Arbetstider, hälsa och säkerhet: en litteraturöversikt Göran Kecklund, docent goran.kecklund@stressforskning.su.se 1
Frågeställningar/områden Hälsorisker vid natt- och skiftarbete Patientsäkerhetsrisker vid natt- och skiftarbete Hur förebygger man riskerna? Hur ska nattarbete schemaläggas (för att ge goda möjligheter till återhämtning och inte störa dygnsrytmen)? Hur påverkas den sociala livssituationen vid skift- och nattarbete Arbetstidsmodeller (verksamhetsanpassad arbetstid med viss möjlighet att välja arbetstid) 2
Genomförande Evidensbaserad Utgått från en litteraturöversikt publicerad 2001 (Stressforskningsrapport nr 299, författad av Torbjörn Åkerstedt) Uppdaterat med ny forskning som publicerats mellan 2001 och 2009 (i vetenskapliga tidskrifter) Preliminära resultat av en nyligen avslutad studie om arbetstidsmodeller där skiftarbetaren själv kan välja arbetstid (inom ramen för verksamhetens bemanningskrav) 3
Metodproblem och begränsningar Ganska få studier har använt objektiva hälso- och säkerhetsmarkörer Få studier har följt hälsoutvecklingen hos skiftarbetare över tid (inklusive hur sömn och hälsa var FÖRE man började arbeta skift) Relativt ofta är det svårt att separera effekten av arbetstider från andra arbetsmiljöfaktorer Finns nästan inga svenska studier av vårdpersonal Få studier av skiftomläggningar (och där man också har en jämförelsegrupp) OBS! trots bristerna kan man dra relativt säkra slutsatser om hälsoeffekter 4
Hälsorisker Sjukdomar/besvär Mortalitet Havandeskap Mag/tarmbesvär Sjukfrånvaro Hjärt/kärlsjukdom Cancer Samband Få studier svårt att dra säkra slutsatser Relativt få studier natt innebär ökad risk för spontan abort och föda för tidigt Många studier med självrapporterade besvär. Natt ökar risken för magsår (eller H pylori infektion) Förmodligen ingen överrisk Delvis motstridiga resultat (se kommande bild) Ökad risk för bröstcancer (se kommande bild) 5
Skiftarbete och hjärtinfarkt Kawachi et al, 1995 (Circulation) US Nurses Health Study 79 100 deltagare Statistiskt kontrollerat för andra riskfaktorer 6
Skiftarbete och hjärt- och kärlsjukdom Finns 6-7 studier som inte visar något samband Däremot visar en klar majoritet av studierna att skiftarbete leder till metabola störningar (t ex höga blodfetter, övervikt, högt blodsocker, i några fall också högt blodtryck) Några studier visar att det är kombinationen skiftarbete och dålig arbetsmiljö som är farlig De motstridiga resultaten kan också bero på att schemat är viktigt Bra scheman minskar riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdom 7
Nattarbete och bröstcancer Schernhammer et al, 2006 US Nurses Health Study 115 022 deltagare Statistiskt kontrollerat för andra riskfaktorer (t ex ålder, rökning etc) 8
Nattarbete och cancer IARC har klassificerat sambandet mellan skiftarbete och bröstcancer som troligt (nivå 2) De avser att höja till den högsta kategorin (nivå 1) när man har ett större underlag Finns alltför lite forskning om andra typer av cancer för att man ska kunna dra några säkra slutsatser 9
Skiftarbete och sömn Sömn efter nattskift och före tidiga morgonskift (start före kl 06) reducerar sömnen till 4-6 timmar Bortsett från förkortningen verkar sömnens kvalitet (innehåll) inte att påverkas Skiftarbetares upplevelse av störd sömn handlar främst om att man sover för lite och inte känner sig utsövd OBS! stora individuella skillnader 10
Skiftarbete och trötthet/sömnighet En handfull studier har visat att tillnickningar och mikrosömn förekommer på nattskiftet I några studier har man kunnat relatera sömnigheten (mikrosömnen) till felhandlingar, t ex lokförare som kör mot stoppljus (se nästa bild) Även tidiga morgonskift och långa skift kan leda till allvarlig sömnighet (dock saknas studier där man undersökt hjärnvågor/eeg) 11
