Datum: 2016-12-05 Händelseanalys 2592 Beroende-Oklart dödsfall Analysledare: Landstinget Västmanland 1
Sammanfattning En kvinna med pågående vårdkontakter inom både primärvård och psykiatri hittas avliden i sitt hem. Den direkta dödsorsaken är förgiftning av läkemedel, dock ej klarlagt om det är en olyckshändelse eller avsiktlig överdos. Uppdraget är att utreda hur patientens samlade vård och behandling har sett ut för att identifiera eventuella felhändelser och utifrån dessa föreslå åtgärder. I ärendet är en återkommande felhändelse överförskrivning av beroendeframkallande läkemedel. Det finns många bakomliggande samverkande orsaker till denna, centralt är bristen på läkartider, kompetensbrister och en kultur som handlar om att klara varje dag. En annan tydlig bakomliggande orsak är bristen på samverkan mellan de involverade verksamheterna. Bland åtgärdsförslagen kan nämnas: På enhetsnivå: översyn av rutiner för prioritering, avsatta läkartider och andra möjliga arbetssätt. På övergripande nivå fortsatt arbete med att öka antalet fastanställda läkare Säkerställ följsamhet till regler för förskrivning Inför regelbundna möten mellan psykiatri och primärvård samt inför kontaktperson genom vilken kontakten kan gå när (behov av kontakt uppstår i det dagliga arbetet) Säkerställ systematisk användning av rådgivningsstöd i telefonrådgivning Återkommande avstämning och "kalibrering arbetsgruppen avseende följsamhet till rutiner/instruktioner 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...4 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...8 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...10 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...10 4.5 Åtgärdsförslag...10 5 Tidsåtgång...12 6 Uppdragsgivarens kommentarer...13 6.1 Åtgärder...13 6.2 Återkoppling...13 6.3 Uppföljning...13 7 Ordförklaringar...14 8 Bilagor...15 3
1 Uppdrag Uppdraget är att utreda hur patientens samlade vård och behandling har sett ut för att identifiera eventuella felhändelser och utifrån dessa föreslå åtgärder. Områden att särskilt beakta är samverkan mellan olika vårdgivare och verksamheter samt förskrivning av beroendeframkallande läkemedel. Chefläkare Landstinget 1.1 Uppdragsgivare 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2016-04-15 Startdatum: 2016-05-04 2016-12-05 1.3 Återföringsdatum 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Specialistsjuksköterska i psykiatri Specialistläkare i allmänmedicin Sjuksköterska/samordnare Specialistläkare i psykiatri Analysledare samt vice analysledare Enhet Psykiatrisk öppenvårdsmottagning Vårdcentral Vårdcentral Psykiatrisk öppenvård Centrala patientsäkerhetsteamet 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Avvikelserapport - Intervju med indirekt involverad personal - Journalhandlingar - Riktlinjer/rutiner - Skriftlig redogörelse från närstående - Internutredning från primärvård samt från psykiatrisk vård 4
4 Resultat 4.1 Beskrivning av ärendet och identifierade felhändelser Nedan följer en beskrivning av, för ärendet, viktiga områden där felhändelser har identifierats. Den ursprungliga grafen gjordes på vanligt sätt och beskrev ärendet i kronologisk ordning. Grafen blev emellertid för lång för att kunna hantera på ett bra sätt, samtidigt som det inte gick att utreda varje enskild felhändelse. Mot bakgrund av den första grafen har nedanstående viktiga områden, fenomen, framkommit. I dialog med analysteamet har sedan orsaker analyserats och åtgärdsförslag arbetats fram. Händelsen handlar om en kvinna i 45-50-årsåldern med långvarig smärtproblematik efter tidigare skada i fot. Hon medicinerar för depression och ångest med narkotikaklassade läkemedel och har tidigare opererad gastric bypass. Remiss skickas från patientens vårdcentral i slutet av 2014 till allmänpsykiatrin med frågeställning bipolär sjukdom? Under 2015 får sedan patienten vård på såväl vårdcentral som psykiatrisk mottagning. I början av 2016 byter patienten vårdcentral. Remittering Patienten remitteras till psykiatrin utan att remissen innehåller uppgift om pågående medicinering med narkotikaklassade läkemedel. Därutöver