Godartad lägeyrsel Stroke Vestibularisneurit Mb Meniere

Karla är en 65-årig nypensionerad gift lärare som söker dig på öppna mottagningen på vårdcentralen i Täby. Hon insjuknade på natten för sex dagar sedan med yrsel. Hon har haft besvär sedan dess och har inte kunnat företa sig något då yrseln blir värre vid rörelse. Karla har inte haft feber och har inga andra symtom på ÖLI. Däremot känner hon sig lite illamående, trött och matt. Karla är lätt överviktig, röker och tar Enalapril 5 mg x 1 för blodtrycket. Den senaste tiden har hon gått till kiropraktor för nackbesvär. Hon var där senast för en vecka sedan. 1. Vilka differentialdiagnoser är mest sannolika? Ge fyra förslag. Godartad lägeyrsel Stroke Vestibularisneurit Mb Meniere (4 p) PV 2. Vilka frågor vill du ställa för att differentiera mellan dina diagnosförslag? (3 p) (0,5 p för varje rimligt förslag, max 3 p) Rotatorisk, nautisk, svimningskänsla Hörselpåverkan? Kontinuerlig eller intermittent yrsel? Yrselattackernas tidsförlopp? Rörelseutlösta? Huvudvärk? logiska symtom? 1

Karla, 65 år, har sedan sex dagar yrsel som blir värre vid rörelse. Karla är lätt överviktig, röker och tar Enalapril 5 mg x 1 för blodtrycket. Du tänker på godartad lägesyrsel, stroke, vestibularisneurit, Mb Meniere. Det visar sig att Karlas mor hade Menieres sjukdom och en syster har migrän. 3. Karla undrar nu om det kan vara Menieres sjukdom? Resonera för och (4 p) emot, och vad säger du till patienten? ÖNH Menieres sjukdom karaktäriseras av timslånga yrselattacker kombinerat med hörselnedsättning, fyllnads känsla i örat/hörselnedsättning (progredierande) och tinnitus. Kan också kompliceras av droppattacker. Information till patienten om att Menieres sjukdom i det här fallet är osannolik med tanke på det akuta förloppet och durationen på en vecka. 4. Ett annat möjligt diagnosalternativ är godartad lägesyrsel (kristallsjuka). ( 4 p) Beskriv kort patogenes och behandling, och vad är prognosen utan ÖNH behandling. Svar: Kristallsjuka beror på kristaller som bildas i båggångarna och som vid rörelse aktiverar sinnescellerna i båggångarna. Den vanligaste typen av beror på ansamling av kristallerklumpar i den bakre båggången och leder till akut insättande yrsel ca30 sek efter huvudvridning. Yrseln sitter i ungefär lika länge dvs. 30-40 sek och karaktäriseras av en kraftig karusellkänsla. Behandlingen är manipulation enligt Eppley vilket kan leda till omedelbar bot. Om man inte behandlar går besvären över på ca 3-4 v 2

Karla, 65 år, har tidigare haft en attack av kristallsjuka och behandlats framgångsrikt. Karla är lätt överviktig, röker och tar Enalapril 5 mg x 1 för blodtrycket. Menieres sjukdom är i det här fallet inte så sannolik med tanke på det akuta förloppet och durationen på en vecka. Du bedömde att Karla har benign lägesyrsel och efter Eppleys manöver så blir hon också momentant förbättrad. Karla återkommer till vårdcentralen efter ett år, tillsammans med maken, och berättar återigen om yrsel. Hon är mer vinglig är förra gången och maken har noterat att talet blivit sluddrigt sedan en dag tillbaka. Karla själv har märkt att det rinner saliv ur vänster mungipa. Du noterar i status att Karla har en vänstersidig perifer facialispares, och att muskelkraften i höger arm och ben är svagare jämfört med på vänster sida. 5. Ange förväntad skadelokalisation utifrån de symtom som beskrivs och motivera ditt förslag. (3 p) Infratentoriell lesion Pat har påverkan ipsilateralt av facialisnerven med kontralaterala extremitetssymtom. 6. Ange vilket fynd du förväntar vid testning av synfält och motivera. (3 p) Normalt synfält. Synstrålningen går supratentoriellt och engagerar inte det drabbade området. Stroke 7. Ange mest sannolik diagnos baserat på tillgängliga uppgifter. 8. Beskriv fortsatt omhändertagande och med vilken prioritet Karla ska omhändertas. (1 p) (4 p) Karla bör akut till sjukhus för fortsatt utredning med CTIMR ochfortsatt risifaktorutredning samt behandling. 3

