Tuberkulos en sjukdom som vi trodde var bemästrad

Tuberkulos en sjukdom som vi trodde var bemästrad Arne Tärnvik Professor i infektionssjukdomar När Västerbottensnytt ringde till mig igår och frågade lite inför den här dagen sade journalisten att tuberkulos trodde jag var en sjukdom som var borta. Det ska jag nu försöka ta ur inte bara honom utan er alla: Så är det inte. Tuberkulosen finns kvar. Den är under kontroll, men den är inte besegrad. Ändå var det inte något dumt påstående, om man ser till kurvan i fi - gur 1. År 1940 hade vi cirka 300 nya fall per 100 000 inv. och år. Om den siffran fortfarande gällde, skulle vi årligen ha närmare 30 000 nyinsjuknade i tuberkulos. Antalet insjuknade har alltså gått ned drastiskt men också planat ut under det senaste decenniet. Vi hade cirka 450 fall i fjol, en årssiffra som verkar vara svår att komma under. Figur 1. Tuberkulosen har minskar kraftigt i Sverige, men finns kvar. Kurvan visar antalet nya fall per 100 000 inv. och år sedan 1940. 11

Samtidigt har vi sett en förändring när det gäller vilka som drabbas av sjukdomen. Figur 2 visar att två grupper är mest utsatta. Den ena är äldre människor födda i Sverige. Till övervägande del har de smittats i ungdomen. De här personerna har varit helt friska, men bakterierna har legat inkapslade i någon lymfkörtel och poppat upp när immunförsvaret sviktat. Den andra utsatta gruppen är de som är födda i utlandet och förvärvat smittan utanför Sverige. Deras andel ökar. Så har det varit de senaste åren, och numera är minst två tredjedelar av de nyinsjuknade födda utomlands. Figur 2. Åldersfördelning och bakgrund hos patienter som i Sverige fick diagnosen tuberkulos 1999. Andelen som är födda utomlands och har fått smittan där ökar. Källa: Smittskyddsinstitutet. En hotbild på nära håll Vi har, kan man säga, en hotbild. Tuberkulos förekommer rikligt i vår omvärld. I hela världen nyinsjuknar 8 9 milj. människor per år. I tre geografiska regioner är situationen för närvarande inte under kontroll, nämligen Ostasien, Afrika samt f.d. Sovjetunionen, dvs. de baltiska staterna och Ryssland. I Afrika söder om Sahara har tuberkulosen ökat successivt från 1980-talet fram till idag. Här finns en stor smitthärd som är mycket svårbemästrad. Det har att göra med HIV-infektionen, som ger AIDS och som är utbredd i denna del av Afrika. Den som blir smittad av tuberkulos och dessutom har HIV hamnar i en svår situation. Normalt sett kan man härbärgera 12

tuberkulosbakterien under hela livet och ändå vara helt frisk, men den som har HIV-infektion klarar inte det. De celler som ska försvara kroppen mot tuberkulos är just de celler som drabbas av HIV-viruset. I Ryssland och de baltiska staterna gick tuberkulosförekomsten ner fram till 1990, då den började öka igen i samband med Sovjetstatens fall. Tuberkulos drabbar många fattiga och socialt utslagna. Vi känner alla till beskrivningar från ryska fängelser. I de baltiska staterna har man mer än 10 gånger så mycket tuberkulos som i Sverige. Vissa grupper löper en särskilt hög risk, t.ex. den personal som tar hand om tuberkulospatienter. Bland sjukhusläkare i Estland har rapporterats dubbelt så högt antal insjuknade som i befolkningen i övrigt. Det är naturligtvis en bekymmersam situation, inte bara för medicinalpersonalen utan också för deras patienter och särskilt för dem som har nedsatt immunförsvar. Multiresistens mot antibiotika Ett problem, som har tillkommit och utgör ytterligare ett hot, är det faktum att tuberkulosbakterien blir alltmer resistent mot antibiotika. Vi kan inte längre behandla sjukdomen lika enkelt som tidigare. En ökad andel av bakteriestammarna har blivit motståndskraftiga mot flera antibiotika. Det kallas multiresistens. Tabellen i fi gur 3 visar att andelen multiresistenta bakteriestammar i de baltiska staterna är hög. Om dessa bakterier sprids blir Figur 3. En jämförelse mellan andelen insjuknade i tuberkulos och resistenta bakterier i de baltiska länderna och i Sverige. Multiresistens innebär att bakterien har motståndskraft mot flera typer av antibiotika. 13