saknas många andra uppgifter t.ex. uppgift om att patienten är sjukskriven. Vid remittering i ett senare skede från primärvården till smärtmottagningen anges inte aktuella doser av narkotiska preparat och inget om den pågående kontakten med psykiatrin. Med facit i hand framgår en bristfällig remisshantering då ofullständig remiss skrivs och ofullständig remiss accepteras. Förskrivning av narkotikaklassade läkemedel Patienten får stora mängder narkotikaklassade läkemedel förskrivna på vårdcentralen som är långt över ordinerade doser. Några gånger, då andra läkare blivit involverade, påpekas och noteras i journalen att patienten fått för mycket utskrivet, att läkemedlen borde räckt betydligt längre. Patienten nekas då recept. För det mesta förskriver patientens egen läkare, som är fast anställd på vårdcentralen, läkemedlen. När denna läkare slutar tar en hyrläkare vid (som så småningom gör nedtrappningsschema och förskriver efter det). Patienten får vid några tillfällen narkotikaklassade läkemedel vid besök på akutmottagningen. När nedtrappning av narkotikaklassade läkemedel kommit i gång som både vårdcentral och psykiatri är involverade i sker förskrivning med avsteg från nedtrappning från vårdcentralen vilket gör att psykiatrimottagningen slutar att dela dessa läkemedel till patienten. Patienten nekas i början av 2016 förskrivning av narkotikaklassade läkemedel på sin vårdcentral och byter då vårdcentral och får vid andra besöket där opioider i form av Oxynorm i styrka 20 mg. Patienten som inte tidigare haft denna dos av Oxynorm och som troligen helt inte haft tillgång till opioider under en tid, avlider samma dag i hemmet av intoxikation som orsakats av Venlafaxin (läkemedel vid depression) ensamt eller i kombination med Oxikodon som är den verksamma substansen i Oxynorm. 5
Med facit i hand vad gick fel? 1.Överförskrivning av narkotikaklassade läkemedel (bensodiazepiner,opioider, sömnmedicin) 2. Patientens beroendeproblematik uppmärksammas inte och adresseras inte förrän i mycket sent skede 3. Förskrivning av bensodiazepiner sker från både vårdcentral och psykiatriska mottagningen. 3. Varning i journalen skrivs in i sent skede (13/1-16) och uppmärksammas inte heller vid några tillfällen. 4. När läkare på vårdcentral upptäcker att hen skrivit ut för mycket i relation till vad som redan förskrivits, makuleras inte receptet. 5. Patienten förskrivs eller får med sig narkotikaklassade läkemedel från akutmottagningen vid några tillfällen. 6.Under pågående nedtrappning förskrivs opioider utöver nedtrappningsschemat, på vårdcentralen. Planering och samverkan Patienten har samtidigt kontakt med både vårdcentral och psykiatrisk mottagning. Det görs dock ingen gemensam planering dem emellan. T.ex. tror man på psykiatriska mottagningen länge att nedtrappning av narkotikaklassade läkemedel pågår på vårdcentralen vilket inte stämmer, i stället har Oxycontin-dosen vid ett tillfälle dubblerats. Överläkare på psykiatriska mottagningen skriver ett brev för att få till stånd ett samarbete med vårdcentralen. Brevet skickas dock till fel vårdcentral från psykiatriska mottagningen. Detta fördröjer informationen och önskemålet om samarbete mellan vårdcentralen och psykiatrin. Under tiden hinner ytterligare förskrivning ske. Överläkaren använder också vid något tillfälle messengerfunktionen för att få kontakt med läkare på vårdcentralen. Information om nedtrappningsdoser av opioider sker genom att patienten lämnar nedtrappningsschema till psykiatriska mottagningen som sköter administrering/delningen men de olika verksamheterna har nästan ingen kontakt. Remissen som skickas till vårdcentralen var otydligt formulerat avseende ansvarsfördelning. Det framgår heller inte att svar på remissen getts i de frågeställningar som rör samarbete gällande förskrivning. I ett senare skede framgår att den initiala frågeställningen i remissen från vårdcentralen till psykiatrin, inte är det som vården inriktas på. När ytterligare tid gått och patientens beroende var känt vill patienten ändå fortsätta nedtrappning inom psykiatrin. Med facit i hand, vad gick fel? 1.Beslut om vård och insatser tas på fel grund eftersom behandlare utgår från felaktiga/olika uppgifter från patienten som ger olika uppgifter om sitt mående och sina behov till mottagningarna. 2.Det är otydligt vem som ska göra vad gällande förskrivning och sjukskrivning. 3. Pat blir koordinator för sin egen vård 4. När nedtrappning bromsas på vårdcentralen vet inte psykiatrimottagningen om detta utan utgår från tidigare lämnad information. 5. Förskrivning av T. Lergigan görs samma dag inom en timme av båda mottagningarna. Patienten intoxikerar sig och hamnar på MAVA (oklart dock vad som hämtats ut). 6
