Medicinsk temakurs 3 Tema Respiration/Cirkulation Skriftlig tentamen januari 2015 med svar Skrivtid: 4 timmar Hjälpmedel: Penna, sudd och linjal (EKG linjal är ok) Mapoäng: 45 poäng Godkändgräns: 65 % av ma = 29 poäng Instruktioner Skriv din kod längst upp till höger på SAMTLIGA papper i detta häfte samt på eventuella etrablad. SAMTLIGA blad i detta häfte skall lämnas in, oavsett om frågan är besvarad eller ej. Detta är mycket viktigt eftersom provhäftet kommer att delas upp mellan olika lärare vid rättning Skriv svar på frågorna direkt i detta häfte. Behöver du mer att skriva på går det bra att fortsätta på ytterligare etrapappor. Skriv kod och lägg etrapappret tillsammans med ordinarie papper. När en fråga är besvarad, riv ur den ur häftet och sortera in den i lila tentaomslag enligt följande: Var plåga har sitt skri för sig, men hälsan tiger still; därför man talar ej om mig, som vore jag ej till. Ur Odalbonden från 1811 av Erik Gustaf Geijer
1. CIRKULATIONSORGANENS ANATOMI (7 POÄNG), DEL 1... 3 2. DET FYSIOLOGISKA ÅLDRANDET (2 POÄNG), DEL 1... 4 3. ANGIOGENES FYSISK TRÄNING (4 POÄNG), DEL 1... 5 4. HJÄRTFYSIOLOGI ( 4 POÄNG), DEL 1... 6 5. CIRKULATIONSFYSIOLOGI (4 POÄNG), DEL 1... 7 6. PATOFYSIOLOGI (4 POÄNG), DEL 1... 8 7. FARMAKOLOGI (2 POÄNG), DEL 1... 9 8. HJÄRTANATOMI (1,5 POÄNG) DEL 2... 10 9. JÄRNMETABOLISM OCH ANEMIER (5 POÄNG), DEL 2... 11 10. KARDIOLOGI (4,5 POÄNG) DEL 2... 12 11. EKG (2 POÄNG), DEL 2... 15 12. HÖGT BLODTRYCK (5 POÄNG) DEL 2... 16
1. Cirkulationsorganens anatomi (7 poäng), del 1 a) Mediastinum Bakre = posteriora mediastinum kan ses som en kanal som leder ett antal viktiga strukturer ner genom diafragma till bukhålan. Nämn 4 sådana viktiga strukturer OBS endast de 4 första svaren kommer att bedömas för poängsättning. (2p) Esophagus, (bröst)aorta, v. azygos, ductus thoracicus. 1 p 2 p b) Perikardiet Beskriv perikardiet: struktur vad för typ av vävnad är perikardiet och vilka viktiga celler bygger upp perikardiet?; vilka vägglager består perikardiet av?; vilken är relationen mellan perikardiet och epikardiet? (3p) Fibröst perikard ytterst bindvävsceller, sedan seröst perikard med parietalt lager och visceralt lager som = epikard, bestående av epitelceller. 1 p 2 p 3 p
c) Ductus thoracicus Ange vilka delar av kroppen som har sitt lymfdränage (=lymf-avflöde) via ductus thoracicus. (2p) Hela nedre kroppshalvan, vänster halva av ansiktet, halsen samt vänster arm. 1 p 2 p 2. Det fysiologiska åldrandet (2 poäng), del 1 Det normala = icke-sjukliga åldrandet medför bl.a. försämrad hjärtfunktion. Diskutera två viktiga faktorer för hjärtarbetet som förändras med åren. OBS: Endast de 2 första svaren kommer att bedömas för poängsättning. (2p) Maimal hjärtfrekvens minskar med åren; därmed sänkt cardiac output. Ökat afterload pga minskad compliance i artärerna innebär ökat hjärtarbete. 1 p 2 p 4
3. Angiogenes fysisk träning (4 poäng), del 1 a. Vad menas med begreppet vaskulogenes och när anser man att vaskulogenes är en viktig process? (1,5p) Kärlnybildning under fosterlivet från stamceller. b. Vid fysisk träning ökar kapillärtätheten i den tränade skelettmuskulaturen genom vilken process sker detta? Denna process regleras av VEGF som i sin tur regleras av angiopoetinfamiljen. Hur påverkar Ang 1 och Ang 2 kärlnybildningen i skelettmuskulaturen vid fysisk träning? (2,5p) Angiogenes. Ang-1 och -2 binder samma receptor i kärlet; Ang-1 stabiliserar mogna kärl genom stimulera interaktion mellan endotelceller och omgivande celler. Ang-2 blockerar receptorn och i avsaknad av VEGF leder detta till degradation av kärlet. Ökad epression av Ang-2 och hög tillgänglighet av VEGF är gynnsamt för angiogenes genom Ang-2-inducerad endoteldestabilisering. Fysisk aktivitet ger ökad kvot Ang-2 / Ang-1med permissive action på angiogenes. 5
