LOKALBEHANDLING praktisk guide

LOKALBEHANDLING praktisk guide Cecilia Svedman, AnnKristin Björk, Margareta Lundahl SUS Malmö 2016

Dermatologisk lokalbehandling Kan verka på tre nivåer På hudens yta I hornlagret { I hudens viabla delar dvs under hornlagret. Lokalbehandling behöver inte innebära att man tillför ett läkemedel: rengöring med tvål och vatten, att lägga ett förband, kompressionslindor osv är ex på lokalbehandling.

Läkemedel mot hudsjukdomar Kan ges Utvärtes Intralesionellt Systemiskt Farmakologisk lokalbehandling innebär minskad risk för ev toxicitet och biverkningar på andra organ

Lokalbehandlingspreparat består oftast av Ett läkemedel, aktiv substans En vehikel, bas, dvs det som är bärare av den aktiva substansen, det ämnet är blandat i/löst i

Hornlagret, stratum corneum är ju det vi måste passera igenom för att nå de levande cellerna. Om vi vill nå under hornlagret med en aktiv substans vid lokalbehandling vilka faktorer kan påverka?

DEN AKTIVA SUBSTANSEN: Substansen måste kunna penetrera ner i huden dvs gå igenom barriärfunktionen, belägen i hornlagret. Denna möjlighet beror på storleken på ämnet (ämnet får inte vara för stort,ca 800 Da) fettlösligheten påverkar samt hur polärt det är (om icke polärt ökar möjligheten). Koncentrationen dvs dosen som ges är också av betydelse

VEHIKELN Även vehikeln, dvs basen har betydelse- ibland tillsättes ett ämne för att underlätta penetration (ex propylenglykol). En vehikel kan även agera genom att vara ockluderande och därigenom hydrera hornlagret och öka genomsläppligheten.

Huden och administrationssätt Hudens egenskaper påverkar om man skall kunna ge läkemedlet lokalt och hur, tex tjockleken, huden i handflatan svårare att påverka medan områden med tunn hud (ex ansikte eller naturlig ocklusion: där hud ligger an mot hud) har ökad penetration. Huruvida huden är intakt eller om hudbarriären är skadad eller med en inflammation. Man kan även ge ett läkemedel under ocklusion för att öka penetrationen (genom hydrering, temperaturökning lokalt samt genom att substansen och vehikeln inte förloras någon annanstans).

Ocklusionsförband av olika typer

SALVA (latin unguentum=ung) Läkemedelsberedning för applikation på hud eller mukösa ytor. I rumstemperatur mjuk till halvfast-framställes av salvbas i enfassystem. Terapeutisk egenskap hos vehikeln: Salvor med fet bas tex vaselin ger ocklusion och hydrerar därigenom hornlagret-ökad penetration. Användes på torr och fjällande hud. Ibland tycker patienten att de är kletiga. Kan med fördel i sådana fall rekommenderas till natten.

KRÄM (lat cremor=cr) Läkemedelsberedning för hud och vissa mukösa ytor. Mjuk konsistens och förekommer i multifassystem (dvs ofta emulsioner* där olja och vattenfas blandats). Beroende på hur dessa emulsioner är dvs o/w(olja i vattendroppar, minst fett) eller w/o(vattendroppar i olja, fetare) blir de olika feta. OBS för att hålla beredningen stabil tillsättes vanligen en emulgator, ytaktivt ämne, samt konserveringsmedel (Obs kontaktallergi) *Emulsion=dispersion av två vätskor, jämför när man blandar olja och vinäger till en dressing

Lotion En lotion är en emulsion av fettbaserade och vattenbaserade blandningar. Vätskehalten är hög (upp till 95%) och därför känns en lotion inte lika fet som andra hudkrämer. Fördelarna med lotion är att den är lätt att fördela i ett tunt och jämnt lager över huden och att den kan appliceras på större ytor, hög vattenhalt Terapeutisk egenskap hos vehikeln: Krämer och lotioner släpper igenom vatten vilket kan vara fördel om förändringen vätskar, detta kyler dessutom.

Liniment Flytande läkemedelsbredning, avsedd att appliceras på hud. Eg puder i vätska-partiklar i fettfri vätskefas. Ex zinkpudervätska, Terapeutisk egenskap hos vehikeln: uppleves kylande och klådstillande.