Karla, 65 år, har tidigare haft en attack av kristallsjuka och behandlats framgångsrikt. Karla är lätt överviktig, röker och tar Enalapril 5 mg x 1 för blodtrycket. Söker igen p.g.a. yrsel, men även p.g.a. andra symtom. Karla har utvecklat en infratentoriell ischemisk stroke. Som förväntat är synfältet normalt. Bör skickas akut till sjukhus för fortsatt utredning med bl. a. CT/MR. 9. Hur vanligt är det med stroke? Ungefär hur många insjuknar per år i Sverige? (lp) 30 000-35 000 10. Vad ingår i en strokeutredning, förutom CT/MR? Blodtryck, blodfetter, hematokrit, blodsocker, arytmiutredning, blåsljud över karotiderna (4p) 11. Redogör kortfattat i punktform för strategin vid strokebehandling. Blodtrycksreglering/behandling av risifaktorer Antikoagulantia vid förmaksjlimmer eller annan embolikälla Antiaggregantia/trombocythämmare Trombolys Interventionell behandling (5p) 4

Karla, 65 år, har tidigare haft en attack av kristallsjuka och behandlats framgångsrikt. Karla sökte igen efter ett år p.g.a. yrsel, men även p.g.a. andra symtom. Du bedömde att Karla denna gång drabbats av en stroke och skickade henne akut till sjukhus för fortsatt omhändertagande. Förutom DT/MR utreddes Karla med avseende på blodtryck, blodfetter, hematokrit, blodsocker, arytmi, och blåsljud över karotiderna. Behandlingsåtgärder vid stroke kan vara blodtrycksreglering/behandling av riskfaktorer, antikoagulantia vid förmaksflimmer eller annan em bolikälla, antiaggregantia/trom bocythämmare, trom bo lys, interventionen behandling. Efter tre månader kommer Karla tillbaka till dig på vårdcentralen för att mäta sitt blodtryck som hon blev ordinerad när hon skrevs ut från medicinkliniken. Hon har inga restsymtom och känner sig i fin form. Tack vare ditt snabba ingripande kan Karla se fram mot många goda år tillsammans med maken. För Karla gick det bra. Men, för ett antal patienter blir olika former av funktionsnedsättning följden av en stroke. Psykiska symtom drabbar många. 12. Vilken är det vanligaste psykiatriska störningen (diagnosen) i efterförloppet till en stroke? (lp) Psyk Depression 13. Nämn två orsaker till varför det är viktigt att uppmärksamma det som (2 p) efterfrågas i 12. Psyk Depressiva symtom kan påverka förmågan till rehabilitering men också minska överlevnaden. Det ökade lidandet. Suicidförekommer men är inte så vanligt. 14. Vad hos en patient med stroke kan göra det svårt att förstå eller känna igen (2 p) att det förutom neurologiska symtom också finns en psykiatrisk Psyk problematik? Kommunikationssvårigheter (afasi), symtomöverlappning (ex. trötthet - fatigue) 5

