Att välja läkemedel Ylva Böttiger, överläkare, docent Avd för klinisk farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset
Vad styr egentligen läkarnas förskrivning? 2012-09-112007-12-17 Läkemedelscentrum Björn Wettermark 2
Varje läkare har en personlig baslista 2012-09-112007-12-17 Läkemedelscentrum Björn Wettermark 3
Vad styr förskrivningsmönstret? Behov - demografi Marknadsföring LM-industri Efterfrågan Politiska beslut Producentobunden läkemedelsinfo 2012-09-112007-12-17 Läkemedelscentrum Björn Wettermark Ekonomiska incitament 4
Hur ser läkemedelsföretagens marknadsföring ut?
Reklam styr förskrivning Rapporten FDA Oversight of Direct-to- Consumer Advertising has Limitations anger att industrins utgifter för forskning och utveckling (US$ 30,3 miljarder) ännu överstiger utgifterna för marknadföringen ($19,1 miljarder). Under perioden 1997-2001 ökade utgifterna för marknadsföring med 145%, medan utgifterna för forskningen ökade med 59%.
Cockburn J: Prescribing behaviour in clinical practice. BMJ 1997;315-520-523 Patients who expected medications were three times more likely to be prescribed medicines If the GP thought that the patient expected drugs, they were ten times more likely to be prescribed drugs
-Läkare förskrev 34% mer recept 1999 jfr 1998 för 25 läkemedel marknadsförda direkt till allmänheten. -Endast 5% mer recept för alla andra läkemedel
Annat som styr Utbildning Erfarenhet Attityder Kollegor & opinionsbildare Ledarskap på kliniken Organisatoriska faktorer 2012-09-112007-12-17 Läkemedelscentrum Björn Wettermark 9
Doktorers förändringsvilja Berwick DM. Disseminating Innovations in Health Care. JAMA 2003;289:1969-75
Hur kan man skapa förändring? Education Engineering Economics Enforcement utbildning strukturella förändringar ekonomiska incitament lagstiftning, regler Rice, Atkins (1984) Public Communication Campaigns 2012-09-112007-12-17 Läkemedelscentrum Björn Wettermark 11
Enforcement - går att komma runt om man inte tror på reglerna 11 september 2012 Björn Wettermark 12
Education har i regel ganska liten (& långsam) påverkan 11 september 2012 Björn Wettermark 13
Effekter av utbildning för att påverka förskrivare Genomgående effektiva interventioner - Educational outreach visits* - Påminnelser/varningar (manuella eller datoriserade) - Kombination av flera strategier (två eller flera av följande strategier; feedback, påminnelser, lokala konsensus-processer och marknadsföring) - Interaktiva utbildningsaktiviteter Interventioner med varierande effekt - Återkoppling (feedback) - Lokala opinionsbildare - Lokala konsensus-processer - Involvering av patienterna Interventioner som har liten eller ingen effekt - Utbildningsmateriel (enkel distribution av t.ex. rekommendationslistor eller tidskrifter) - Didaktiska utbildningsaktiviteter (t.ex. föreläsningar) 2012-09-112007-12-17 Läkemedelscentrum Björn Wettermark 14 Bero et al. BMJ 1998
Engineering är svårt i komplexa system som hälso- och sjukvården 11 september 2012 Björn Wettermark 15
Economics kan ha kraftig påverkan på oss människor 11 september 2012 Björn Wettermark 16
Svårt hålla reda på alla rekommendationer 2012-09-112007-12-17 Läkemedelscentrum Björn Wettermark 17
Läkemedelsval Läkemedel eller annan behandling? Vem väljer egentligen? om läkemedelskostnader och styrning mm Läkemedelsvalets två ben: patienten kunskapskällorna
Använder vi för mycket eller för litet läkemedel?
Annan behandling???
Vem bestämmer vad? Företaget ansöker om godkännande Läkemedelsverket godkänner och beslutar om eventuell utbytbarhet Läkemedelsförmånsnämnden beslutar om förmån Landstingen kan besluta om subventionering Läkemedelskommittéerna rekommenderar Läkaren väljer substans (och förskriver produkt) Apoteket byter produkt
Er patient: Kvinna, 45 år, akademiker med stressigt jobb, gift, 2 barn 12 och 10 år Söker för magsmärtor och mörk avföring Gastroskopi visar duodenalsår, ingen pågående blödning
Vad behöver läkaren veta om patienten för att välja rätt läkemedel?
Vad behöver läkaren veta om patienten för att välja rätt läkemedel? Graviditet Läkemedel, inkl naturläkemedel, vitaminer etc Överkänslighet Missbruk Inte övriga sjukdomar
Hur många läkemedel kan man välja bland? Ca 1200 substanser i FASS Ca 8000 preparat i FASS Kloka Listan omfattar ca 200 substanser 100-listan En läkare ordinerar normalt ca 50 olika lm.
Hur väljer man läkemedel? Var hittar man information om läkemedel?
Läkemedelsinformation Reklam från företagen FASS Läkemedelsboken Kloka listan Vetenskapliga artiklar (PubMed) Information från myndigheter
Hur funkar Fass? Texterna skrivs av företagen. Texterna kan skilja sig åt för originalpreparat och generika. Ingen enhetlig disposition Inga enhetliga principer för hur man redovisar biverkningar (placebokorrigerat eller inte) Nya preparat ser ut att ha mer biverkningar än gamla
Fass forts För att hitta preparatetgrupper och originalpreparat - titta i ATC-registret i pappers-fass eller på Fass.se ATC = Anatomical Therapeutic Chemical Classification System Bläddra i Fass! (graviditet, interaktioner, biverkningar, alkohol, idrott mm)
Information på nätet (svensk) www.janusinfo.se (här finns också många länkar) www.lakemedelsverket.se www.sos.se www.tlv.se www.sbu.se
Mer information www.nice.org.uk www.cochrane.org
Är den här informationen producentobunden? Är den här informationen värderad?