det mycket svårt att behandla varje enskild smittad patient och att förhindra spridningen av sjukdomen. Tabellen visar också att vi har en gynnsam situation i Sverige. Här är tuberkulosen under kontroll. Det är förstås ändå viktigt med en effektiv övervakning, vilket sker genom vår smittskyddsorganisation. Som läkare måste vi vara beredda att ta många prover, att följa upp patienterna väl så att de blir kvitt sin infektion och se till att smittan inte kan spridas vidare. Situationen ger inte anledning till panik men visar hur viktigt det är att ha en god beredskap. Vi måste satsa resurser för att tuberkulosen ska fortsätta att vara under kontroll. Det fi nns olika sätt att angripa problemet. Världshälsoorganisationen WHO räknar tuberkulos som globalt sett en av de viktigaste sjukdomarna att ha uppsikt över och har myntat något som har blivit ett kvalitetsbegrepp i arbetet med att begränsa spridningen av sjukdomen: DOT, Direkt Observerad Terapi, se fi gur 4. Den tredje punkten är av särskilt stor vikt, den innebär att komma till en mottagning för att ta den dagliga dosen medicin. Därmed försäkrar man sig om att patienten fortsätter att ta hela kuren, även när förbättringen börjar komma. Särskilt illa ur resistenssynpunkt är det om man på grund av biverkningar skulle välja att ta bara ett av medlen i en kombinationsbehandling. Då blir bakterien nämligen lätt motståndskraftig mot just detta medel. Här ligger den stora risken för antibiotikaresistens. Figur 4. Världshälsoorganisationen WHO:s riktlinjer för kontroll över och behandling av tuberkulos: DOT, Direkt Observerad Terapi. 14

BCG-vaccin sedan 1920-talet Det finns ett vaccin mot tuberkulos, Calmette-vaccinet eller BCG (Bacillus Calmette-Guérin). Det började användas redan på 1920-talet och är ett levande vaccin med ursprung i den bakterie som ger tuberkulos hos nötboskap. Denna tuberkulosform är nära besläktad med den mänskliga och kan för övrigt också infektera människor. Bakterien var möjlig att tämja, dvs. göra så svag att den endast ger en symtomfri infektion. Vaccinbakterierna växer till i kroppen, men så långsamt att man inte blir sjuk men ändå får ett immunförsvar precis som mot den naturliga bakterien. Nedgången av tuberkulosen har medfört att behovet av att vaccinera har minskat. Sedan 1974 har vi inte haft allmän BCG-vaccination i Sverige utan endast riskgrupper vaccineras. Vaccinet är inte perfekt, vare sig ur skyddseller biverkningssynpunkt. Som bäst kan man nå en 80-procentig skyddseffekt vad gäller spridningen av tuberkelbakterien i kroppen efter infektion. Den siffran bygger på studier på småbarn i Danmark på 1950-talet. Man har prövat BCG-vaccin i u-länder och då inte fått någon skyddseffekt alls. Det råder tveksamhet kring BCG-vaccinet idag, men den finns ändå ingen produkt som i experimentella modeller visat sig ha bättre skyddseffekt. Man hoppas också kunna förbättra vaccinet och det pågår intensiv forskning på det området. Immunförsvarets roll Varför är det då så svårt att åstadkomma immunitet mot tuberkulos? Här kommer jag in på den forskning som vi själva bedriver. Tuberkelbakterierna tillhör de s.k. intracellulära bakterierna, dvs. de som lever och förökar sig inne i våra celler. Vår forskning går ut på att förstå hur vacciner mot denna typ av bakterier bör vara konstruerade. I dessa försök har vi använt en annan intracellulär bakterie, den norrländska harpestbakterien. Den angriper på samma sätt som tuberkulosbakterien, men sjukdomsförloppet är mycket snabbare och sjukdomen är lättare att behandla med antibiotika. Principerna för immunförsvaret är ändå desamma. Hur går det till när man genom naturlig infektion eller vaccination med levande försvagade bakterier får immunitet? När vi infekteras, tas bakterier- 15

