Datum: 2019-02-08 Händelseanalys Hjärtstopp efter bröstkirurgi Juni 2018 Analysledare: Skånes universitetssjukvård Region Skåne 1
Sammanfattning Händelseanalys på uppdrag av verksamhetscheferna för Kirurgi och gastroenterologi, Specialiserad Kirurgi och Intensiv och Perioperativ Vård. Syftet var att analysera vårdförloppet kring en operation som ledde till en hjärnskada som inte var förenlig med överlevnad och att särskilt identifiera orsaker associerade till kommunikation, ordinationer och dokumentation. En 76-årig multisjuk kvinna med hög kirurgisk risk (ASA3) inkom för operation av bröstcancer med botande avsikt. Vid preoperativa bedömningen 7 dagar innan operationen var patienten i optimalt skick. Vid inläggning till slutenvård uppmärksammade vårdavdelningens personal att kvinnan var andfådd. Kvinnan uppfattade detta som sitt normaltillstånd. Efter operationen hade patienten jobbigt med sin andning och behövde hjälp med inhalationer, syrgastillägg och utandning mot motstånd. Två korta episoder med cirkulatorisk påverkan under narkosen stabiliserades. På vårdavdelningen fortsatte andningsproblemen men patienten var välmående och uppegående. Vid toalettbesök blev patienten illamående. Patienten observerades och ett bevittnat hjärtstopp hävdes med HLR. På 5:e efterkommande intensivvårdsdygnet konstaterades en allvarlig hjärnskada och patienten avled. Ett antal felhändelser och förbättringsmöjligheter har identifierats. Hjärtstoppet hade inte kunnat förutses och återupplivningsåtgärderna som sattes in var ändamålsenliga och initialt framgångsrika. Patientsäkerhetsförbättrande potential finns gällande kommunikation vid överföring mellan avdelningar och mellan yrkeskategorier och gällande medicinsk riskbedömning av högriskpatienter i nära anslutning till operationen. Teamet föreslår följande åtgärder: Överenskommelse om att etablera en kontaktväg från avdelning till anestesi ST-fördjupningsarbete anestesi. Systematisk översyn av risker med kraftig övervikt Förtydligad postoperativ rondprocess Skärpt överlämningsrutin postoperativt. Rutinmässig direkt journalföring. Överblickbarhet gällande NEWS 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...4 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...7 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...8 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...9 4.5 Åtgärdsförslag...9 5 Tidsåtgång...10 6 Uppdragsgivarens kommentarer...11 6.1 Åtgärder...11 6.2 Återkoppling...11 6.3 Uppföljning...11 7 Ordförklaringar...12 8 Bilagor...13 3
1 Uppdrag Analys av hela vårdförloppet med identifiering av felhändelser med särskilt fokus på kommunikation, ordination och dokumentation av ställningstagande till kliniska kontroller och åtgärder. 1.1 Analysledare Verksamhetschef VO Kirurgi och Gastroenterologi Skånes universitetssjukhus Region Skåne 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2018-11-21 Startdatum: 2018-12-04 1.3 Återföringsdatum 2019-04- 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Sjuksköterska Vice analysledare / Sjuksköterska Vice analysledare / Läkare Teammedlem/Läkare Enhet Skånes universitetssjukvård/vo kirurgi och gastroenterologi Skånes universitetssjukvård/vo Intensiv och perioperativvård Skånes universitetssjukvård/vo specialiserad kirurgi Skånes universitetssjukvård/vo Hjärtmedicin 3 Metodik Händelseanalysen har genomförts enligt metodik i Handbok: Riskanalys och händelseanalys (SKL, 2015). Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från: - Avvikelserapport 4
- Intervju med anestesiolog, operatör, kvälls- respektive nattsjuksköterska, undersköterska, sjuksköterska på post-op och medicinsk expertis - Skriftlig redogörelse från direkt/indirekt involverad personal Vidare har det gjorts en orsaksanalys för att identifiera de bakomliggande orsakerna, identifiering av åtgärdsförslag samt en grafisk beskrivning av händelseförloppet. 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp Händelsebeskrivningen bygger på det som framkommit i samband med faktainsamling. Hjärt- och kärl sjuk kvinna med BMI 36, nyupptäckt bröstcancer. Planerades för att avlägsna tumören och regionala lymfkörtlar. Vid riskbedömning 180601 inför operation klassades patienten som högrisk (ASA 3). Då bedömdes patienten efter klinisk undersökning, blodprover, lungröntgen och EKG att vara i skick för operation. Vid bedömningen var hälsodeklarationen inkomplett ifylld av patient. 