Fylls i registersekretariatet Patnr: Tidpunkt: Skriv in datum för ifyllandet enkäten: (År- Månad- Dag): -- t.ex. 6-- Personnummer (År-Månad-Dag- Kontrollnummer) --- t.ex. 9-6-8-89 Besvara frågor med markering lämplig nivå med hur du upplevt den senaste månaden Frågor om information/delaktighet. Känner du dig delaktig i beslut om din vård och behandling, så mycket som du önskar?. Har du en namngiven kontaktsjuksköterska? Ja Nej Vet ej Under din aktuella sjukdom behandling, hur mycket information du fått om:. Eventuella biverkningar din behandling?. Inverkan behandlingen på sexlivet? Allmänna frågor om din hälsa Inte alls Lite Måttligt. Hur skulle du beskriva din hälsa? 6. Hur skulle du beskriva din livskvalitet? dålig dålig 6 6 7 7 Utmärkt Utmärkt NPCR version 6-9
7. Hur mycket påverkar din prostatacancersjukdom dess behandling din dagliga aktivitet? 8. Känner du dig orolig? Frågor om urinvägarna, den senaste månaden 9. Är du nöjd med hur din vattenkastning fungerar?. Har du svag urinstråle?. Har du täta trängningar till vattenkastning?. Hur mycket urin läcker du?. Har du urinläckage? Aldrig Läcker ibland vid hosta, nysning, och/ använder droppskydd vid speciell fysisk ansträngning, t.ex. sportaktivitet, trädgårdsarbete Droppskydd hela tiden (utom möjligtvis nattetid) men de är inte våta Droppskydd hela tiden som måste bytas pga. att de är våta Läcker och behöver blöjor som bytes. Hur många skydd använder du per dygn på grund urinläckage?. Om du skulle leva resten ditt liv med din urinvägsfunktion som det är just nu, hur skulle du Jag inget skydd Mindre än per dygn Ungefär per dygn Ungefär per dygn Ungefär - per dygn Ungefär fler per dygn Det skulle inte besvära mig alls Det skulle besvära mig lite Det skulle besvära mig måttligt Det skulle besvära mig mycket NPCR version 6-9
Frågor om tarmfunktion, den senaste månaden 6. Är du nöjd med hur din föring fungerar? 7. Har du trängande behov till att tömma tarmen direkt? 8. Har du slem i föringen? 9. Har du blod i föringen?. Hur mycket föring läcker du?. Har du föringsläckage? Aldrig Läcker ibland vid hosta, nysning, skratt, lyfter tungt när du reser dig från sittande till stående Vid gasgång Blöja/läckageskydd hela tiden som måste bytas pga. att de är våta Läcker och behöver blöjor/läckage skydd som bytes. Hur många skydd använder du per dygn på grund föringsläckage?. Om du skulle leva resten ditt liv med din föringsfunktion som det är just nu, hur skulle du Jag inget skydd Mindre än per dygn Ungefär per dygn Ungefär per dygn Ungefär - per dygn Ungefär fler per dygn Det skulle inte besvära mig alls Det skulle besvära mig lite Det skulle besvära mig måttligt Det skulle besvära mig mycket Frågor om sexuallivet, den senaste månaden Inte alls Lite Måttlig. Är du nöjd med ditt sexualliv?. Har du någon partner? Ja Nej 6. Är du sexuellt aktiv (med utan partner)? Ja, fortsätt till fråga 8a Nej NPCR version 6-9
7. Om du inte är sexuellt aktiv, vad beror det på? Besvara frågan och fortsätt sen till fråga 8a. Använder du några potenshjälpmedel vid sexuell aktivitet? Liten ingen lust Erektionsbesvär (problem med ståndet) Min partner liten ingen lust Annan andra orsaker Nej Ja, injektion/sprutbehandling (t.ex. Cerject) Ja, stift som införes i urinröret (t.ex. Bondil) Ja, tablett (t.ex. Viagra, Cialis, Levitra) Ja, vacumpump Ja, annat 8b Om Ja, hur ofta? Ibland Oftast Alltid 9. Hur brukar din erektion (stånd) vara? (Svara även om du använder Viagra, Sildenafil Cialis) Obefintlig Otillräcklig för någon form sexuell aktivitet Tillräcklig för onani och förspel Tillräcklig för samlag Markera med det alternativ som bäst beskriver din situation osett om du använder eventuella potenshjälpmedel? Markera endast ett svarsalternativ per fråga. svag ingen alls Svag Måttlig Stark stark. Hur uppskattar du att din tilltro till att kunna få och behålla en erektion varit den senaste månaden?. Hur ofta efter sexuell stimulering din erektion, under den senaste månaden, blivit tillräckligt styv för att kunna tränga in i din partner? Ingen sexuell aktivitet ) NPCR version 6-9
. Hur ofta du, under samlag, kunnat behålla erektionen sedan du trängt in i din partner den senaste månaden? ). Hur svårt hade du, att behålla erektionen ända till slutet samlaget den senaste månaden? stora Stora Svårigheter Vissa Inga TILLFREDSSTÄLLELSE. När du den senaste månaden försökt genomföra samlag, hur ofta du upplevt dem som? ). Om du skulle leva resten ditt liv med din sexualfunktion som det är just nu, hur skulle Du Det skulle inte besvära mig alls Det skulle besvära mig lite Det skulle besvära mig måttligt Det skulle besvära mig mycket TACK FÖR DIN MEDVERKAN! NPCR version 6-9