Mikrosömn och felhandlingar EEG registrering av en lokförare under en dagtur och en nattur missad hastighets nedsättning missad signal i stopp (Torsvall & Åkerstedt, 1987) Nattur kl 22:33-03:24 Dagtur kl 07:22-11:16 sömnighets spektra 4-12 Hz (theta-alpha)
Skiftarbete och olycksrisk Relativt många studier visar ökad olycksrisk på nattskiftet (och ibland även på kvällsskiftet, se nästa bild) Arbetsuppgiften spelar stor roll (i vissa yrken sjunker arbetsbelastningen på natten) Långa arbetspass (>10 timmar) verkar också öka risken för arbetsskador/olyckor 13
Ökad olycksrisk på nattskiftet (Smith et al, Lancet, 1994) 40 35 30 29,6 "Arbetsskador (%)" 34 36,4 25 20 15 10 5 0 morning afternoon night Relativ risk: 1.00 1.15 1.23
Skiftarbete och patientsäkerhet Frågan har fått stor internationell uppmärksamhet Finns relativt få bra studier (t ex har man ofta bara självrapporterade felbehandlingar) Finns dock amerikanska studier som använt objektiva data och som visar att långa jourpass och långa arbetsveckor innebär fler felbehandlingar Svårt att generalisera till svenska förhållanden 15
Antal allvarliga misstag/1000 patientdagar (Landrigan et al 2004) Normal jourarbetstid (80h/vecka) Förbättrat schema (64h/vecka)* Allvarliga medicinska misstag 136 100 Diagnosfel 19 3 Medicineringsfel 97 82 Mikrosömn (mellan kl 23-07/timme) 0,69 0,33 *=max 16 timmar arbete i sträck och minst 8 timmars vila/dygn
Medicinska fel och förkortad arbetstid (Cappucio et al, 2009) 48 timmars vecka +56 timmars vecka P-värde Sömnlängd (medel/dag) Medicinska fel (per 1000 patient dagar) 7,3h 6,8h 0,09 27,6 41,0 0,006
Skiftarbete och sociala effekter Många skiftarbetare upplever att arbetstiderna inkräktar på umgänget med familj och vänner (man blir mer isolerad och mer missnöjd med familjelivet) För vissa aktiviteter kan det vara en fördel att vara skiftarbetare (man kan t ex få mer fri tid) Svårt att dra några säkra slutsatser om det finns könsskillnader när det gäller sociala störningar 18
Hur bör skiftschemat konstrueras? Permanent nattarbete OK om det är självvalt Man minskar dygnsrytmstörningarna och risken för ackumulerad sömnbrist om man har snabbroterande skiftsystem (dvs. max 3-4 likadana skift i följd) Viss fördel att växla medsols (dag-kväll-natt) eftersom man då alltid får lång vilotid mellan arbetspassen Skiftbytestiden mellan nattskift och dagskift bör ligga kring kl 07 19
Fortsättning skiftschema Förmodligen bra att ha lediga dagar utspridda i schemat med någon enstaka längre ledighetsperiod (dock lite forskning) Långa arbetspass (>10 timmar) kan innebära alltför hög belastning om arbetsuppgifterna är fysiskt och/eller psykiskt krävande Vilotiden mellan arbetspassen bör vara minst 11 timmar (annars stor risk för sömnbrist) OBS! enstaka undantag är OK (men innebär då något högre risker) 20
Förkortning av arbetstid Mycket få studier (av bra kvalitet) Arbetslivsinstitutets studie som publicerades 2007 visade att 6 timmars arbetsdag med bibehållen lön var mycket populärt och förbättrade upplevd hälsa, sömn och trötthet Däremot fann man inga skillnader på biologiska hälsomarkörer eller på registrerad sjukfrånvaro Finns nästan inga studier på skiftarbetare 21
Inflytande på arbetstiden Folkhälsoinstitutet anser att delaktighet är en nyckelfaktor för att minska ohälsan i arbetslivet Inflytande är uppskattat bland skiftarbetare och verkar mildra de negativa effekterna på sömn och hälsa (dock få bra studier) Finska studier visar att stort inflytande över arbetstiden minskar sjukfrånvaron och minskar risken för förtidspensionering (studierna studerar både dag- och skiftarbetare) 22
