Varför prioriteria och vad ska man tänkapåförattfåen legitim process? Per Carlsson PrioriteringsCentrum och Linköpings universitet
Vem är det som ska prata om detta? Tvärvetenskaplig forskarutbildning Arbetat med kliniska utvärderingar i sedan början av 80-talet Professor i hälsoekonomi vid CMT, Linköpings universitet Chef för Nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg Ledamot av LFN och SBU Alert
VARFÖR? Varför har landstinget i Västerbotten börjat arbeta med prioriteringar nu?
Framtiden ser ju ljus ut! Nya möjligheter att förebygga och behandla ohälsa! Detta blir möjligt tack vare forskning och utveckling av nya arbetssätt och behandlingsmetoder! Men.kommer sjukvården kunna tillfredställa alla förväntningar?
Ännu bättre metoder på väg inom hjärtsjukvården men det kostar Förebygga kranskärlsjukdom (+) Bypasskirurgi (+) och ballongvidgning (-) Stentbehandling med läkemedelsbestrukna stentar bör minska (Besparing) Förmaksflimmer med blodförtunnande läkemedel (+1,3 miljarder som kan leda till besparingar) Rytmstörning med implanterbar defribrillator (+1 miljard kr) Hjärtsvikt med biventrikulär pacemaker (+60 miljoner kr)
Andra aktuella beslutsproblem Allmän vaccination mot livmoderscancer Behandling av åldersförändringar i ögats gula fläck (Lucentis) Fetmaoperationer
Ranibizumab (Lucentis) total försäljning i AUP/1000 invånare per kvartal, alla försäljningssätt 6 000 kr 5 000 kr 4 000 kr 3 000 kr 2 000 kr 1 000 kr 0 kr 2007-KV1 2007-KV2 2007-KV3 2007-KV4 2008-KV1 2008-KV2 Alla kunder 01 - Stockholm 03 - Uppsala 04 - Södermanland 05 - Östergötland 06 - Jönköping 07 - Kronoberg 08 - Kalmar 09 - Gotland 10 - Blekinge 12 - Skåne 13 - Halland 14 - Västra Götaland 17 - Värmland 18 - Örebro 19 - Västmanland 20 - Dalarna 21 - Gävleborg 22 - Västernorrland 23 - Jämtland 24 - Västerbotten 25 - Norrbotten
Vårdpolitiska utmaningar inte bara idag utan på lång sikt Åldrande befolkning Nya sjukdomar Ökade krav på hälsa och välfärd Nya metoder t ex bättre läkemedel (men också allt fler mycket dyra läkemedel) En öppnare sjukvård PrioriteringsCentrum - Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg.
"Äldre och funktionshindrade skall ges en möjlighet att behålla sin livskvalité genom att erbjudas individuell omsorg, service, trygghet och en miljö med stöd och stimulans Förändrad demografi bidrar också med 0,8% 500 000 personer är idag över 80 år Om 25 år beräknas de vara närmare n 800 000
Prioriteringar handlar om att välja! Så länge som inte alla behov och önskemål i ett samhälle är tillfredställda tvingas vi att välja hur offentliga liksom privata resurser ska användas på bästa sätt..
Prioriteringar handlar om att välja! Finns det otillfredställda vårdbehov? Finns det vårdtjänster som kan produceras med samma kvalitet till en lägre kostnad? Finns det verksamhet med ringa eller osäker patientnytta? Finns det behandlingar av triviala hälsoproblem som skulle kunna användas till mer angelägna ändamål?.
PRIORITERINGAR (och ransonering) Vi har väl alltid gjort prioriteringar vad är det nya?
Prioriteringar har alltid skett men i det tysta
För att befolkningen skall ha högt förtroende för vården måste prioriteringsgrunderna diskuteras öppet och de värderingar som styr såväl tillgången till vård som de prioriteringsbeslut som fattas måste kunna delas av flertalet i befolkningen för att kunna uppfattas som rimliga och rättfärdiga. Prioriteringsproposition 96/97
Men kommer inte alla försök att prioritera öppet att uppfattas som ett systemskifte, ett slag mot de svagaste, införande av ättestupa eller ett steg mot ett nytt fattig-sverige? eller. Ett politiskt dilemma kan det ske på ett sätt som uppfattas rättvist och accepteras av flertalet?
