Abstinensbehandling vid alkoholberoende Alkoholberoende är en livslång, kronisk sjukdom, med återkommande skov. Den kräver samma förhållningssätt som andra kroniska sjukdomar jämför diabetes, reumatoid artrit och Crohns sjukdom. I. Abstinens allmänt Alkoholabstinens uppträder då en period av alkoholöverkonsumtion, med alkoholpåverkan dygnet runt, abrupt avbryts eller konsumtionen kraftigt minskar. Abstinenssymtom ska behandlas för att förebygga delirium tremens och krampanfall, men även för att minska risken för kindlingeffekter (förvärrad intensitet för varje obehandlad cykel) och neurotoxiska effekter ledande till alkoholdemens. Vidare behandlas abstinens av humanitära skäl. Bedömning av abstinensgrad Lindrig abstinens: Tremor, svettning, illamående, takykardi, psykomotorisk oro, sömnstörning. Måttlig abstinens: Samma som ovan med tillkomst av perceptionsstörningar. Svår abstinens: Samma som ovan med tillkomst av konfusion. Delirium tremens. Som hjälp vid bedömning kan Gross (skattningsskala) användas. Alkoholabstinens kännetecknas av en eller flera av dessa: Puls, blodtrycksförhöjning. Huvudvärk. Illamående/kräkningar. Tremor, svettningar. Ångest, psykomotorisk oro. Taktila förändringar. Hörsel eller synhallucinationer. Desorientering.
II. Inläggning Akuta inläggningsindikationer Delirium tremens. Abstinenskramper. Wernicke/Korsakoff-symtom. Alkoholhallucinos, annan psykos. Kliniskt signifikant suicidrisk. Somatiska komplikationer, t ex diabetes, hjärtinfarkt och leversvikt. Behandlingskrävande, svår, abstinens. Prioriterade kategorier Patient som tidigare fungerat väl i behandling varvid det är angeläget att snabbt återföra patient i det fungerande arrangemanget. Inför behandlingshem/annan behandling. Patient som inte vårdats tidigare och t ex har kvar social funktion att slå vakt om, särskilt yngre. Kvinnor. Vårdnadshavare till små barn. Vårdpersonal. Personer som är våldsamma mot närstående. III. Abstinensbehandling A. Lindrig abstinens - behandlas i öppenvård Kontakta vederbörande missbruksenhet: Västervik Varvet telefon 0490-25 52 34 (behandlingsassistent), Vardagar 08:00-17:00. Aspen telefon 0490-25 51 13 (boende) vardagar 08:00-19:00, helger 08:00-17:00. Socialjour vardagar och helger 17:00-08:00, telefon 070-233 87 63 alternativt 070-252 70 60. Vimmerby Fältgruppen telefon 0492-76 94 64, vardagar 08:00-17:00. Oskarsham Vuxenenheten telefon 0491-76 94 64, vardagar 08:00-17:00. Hultsfred Alkpol telefon 0495-165 54, vardagar 08:00-17:00. Mönsterås Alkpol telefon 0499-489 62, vardagar 08:00-17:00.
Ordinationsförslag vid lindrig abstinens Droppar Theralen 40 mg/ml 0,5-1 ml vid behov. Tablett Atarax, 25 mg, 1 x 4. Tablett Propavan 25 mg 1-2 till natten. Tablett B-kombin forte, 1 x 1 i en månad. Tablett Nitrazepam 5 mg till natten, 2 st dag 1, 1 st dag 2 och 3. Överväg Neurobioninjektion. B. Måttlig abstinens bör behandlas i slutenvård Behandlas alltid med korstoleranta medel. Bensodiazepiner (framför allt diazepam) eller klometiazol (Heminevrin). Diazepam ger snabbt insättande effekt som krampprofylax och mot abstinenssymtom. Vid gravt nedsatt leverfunktion överväg oxazepam vilket metaboliseras via njurarna. Behandling med korstoleranta preparat insätts om kramprisk föreligger vid <1 eller då patient utvecklat abstinenssymtom. Behandlingskrävande abstinenssymtom kan utvecklas med alkohol kvar i blodet, varför behandlingen måste individualiseras. Ordinationsförslag vid måttlig abstinens Initialt tablett Stesolid 10-20 mg för snabb kupering av symtom och som krampprofylax. Första dygnet ges 2-5 mg Stesolid varje timma tills sömn inträder. Dag 2-4 ges Stesolid i nedtrappning beroende på första dygnets slutdos. (Ex 60 mg första dygnet 40 mg 20 mg 10 mg, 2:a, 3:e resp 4:e dygnet.) Dag 2-4 ges 5-10 mg Stesolid vid behov vid puls över 100/min i vila. Injektion Neurobion 3 ml x 2 i m i 4 dagar. Theralen 40 mg/ml vid behov till natten. OBS! Injektion Neurobion ska ges så fort patienten anländer till avdelningen, innan näringstillförsel, för att undvika toxiska skador på hjärnan.