Individuella motmedel Man kan inte förebygga alla besvär med schemaläggning (individen har också ett eget ansvar) Tupplurar och ljus motverkar trötthet på nattskiftet Förmodligen är även rådgivning/utbildning en bra åtgärd (för att höja kunskapsnivån och motivera livsstilsförändringar) 23
Analys av önskeschema vid två sjukhus i Mälardalen Hur väljer man? Finns det risk att man betonar sociala fördelar allt för mycket? Finns det samband med subjektiva hälsoindikatorer? Sjukhus 1: arbetstidsdata för 2 år (både önskade och faktiska) Sjukhus 2: arbetstidsdata för drygt 6 månader och upplevd hälsa för 143 sjuksköterskor och undersköterskor 24
Hur valde man och hur blev de faktiska arbetstiderna? Studie 1 (n=398) Önskade Faktiska Långa skift ( 10h) 15% 15% Korta ledigheter ( 11h) 16% 15% Kväll-Dag 10% (n=347) 9% (n=352) 3 nätter i följd 2% (n=172) 2% (n=178) 4 nätter i följd 1% (n=58) 1% (n=62) 5 nätter i följd 1% (n=11) 1% (n=13) Natt-Kväll 0,1% (n=4) 0,3% (n=7) 25
Samband arbetstider och sömn/hälsa Det förekom nästan inga (statistiskt säkerställda) samband med hälsa Att ofta ha kombinationen kväll-dag korrelerade med störd sömn (och att man var mer negativ till arbetstiderna) Ofta kvällsskift korrelerade med god sömnkvalitet Kvällsmänniskor arbetar mer på natten (och på kvällen) 26
Slutsatser Hälso- och säkerhetsrisker är hanterbara om man har ett bra skiftschema, om skiftarbetarna tar ett eget ansvar samt om arbetsgivaren satsar på förebyggande åtgärder Antagligen bidrar trötthet och sömnbrist till felbehandlingar på svenska sjukhus men man vet inget om omfattningen Svårt att generalisera studierna från andra länder till svenska förhållanden 27
forts. slutsatser (II) Stora individuella skillnader (10-20% klarar inte av natt- och skiftarbete utan lider av hög trötthet på arbetstid) Förmodligen försvinner besvären om de som drabbas får ett mindre slitsamt schema, t ex slipper arbeta natt Andra orsaker till individuella skillnader är ålder, biologiska faktorer (t ex dygnsrytm och sömnbehov) och familjesituation OBS! även äldre skiftarbetare kan gilla att arbeta natt 28
forts. slutsatser (III) Är det bra med självvalda arbetstider (önskescheman): Ja (?) eftersom det möjliggör viss individuell anpassning av skiftschemat Underlättar möjligheten att kombinera skiftarbete med familjeliv och fritid Hur ser den optimala arbetstidsmodellen ut? Är det bättre att välja när man vill vara ledig än när man ska jobba? Viktigt att arbetsgivaren är aktiv och inte överlåter hela processen till arbetstagarna Betona chefens ansvar: tydlighet och dialog 29
forts. slutsatser (IV) Hur förebygger man hälsoriskerna? Kan skiftarbetarkörkort vara något för sjukvården? Hur ska man kompensera för skiftarbete? Ledig tid viktigare än högre ersättning Patientsäkerhet: bättre att förebygga än att söka syndabockar (alla arbetstagare kan göra misstag, sopa inte under mattan under försök att lära av de fel som begås) 30
Hur går man vidare? Sprid den populärvetenskapliga sammanfattningen till både skiftarbetare och chefer/personalplanerare Arbetstidsseminarium: samsyn mellan fack och arbetsgivare (visa att man vill skapa arbetstider som är både bra för verksamheten och som är långsiktigt hållbara för hälsan) Kan man hitta goda exempel som andra verksamheter kan inspireras av (eller ta efter) Det behövs en svensk studie av arbetstider inom vården (med fokus på hälsa, arbetstrivsel och patientsäkerhet) 31