180612 1, Patient kom på kvällen till vårdavdelningen. Både mottagande sjuksköterska och avlösande nattsjuksköterska uppfattade patienten som tungandad och andfådd. Patient uppgav att detta var hennes normala tillstånd. Iakttagelsen rapporterades vidare vid morgonavlösningen, och inget rapporteringstillfälle bjöds till ansvarig läkare och man räknade med att narkosen skulle göra slutgiltig bedömning. Felhändelse: Iakttagelser från vårdavdelningens personal når inte fram till medicinskt ansvariga 2. 180613 kl 10.30 När narkos inleddes drabbades patienten av blodtrycksfall och långsam puls. Man hade svårt att ventilera patienten både med ansiktsmask och larynxmask och fick ändra planeringen och patienten intuberades i luftröret. Blodtryck och puls höjande läkemedel gavs och operationen kunde genomföras planenligt. Felhändelse: oförutsedd svårighet med luftväg 3. 180613 kl 12.30-16.15 Efter operationen övervakades patienten på uppvakningsavdelningen. Patienten drabbades där av ytterligare kort episod av långsam hjärtfrekvens som behandlades med fortsatta hjärtstimulerande 5
infusioner. Patienten hade jobbigt med sin andning och låg syresättning. Behandling gavs med bronkvidgande, slemlösande läkemedel och övertrycksandnings hjälpmedel (PEEP) 4. 180613 kl 16.15 Operatör och ansvarig anestesiläkare gör en gemensam bedömning att patienten kan överföras till vårdavdelning med 1 timmeskontroller av NEWS. Detta dikteras av operatör och meddelas som muntlig ordination till narkosläkare på post-op. Läkarna uppfattar att sjuksköterskan är delaktig i diskussionen. Sjuksköterska på post- op överrapporterar till vårdavdelningen med sin post-op anteckning att patient går till avdelning med fortsatta NEWS-kontroller utan angivelse av tidsintervall. Felhändelser: Kommunikationen om ordinationen otillräcklig. Sjuksköterskan antogs av läkarna ha uppfattat allt som beslutats. Dikterad information preliminär operationsberättelse och daganteckning om ordination av NEWS 1/tim fanns inte tillgänglig. Diktat skrevs ut först 5 dagar senare. Post-op anteckningen innehöll ingen tillräckligt tydlig ordination för vidare vård. 5. 180613 kl 19.30 NEWS-kontroll gjordes kl 19.30 på vårdavdelningen. Denna gav 4 poäng och dokumenterades felaktigt att nästa kontroll tas om 12 timmar. Scoren meddelades ansvarig sjuksköterska som agerade enligt riktlinjerna kontrollintervall 4-6 timmar men journalanteckningen förblev felaktig. Felhändelse: Dokumentation i journalen gällande NEWS intervall avviker från NEWS riktlinjer och från sjuksköterskans uppfattning. 6. 180613 kl 22.20 Kl 22.00 ringde patienten och behövde hjälp till toalett. Kallade senare på hjälp för att komma tillbaks till sängen. Väl åter i sängen blir patient blek och blå, livlös och okontaktbar 22.30 och HLR startas, larm utgår 22.34, narkos anländer 22.38. Cirkulationen återupprättades 22:44 och patient flyttades till intensivvårdsavdelning (IVA) kl 23.30. 6
180618 Livsuppehållande behandling avbröts och vårdambitionen övergick till palliativ på grund av utsiktslös vård. Patienten avled i närvaro av anhöriga kl 15.50. 4.2 Bakomliggande orsaker Kommunikation & information H4 Skriftlig journalanteckning inte tillgänglig. Fastnar i dikteringsprocessen i fem dygn. Patientansvarig läkare trodde att diktat skulle skrivas ut i journalen i närtid. H4 Missbedömning av sjuksköterskans delaktighet i samtalet mellan två läkare inför utskrivning. Fullständig information och ordinationer når inte fram. Omgivning & organisation H1a Inskrivningsbesök gjordes 20 dagar, och narkosbedömning 7 dagar, innan operationstillfället. Processen upplagd för att ge en snabb verkställande fas. Aktuellt medicinsk status saknades därför dagen innan operation. H1b. Ingen samlad bedömning inför operation där de dagsfärska iakttagelserna av patienten kan vidarebefordras till direkt ansvariga läkare för operationen och narkosen. H1c. Operatör och avdelning hör till olika organisationer som medför en distans mellan medarbetarna som försvårar spontan kontakter. H2. Ingen samlad avstämning mellan huvudansvarig operatör och ansvarig anestesiolog gällande riskbedömning av högrisk patient gjordes inför operation. Procedurer/rutiner & riktlinjer H4. Kommunikation/dokumentation om ordinationer för vidare vård var otydliga. H4b. PAL ansvaret för patienten, dvs. alla medicinska beslut när patienten vårdas på vårdavdelningen behöver om operatören inte är tillgänglig överföras till jourhavande. Riskpatienter behöver identifieras och överrapporteras mellan operatör och jourhavande enligt SBAR. Särskilt viktigt när operatör huvudsakligen är verksam på annan ort. Översyn av jouröverlämnings process VE kirurgi föreslås. H5. Undersköterska gör självständigt NEWS och tenderar att göra detta standardmässigt inkluderande hur journalens NEWS rubriker fylls i. Vanligast för vårdavdelningen är mätning var 12:e timme som inte betraktas som strikt tim-intervall utan som 2 gånger dagligen. Avstämning av score gjordes med ansvarig sjuksköterska som agerade enligt algoritmen med ny kontroll inom 4-6 tim. Detta journalfördes inte korrekt. 7