6. Gränsdragningsproblematiken uppmärksammas inte. Är patienten en patient för psykiatrin eller borde hon ha återremitterats till vårdcentralen? 7.Patienten återremitteras inte till vårdcentralen när det stod klart att patientens beroendeproblematik behövde åtgärdas innan utredning av ev. bipolaritet kunde genomföras. 8. Patienten remitteras inte till beroendemottagningen trots stora svårigheter med nedtrappningen. Medicinska handläggningen Behandlingen av de olika smärtstillstånd som patienten sökte för förefaller bristfällig enligt nedan. Att patientens gastric-bypass operation sannolikt påverkar upptag av läkemedel har inte beaktats utifrån vad som framkommer i journal. Pat kunde och fick lista om sig mycket snabbt och fick också en tid i direkt anslutning till detta vilket väcker frågor om den medicinska prioriteringen som görs. Ett tidigare försök till nedtrappning av opioider görs på vårdcentral då patienten själv önskar trappa ner. Med facit i hand, vad gick fel? 1. När patienten som ursprungligen hade en fotskada som gett mycket värk, anger att hon nu har ont i ett knä, erbjuds hon injektion i knät. Patienten avvisar detta och får då istället höjd Oxykontindos. 2. När patienten senare söker för ryggvärk på vårdcentral nr.2, förskrivs först Lyrica, därefter Oxynorm 20 mg, avlider samma dag. 3.Patienten erhåller akut-tid för ryggbesvär som enligt rådgivningsstödet inte är av den brådskegraden. 4. Patientens gastric bypass-operation och dess möjliga påverkan på upptag av läkemedel uppmärksammas inte. 5. Vid det första försöket till nedtrappning är nedtrappningsschemat vagt formulerat och utan uppföljning. Förskrivningen fortsätter sedan som tidigare. Journalföring I flera notat saknas resonemang och sammanhang. Det kan vara lösryckta ord och meningar och oklart vad som föranlett notatet. Det går då inte att förstå vårdens innehåll, bedömningar och åtgärder. Förskrivning dokumenteras ofta utan kommentar. Med facit i hand, vad gick fel? Det finns brister i journalföringen, framförallt i samband med förskrivning av läkemedel då uppgifter om anledning till förskrivning och resonemang m.m. saknas. I början av 2016: Patienten hittas avliden i hemmet. Dödsorsaken är intoxikation till följd av Venlafaxin ensamt eller tillsammans med Oxikodon. 7
4.2 Bakomliggande orsaker Alla orsaksområden är beaktade i analysen och risker har identifierats enligt avsnittet nedan. Kommunikation & information Det brister i samverkan mellan vårdcentral och psykiatriska mottagningen bl.a. för att det saknas rutiner och organisation som stödjer och underlättar samverkan. Vårdcentralen och psykiatriska mott. har inga gemensamma möten. Det finns heller inga enkla kontaktvägar, i synnerhet inte för att kunna nå läkare direkt. Brister i dokumentation som medför patientssäkerhetsrisker. Detta bl.a. mot bakgrund av att orsak till förskrivning ofta saknas i dokumentationen. Det finns också flera exempel på där inte går att förstå om eller vilka bedömningar som gjorts. Omgivning & organisation Brist på läkartider gör att avsatt tid för patienten blir för kort. (Det i sig kan leda till felaktig förskrivning och att man inte tar sig tid att tex makulera recept). Att förskrivning av beroendeframkallande läkemedel gjorts för frikostigt kan delvis bero på att behandlaren löser problemet tillfälligt, att det tar tid och kraft att neka till förskrivning eftersom man då drar igång något som måste tas om hand. Bristande följsamhet till övergripande medicinsk prioriteringsordning. Vården blir på så vis mer