiljö och bemötande. 2. Farmakologisk behandling kan därefter övervägas: Dygnsrytmstörning - zopiklon 3,75-5 mg under begränsad tid. OBS fallrisk! Depression, agitation och oro - escitalopram 5-10 mg. Memantin kan ha effekt mot agitation. Psykotiska symtom och agressivitet - Restriktiv, tillfällig behandling pga risk för allvarliga biverkningar. Risperidon 0,25-1,5 mg/dygn kan provas. 21

NEUROLOGI Migrän acetylsalicylsyra Bamyl brustablett (ingår ej i förmån) paracetamol Alvedon ibuprofen Brufen sumatriptan Sumatriptan Förebyggande behandling metoprolol Metoprolol Fysisk aktivitet kan minska migränbesvären. Undvik migränframkallande faktorer (oregelbundenhet i sömn och måltider, alkohol, överkonsumtion av analgetika, östrogeninnehållande p-piller och stressfaktorer). Mot illamående rekommenderas metoklopramid (Primperan). Vid tre eller fler behandlingskrävande anfall/mån rek. förebyggande behandling med metoprolol. Dosen titreras upp. Till barn används i första hand paracetamol och/eller ibuprofen. Stroke klopidogrel Klopidogrel acetylsalicylsyra Trombyl dipyridamol Dipyridamol Alternova Klopidogrel har som monoterapi efter stroke en effekt som motsvarar kombinationen ASA och dipyridamol. Optimal dos ASA är 75 mg, tillägg av dipyridamol ökar trombocythämningen. Kombinera ej klopidogrel med ASA. Restless legs syndrome (RLS) levodopa+benserazid Madopark Minska intaget av alkohol och kaffe. Uteslut underliggande brist (på vitamin B12, folsyra eller järn). Läkemedel som antidepressiva, antihistaminer eller neuroleptika kan förvärra symtomen. Rekommenderad dos levodopa är 50-100 mg till kvällen och endast för intermittent bruk på grund av risk för augmentation. 22 karbidopa+levodopa Sinemet pramipexol Pramipexol

ANDNINGSORGANEN Allergisk rinokonjunktivit desloratadin * Desloratadin Icke-allergisk rinit mometason Mometason Vid allergisk rinit kan tablett- och lokalbehandling kombineras. Lägsta effektiva dos mometason bör eftersträvas. Daglig sköljning med koksalt kan vara effektivt vid långvariga besvär. Vid samtidig astma ger behandling av rinit bättre astmakontroll. Barn från 1 års ålder kan få desloratadin i oral lösning (Aerius). Astma STEG 1: SABA (kortverkande β2-stimulerare) salbutamol Buventol Easyhaler Airomir spray (med spacer) STEG 2, tillägg: ICS (inhalalationssteroider) budesonid Giona Easyhaler ciklesonid Alvesco spray (med spacer) STEG 3: LABA (långverkande β2-stimulerare) + ICS budesonid+formoterol Bufomix Easyhaler flutikason+formoterol Flutiform spray (med spacer) Välbehandlad astma med normal lungfunktion och symtomfrihet även vid fysisk aktivitet är målet. Vid behov av kortverkande beta-2-stimulerare (SABA) >2 gånger per vecka behövs underhållsbehandling med inhalationssteroid (ICS). Vid svårare sjukdom kombineras inhalationssteroid med långverkande beta-2- stimulerare (LABA). Effektiv behandling kräver korrekt inhalationsteknik, se t.ex. janusinfo.se eller medicininstruktioner.se. Som alternativ till pulverinhalatorer finns behandling med spray, förskrivs med spacer som hjälpmedel, t.ex. Optichamber eller L Espace, som förskrivs med spacer. 23

KOL Vid behovs-medicinering SABA (kortverkande β2-stimulerare) salbutamol Buventol Easyhaler Airomir spray (med spacer) Underhållsbehandling LAMA (långverkande antikolinergika) umeklidinium Incruse Ellipta tiotropium Spiriva Respimat spray (med spacer) LABA (långverkande β2-stimulerare) indakaterol Onbrez Breezhaler salmeterol Serevent Evohaler spray (med spacer) SAMA (kortverkande antikolinergika) ipratropium Atrovent spray (med spacer) LAMA+LABA indakaterol + glykopyrron Ultibro Breezhaler umeklidinium + vilanterol Anoro Ellipta Alternativt kombinera Spiriva Respimat och Serevent Evohaler spray med spacer LAMA+LABA+ ICS (inhalationssteroid) umeklidinium + vilanterol + flutikasonfuroat Trelegy Ellipta Alternativt kombinera tiotropium (Spiriva Respimat) med salmeterol + flutikason (Seretide Evohaler Spray) med spacer. Rökstopp är viktigaste åtgärden vid KOL. Fysisk aktivitet är viktig vid alla stadier av KOL. Läkemedelsbehandling syftar till att minska symtomen och förhindra exacerbationer som ger ytterligare lungskada. KOL bedöms och behandlas enligt GOLD A-D, efter symtom och antal exacerbationer, se goldcopd.com. Effektiv behandling kräver korrekt inhalationsteknik är viktigt, se t.ex. janusinfo.se eller medicininstruktioner.se. Som alternativ till pulverinhalatorer finns behandling med spray, som förskrivs med spacer som hjälpmedel, t.ex. Optichamber eller L Espace. 24