Tentamen i Tema RC T3 2015-01- 16 Kurskod MC5300 4. Hjärtfysiologi ( 4 poäng), del 1 Rita aktionspotentialen i en pacemakercell i myokardiet. Vad kallas de olika faserna? Rita i samma bild hur denna aktionspotential påverkas av parasympaticus-stimulering och förklara vad sådan nervstimulering innebär för hjärtat. Vilken neurotransmittor frisätts från den parasympatiska postganglionära nerven och till vilken farmakologisk receptor på pacemakercellen binder denna neurotransmittor? (4p) Parasympaticus-stimulering leder till bradykardi och lägre ledningshastighet över AV-noden. ACh frisätts, verkande på muskarinreceptorer. 1p 2p 3p 4p 6
5. Cirkulationsfysiologi (4 poäng), del 1 Det transkapillära utbytet (= utbytet mellan kapillärerna och interstitialvätskan) beror på två principiellt olika mekanismer: Starlingjämvikten respektive diffusion. Förklara dessa två olika mekanismer. Vilken av dessa två är den kvantitativt mest betydelsefulla? Vilken av dessa två mekanismer är rubbad då störning av lymfdränaget ger upphov till ödem (= lymfstas-ödem)? motivera ditt svar. (4p) Starlingjämvikten: Vätska och däri lösta ämnen transporteras från kapillären till interstitiet genom en hydrostatisk tryckgradient; det hydrostatiska kapillärtrycket balanseras dels av hydrostatiskt interstitialtryck, dels av ett kolloidosmotiskt tryck i plasman. Det finns även ett kolloidosmotiskt tryck i interstitiet som drar till sig vatten. I den perfekta jämvikten kommer allt vatten som filtreras ut i interstitiet från kapillärens arteriella ände att återresorberas i kapillärens venösa ände. I den mån jämvikten inte är perfekt kommer en viss vattenmängd att stanna i interstitiet och sedan återföras till cirkulationen via lymfbanorna.lymfstasödem beror på en störning av Starlingjämvikten. Diffusion beror på en koncentrationsgradient mellan kapillären och interstitiet och är den kvantitativt mest betydelsefulla processen för det transkapillära utbytet. 1 p 2 p 3 p 4 p 7
6. Patofysiologi (4 poäng), del 1 a) Vad orsakas perikardit av? (1p) En virusinfektion. b) En fruktad komplikation till perikardit är tamponad, när perikardiet fylls upp av vätska. Detta tillstånd kan vara livshotande. Förklara vad händer med systoliskt blodtryck, slagvolym och hjärtfrekvens i denna situation? (3p) Vid tamponad kommer det intraperikardiella trycket att öka kraftigt, vilket hindrar hjärtats epansion i diastole därför kommer hjärtats fyllnad att bli otillfredsställande; Slagvolymen kommer att minska ledande till sänkt systoliskt blodtryck. Baroreceptorrefleen försöker kompensera den låga slagvolymen genom att öka hjärtfrekvesen. 1 p 2 p 3 p 8
7. Farmakologi (2 poäng), del 1 Förklara verkningsmekanismen för kalciumblockerare vid arytmier. (2p) Verkningsmekanism: Binder spänningskänsliga L-typ Ca 2+ -kanaler och förhindar influ av Ca 2+ -joner Binder öppna/aktiverade Ca 2+ -kanaler Dämpar ffa AV-överledning, minskar aktionspotentialen i pacemaker celler 1 p 2 p 9
8. Hjärtanatomi (1,5 poäng) Del 2 Dessa frågor är av SBA (single best answer) där det finns ett bästa svar. a) Var ytanatomiska på thora återfinns sannolikt hjärtape hos en hjärtfrisk patient? (0,5p) 1. Ca 9 cm till vänster om kroppens mittlinje ca 4 cm nedom vänster bröstvårta. 2. Ca 9 cm till vänster om kroppens mittlinje ca 4 cm ovan vänster bröstvårta. 3. Ca 4 cm till vänster om kroppens mittlinje ca 4 cm nedom vänster bröstvårta. 4. Ca 7 cm till vänster om kroppens mittlinje i revbensinterstitie 4. Svar: 1 b) Hur stor del av kammarseptum försörjer Ramus interventrikularis anterior eller i dagligt tal, den främre nedåtstigande (LAD)? (0,5p) 1. Inga delar av septum. 2. 1/3. 3. 2/3. 4. Hela septum. Svar: 2/3 delar av septum vilket förklarar varför en infarkt i LAD är mkt allvarlig c) Från vilket kranskärl försörjs AV- noden med blod? (0,5p) 1. Höger. 2. Vänster. 3. Ingetdera, försörjningen kommer från höger förmak. Svar: 1 Höger kranskärl 10