Omkring 30 procent av strokepatientema drabbas också av en depression. Den kan dyka upp ganska direkt, men kan också komma månader eller t.o.m. år efter att den vaskulära incidenten inträffat. Orsakerna till depression kan sannolikt vara både rent biologiska och psykologiska. En poststroke-depression bör beaktas eftersom den kan påverka förmågan till rehabilitering men också minska överlevnaden, och naturligtvis även öka patientens lidande. Det kan vara svårt ibland att skilja på rena strokesymtom (neurologiska symtom) och psykiatriska symtom, särskilt om patienten är afatisk. T.ex. den speciella form av trötthet (fatigue) som många strokepatienter drabbas av, kan vara svår att skilja från depressiva symtom. 6

Malin, 27 år gammal, söker dig i mitten av november på vårdcentralen i Ringen, p.g.a. att hon igår fick konstiga synförnimmelser - "först var det blixtar och sedan som fläckar i synfältet". Hon fick också ont i huvudet en stund senare, men just det oroar henne inte eftersom hon haft huvudvärk flera gånger i månaden sedan tonåren. Du ser i journalen att Malin sökt upprepade gånger under föregående år för hjärtklappning och magbesvär. Malin är jurist och har nyligen fått en eftertraktad tjänst på advokatbyrån Cullheimer-Creutz. Hon ska gifta sig i sommar med Henrik och håller på att planera ett stort bröllop på Ulriksdals Värdshus. Både hennes och Henriks föräldrar är redan fullt sysselsatta med planeringen. 1. Nämn tre relevanta ögonrelaterade diagnoser, samt för ett resonemang om (6 p) varför eller varför inte du tror att det är denna diagnos. Ögon 1. Migrän, pat har haft huvudvärksproblematik, ögonsymtomen kan stämma. 2. Glaskroppsavlossning, dock något ung, ögonsymtomen kan dock stämma. 3. Näthinneavlossning, något ung, uppger ingen skugga i synfältet, dock är det inte alltid patienterna märker skuggan. 4. Retina! ruptur med glaskroppsblödning, något ung, men stämmer i övrigt med symtomen. 5. Glaskroppsblödning p.g.a. diabetes, vi vet dock inte ännu om hon har diabetes. 2. Du tar en utvidgad ögonanamnes. Vad vill du då fråga om? Svar: Synskärpan, dvs. om hon har nedsatt syn? Värk i ögat? Kontaktlinser, glasögon? Myopi? Liknande besvär tidigare? Skugga i synfältet? Om hon har diabetes? Endast ett öga eller båda hade symtom? (3 p) Ögon 1

Malin är 27-årig jurist som snart ska gifta sig. Malin söker på vårdcentralen för blixtar och fläckar i synfältet och huvudvärk. Relevanta diagnoser att tänka på utifrån den information som gavs initialt var migrän, glaskroppsavlossning, näthinneavlossning, glaskroppsblödning p.g.a. diabetes, retinal ruptur med glaskroppsblödning. Det visar sig att Malin är kraftigt myop och bär kontaktlinser som hon tror är ca -10 D. Hon har inte diabetes och inte speciellt nedsatt syn. Hon har ingen värk i ögat. Det var endast på höger öga som hon såg blixtarna och sedan imorse ser hon som en skugga nedåt i synfältet på samma öga. 3. Vilken diagnos anser du nu är mest trolig? Amotio (möjligen ok att svara ruptur med glas kropps blödning). (1 p) Ögon 4. Vad säger du till patienten och hur handlägger du fallet? (2 p) Ögon Att hon kan ha fått en näthinneavlossning, att det hotar hennes syn och att jag kommer skicka henne akut till ögonläkare för bedömning. 2