efterfrågestyrd (än behovsstyrd). Förväntningar och krav från patienter är svåra att säga nej till och det kan leda till en kultur där prioriteringar inte görs i så stor utsträckning. Bristen på tider kan ha bidragit till att patienten fick akut-tid för ryggbesvär trots att de inte var akuta. Valet som sjuksköterskan hade att göra kanske bestod i en akut-tid samma dag eller en tid om 4-6 veckor. Bokningssystemet är utformat så utifrån brist på tider. Eftersom delaktiga och aktiva patienter eftersträvas är det lätt att missa när patienten får för stort ansvar- Det uppfattas inte som att patienten koordinerar sin egen vård. En tillåtande kultur som inte håller hårt på gränserna (som också kan vara svåra att avgöra ffa direkt). Det framkommer att psykiatrin vill undvika att patienter ska behöva flytta fram och tillbaka. De vet också att vårdcentralen har väldigt mycket att göra och när patient väl hör till mottagningen så får det vara så. Patienten var hjälpsökande och uppfattades höra till den psykiatriska mottagningens målgrupp. Vårdcentralen har rutin som medger omedelbar omlistning i praktiken för att ha samma villkor som för patienter som listar om sig via 1177 där omlistning sker med omedelbar verkan. Verksamheten uppfattar att det ska fungera på detta sätt. Detta medför dock patientsäkerhetsrisker om inte möjlighet att sätta sig in i patientens journal finns. Numera har vårdcentralerna dock samma journalsystem vilket gör att tillgång 8
till journal finns. I det här fallet visade det sig att omlistningen inte hade gått igenom administrativt trots att patienten redan träffat läkare vid två tillfällen. Kultur och arbetssätt som syftar till att klara dagen. Många faktorer bakom detta där den springande punkten rör efterfråga på och tillgång till tider, främst läkartider på mottagningen. Kultur som accepterar otydlighet och avsteg från att följa rutiner. Mot bakgrund av den tidsbrist som man inom psykiatrin uppfattar finns inom primärvården, och omfattningen av checklistan om innehåll i remiss till specialistpsykiatrin, har man från psykiatrin förståelse för att primärvården inte kan fylla i alla uppgifter som efterfrågas. Mottagningen är beroende av hyrläkare och alla håller inte måttet. Hyrläkare får heller inte gå på gemensamma möten utan måste "producera". Resursbrist. Svårt att rekrytera läkare till mottagning där många läkare saknas. Överförskrivningen kan delvis förklaras av varierande resursbrist som leder till beroende av hyrläkare enligt de två ovanstående punkterna. Insatserna av hyrläkare beskrivs som varierande vilket kan bero på olika grad av engagemang utifrån att hyrläkaren är kortvarigt på arbetsplatsen. När en läkarmottagning inte är fullbemannad och efterfrågan på tider är hög förväntas hyrläkaren att producera mera än fastanställda läkare. Procedurer/rutiner & riktlinjer Checklistan upplevs för detaljrik och omfattande och används därför inte i någon större utsträckning, Det finns flera olika sätt som receptönskemål kommer läkaren till del. Dokumentationen görs därefter på olika vis. Teknik, utrustning & apparatur Inställning i Cosmic underlättar överförskrivning. Anledningen till detta är att Cosmic har årsförbrukning och stor förpackning förvalt. Olika system för läkemedel mellan apotek och vård. När ett recept skrivits i Cosmic måste ett apotek kontaktas för att receptet ska kunna makuleras. Det blir då tidskrävande vilket kan medföra att det inte alltid görs fast det bord. Utbildning & kompetens Bristande kunskap och/ eller bristande uppmärksamhet avseende att gastric-bypass kan påverka upptag av läkemedel. Det framkommer olika kunskap om och tillämpning av Rådgivningsstöd, RGS i samband med telefonrådgivning. 9