9. Järnmetabolism och anemier (5 poäng), del 2 Figuren Popeye, på svenska Karl- Alfred skapades i slutet på1920- talet med ekonomiskt bidrag från livsmedelsindustrin för att få amerikanska barn att äta mer grönt, ffa spenat. Det är sant att spenat innehåller järn men egentligen inte mer än andra gröna grönsaker. Det var ett decimalfel i en rapport från amerikanska livsmedelsverket som angav av spenat hade 10 ggr mer järn än andra grönsaker vilket gjorde just spenat etra intressant. Då kan man fråga sig om vad mer som är sant eller falskt om järn och anemier? Kryssa i rätt svar på följande påståenden: Svar Påstående Sant Falskt Samtidigt intag med té/kaffe förbättrar upptaget av järn från animalisk föda Människan förmår kan ta upp hemjärn direkt i tarmen från animaliska produkter Veganer får alltid järnbrist Järnhemostasen (järnbalansen) regleras framförallt av hepcidin- ferroportin mekanismen C- vitamin främjar upptaget av järn ur födan under normala förhållanden men hjälper tyvärr inte vid järnbrist Det finns ungefär lika mycket järn i broccoli som i leverpastej, räknat per 100 gram b) Anemi (2 poäng) Påstående Sant Falskt Vid talassemi föreligger mikrocytär anemi utan järnbrist Anemi vid njursvikt orsaker bland annat av nedsatt produktion av erytrocyter Vid snabb blödning kan Hb vara normalt trots uttalad blodförlust B12- brist ger makrocytär anemi med normala eller sänkta nivåer av reticulocyter 11
10. Kardiologi (4,5 poäng) Del 2 Gullan född 1933 söker vårdcentralen då hon plötsligt i fredags känt sig yr när hon reste sig ur sin hammock. Eftersom Gullan är gammal sköterska ropade hon genast på sin man som fick komma med blodtrycksmanschetten. Den hade visat BT 130/57 med en puls på 36. Fem minuter senare var blodtrycket istället 150/75 och pulsen 50. Hon funderar på om hennes svimningar kan bero på ortostatism när hon ställde sig upp från hammocken. Hon har ju också en blodtrycksmedicin, Metoprolol som har yrsel som en vanlig biverkan a) Vad innebär ortostatism och vad är det för skillnad i fysiologisk respons vid sympatikoton och asympatikoton ortostatism? (2 p) 1 p 2 p Ortostatism innebär att patienten inte har förmåga att upprätthålla blodtrycket i stående och kan uppleva yrsel och illamående. (1p) Sympatikoton ortostatism - patienten har en pulsstegring som kompensation för det lägre blodtrycket men som är inte tillräcklig för att undvika symtom. Detta kan ses vid dehydrering, vätskedrivande behandling då man har sänkt blodvolym. (0,5p) Asympatikoton ortostatism: då noteras ingen tydlig pulsstegring och således ingen kompensation för det låga blodtrycket. Detta fenomen beror oftast på en sjukdom t e Parkinson eller diabetes som påverkar det autonoma nervsystemet, eller att patienten står på mediciner som beta- blockerare. (0,5p) 12
Fortsättning fråga X - Man tar ett EKG c) Tolka följande EKG (06- okt - 2014) (1,5p) Svar. Sinusbradykardi med AV- block II Mobitz typ II där PQ- tiden är konstant men vissa impulser överleds inte och det saknas QRS- komple, Vänstersidigt skänkelblock. 13