Teknik, utrustning & apparatur H5. Scroll-meny för NEWS i Melior presenterar först/överst alternativet 12 timmar och är därför lätt att bli valet och kan ha bidragit men framför allt är det vanligaste för avdelningens personal är att mäta var 12 timme och ifyllande av intervallen har gjorts i enlighet med hur detta lärts ut. Kopplingen till algoritmen och användningen av avstegs-alternativet har inte varit klar. Återrapportering av uppmätt score till ansvarig sjuksköterska skedde och föranledde åtgärder. Utbildning & kompetens H2. Beslut om luftvägssäkrande åtgärd vid kraftig övervikt inför operation bygger på en individuell bedömning av överviktens fördelning på kroppen, därför används inga specifika BMI-gränser. H4. Bristande insikt om tidsperspektivet på journalföring via dikteringsfunktionen. Kirurgen var inte införstådd med fördröjningen av journalföring vid diktering. H4 Beslutande läkare hade inte insikt om avdelningens resurser gällande kontroller. NEWS 1/timme kräver högre vårdnivå och är ingen fungerande ordination för vård på vanlig vårdavdelning. 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker Patientens andning var ansträngd och syrgasbehandling gavs. Denna avbröts vid toalettbesök då patienten lämnade sin säng och därmed sin syrgasbehandling som var kopplad till vägguttag. Beroende på tiden besöket tog och hur mycket patienten ansträngde sig vid besöket, båda okända faktorer i detta fall, kan syrehalten i blodet ha sjunkit. En låg syresättning (hypoxi) kan ha bidragit till att utlösa hjärtarytmi som ledde till hjärtstopp. Anmälande läkare hade inte lagt in aktuella ordinationer i läkemedelsmodulen i samband med operationsanmälan. Det medförde att vid narkosbedömningen kunde inte narkosläkaren pila eller kryssa aktuella läkemedel. Patienten hade för sin njurfunktion relativt hög dos betablockerande läkemedel, Atenolol 100 mg. Kan ha bidragit till tendensen att drabbas av långsam puls (bradykardi) och till minskad effekt av bronkvidgande läkemedel. Patientens andningsbesvär med tungandning och slemansamling diagnostiserades inte närmare och därmed kunde inte säkerställas att insatta åtgärder inte var ändamålsenliga. PEEP-flöjtsordinationen vidareförmedlades inte till avdelningspersonalen och det är oklart om denna behandling fullföljdes efter post-op vistelsen. Omfattande diagnostiska utredningar gjordes under intensivvårdsperioden. Inget ställningstagande finns i journalen om hur behov av undersökning efter döden bedömdes. Obduktion blev inte utförd vilket har bekräftats av patologen. Specifik orsak till hjärtstilleståndet kunde inte fastställas. 8
4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Analysteamet har inte räknat på eventuell ökad kostnad för händelsen. 4.5 Åtgärdsförslag H1: Överenskommelse om att etablera en kontaktväg från avdelning till anestesi. En kanal att användas för att framföra anmärkningsvärda iakttagelser vid preoperativ vård på avdelning gällande patientstatus inför operation. Förslag att narkosjouren kväll/natt respektive operationsavdelnings narkosläkare kontaktas vid morgonskiftets början kl 07:30. Överenskommelse mellan ORK och PÖ-avdelningen som kortfristig åtgärd. H1 Inför SDV införande beakta behovet av en möjlighet att via journal flagga upp för ansvarig narkosläkare eventuella iakttagelser av betydelse för patientens säkerhet, ex andningsproblem H2 ST-fördjupningsarbete anestesi. Systematisk översyn av risker med kraftig övervikt vid anestesi och vilka faktorer som är förutsägande för särskild risk. Risk-benefit övervägande mellan intubation och larynxmask och övervägande gällande vårdnivå för post-operativ vård och övervakning. H4 Skärpt överlämningsrutin postoperativt. Kännedom om vårdavdelnings resurser och kapacitet behövs för adekvata vårdnivå beslut. Tydligt ställningstagande till vårdnivå i post-op rond och direkt kontakt mellan operatör (medicinsk patient ansvarig) och