Malin är en 27-årigjurist som sökte på vårdcentralen för blixtar och fläckar i synfältet och huvudvärk. Dagen efter debuten av blixtarna noterade hon en skugga nedåt i synfältet på höger öga. Du skickade henne akut till ögonklinik. Två månader senare kommer Malin tillbaka till dig på vårdcentralen. Hon berättar att det visade sig att du hade haft rätt, det var en näthinneavlossning, hon blev opererad akut och synen kommer nog kunna återhämta sig enligt ögonläkaren. Problemet är nu att hon har nya besvär med ögonen. Hon beskriver att "det flimrar" när hon ska försöka läsa texter, och att hon får huvudvärk. Du misstänker att besvären nu kan bero på migrän. 5. Ange karaktäristisk duration av ögonflimmer vid migränaura. Duration av detta brukar vara 15-30 min (lp) 6. Ange hur diagnosen migrän ställs (diagnostiska kriterier). Diagnosen ställs kliniskt vid återkommande anfall av huvudvärk baserat på minst två av följande karaktärsdrag (ensidig huvudvärk, pulserande bultande karaktär, måttlig-svår intensitet, försämring vid aktivitet) samt ofta förekomst av illamående/kräkning och ljus/ljudkänslighet. (3p) 7. Beskriv hur modem behandling ser ut vid akuta migränanfall, och hur den ( 4 p) kan modifieras beroende på behandlingssvar. Primärbehandling av akuta anfall inkluderar iriformation om och undanröjande av utlösande faktorer, och stegvis behandling med ASA, NSAID och triptaner. 3

Malin är en 27 årig jurist som nyligen opererats för näthinneavlossning på höger öga. Malin sökte igen för nya ögonbesvär. Du bedömde att de besvär Malin sökte för denna gång berodde på migrän med aura i form av ögonflimmer. Hon hade själv funderat över diagnosen i flera år. Eftersom hon på egen hand använt Magnecyl utan större effekt, kom ni överens om att hon i stället skulle prova lbuprofen. Efter en dryg månad ringde hon dig och rapporterade att allt fungerade fint. Hon försökte följa dina råd att "stressa mindre", äta regelbundet och sova ordentligt och det gick bra till en början. Inför det nya jobbet och bröllopet som börjar närma sig, har det blivit lite svårare. Ytterligare någon månad efter telefonsamtalet som beskrivs ovan, söker Malin på nytt. Hon har fått hjärtklappningsbesvär igen, mycket värre än de besvär hon hade för några år sedan. Vid två tillfällen har hon vaknat på natten, svettats kopiöst och trott hon skulle dö. "Det här skulle ju bli ett så underbart år, med jobbet och bröllopet och allt jag sett fram emot. Dom hittade inget fel på hjärtat på akuten, menjag är ändå rädd för att det är något som inte är OK! Och mamma som bara ringer om allt hela tiden - klänning, mat, bordsplacering, fotografen, tårtan-jag blir galen på henne! Jag är spänd hela tiden och oroar mig för hur jag ska klara jobbet. Henrik blir sur och säger att jag får skärpa mig." Du ser i journalen att tidigare EKG har varit u.a. och att Malin fått Pepcid av din företrädare. 8. Du misstänker förstås att Malin haft två panikattacker. Vad talar för det ( 4 p) och vad behöver du fråga om mer? Psyk Palpitationer, svettning, rädsla att dö talar för diagnosen. Ytterligare info: duration - kulmen inom I 0 min; intensivt obehag och ytterligare ett symtom av svimningskänsla, illamående, darrning, kvävningskänsla, upplevelse av derealisation. 9. Vilka psykiatriska diagnoser överväger du nu? För ett resonemang kring (6 p) två rimliga förslag (2 p). Ange vad som stödjer vart och ett av dina förslag Psyk i anamnesen hittills (2 p ), och vad som ytterligare skulle tala för dem (2 p ). Paniksyndrom(lp): Rädsla för att få nya attacker, rädsla för innebörden av attackerna. (lp) Ytterligare: Betydande beteendeförändring; undvikande, situationsbunden? (lp) GAD (lp): Överdriven (?)rädsla och oro. Spänd, svårighet att kontrollera oro, irritabel. Tidigare anamnes på palpitationer och magbesvär. (I p) Ytterligare: muskelspänning, sömnstörning, ängslig läggning?(lp) 10. Ange två andra tillstånd som måste uteslutas. Hyperthyreos, alkohol/ dragbruk (abstinens) (2 p) Psyk 4