Det finns ju en etisk plattform för prioriteringar. Räcker inte det? Vårdens svåra val 1997 Människovärdesprincipen Behovs- och solidaritetsprincipen Kostnadseffektivitetsprincipen (Prop.1996/97:60) PrioriteringsCentrum - Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg.
Hur skall dessa principer omsättas i praktiken? Vad betyder principerna i praktiken? Hur ska olika principer vägas samman? Vilken typ av beslutsunderlag behövs? Vem skall fatta den här typen av beslut? Hur kan allmänheten involveras? Nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg
Vårdens alltför svåra val? Kartläggning av prioriteringsarbete och analys av riksdagens principer och riktlinjer för prioriteringar i hälsooch sjukvården PrioriteringsCentrum Rapport 2007:2 PrioriteringsCentrum NATIONELLT KUNSKAPSCENTRUM FÖR PRIORITERING INOM VÅRD OCH OMSORG
Resultat av kartläggningen (-) Få exempel på öppna prioriteringar Det saknas strategier Politikerna tycker det är svårt Kommunerna känner sig inte berörda Sjukvårdspersonal får ta ansvaret Personalen dock okunnig om de etiska principerna Medborgarna inte alls engagerade Nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg
Det nationella sammanhanget Resultat av kartläggningen (+) Staten är föregångare (SoS, LFN) Regionalt samarbete kopplat till kunskapsstyrning (EBM och metodråd) Nationell modell för vertikala prioriteringar Flera pågående lokala/regionala projekt med vertikala prioriteringar Yrkesförbund och handikapporganisationer aktiva Nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg
Vem har då d ansvar för f r att göra g prioriteringarna? Politikerna? Vårdpersonalen? Har patienter och medborgare någon roll?
Om politikerna saknar tillräcklig legitimitet att prioritera öppet men vårdpersonal vill ha deras hjälp. Hur gör vi då? Nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg
Steg 1 kan vara att erövra intern legitimitet Handlar om förtroende för prioriteringar i sjukvårdens egen organisation. En första förutsättning för att besluten ska vinna allmänt stöd är att vårdpersonalen uppfattar arbetet och resultatet som rimligt och korrekt Nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg
Extern legitimitet förutsätter intern legitimitet Extern legitimitet= Process för att allmänheten ska känna förtroende för de prioriteringar som ofrånkomligen görs i sjukvården Nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg
Hur kan en ökad acceptans skapas? Enligt Daniels och Sabin kan vi inom en överskådlig framtid inte kan förvänta oss att uppnå en enighet om ett antal abstrakta principer som ska styra prioriteringar, men. In the absence of consensus on principles, a fair process allows us to agree on what is legitimate and fair. Norman Daniels, editorial BMJ 2000:321 Nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg
Vad menas med rättvisa och legitima procedurer? De menar att fyra villkor skall vara uppfyllda för att beslut om subventionering av hälso- och sjukvård ska uppfattas som legitima. Nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg
1. Relevans Dessa förklaringsgrunder måste hänvisa till bevis, sakskäl, och principer som uppfattas relevanta för att möta sjukvårdsbehov på ett rättvist sätt under resursbegränsning. Nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg
2.Offentlighet Förklaringsgrunden för nyckelbeslut måste offentliggöras. Nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg
3. Överklagande/omprövning Besluten måste gå att ändra i ljuset av bättre kunskapsunderlag. Nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg
4. Genomförande Det måste finnas antingen en frivillig eller offentlig reglering av beslutsprocesser för att se till att villkor 1-3 uppfylls. (tex som Läkemedelsförmånsnämnden) Nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg
Vad pågår för att bygga upp system och processer för öppna systematiska prioriteringar i Sverige? Nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg
Nationell modell för prioriteringar Nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg
Arbetsgrupp Socialstyrelsen Södra sjukvårdsregionen Stockholms läns landsting Landstinget i Östergötland Västra Götalandsregionen Svenska Läkaresällskapet, Vårdförbundet, SSF, (LSR, FSA) PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg
Områden inom hälsoh lso- och sjukvården som har nationella riktlinjer Astma och kol (2004) Blodpropp/venös tromboembolism (2004) Bröst-, kolorektal- och prostatacancer (2007, lungcancer pågår) Demens (pågår) Depression och ångestsjukdomar (pågår) Diabetes (1996, 1999, pågår) Hjärtsjukdomar (1998, 2001, 2004, 2007) Påverkan på levnadsvanor (pågår) Missbruk och beroende (2007) Rörelseorganens sjukdomar (pågår) Schizofreni (pågår) Stroke (2003, 2005, uppdatering pågår)
Enighet om en nationell arbetsmodell för prioriteringar Människovärdesprincipen Behovs och solidaritetsprincipen Kostnadseffektivitetsprincipen Hälsotillståndets svårighetsgrad Patientnytta/effekt av åtgärd Åtgärdens kostnadseffektivitet E *Aktuellt hälsotillstånd - lidande - funktionsnedsättning - livskvalitet *Risk för - förtida död - invaliditet/fortsatt lidande - försämrad livskvalitet *Effekt på aktuellt sjukdomstillstånd - lidande - funktionsnedsättning - livskvalitet *Effekt på risk - förtida död -Invaliditet/fortsatt lidande - försämrad livskvalitet *Direkta kostnader - medicinska åtgärder - andra åtgärder t ex resor *Indirekta kostnader i förhållande till. V I D E N *Nedsatt autonomi skall bevakas *Risk för biverkningar och allvarliga komplikationer av åtgärden Patientnytta/ effekt av åtgärd S Rapport färdig PrioriteringsCentrum 2007:1
Overview Tillstånd och åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Effekt av åtgärd Evidens av åtgärd Kostnadseffektivitet Evidens för kostnadseffektivitet Rangordning 1-10, Icke göra, FoU 1 2 3 4
Några frågor att ta ställning till innan man börjar ett prioriteringsarbete på allvar? Vad är syftet med på kort och lång sikt? Hur ska arbetet bedrivas? Vilka ska engageras? Hur ska arbetsprocessen förankras internt? Vilken roll tar politikerna? Hur öppna ska vi vara gentemot medborgarna (media)? Hur ska beslut motiveras och presenteras? Hur definierar vi ett lyckat resultat? PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg.
Skäl för bortprioritering(ransonering) 1. Verkningslösa åtgärder eller åtgärder där biverkningar överstiger nyttan (effektivisering). 2. Tillstånd med liten svårighetsgrad. 3. Tillstånd med liten svårighetsgrad och åtgärd med liten effekt. 4. Svårt tillstånd men åtgärd där kostnaden är mkt hög per hälsovinst. Nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg
5. Tillstånd eller behov som betraktas normalt eller gränsar till det normala oavsett om åtgärden är kostnadseffektiv. Fritidshjälpmedel funktionshindrade? Kortvuxenhet utan medicinsk orsak? Defekter i utseende? Tunnhårighet? Lättare nedsatt funktionsförmåga hos äldre? Nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg
6. Tillstånd eller behov som betraktas som förbättringar eller onormala krav. Sångröststörning? Bröstrekonstruktion med egen vävnad efter canceroperation? Viss användning av ED-läkemedel? Elitidrottares särskilda behov? Borttagning av tatueringar? Nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg
7. Tillstånd där finns en kostnadseffektiv åtgärd men som vi klarar av att ta ansvar för själva. Glasögon Vissa hjälpmedel som inte kräver utprovning Resevaccinationer Läkemedel vid lindrig smärta Operation av närsynthet Nikotinplåster Fästingvaccination Nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg
Hälso- och sjukvård har en mängd egenskaper som talar mot marknadslösningar. Emellertid feltänkt att hälso- och sjukvård är en homogen verksamhet Ett visst antal sjukvårdtjänster lämpar sig att fördela via marknad medan vården i övrigt passar bättre att fördelas i en administrativ process. Så sker redan men vi saknar kriterier och principer PrioriteringsCentrum - Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg.
Viktigt att enas om relevanta villkor för egen finansiering Individen har förmåga att utöva ansvaret (har tillräcklig grad av autonomi) Individen har information eller kan tillägna sig information om åtgärdens egenskaper Ringa externa effekter Kostnaderna är överkomliga PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg.
Bra om Socialdepartementet tog initiativ till en översyn av prioriteringsprinciper och riktlinjer. Detta kan förmodas leda till klargöranden, revideringar och kompletteringar..samt öka kunskapen om prioriteringar bland sjukvårdspersonal och medborgare Nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg
Ett prioriteringstänkande i hälso-och sjukvården är en ständigt pågående process där det hela tiden måste finnas en beredskap att ompröva, finna nya vägar och former för arbetet Regeringens proposition till riksdagen 1996/97:60.