na upp av kroppens celler. Bakterierna lever sedan och förökar sig inne i cellerna. Samtidigt väcks immunförsvaret i form av T-celler, ett slags vita blodkroppar som cirkulerar i kroppen. Bland T-cellerna fi nns ett mycket stort antal s.k. kloner. En sådan klon känner igen ett visst ämne från bakterien, en annan ett annat ämne, en tredje ett tredje osv. För att igenkänningen ska bli av måste emellertid bakterieämnena finnas på ytan av den infekterade cellen, alltså synliga för T-cellerna. Detta är en komplicerad process. Inne i den infekterade cellen bryts små bitar av äggviteämnen loss från bakterien och transporteras ut till cellytan med hjälp av kroppens egna lotsmolekyler. När ämnena väl sitter på ytan tillsammans med sin lotsmolekyl, kan de kännas igen av celler från de specifi ka T-cellsklonerna. Då stimuleras T-cellerna till att dela sig för att så småningom kunna tjänstgöra i försvaret mot infektionen. Denna process kan åstadkommas med levande försvagade bakterier, men har visat sig mycket svår att imitera med hjälp av renade produkter från bakterierna. Mot bakgrund av dessa svårigheter verkar det klokt att satsa forskningsresurser på att göra det levande, försvagade vaccinet så bra som möjligt. Att ta fram renade produkter med god skyddseffekt är ett projekt på lång sikt, troligen minst 20 år. Det har inte bara med teknologin att göra. När man har produkter klara återstår många års kliniska prövningar pga. att sjukdomen utvecklas så långsamt. Under de närmaste tio åren behöver vi på tuberkulosområdet ett intensivt smittskyddsarbete, en satsning på diagnostik för att hitta så stor andel av de infekterade personerna som möjligt, en beredskap att vid behov införa DOT (se fi gur 4) och en vidareutveckling av BCG-vaccinet. I det diagnostiska arbetet ingår molekylär typning, vilket innebär karaktärisering av enskilda bakteriestammar. Det gör man för att förstå de epidemiologiska sammanhangen. Just nu provskjuter man geväret från den misstänkte seriemördaren i Washington. De kulor som användes fick ett specifi kt avtryck från gevärspipan, vilket kan göra det möjligt att fastställa sambandet mellan de tio mord som inträffat under de senaste tre veckorna. Varje kula som är skjuten med ett och samma gevär har samma avtryck. På samma sätt kan man säga att det genetiska avtrycket, genuttrycket, är specifi kt för varje stam av tuberkulosbakterien. Genom att analysera genupp- 16

Arne Tärnvik sättningen hos den enskilda bakteriestammen kan man avgöra om infektionerna hos olika individer har ett samband. Genom att kartlägga sådana samband kan vi stoppa smittan; därför är det så viktigt att satsa resurser på molekylär typning. Sverker Olofsson: Här har vi alla chansen att ställa frågor till forskarna och jag säger att ni bör ta den redan nu, det fi nns mycket kunskap här i salen. Jag antar att alla undrar som jag: Hur allvarligt ska man ta det här? Arne Tärnvik: Man behöver inte vara rädd för att åka på turistresa till Afrika och inte heller för transsibiriska järnvägen. De som vi vaccinerar inför resor är personer som vi bedömer tillhöra en riskkategori. Det gäller den som kanske ska arbeta med socialt arbete under längre tid i Ryssland eller den som åker till Afrika för att vistas under många månader i ett område där det finns tuberkulos. Man behöver däremot inte vara rädd för att bli smittad genom korta möten: I regel krävs det ganska intensiv kontakt, typ familjemedlem som bor i samma hushåll. 17

Sverker Olofsson: Läkare säger ju alltid att det inte är någon fara, men samtidigt har du nu sagt att när man provvaccinerade i Afrika fungerade det inte alls och du har också sagt att den tbc vi har nära oss i öststaterna är betydligt argare än den som vi faktiskt lever med. För mig låter det farligt... Arne Tärnvik: Ja, det är farligt på det sättet att om vi skulle få in den smittan finns det risk för att bakterierna är resistenta och att vi får stora svårigheter med behandlingen. Erfarenheten visar emellertid att det krävs ganska intensiv och rätt långvarig kontakt för att uppnå en smittorisk. Sverker Olofsson: Kan du definiera intensiv kontakt? Arne Tärnvik: Som ett exempel tog jag att bo i samma hushåll, det är intensiv kontakt. Ett annat exempel, som har historiskt intresse, är att när mina föregångare var medicine kandidater fick många tuberkulos på 1940- och 1950-talen i samband med obduktioner och det hade att göra med att man öppnade lungorna så att det vällde ut massivt med tuberkelbakterier. Det är en typ av intensiv kontakt som man defi nitivt ska undvika... 18