Malin är en 27-årigjurist som snart ska gifta sig, ganska nyligen har opererats för näthinneavlossning på höger öga och som även fått migrändiagnos. Tidigare sökt för hjärtklappning och kommer nu åter efter att ha fått två panikattacker. Vid attackerna, som stegras kraftigt och sedan klingar av långsamt, har hon också känt svårigheter att andas. Det visar sig att Malin inte längre vågar gå ned till tvättstugan av rädsla för att få en panikattack där. Hon är rädd när hon ska sova, eftersom hon fått attackerna i sömnen, men det fungerar hyggligt när Henrik är hemma. Hon har kunnat gå till jobbet, men det har varit tufft. Normalt är hon en stabil person och beskriver sig som helt olik sin ständigt ängsliga mamma. Hon är mycket måttlig med alkohol, har aldrig använt droger och är synnerligen rädd för beroendeframkallande medel, med tanke på mammans "knaprande". Ingen direkt trötthet eller värmekänsla, men du tar thyreoideaprover. Du misstänker att hon börjat utveckla ett paniksyndrom, och att det möjligen också finns ett GAD i botten. 11. Hur förklarar du panikattackerna för Malin? Välkänd kroppslig reaktion, stresspåslag i kroppen, kommer gärna i belastande livssituationer, inte farliga i sig, det farliga är att låta dem få för stort utrymme och inskränka på livet. (3 p) Psyk 12. Det finns olika behandlingsmöjligheter som Malin behöver få information (6 p) om. Beskriv kort vad du säger om behandlingsalternativen, vad du Psyk presenterar för Malin. Farmakologisk behandling (4 p): Profylaktisk: SSRI - inte beroendeframkallande, tar tid till effekt - flera veckor, ev mer, biverkningar i form av hv, illamående, ev initial ångestförstärkning. Beh tid kanske ett år el mer. Symtomatisk: Theralen el antihistamin tex Atarax, som båda är lugnande, sederande utan beroendepotential, Bensodiazepiner - omedelbar effekt, beroendepotential, kan understödja undvikandebeteende. Propavan - vid behov mot oro/sömnsvårigheter Icke-farmakologisk behandling (2 p): Information, även skriftlig. KBT, med ångesthantering och hjälp att inte låta katastroftankarna ta överhanden. 13. Vilka för och nackdelar har bensodiazepiner och hur resonerar Du med (2 p) Malin om detta? Psyk Bensodiazepiner har en mkt god ångestdämpande effekt men kräver en noggrann information om beroendepotential, begränsad behandlingstid, utsättningsplan och att läkaren har försäkrat sig om att patienten är insatt i ovanstående. Malins hereditet och ev. GAD innebär en relativ kontraindikation. Kan understödja undvikandebeteende (se föreg svar) 14. Vilken behandlingsstrategi förordar du för Malin? För ett kort resonemang. (2 p) Psyk Eftersom Malin inte har så utvecklade symtom, och endast haft två panikattacker, verkar det lämpligt att prova med information samt ev. samtals behandling. 5

Malin vill absolut undvika läkemedel och nappar på din ide att få träffa vårdcentralens kurator, som har grundläggande KBT-utbildning. Hon känner sig redan lugnad av att ha fått en förklaring på de obehagliga attackerna och tar tacksamt emot dina informations broschyrer. Dock är hon angelägen om att få svar på thyreoideaprovema, eftersom hennes kusin förra året opererades för strurna. 6