Lösning Flytande läkemedelsberedning av ett eller flera ämnen lösta i ett lösningsmedel. Användes för rengöring, baddning, dunstomslag, samt ibland för att tillföra läkemedel till hårbotten. Terapeutisk egenskap hos vehikeln: Kladdar ej. Kylande. Nackdel: ibland spritlösning vilket kan svida.

Gel En gel är en beredning med halvfast konsistens som skapas genom förtjockning eller förklistring (jämför när potatismjöl löses i vatten) av makromolekylära ämnen. Terapeutisk egenskap hos vehikeln: Lätt att stryka ut. Inte oljig eller fet. Ex acnemedel (Differin (adapalen) finns som gel och som liniment

Medel som påverkar hornlagret Ex de produkter som användes för att göra stratum corneum mjukare och inte så torrt-vattenbindande tex mjukgörande vid eksembehandling A-vitaminsyra i kräm som användes för att ta bort keratinpluggar i follikelmynningarna vid acnebehandling Keratinytiska:salicylsyra

Mjukgörande Mjukgörande medel används för att förhindra uttorkning och för att temporärt förstärka hudbarriären. Mjukgörande medel har även en viss klådstillande effekt. Medlen innehåller ofta karbamid, propylenglykol eller glycerol som vattenbindande ämne. SVEDA?!?!?Prova utan karbamid och andra tillsatser Det är lämpligt att den enskilde individen får prova ut olika mjukgörande medel eftersom upplevande av kosmetiska egenskaper och irritation varierar mellan olika personer. Mjukgörande kan skrivas ut på recept i färdiga beredningar eller göra som ex tempore beredningar.

Tillsatser till mjukgörande Man har utvecklat mjukgörande med flertal olika tillsatser och effekten av dessa är inte alltid välstuderad. Tillsatserna skall ge en annan effekt till den mjukgörande krämen/salvan. Ofta har tillsatsen en vattenbindande förmåga. Det är tillsatsen som gör det möjigt att förskriva den mjukgörande krämen på recept.

Hur vet vi om vi smörjer lagom???

Hur mycket skall man använda??? Generellt för att smörja hela kroppen behövs 15-20g. En vuxens ansikte och hals 1g Bålen totalt 6, armar 0.5g, hand 0.5g, ben 3g och fot 1g. Patient guide fingertoppsenheten den kräm patienten kan sätta på sin fingertopp motsvarar ca 0.5g. OM en vuxen skall smörja hela sin kropp dagligen en vecka bör det gå åt minst 250g!

Det finns idag evidens för att mjukgörande har effekt på eksemhuden vilken mjukgörande är dock en annan sak.

Treatment with a barrier-strengthening moisturizer prevents relapse of handeczema. An open, randomized, prospective, parallel group study. Loden M et al. Acta Derm Venereol 2010. A double-blind, randomized study to assess the effectiveness of different moisturizers in preventing dermatitis induced by hand washing to simulate healthcare use.williams C et al Br J Dermatol 2010. Treatment with a barrier-strengthening moisturizing cream delays relapse of atopic dermatitis: a prospective and randomized controlled clinical trial. Wirén K et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009 Clinical effectivess of moisturizers in atopic dermatitis and related disorders: A systematic review. Lindh JD, Bradley M. Am J Clin Dermatol 2015. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. Ring J et al; European Dermatology Forum (EDF); European Academy of Dermatology and Venereology (EADV); European Federation of Allergy (EFA); European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD); European Society of Pediatric Dermatology (ESPD); Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN).J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Aug;26(8):1045-60

Tillsatserna

KARBAMID Urea (från grekiska uron urin), urinämne eller karbamid är en kvävehaltig kemisk förening, med den kemiska formeln CO(NH2)2. Karbamid upptäcktes 1773. Det var det första organiska ämne som människan lyckades framställa ur oorganiskt material. Karbamid ingår i många läkemedel och hudvårdsprodukter för dess fuktbindande och mjukgörande egenskaper. Man är inte helt säker på vad karbamid gör. Vissa studier tyder på att genomsläpplighet för andra applicerade läkemedel skulle öka men andra studier visar inte detta eller tvärtom dvs förbättrad barriärfunktion. Användning av 5-10% i krämer och geléer tycks ge sänkt vattenavgivning samt minskad känslighet för irritation av tensider. Förekommer tex i Monilen, Karbasal, Fenuril, Calmuril, Canoderm, Caress.