Patienter med läkemedelsberoende, uppfattas som stillsamma ej utagerande, välfungerande och drivande. De upplevs svåra att hantera men inte allvarligt sjuka. Mot bakgrund av den ständiga tidsbristen prioriteras de som uppfattas som allvarligt sjuka och då måste annat som tex förskrivning gå fort. Sannolikt okunskap om rutinerna gällande remittering Telefonrådgivning är en svår och krävande uppgift. RGS är en stor hjälp i prioritering av patienter. Här framkommer olika kunskap om och tillämpning av RGS. Utifrån hur förskrivningen sett ut i långa tider måste kompetensbrist misstänkas. Utredningen har visat på många systemfaktorer som bidragit till att överförskrivning sker. All förskrivning i detta ärende kan inte förklaras enbart av systemorsaker utan kompetensbrist föreligger sannolikt. Möjligen bristande kunskap om journalsystemet. Visste man tex. hur man hittar inscannade journaler i Cosmic. I ärendet framkommer att läkaren sannolikt hade tillgång till patientens journal från förra vårdgivaren, då den fanns inscannad. 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker I samband med att konsultremiss skickas från psykiatriska mottagningen till vårdcentralen, adresseras den till fel vårdcentral. Detta medförde en fördröjd handläggning. Det är dock oklart varför det detta fel uppstod men viktigt att vara uppmärksam på. Det har i utredningen framkommit att hyrläkare upplevs sakna kunskap om standardiserade vårdförlopp. Om detta är något som gäller generellt och vad det i så fall beror på, har inte utretts närmare. Åtgärdsförslaget, om att säkerställa att hyrläkare ska delta på läkarmöten och del av andra relevanta möten, enligt de instruktioner som redan finns, kan kanske ha effekt även på detta. Det har framkommit uppgift om att språkförbistring kan vara en faktor som upplevs som ett problem framförallt relaterat till hyrläkare. I det aktuella ärendet är det inte klarlagt om detta varit en faktor. 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Det är många osäkra parametrar som gör det svårt att beräkna kostnaden i pengar. Dock har patientens tillstånd och beroendeproblematik inneburit att hon sökt och erhållit mycket vård under det dryga år som utredningen omfattar. 4.5 Åtgärdsförslag Åtgärdsförslagen har grupperats utifrån den bakomliggande orsaken. Omgivning & organisation Använda teamets kompetens, t.ex. kontaktssjuksköterska för patienter födda ett visst intervall. 10
Överväga olika lösning t.ex. gränsfall hänvisas till drop- in-mottagning till sjuksköterska som gör en första bedömning. Kan också hänvisa t.ex. till fysioterapeut, arbeta mer i team, ha olika ansvarsområden o.s.v. På enhetsnivå, översyn av rutiner för prioritering, avsatta läkartider och andra möjliga arbetssätt enligt ovan. På övergripande nivå fortsatt arbete med öka antalet fastanställda läkare. Det behöver klargöras vilka regler som gäller vid omlistning (aktuell patient skulle enligt reglerna hänvisats till ordinarie vårdcentral). Säkerställ följsamhet till instruktion om att hyrläkare ska delta i delar av APT och läkarmöten för att få information om nya rutiner, gällande remitteringsförfarande etc. Säkerställ systematisk användning av rådgivningsstöd i telefonrådgivning. Återkommande avstämning och "kalibrering i arbetsgruppen avseende följsamhet till rutiner/instruktioner. Åtgärder relaterat till kultur och arbetssätt som syftar till att klara dagen, beskrivs i flera rutor; se över prioritering av patienter, arbetssätt, rekrytering mm. Långsiktigt arbete krävs. Procedurer/rutiner & riktlinjer Förenkla checklistan om innehåll i remiss till specialistpsykiatrin. Undersök om det finns en teknisk lösning för att få tillgång till sökord tex. länka till checklistan i Cosmic. Alternativt kunna högerklicka och då få förslag på sökord eller remissmall. Se över processen för läkemedelsförskrivning i syfte att standardisera processen och följa gällande regelverk om dokumentation. Kommunikation & information Gemensam vårdplanering i fall som detta där en tydlig skriftlig planering behövs för att bedriva en patientsäker vård. Införa kontaktperson på respektive mottagningen genom vilken kontakten kan gå, ex samordnare + tillgång till VIP-nr. Införa regelbundna möten där olika problem och frågeställningar kan stämmas av. Säkerställ uppföljning och kontroll av hyrläkares arbete enligt Ltv: instruktioner Uppföljning av dokumentation genom lokal MJG (markörbaserad journalgranskning) för att se om behov av insatser finns på området. Utbildning & kompetens Inför remissmallar som utgör en grundnivå för innehåll i remiss. Inför rutin att patient måste ta med apoteksutdrag 18 mån tillbaka för att kunna få förskrivning av beroendeframkallande läkemedel. Kompetenshöjning för att bättre kunna bemöta patienter med beroendeproblematik. Ha detta som föreläsnings-tema några ggr per år. 11