Rolf, 68 år, som sedan flera månader haft skakningar samt visst känselbortfall i händerna, söker på vårdcentralen. Rolf har känselbortfall även under fötterna. Han brukar vara mycket aktiv och "har många järn i elden" och undrar om besvären kan vara stressutlösta. Han har ibland lite svårt att sova. Rolf är nu pensionär och har tidigare varit representant för några olika firmor och rest mycket under sitt arbetsliv. Hustrun, som propsar på att vara med vid samtalet, tillfogar att Rolfs hörsel försämrats under senare år. 1. Nämn fyra viktiga differentialdiagnoser som kan vara aktuella i detta fall. ( 4 p) PV Tänkbara diagnoser är alkoholmissbruk/beroende, polyneuropati (ev. p.g. a. diabetes eller Bl 2-brist), essentiell tremor, Mb Parkinson, hyperthyreos. 1

Rolf, 68, som sedan flera månader haft skakningar i händerna samt visst känselbortfall i händer och under fötterna söker på vårdcentralen. Han brukar vara mycket aktiv och undrar om besvären kan vara stressutlösta. Han har ibland lite svårt att sova. Tidigare arbetat som representant och rest mycket. Hustrun beväras av Rolfs tilltagande hörselnedsättning. Tänkbara diagnoser är alkoholmissbruk/beroende, polyneuropati (ev. p.g.a. diabetes eller Bl2-brist), essentiell tremor, Mb Parkinson, hyperthyreos. 2. Du genomför en somatisk u.s. Ange förväntade statusfynd i tabellen nedan. ( 5 p) Diagnos Polyneuropati Förväntat fynd Essentiell tremor Mb. Parkinson Hyperthyreos Alkoholmissbruk/ beroende 2

Rolf, 68, som sedan flera månader haft skakningar i händerna samt visst känselbortfall i händer och under fötterna söker på vårdcentralen. Han brukar vara mycket aktiv och undrar om besvären kan vara stressutlösta. Han har ibland lite svårt att sova. Tidigare arbetat som representant och rest mycket. Hustrun beväras av Rolfs tilltagande hörselnedsättning. Polyneuropati: Distal, strumpformad känselnedsättning och reflexsvaghet Essentiell tremor: Postural tremor utan andra patologiska fynd Mb. Parkinson: Grovvågig vilotremor, rigiditet och långsamma rörelser Hyperthyreos: Finvågig tremor, takykardi och svettning Alkoholmissbruk/-beroende: Tecken till alkoholpåverkan eller - abstinens, ev. hepatomegali eller andra leverstigmata, ev. andra somatiska komplikationer till alkoholberoende Vid första besöket palperade du leverkanten två tvärfingrar nedom höger arcus. Puls 89 och BT 165/100. I övrigt var inget anmärkningsvärt i somatiskt och psykiatriskt status förutom att Rolf uppvisade postural tremor och sannolikt nedsatt känsel i fötterna. Labb: förhöjda leverprover och MCV, i övrigt var B12, glukos och thyreoideaprover u.a. Du frågade även hur mycket patienten dricker och han svarade, "Som de flesta andra". Patienten röker. I den utökade anamnesen framkom en stabil social situation. Vid uppföljnings besöket en måndag 10 dagar senare kommer Rolf som dagens första patient. Du känner en svag doft av gammal alkohol trots rakvatten. Rolfs tremor och känselbortfall kvarstår oförändrade. Mycket talar nu för att symtomen orsakas av överkonsumtion av alkohol. 3. Ett patientcentrerat förhållningssätt är viktigt för att skapa allians med (3 p) Rolf. Nämn tre kännetecknande saker du gör när du arbetar PV patientcentrerat. 4. Motiverande intervju (Motivational lnterview - Ml) kan vara ett sätt att (3 p) kommunicera kring Rolfs alkoholvanor. Nämn 3 viktiga kännetecken för Ber hur du använder Ml i denna situation. 3

