Vårdprogram för fysioterapeutisk intervention Total sfinkterruptur hos obstetriska patienter Syftet med vårdprogrammet är att säkerställa evidensbaserat arbetssätt vid Fysioterapikliniken, Karolinska universitetssjukhuset. Vårdprogrammen riktar sig främst till fysioterapeuter internt men även externt och till andra som kan tillgodogöra sig innehållet. Innehåll sid Introduktion Målsättning Intervention Mätmetoder Restriktioner Uppföljning/vårdkedja 4 Referenser 4 2 Författare Tiina Arvonen, tiina.arvonen@karolinska.se Anna Skawonius, anna.skawonius@karolinska.se Kontaktinformation tiina.arvonen@karolinska.se, anna.skawonius@karolinska.se tel: 08-585 819 55 Sökvägar Socialstyrelsen Karolinska Universitetssjukhusets interna hemsida:kvinnokliniken Obstetriken, PM Omhändertagande av patienter med sfinkterruptur SLL Medicinskt programarbete - Vårdprogram för obstetriska sfinkterskador inom Stockholms läns landsting Produktionsår 2012 Revideringsår
Introduktion Prevalens Frekvensen för sfinkterskada ligger på ungefär 4 % per år (2). Cirka 5,5 % av förstföderskor, ca 1,7 % av omföderskor får en sfinkterruptur grad III eller IV i samband med förlossning(1). Riskfaktorer för uppkomst av sfinkterskada är att förstföderska, stort barn (>4,5 kg), skulderdystoci, funduspress, klocka/tång, klipp, utdrivningsskede som överskrider 0 minuter samt ödem i perineum (2). Definition/klassificering av sfinkterskada Bristningar i perineum är indelade enligt en fyragradig skala som tillämpas i hela Sverige och som även finns klassificerade i ICD-10. Indelningen är som följer (2): ICD-10 Gradering Skadetyp O70.0 Grad 1 Enbart hud/vaginalhud O70.1 Grad 2 Djupare skada i vagina och/eller perineum O70.2A Grad, Partiell sfinkterskada Del av,(både avseende tjocklek och längd) men ej hela muskeln skadad O70.2B Grad, Total sfinkterskada Hela muskeln skadad, både till tjocklek och längd. O70. Grad 4 Hela muskelns tjocklek samt analslemhinnan. Hela längden behöver inte vara skadad Funktionsnedsättning Under den akuta läkfasen, de första 2- månaderna efter förlossning, är det inte ovanligt att uppleva funktionsnedsättningar som är relaterade till skadan. Vanligast är smärta från skadeområdet samt gasinkontinens. Dessa problem brukar minska med tiden men så många som 50 % av alla patienter med total sfinkterruptur beräknas få kvarstående besvär. Gasläckage förekommer frekvent men även kvarstående smärta och/eller samlagssmärta, urininkontinens, soiling och/eller avföringsinkontinens förekommer. Det kan ta upp till ett år från skadetillfället/förlossningen att bedöma om besvären blir kvarstående eller inte (2-).
Målsättning Utifrån individuell bedömning ska patienter med diagnosticerad och kirurgiskt åtgärdad total sfinkterruptur: Ha erhållit grundläggande information på BB avdelning innan hemgång Få kallelse till bedömning och informationsbesök i öppenvård inom 8 veckor efter partus. I öppenvård erhålla information om sfinkterskada, genomgång av bäckenbottens funktion och vad träning av bäckenbotten kan göra för rehabilitering av skadeområdet. Erhålla bedömning av bäckenbottenmuskulaturens funktion genom anamnes samt klinisk undersökning. Intervention Utifrån undersökningsfynd instrueras patienten att identifiera sin bäckenbottenmuskulatur och att med korrekt teknik utföra styrke- och uthållighetsökande träning i form av bäckenbottenknip. Träningen uppgraderas efter hand till funktionell bäckenbottenträning. Mätmetod/Utvärderingsinstrument Funktionsnedsättning Mätmetod Kroppsfunktion Aktivitet/ delaktighet Omgivning /miljö Nedsatt knipförmåga/ Nedsatt sfinkterfunktion - Biofeedback (FemiScan) -vaginal palpation -patientens subjektiva upplevelse Urin-/feceskontinens Svårigheter: - Att sköta toalettbehov - Att ha intima relationer - Att röra sig omkring på olika platser - Att delta i rekreation och fritid Svårigheter att uppfylla: - Sociala normer, konventioner och ideologier
Restriktioner Under läkfasen som beräknas vara under de första månaderna efter förlossning, eller om patienten har kvarstående problem (framförallt gas-, urin- eller avföringsläckage) bör patienten undvika: Tunga lyft Krysta eller ta i så hon är tvungen att hålla andan. Högintensiv fysisk aktivitet. Laxermedel och gasbildande kost Uppföljning / vårdkedja Sfinkterskada åtgärdas av specialistläkare på förlossningssal eller operationssal. Patienten får information av fysioterapeut och specialistläkare på BB innan hemgång Kallelse till fysioterapeut i öppenvård ca 7-8 veckor efter förlossning. Åttaveckorskontroll hos barnmorska på MVC. Återbesök till läkare på specialistmödravården för kontroll av sfinkterfunktion sex månader post partum (2-). Under första året kan patienter med sfinkterskada vara behjälpta av att ha kontakt med fysioterapeut, om behov föreligger.
Referenser 1. Socialstyrelsen SVERIGES OFFICIELLA STATISTIK Statistik Hälso- och Sjukvård Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn, Medicinska födelseregistret 197-2009, Assisterad befruktning, 1991-2008. Hittas genom: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18267/2011-- 19.pdf 2. Zetterström J. Regionalt vårdprogram - Prevention, diagnostik och behandling av obstetrisk sfinkterskador, SLL 2008. PM Omhändertagande av patienter med total sfinkterruptur (PM OBST 16/0), Kvinnokliniken Obstetriken, Huddinge/chsl. Karolinska Universitetssjukhuset. Version 2, fr.o.m. 2011-01-1.