Hur vet vi att läkemedel fungerar och är säkra
Det får väl inte säljas läkemedel som inte fungerar? Det får väl inte säljas läkemedel som är farliga? Hur är det i dag med de gamla läkemedlen? Hur är det i dag med de nya läkemedlen?
Principiellt olika typer av läkemedel Substitutionspreparat Modulerare Antibiotika
Det märks väl om ett läkemedel fungerar? Varför räcker det inte med att behandla ett antal sjuka individer och se om de blir bättre? Varför behövs vetenskapliga studier av läkemedels effekter?
Sjukdomarnas naturalförlopp Läkemedelseffekterna är ofta blygsamma Många behandlingar syftar till att undvika en händelse
Symto m läkarbesök uthärdlighetsgräns Tid
Utveckling av nya läkemedel Varje år lanseras ca 25 nya läkemedelssubstanser i världen Kostnaden för att utveckla en sådan är ca 3-12 miljarder kr Utöver detta många nya beredningar etc. Adams CP, Brantner VV. Health Aff. 2006;25:420-8.
Hur är ett bra läkemedel? Generella egenskaper
Patenterbart Ett bra läkemedel är
Ett bra läkemedel är också Selektivt Atoxiskt (även för foster) Litet och vattenlösligt (penetrerar biologiska membraner) Inte substrat för eller hämmare/inducerare av leverenzymer och transportproteiner Inte alltför lätteliminerat (kort halveringstid) Inte alltför svåreliminerat (lång halveringstid) Dessa egenskaper screenas tidigt i läkemedelsutveckl.
Ett bra läkemedel är dessutom Billigt och enkelt att framställa Stabilt vid lagring
Ett bra läkemedel används av många patienter under lång tid eller patienter med allvarlig sjukdom där behandlingen får kosta mycket
Det nyaste läkemedlet måste väl vara bäst? Måste nya läkemedel vara bättre än de existerande för att bli godkända? För vilka patienter är de i så fall bättre? (Ett läkemedel är nytt de första två åren)
Undvik alltid nya preparat Bristande dokumentation kring effekt - hur representativa är de kliniska prövningarna? - ej säkert bättre än befintliga preparat Mer sällsynta (<1/100) biverkningar ej kända Riskgrupper? Graviditet, njursjukdom etc Oftast dyrare
3-regeln För att med 95% sannolikhet kunna hitta en biverkan som förekommer i en viss frekvens, måste man studera 3 gånger så många människor. Sann frekvens Studiegrupp 1/10 ca 30 pers 1/100 ca 300 pers 1/1000 ca 3000 pers
3-regeln För att med 95% sannolikhet kunna hitta en biverkan som förekommer i en viss frekvens, måste man studera 3 gånger så många människor. Sann frekvens Studiegrupp 1/10 ca 30 pers 1/100 ca 300 pers 1/1000 ca 3000 pers Dessutom: Kommer du att hitta denna enda bland 300 om hon nu inte blir helt grönprickig?
Kliniska prövningar inför registrering av ett NSAIDpreparat: antal patienter per studie Totalt studerades 3177 personer i 78 studier 30 25 Antal studier 20 15 10 5 0 <10-20 -30-40 -50-60 -70-80 Antal patienter
Nya och gamla läkemedel Hur lätt är det att få en rättvisande information? Vilken tillgång har sjukvården till genomförda kliniska studier vid godkännandet av ett nytt läkemedel?
Inte så mycket! Cipralex Zyban Vioxx Synagis Subutex Sonata Reminyl Relenza Nexium Celebra Avandia 0 10 20 30 40 50 Antal Publicerade Kliniska studier
Undanhållande av information 100 80 Utläkning % 60 40 20 0 4 veckor 8 veckor Nexium 40 mg Losec 20 mg
Nexium 40 mg vs Losec 20 mg vid 100 80 refluxesofagit tre studier Utläkning Den här studien tar vi % 60 40 20 0 studie 1 studie 2 studie 3 Nexium 4 veckor Losec 4 veckor Nexium 8 veckor Losec 8 veckor
SSRI 1 SSRI 2 SSRI 3 SSRI 4 SSRI 5 Submitted study, primary result statistically significant, Submitted study, primary result not statistically significant, Stand alone publication, Pooled publication
Response rate SSRIs - pooled analysis % responders 40 35 30 25 20 15 10 5 0 35,6 23,1 19,8 19,5 18,1 16,7 14,6 13,8 13,2 4,3 SSRI 1 SSRI 2 SSRI 3 SSRI 4 SSRI 5 Submitted studies published studies
Konsekvenser av publikationsbias Felaktig bild av effektstorleken Effekt, trots att den saknas Felaktig bild av biverkningsspektrum Negativa studier upprepas av andra forskare/företag
Mitt obekäma budskap: Vi vet ganska lite om de läkemedel vi förskriver. Effekten av många av våra vanliga läkemedel är tveksam, eller i alla fall mycket variabel. Biverkningsriskerna, ffa beträffande nya läkemedel, är delvis okända. Marknadsföring styr i stor utsträckning läkarnas förskrivning. Resultat: en kostsam historia, som åsamkar patienterna en hel del lidande.
Läkemedel och läkekonst! Men ändå vi blir friskare och lever längre Ert arbete som läkare, utöver kråkan på receptblocket, är det som avgör om ni kommer att lyckas med behandlingen! We will be back