Rolf, 68, som sedan flera månader haft skakningar i händerna samt visst känselbortfall i händer och under fötterna söker på vårdcentralen. Han brukar vara mycket aktiv och undrar om besvären kan vara stressutlösta. Han har ibland lite svårt att sova. Tidigare arbetat som representant och rest mycket. Flera saker vid återbesöket talar för att Rolf överkonsumerar alkohol och du inriktar dig på detta. Rolf blåser 0, 13 promille. Vid Time-line follow back uppger Rolf att han dricker i snitt en flaska vin per dag. AUDIT gav en totalpoäng på 20, CAGE 2 poäng. DUDIT visade däremot inte på något missbruk av varken narkotika eller läkemedel. 5. Hur många standardglas motsvarar Rolfs vinkonsumtion per vecka? (1 p) Ber 6. Var går gränsen för hur många standardglas en kvinna resp. en man anses (1 p) kunna dricka per vecka utan risk för skador och beroendeutveckling? Ber 4

Rolf, 68, som sedan flera månader haft skakningar i händerna samt visst känselbortfall i händer och under fötterna söker på vårdcentralen. Han brukar vara mycket aktiv och undrar om besvären kan vara stressutlösta. Han har ibland lite svårt att sova. Tidigare arbetat som representant och rest mycket. Flera saker vid återbesöket talar för att Rolf överkonsumerar alkohol och du inriktar dig på detta. Du bedömer att Rolf har ett riskbruk av alkohol och erbjuder därför en remiss till öppen beroendevård. Patienten ställer sig dock tveksam till detta och uppger att han hellre behandlas här på vårdcentralen. 7. Nämn 3 återfallsförebyggande läkemedel, som du kan erbjuda på (3 p) vårdcentralen? Ber 8. Ett av dessa läkemedel har effekter, som kan ha betydelse om patienten (3 p) samtidigt använder opiatanalgetika. Vilket läkemedel är det och vilka 2 Ber viktiga uppgifter måste du ge patienten angående detta? 5

Rolf, 68, som sedan flera månader haft skakningar i händerna samt visst känselbortfall i händer och under fötterna söker på vårdcentralen. Han brukar vara mycket aktiv och undrar om besvären kan vara stressutlösta. Han har ibland lite svårt att sova. Tidigare arbetat som representant och rest mycket. Flera saker vid återbesöket talar för att Rolf överkonsumerar alkohol och du inriktar dig på att motivera honom till att göra något åt sitt riskbruk. Rolf ställer sig positiv till att ta tag i sin alkoholproblematik och vill helst gå kvar på vårdcentralen. Du bedömer att en remiss till den specialiserade beroendevården inte är absolut nödvändig i Rolfs fall. Rolf får börja med naltrexon. Ni diskuterar tider för regelbunden uppföljning av behandlingsresultatet. Rolfs hustru Birgitta som redan vid första besöket nämnt om Rolfs tilltagande hörselnedsättning, tog upp denna fråga på nytt vid ett av återbesöken. 9. Hörselnedsättning indelas i två huvudgrupper. Vilka är de (1 p) och vilken är skillnaden mellan dem (2p)? (3 p) ÖNH Ledningshinder och sensorinueral hörselnedsättning. Ledningshinder beror på att ljudet inte fortleds på ett optimalt sätt genom hörselgången, via trumhinnan och hörselbenskedjan in till innerörat. Sensorineural hörselnedsättning innebär en nedsatt funktion i snäckan. 6

Rolf lyckades nedbringa sin alkoholkonsumtion väsentligt och hans patologiska labb-värden normaliserades. Så småningom förbättrades också sömnen. Rolfs hustru som kom med på besök någon gång ibland verkade ganska nöjd med resultatet, även om hon helst sett att Rolf varit helnykter. Rolf remitterades för test av sin hörsel och man fann en nedsättning. Dock kände sig Rolf inte mogen för hörapparat. Kanske kändes arbetet med att få ned alkoholkonsumtionen som ett tillräckligt hot mot Rolfs integritet. Men på sikt skulle det nog bli aktuellt med hörapparat. Rolfs pappa hade en grav hörselnedsättning när han dog vid 89 års ålder. 7