Fortsättning fråga X Gullan är pigg igen och du tar ett nytt EKG När du såg Gullan i oktober så besluta du i alla fall att ta bort hennes betablockad men du skrev också en remiss till kardiologiska kliniken. Gullan fick bra hjälp och mår nu bra. När du ser henne i november för att följa upp hennes blodtryck så passar du på att ta ett nytt EKG. d) På vilket sätt har Gullan fått hjälp sedan sist? (1 p) Svar. Hon har fått en kammarstyrd pacemaker som gör att hon nu är normofrekvent rym. Man ser pacemakerspikarna precis innan QRS- kompleen. 14
11. EKG (2 poäng), del 2 Detta är antingen flervalsfrågor MCQ multiple choice question där ett eller flera svar är korrekta eller SBA single best answers där ett, bästa svar skall anges. Det står angivit vilken typ av fråga det är. a) SBA - Från vilken punkt bör din tänkta baslinje utgå från vid bedömning av eventuell ST- höjning/sänkning? (0,5 poäng) 1. Mellan P- vågens slut och QRS kompleets början. 2. Mitten av ST- sträckan. 3. Mellan T- vågens slut och P- vågens början. 4. Övergången mellan ST- sträckan och T- vågen. 5. I slutet av QRS- kompleet och början av ST- sträckan Svar: 5 som är definitionen för J- punkten b) MCQ - Vad är kännetecknande för sinusrytm? (1 p) 1. P- vågens vektor ligger normalt mellan 0 och 90. 2. Normalt positiva P- vågor i avledning: I, II, avf. 3. Normalt positiva P- vågor i avledning: V3, V6. 4. Normalt negativ P- vågor i avledning III. Svar: alla rätt c) SBA - QT- intervallet mäts mellan? (0,5p) 1. Q- vågens början till T- vågens slut. 2. Q- vågens början till T- vågens top. 3. Q- vågens början till T- vågens början. Svar: 1 15
12. Högt blodtryck (5 poäng) del 2 Du arbetar som vikarierande läkare på en vårdcentral där Anna Lek, 67 år har boka tid för årskontroll av hypertoni och för att få nya recept. Av journalen framkommer att hon fick diagnosen hypertoni för två år sedan och påbörjade behandlingen med ACE- hämmare. I samma veva fick hon också diabetes typ II så hon har sprungit på kontroller både hos fotvården, ögonbottenfoto och nu för blodtrycket. a) Vilket målblodtryck vill Du att Anna skall uppnå med behandlingen? (0,5p) Svar: 130/80 mmhg b) Du vet att det är vanligt med hypertoni, även om man inte har diabetes, men hur är det egentligen med könsskillnaden, den totala prevalens i den vuna befolkningen och hur vanligt är det med hypertoni för en kvinna på 67 år? (1,5 p) Svar: Könskillnad finns ej, lika vanligt män och kvinnor. I Sverige 1,8 miljoner av den vuna befolkningen har hypertoni, ca 27 % +- 7 % (20-34 %) I åldersgruppen, från pension så kan man grovt skatta att häften har hypertoni. 50 % +/- 10 % b) Hur fungerar ACE- hämmare farmakologiskt? Verkan och ett eempel på en mycket vanliga biverkan dvs en biverkan som har med verkningsmekanismen att göra (1,5 poäng) Svar: ACE- hämmar den enzymatiska nedbrytningen av angiotensin I till angiotensin II som sker i kärlväggen i kroppens blodkärl av angiotensinkonverterande enzym. Angiotensin II har en starkt kärlsammandragande (vasokonstriktiv) effekt och hämmas detta så får man en kärlvidgande effekt och därmed sänks den perifiera resistanden och därmed blodtrycket. (1 poäng) Biverkan ffa hosta men även illamående hudrodnad, allergiska reaktioner kan vara rätt som mycket vanliga biverkningar. (0,5 poäng) 16
c) När Anna är hos fotvårdaren så undersöker man fötternas känsel för vibration och stick men man värderar även cirkulationen. Fotvårdaren sätter ultraljudssonden på två ställen där man brukar kunna mäta upp blodflödet i fötterna. Vilka kärl är det och markera på bilden var de sitter? (1 p) Svar. A dorsalis pedis över fotryggen, A tibialis posterior bakom mediala malleolen d) Fotvårdaren mäter upp ett blodtryck i höger fot på 96/80 som hon jämför med blodtrycket i armen på 120/90. Vad är ABI- indeet i detta fall? (0,5 p) Svar: =0,8 = 96/120 17