Se över kriterier vid upphandling av hyrläkare samt säkerställ att hyrläkare har nödvändig kompetens i Cosmic Gällande gastric-bypass och dess ev. påverkan på läkemedelsupptag; Ta upp på arbetsplatsen, påminn och stäm av kunskapsläge och eventuellt behov av kompetensutveckling. Säkerställ följsamhet till instruktion om att hyrläkare ska delta i delar av APT och läkarmöten för att få information om nya rutiner etc. Säkerställ följsamhet till instruktionerna för kontroll av hyrläkare och vid behov vidta åtgärder. Undersök på övergripande nivå hur följsamheten är inom Landstinget. Säkerställ följsamhet till regler för förskrivning bl.a. genom egenkontroll där verksamhetschef regelbundet kontrollerar förskrivningen (om möjligt även för privata vårdcentraler med Lt-avtal). Telefonrådgivning är en svår och krävande uppgift. RGS (rådgivningsstöd) är en stor hjälp i prioritering av patienter. Kompetenshöjande insatser gällande telefonrådgivning och samtalsprocessen. Teknik, utrustning & apparatur Om möjligt: ändra förvalda värden i Cosmic vid förskrivning av vissa läkemedel. I samverkan med apoteket ta fram en rutin som förenklar makulering av recept. 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 178 För analysteam 24 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 6 SUMMA 208 12
6 Uppdragsgivarens kommentarer samt kommentarer från verksamhetschefer för berörda verksamheter 6.1 Åtgärder, uppföljning, och återkoppling 6.1.1 Chefläkare På övergripande nivå fortsatt arbete med öka antalet fastanställda läkare. Landstinget arbetar på flera olika sätt för att öka antalet fast anställda läkare vilket är en del av det övergripande nationella arbetet att fasa ut hyrpersonal för psykiatrin till 1/9 2017 och för primärvården till 1/1 2019. Se över kriterier vid upphandling av hyrläkare samt säkerställ att hyrläkare har nödvändig kompetens i Cosmic Krav på kompetens i Cosmic finns redan idag i befintlig upphandling. Inför remissmallar som utgör en grundnivå för innehåll i remiss. Förenkla checklistan om innehåll i remiss till specialistpsykiatrin. Undersök om det finns en teknisk lösning för att få tillgång till sökord tex. länka till checklistan i Cosmic. Alternativt kunna högerklicka och då få förslag på sökord eller remissmall. Remissmallar införs succesivt i Landstinget. Åtgärdsförslaget kommer att tillställas Cosmicförvaltningen. Inför rutin att patient måste ta med apoteksutdrag 18 mån tillbaka för att kunna få förskrivning av beroendeframkallande läkemedel. Kompetenshöjning för att bättre kunna bemöta patienter med beroendeproblematik. Ha detta som föreläsnings-tema några ggr per år. Chefläkaren har tagit initiativ till en Landstingsövergripande process-översyn avseende Iatrogent Beroende som startar upp sitt arbete i januari 2017 och som kommer att säkerställa ett flertal åtgärder. Om möjligt: ändra förvalda värden i Cosmic vid förskrivning av vissa läkemedel. I samverkan med apoteket ta fram en rutin som förenklar makulering av recept. Åtgärdsförslagen kommer att tillställas Läkemedelskommittén och projektledaren för R8.1 Cosmic. Uppföljning Chefläkaren kommer att följa upp bemanningen regelbundet och kommer att deltaga i styrgruppen för den Landstingsövergripande process-översynen Iatrogent Beroende. 6.1.2 Verksamhetschef för privat vårdcentral Remissmallar införs successivt i landstinget Västmanland och vårdcentralen tar del av och använder dessa. Rutin och riktlinjer kring omlistningsförfarandet samt information till patienter vid omlistning. Implementerat rådgivningsstöd till samtliga sjuksköterskor och skall således användas i telefonrådgivningen. 13