mottagande ansvarig sjuksköterska inför överföring av riskpatienter etableras som rutin. H4 Förtydligad postoperativ rondprocess med klara rekommendationer för vidare vård för riskpatienter. Klargöra vilken vårdnivå som krävs och hur medicinsk ansvarig nås. o För riskpatienter ASA 3 eller mer och för patienter som krävt särskilda insatser under operation eller post-op vård behövs tydlig SBAR rapportering i journal/muntligen. Journalföring av post-op rondens rekommendationer skrivas in obligat som SBAR under rubriken Övrigt där särskilt framåtriktad Rekommendation tydligt framgår. Rond proceduren behöver vara tydlig och ansvarig sjuksköterska behöver engageras full ut i ronddiskussionen. o Basala team principer rekommenderas införas på post-op, involverande opererande specialitet för att säkerställa god kommunikation. Alla involverande i patientens vård och vidare vård vid överföring behöver ha information för att fullgöra sina uppgifter. H4 Rutinmässigt göra direkt journalföring. Journalinformation som behöver finnas omedelbart tillgänglig skrivs bäst in för hand i Melior. Kunskap om risker med fördröjd tillgång till information pga. att väntan på utskrift av diktat behöver spridas i läkargruppen. Manuell inskrivning bör övervägas som rutin. Detta särskilt när kontinuitet inte kan upprätthållas som när operatör/pal har begränsad närvaro ex vis enstaka operationsdag och annars är verksam på annan ort. 9
H5a Repetitionsgenomgång på avdelningens APT gällande journalföring av NEWS-intervall. H5b Att NEWS-mallen i journalsystemet programmeras enligt algoritmen och avsteg förses med tvingande kommentarsfält för legitimerad sjukvårdspersonal. Överblickbarhet gällande NEWS behöver lösas i kommande journalsystem SDV och därför förmedlas för beaktande till vederbörlig SDV workstream. Följande åtgärder har vidtagits omedelbart: Vad Detaljer Ansvarig Klart 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 40 För analysteam 80 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 7 SUMMA 127 10
6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Verksamhetschef VO kirurgi och gastroenterologi: De föreslagna åtgärderna som berör vårt VO bedöms konkreta och realistiska och ska genomföras. Verksamhetschef VO Intensiv & Perioperativ Vård; De föreslagna åtgärderna som berör vårt VO bedöms konkreta och realistiska och ska genomföras, förutom H2, som inte bedöms tillföra något väsentligt varför den lämna utan åtgärd. Verksamhetschef VO Specialiserad Kirurgi: De föreslagna åtgärderna som berör vårt VO bedöms konkreta och realistiska och ska genomföras. 6.2 Återkoppling Verksamhetschef VO kirurgi och gastroenterologi: Händelseanalysen kommer att presenteras på APT på Bröst-Melanomsektionen. Verksamhetschef VO Intensiv & Perioperativ Vård: Händelseanalysen kommer att presenteras på APT inom IPV, presentation görs även i månatlig återkoppling av avvikelser inom VO IPV. Verksamhetschef VO Specialiserad Kirurgi: Resultat och åtgärder kommer att presenteras på APT avdelning PÖ och sektion plastik 6.3 Uppföljning Verksamhetschef VO kirurgi och gastroenterologi: Efterlevnad av de föreslagna åtgärderna som involverar VO kirurgi och gastroenterologi kommer att följas upp på APT under tredje och fjärde kvartalet 2019. Verksamhetschef VO Intensiv & Perioperativ Vård: Efterlevnad av de föreslagna åtgärderna som involverar VO IPV kommer att följas upp på APT och enligt åtgärdsplan. Verksamhetschef VO Specialiserad Kirurgi: Kommer följas upp enligt åtgärdsplanen. 11
7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader ASA BMI Larynxmask NEWS PAL SBAR Melior Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Riskbedömning inför narkos. BMI är ett väldigt enkelt mätetal för att försöka avgöra om en person löper hälsorisker på grund av för hög eller för låg vikt Larynxmask möjliggör för sjukvårdspersonal att kanalisera syre eller anastesigas till patientens lungor under kirurgi. National Early Warning Score, är ett hjälpmedel för bedömning av den vuxna patientens vitala funktioner. Om tecken till försämring upptäcks tidigt ökar möjligheterna att kunna vända sjukdomsförloppet innan tillståndet blivit kritiskt. Patient ansvarig läkare SBAR är en akronym för Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd och Rekommendationer. SBAR är en minnesregel som används av sjukvårdspersonal vid rapportering och överlämning av patienter. Ett journal datasystem 12
8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf 13