Nikotinberoende Nikotinläkemedel * (ingår ej i förmån) bupropion Zyban vareniklin Champix Mest effektivt för att uppnå rökfrihet är råd och motiverande samtal. Viktigt att nikotinersättingsmedel initialt ges i tillräckligt höga doser för att minimera nikotinabstinens. Långverkande (t.ex. plåster) och kortverkande (t.ex. tuggummi) kan prövas i kombination. Bupropion ska undvikas vid risk för epilepsi eller delirium tremens. Vid behandling med vareniklin finns risk för att utveckla psykiatriska symtom. ÖGON Allergisk konjunktivit natriumkromoglikat * Lecrolyn emedastin * Emadine Bakteriell konjunktivit fusidinsyra * Fucithalmic kloramfenikol * Kloramfenikol Bakteriell konjunktivit, i synnerhet de som uppträder i anslutning till ÖLI, kan behandlas genom att tvätta rent med ljummet vatten eller koksaltlösning och läker i allmänhet ut spontant inom en vecka. Fusidinsyra är ett verksamt stafylokockmedel. Använd Kloramfenikol-engångspipetter där så är möjligt då dessa saknar konserveringsmedel. Misstänkt keratit/irit/konjunktivit hos kontaktlinsbärare akutremiss. Se viss.nu samt janusinfo.se. Torra ögon De allra flesta patienterna med torra ögon hänvisas till egenvård. Samtliga tilllgängliga preparat är receptfria, recept på tårsubstitut endast till patienter med definierad ögonsjukdom, såsom keratokonjunktivitis sicca. Se viss.nu samt janusinfo.se där även patientinformation finns för utskrift. 25

ÖRON Extern otit oxitetracyklin + hydrokortison + polymyxin B * Terracortril med Polymyxin B, suspension Rensugning av hörselgången är A och O och måste göras grundligt trots obehag innan dropp- eller tamponadbehandling påbörjas. Skölj gärna rent med Alsolsprit. Vid rodnad och sekretion men synlig trumhinna, behandla med Terracortril med Polymyxin B. Vid torrt eksem utan svullnad kan man prova Locoid. Vid svullnad eller furunkel applicera alsolsprittamponad som fylls på kontinuerligt och kontrollera efter 2 dagar. Vid kvarstående svullnad fortsatt tamponad 1-2 dagar, som dras ut i hemmet före behandling med Terracortril med Polymyxin B. Patienten ska informeras om att i åtminstone två månader inte peta i öronen, använda fetvadd i hörselgång vid dusch och bad samt undvika hörlurar och hörapparat. Peroral antibiotika om infektion spridd utanför hörselgången/i ytteröra eller vid feber. Vid misstanke om svamp (gråvitt sekret, trådformiga hyfer, grå tussar ) rekommenderas Borsyrespritdroppar eller pensling med Canesten. Aktiv expektans i 2 dagar rekommenderas vid ensidig AOM hos barn 1-12 års ålder eller vid dubbelsidig AOM hos barn 2-12 år. I båda fallen ska barnet ej vara allmänpåverkat eller ha komplicerande faktorer. I sådant läge ska akut bedömning av barnläkare göras. Vid AOM hos barn under 1 år, eller under 2 år om dubbelsidig, samt ungdomar över 12 år och vuxna ges alltid antibiotikabehandling. Vid perforerad AOM ges antibiotika till alla. Vid Pc-allergi ges erytromycin i 7 dagar. Barn under 4 år kontrolleras efter 3 månader för ev serös mediaotit (otosalpingit). Rinnande rör-otit hos opåverkat barn behandlas i första hand med örondroppar Terracortril med Polymyxin B doserade 3 droppar x 3 under 5 7 dagar, om utebliven effekt remiss till ÖNH. Se strama.se. 26 hydrokortisonbutyrat Locoid lösning Akut mediaotit (AOM) fenoximetylpenicillin Fenoximetylpenicillin i 5d amoxicillin Amoxicillin i 10d vid terapisvikt med PcV

Rekommendation receptfria läkemedel Recept med förmån ska inte utfärdas för läkemedel som kan köpas receptfritt för: 1) behandling av sjukdomstillstånd av egenvårdskaraktär, som bedöms gå över spontant eller med behandling med receptfria läkemedel inom 2-3 månader. Exempel är kortvarig pollenallergi, tillfälliga smärttillstånd eller förstoppning. 2) tillstånd som inte orsakas av sjukdom, tex torr hud pga torr inomhusmiljö, eller torra ögon som led i naturligt åldrande. Då gäller egenvård med receptfria produkter. Detta gäller samtliga patienter, alltså även barn och patienter med APO-dos. Läkemedel Gör läkemedelsgenomgångar. Stäm av läkemedelslistor så att Take Careoch Pascal-listor överensstämmer! Behandlingskvalité: Pregabalin/Lyrica är kraftigt beroendeframkallande och bör inte nyinsättas. Ompröva indikation och försök trappa ut. Vid sömnstörning är sömnhygieniska insatser och KBT förstahandsval. Sömnläkemedel bör endast användas för korttidsbehandling. Melatonin har dåligt dokumenterad effekt. Utvärdera! Kom ihåg Besparingsprojektet! 27

LÄKEMEDELSLISTAN I MOBILEN Öppna din webbläsare och skriv lakemedelslista.se/gotland i adressfältet. Eller scanna in QR-koden nedan. Välj Lägg till på hemskärmen eller Lägg till på startskärmen för att snabbt komma åt Läkemedelslistan på din mobil.