Avstämning och följsamhet till rutiner kommer att ske fortlöpande på arbetsplatsträffar som en egen punkt på agendan. Infört ny läkemedelsrutin kring beroendeframkallande läkemedel. Även informationsblad till patient som ges i samband med insättandet av beroendeframkallande läkemedel. Direktiv om hur och vad som gäller kring förskrivning av dessa läkemedel. Även skall krav på att patient har med sig läkemedelsförteckning /apoteksutdrag 18 månader bakåt i tiden. Kontaktperson utsedd för direkt kontakt med psykiatrin kring patient med beroende. Rutin skriven. Ev. hyrläkare följs upp och kontrolleras enligt Landstingets instruktioner. Rutin uppdaterad. Medicinskt ansvarig läkare har ansvaret för detta. Kompetenshöjning för att bättre kunna bemöta patienter med beroendeproblematik. Ha detta som föreläsnings-tema några ggr per år. Rutin tillsammans med apoteket för makulering av recept Återkoppling Händelseanalysen kommer att återkopplas till enheten via arbetsplatsträffar samt i ledningsgruppen för vidare arbete med rutiner och riktlinjer Uppföljning Insatta åtgärder kommer att följas upp i ledningsgruppen samt tillsammans med övriga arbetsgruppen. Medicinskt ansvarig läkare kommer att följa upp att de medicinska frågeställningarna och rutinerna efterföljs. 6.1.3 Verksamhetschef för vårdcentral i Landstingets regi Under 2016 har vårdcentralen skärpt rutinerna avseende förskrivning och vi kontrollerar förskrivning 18 månader tillbaka samt ser alltid över förbrukning kontra ordination. Förskrivning kontrolleras via NPÖ, Pascal eller att patienten har ett aktuellt utdrag från apoteket. I de fall det inte finns en plan för behandling av beroendeframkallande läkemedel får patienten ett läkarbesök för eventuell förskrivning. Ett bättre samarbete har etablerats med allmänpsykiatrin, med regelbundna möten och kontakter vid problem. Vårdplanering och SIP har genomförts. Verksamhetschef och enhetschef är kontaktpersoner gentemot psykiatrin och stöd till sjuksköterskorna vid telefonrådgivning. Hyrläkare kommer att vara med på läkarmöte varje vecka med start från januari 2017. Rådgivningsstöd används och nya sjuksköterskor kommer att gå utbildning i samtalsprocess och telefonrådgivning. Patienter ska sedan våren 2016 vara listade på vårdcentralen före besök. Avsteg från rutiner uppmärksammas dels i det dagliga arbetet och i Synergi. Utbildning när det gäller patienter med beroendeproblematik planeras under 2017. Ett arbete med att förbättra omhändertagandet av patienter och en säkrare förskrivning kommer att ske under året. 14
Återkoppling Händelseanalysen redovisas på arbetsplatsträff. Uppföljning Insatta åtgärder följs upp både kontinuerligt i det dagliga arbetet och vid avvikelser. Vissa åtgärder som är tidsatta följs upp efter genomförande och i slutet av året. 6.1.4 Kommentarer från Verksamhetschef för vuxenpsykiatrin Ett stort arbete pågår inom Vuxenpsykiatrin där man ser över vårdens övergångar, internt och externt, detta kommer att kommuniceras med vårdgrannar. Rutiner för överföring och informationsutbyte tas fram inom Vuxenpsykiatrin av arbetsgrupp Vårdens övergångar. Vuxenpsykiatrin försöker i möjligaste mån hyra in läkare på längre tidsperioder för att rutiner och riktlinjer skall fungera, hyrläkare på längre kontrakt kallas också till Överläkarmöten. Rutin att patient måste ta med apoteksutdrag 18 mån tillbaka för att kunna få förskrivning av beroendeframkallande läkemedel finns redan i Vuxenpsykiatrin, skall kommuniceras mer. 15
7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Tillbud Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader MAVA Gastric-bypass Opioider Opiater bensodiazepiner RGS APT Venlafaxin MJG Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Medicinsk vårdavdelning max 3 dagars vårdtid(?) Opioider är samlingsnamnet för de droger och läkemedel som verkar i hjärnan genom att binda till opioidreceptorerna. Hit hör till exempel heroin, morfin och kodein, samt preparat som framställs på konstgjord väg, till exempel ketogan och tramadol. Alla opioider är beroendeframkallande Läkemedel som är undergrupp till opioider Läkemedel mot oro och ångest, beroendeframkallande Web-baserat rådgivningsstöd Arbetsplatsträff Läkemedel vid depression Markörbaserad journalgranskning 16
8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf 17