Glycerol: glycerin. CW Scheele kom 1779 på att glycerol kunde framställas genom hydrolys av olivolja. Användes som lösningsmedel, mjukgörare, sötningsmedel, smörjmedel och konserveringsmedel. Fuktighetsbindare i hudvårdsprodukter. Även föreslagits att lipidstrukturen i Stratum corneum på verkas och att frisättningen av corneocyterna underlättas. Förekommer i Miniderm, Minicare, Sensoderm

Propylenglykol Alkohol, användes som lösningsmedel för substanser som är instabila eller olösliga i vatten. Antimikrobiella egenskaper. Använts för behandling av mjäll, ichtyos, tinea versicolor, seborroiskt och atopiskt eksem pga fuktbindande, antibakteriella och keratinolytiska egenskaper. Irriterande egenskaper (för eksem patienter om mer än 10% för normal hud om mer än 2%). Förekommer i propyderm, propyless samt locobase.

Mjölksyra Mjölksyra raffinerades första gången av den svenske kemisten Carl Wilhelm Scheele 1780 ur sur mjölk. Fuktbindande egenskaper samt löser upp bindningarna mellan hudens celler. Finns i Calmuril samt Locobase

Olika läkemedelsformer Många läkemedel finns i olika beredningsformer dvs med olika vehikel SAMMA LÄKEMEDEL OLIKA BEREDNINGAR När välja vad????

Vad man väljer beror på egenskaper hos basen Var preparatet skall appliceras-var sitter förändringen som skall behandlas och hur ser den ut? Patienten, önskemål, ålder, arbete etc

Medel som påverkar hudytan Rengöring-vatten, alkohol, salvor, krämer Antimikrobiella medel-ex klorhexidin, kaliumpermanganat, fucidin

Kaliumpermanganatbad (= kalibad) används vid behandling av vätskande, infekterade och starkt kliande hudsjukdomar. Kalibad ges under en begränsad tid en till flera gånger per vecka. Kalibad kombineras ofta med annan behandling, till exempel smörjning med kortison- krämer, mjukgörande krämer, och/eller UVljus. Kalibad missfärgar tillfälligt hud och naglar, som får en brunaktig färg. Klåd dämpande!!

Hur blandar vi? VUXNA - Fullt badkar 1,5 dl flytande kaliumpermanganat 3% BARN - Halva badkaret 0,75 dl flytande kaliumpermanganat 3% FOTBAD: 0,3 dl flytande kaliumpermanganat 3% HANDBAD: 5 ml flytande kaliumpermanganat 3%

Kaliumpermanganat kan även baddas på ett tex infekterat eksem Kaliumpermanganat 0,1 % är lämpligt att använda som omslag i 10 minuter före omläggning

Puder Pulverformig läkemedelsberedning avsedd för pudring av hud, slemhinnor och sår. Består av fasta partiklar, oorganiska (ex titaniumdioxid) eller organisk (ex stärkelse) Terapeutisk egenskap hos vehikeln: Puder absorberar fukt, minskar friktion och kyler hud. Användes främst på intakt hud.

Pasta Salva med särskild fet konsistens genom blandning av PUDER i fet salvbas. Terapeutisk egenskap hos vehikeln: Partiklarna ger absorberande och uttorkande egenskaper. Fettet mjukgör. Ocklusion mindre jfr vanlig salva. Pastan är trög att smörja ut men sitter kvar (ex macerationsskydd runt bensår)

Andra hudytebehandlings möjligheter. Kemiskt skydd- solskyddsmedel med kemiskt skydd dvs de skyddar genom att absorbera UV ljuset. Ljusskydd-titandioxid, fysikaliska skyddet i solkrämen Kosmetik-att tillsätta tex färgämne till tex puder för att dölja Kylande, antipruritisk-vatten och alkohol, puder

Medel som verkar direkt på vitala delar av epidermis, diskuteras vid de olika sjukdomstillstånden, för steroider se separat film Antiinflammatoriska Klådstillande Antipsoriatiska Antitumorösa Sårläkande Antihidrotiska Pigmentminskande Lokalanestetika

Andra lokalbehandlingspreparat Föreläses delvis vid respektive dermatos Läs boken! Hyperkeratoser;avfjällande medel: salicylsyra ( Ej till stora ytor på små barn!), karbamid Etsande substanser: silvernitrat, gentianaviolett (metylrosalin), även antikykotisk effekt