C. Svår abstinens ska behandlas i slutenvård Ordinationsförslag vid svår abstinens Initialt tablett Stesolid 10-20 mg för snabb kupering av symtom och som krampprofylax. Första dygnet ges 5-10 mg Stesolid varje timma tills sömn inträder. Dag 2-4 ges Stesolid i nedtrappning beroende på första dygnets slutdos. (Ex 120 mg första dygnet 70 mg 40 mg 20 mg, 2:a, 3:e resp 4:e dygnet.) Dag 2-4 ges 5-10 mg Stesolid vid behov vid puls över 100/min i vila. Alternativt Heminevrin 50 mg/ml, 10-20 ml vid puls över 100. Injektion Neurobion 3 ml x 2 i m i 4 dagar. Theralen 40 mg/ml, 1-2 ml till natten vid behov. OBS! Injektion Neurobion ska ges så fort patienten anländer till avdelningen, innan näringstillförsel, för att undvika toxiska skador på hjärnan. D. Övriga rutiner Provtagning "Rutinlabb för missbrukare". Omvårdnad Uppföljning Patienten ska visiteras vid ankomst. Sök tändare, tändstickor, vapen, droger, mediciner, alkohol med mera. Puls och blodtryck ska mätas, liggande efter 5 minuters vila, 1-4 gånger per dag + vid behov. Patienten ska inte ha rökt direkt före mätning. Sömn och energitillförsel är a och o under abstinensvård. Patienten bör tillbringa så mycket tid som möjligt på rummet, framför allt vid alkoholpåverkan och vid svår abstinens. Vätskelista vid behov. Kontakta vederbörande öppenvårdsmottagning. Journalkopior rekvireras vid behov. Patienten ska inte lämna avdelningen under pågående abstinensvård. Om patienten vill skrivas ut innan avslutad behandling, avslutas också nedtrappningsschemat, individuell behandling ordineras av vederbörande doktor. Innan hemgång ordnas kontakt med vederbörande öppenvårdsmottagning. Samtliga patienter bör få Antabusbehandling vid hemgång om inte kontraindikationer föreligger. Naltrexon och Campral ska övervägas.
IV. Delirium Tremens Risk för delirium tremens eller abstinensepilepsi 250 gr alkohol/dygn i minst 3 veckor (250 gr = 75 cl starksprit, 40%). Puls >100/minut. Abstinenssymtom med promille kvar i blodet. Grav abstinens. Tidigare delirium tremens. Tidigare abstinenskramp. Abstinenskrampanfall senaste 48 timmarna. Organisk hjärnskada. Nedsatt AT/nutritionstillstånd. Infektion av klinisk signifikans, t ex pneumoni. Behandling av delirium tremens Delirium kommer av latinets ord de lira som betyder ur fåran. Tremens kommer av tremor. Delirium är synonymt med konfusion, desorientering, förvirring. Delirium tremens uppkommer ibland då en längre tids (>2-3 veckor) dygnet-runt-påverkan av alkohol abrupt avbryts. Vanligtvis efter två dygns nykterhet och sömnbrist. Naturalförlopp är fem dygn. Innan diagnosen ställs ska undersökning ha visat om det föreligger annan orsak till deliriet eller om infektion bidrar. Diagnosen ställs på grundval av anamnes, symtomen konfusion, puls och blodtrycksförhöjning samt hallucinationer och, eller vanföreställningar. Omvårdnaden är av mycket stor vikt vid behandling av delirium tremens. Behandlingens syfte är att patienten genom lång och sammanhängande sömn, minst åtta timmar, helst längre, ska läka ut sitt delirium. Understundom är patientens lidande av en grav psykotisk agitation vilket försvårar sömninduktion. Farmakologisk behandling av Delirium Agitation kan behandlas med Haldol 5 10 mg i oral lösning eller injektionsform. Injektion intramuskulärt ger effekt inom 20 minuter. Oral lösning tar oftast längre tid. Sömn induceras med mixtur Heminevrin 50 mg/ml 20 ml var halvtimme till sömn. Patienten läggs i stabilt sidoläge och övervakas avseende sömn och fria andningsvägar. Ofta får patienten en irritation i övre luftvägarna som viker spontant. 10 15% av patienterna får en ökad sekretion i övre luftvägarna och ibland i bronker som kan medföra behov av sug. Om ökad sekretion bör pulsoximeter användas för att följa saturationen. Om saturationen inte är tillfredsställande ska ny läkarbedömning göras för ställningstagande till IVA-vård. Vid nedsatt saturation ska fortsatt behandling ske med injektion Stesolid intravenöst + syrgas.
Alternativt kan sömn induceras med injektion Stesolid 5 mg/ml intravenöst 2 ml = Stesolid 10 mg injiceras till sömn inträtt. Upprepas vid behov till 50 mg/timme, 200 mg/4 timmar. Kan även ges per oralt. Mixtur Heminevrin är att föredra då den har större biotillgänglighet, snabbare effekt än kapslar. Effekt efter 30 minuter, full effekt efter 60 minuter. Heminevrin har kort halveringstid, fyra timmar, vilket gör att patient är föga påverkad och därigenom bättre bedömbar efter behandlingens slut. Stesolid intravenöst har omedelbar effekt som dock p g a kort halveringstid, 15 minuter i distributionsfas, snabbt avtar. Ibland vaknar patient på 15 minuter. Efter att stora doser Stesolid givits kan jämvikt uppkomma mellan plasma och övrig distributionsvolym och en påverkan kan kvarstå när patient vaknat p g a den långa halveringstiden i eliminationsfas. Lathund för ordination i Cosmic. 1. Stesolid första dygnet ordineras vid behov. 2. Stesolid trappas sedan ner efter ny bedömning av patientens mående. 3. Skriv alltid in en ytterligare vid behovsordination på 5-10 mg vid puls över 100. Heminevrin bör ordineras vid behov om det är mycket svår abstinens. 4. Neurbion alltid 3 ml x 2 i 4 dagar, se till att det finns en aktiv ordination direkt när patienten kommer! 5. Kontrollera med ansvarig sjuksköterska på avdelningen att din ordination är förståelig (det är ibland svårt att får ordning på ordinationslistan). den 29 december 2008 Svante Bäck Chefsöverläkare Rickard Kindgren Överläkare Källor: SBU, Behandling av alkohol och narkotikaproblem, 2001 Maria Beroendeenhets vårdprogram, Stockholm Läkemedelsboken 2005/2006 Ipuls SK-kurs i beroendemedicin, 2008 EBM- Evidens Based Medicine (Guidelines)