Smärta ett nödvändigt ont vid livets slut? Staffan Lundström, Öl, Med dr, Palliativa sektionen Stockholms Sjukhem 1
Ämnen: Smärtmekanismer och smärtanalys Farmakologisk smärtbehandling med fokus på opioider Behandlingsstrategier 2
Ett patientfall 58-årig gift man med nydiagnostiserad aggressiv icke-småcellig lungcancer, lever- och skelettmetastaser. Vårdas inneliggande, för dålig för kemoterapi. Ikterisk, stundvis förvirrad och orolig. Diffusa molande smärtor i hela kroppen, ibland krampartad smärta från buken. Vill inte ta sina tabletter pga illamående. Hur lindrar vi bäst hans besvär? 3
Smärta i livets slutskede Fysiologisk Psykologisk Smärta Existentiell Social Total pain 4
Grund för lyckad smärtbehandling Försök förstå smärtmekanismen innan du väljer behandling Bas för att förstå smärtmekanismen: Anamnes Använd ett smärtskattningsinstrument Klinisk undersökning Ev röntgen, andra tester. Välj en behandlingsstrategi Informera, utvärdera och justera Vid svår smärta rådfråga en smärtspecialist! 5
Nociceptiv smärta Kontinuerlig Intermittent Visceral Somatisk Visceral Somatisk Svårlokaliserad, djup, refererad Vällokaliserad, konstant Intervallmönster, hög intensitet, refererad Aktivitetsrelation, muskelspasm 6
Nociceptiv smärta Kontinuerlig Intermittent Visceral Somatisk Visceral Somatisk Djup vävnad Ytlig vävnad Paracetamol + + ++ + + COX-hämn + ++ ++ ++ ++ Opioid ++ ++ (-) (-) (-) använd kortverkande Adjuvans Steroid Bisfosf Lokalanes Antikoliner. Bisfosf, steroid, bensodiazepin Annat Strålbehl Morfingel Antisekret. Strålbehl 7
Diklofenak COX-hämmare (NSAID) God analgetisk effekt Kort halveringstid (1-2h) Inga aktiva metaboliter Ringa trombocytpåverkan 50 mg x 3 = maxdos, differentiera dosen!! Nabumeton (Relifex) Viss COX-2 selektivitet Långverkande, dosering 1g x 1, upp till 2g/dygn Relativt säkert till äldre Hög analgetisk effekt ketorolak (Toradol) Har COX-2 hämmare någon plats? 8
Adjuvant analgetikabehandling Antikolinergika Buscopan vid kramptillstånd i glatt muskulatur, för att minska sekretionen från GI-kanalen Inj 20 mg/ml, 1 2 ml sc vb, max 100 mg/24h Passerar inte blod/hjärnbarriären ringa sedation Kortikosteroider Har ofta god smärtstillande effekt vid: Skelettsmärta, leverkapselsmärta, buksmärta vid utbredd metastasering Huvudvärk vid hjärntumörer Neurogen smärta pga inflammation och tumöröverväxt. T Betapred 0,5 mg, 8-10 tabl på morgonen, helst i kortare kur. 9
Potenta opioider i Sverige Morfin Dolcontin Oramorph Ketogan OxyNorm OxyContin Palladon Durogesic Fentanyl Hexal Matrifen Targiniq Temgesic Norspan Abstral Actiq Instanyl Hydromorfon Metadon 10
Starka opioider - Morfin Morfin är alltid förstahandsval. T Morfin 10 mg 1/2-1 x (4-)6, den lägre dosen till äldre. Behandlingen kan inledas med Dolcontin! Extrados = 1/6 av dygnsdosen Överväg oxykodon vid sänkt lever/njurfunktion pga aktiva metaboliter (M3G, M6G). Dosökning vid otillräcklig smärtlindring titreras lämpligen ut med hjälp av vid behovs medicineringen. Dygnsdosen kan ökas 30-50%. Morfin har ingen maxdos. Dosreduktion skall ske försiktigt, reducera med 10-15% av dygnsdosen varannan eller var tredje dag. Abstinensrisk. Alltid obstipationsprofylax med Movicol och/eller drp Laxoberal 5-30 drp tn. Illamåendeprofylax med T Postafen 25 mg x 2. Försök med utsättning inom 1-2 veckor, kräkcentrum adapterar sig. 11
Opioider 1 Morfin är alltid förstahandsval. Behandlingen kan inledas med Dolcontin! Överväg annan opioid vid sänkt njurfunktion pga aktiva metaboliter (M3G, M6G). Oxikodon 60-80% biotillgänglighet, 1,5-2 gånger mer potent än morfin. Kan vara ett alternativ vid nedsatt njurfunktion. Smärtlindrande effekt vid postherpetisk neuralgi bättre dokumenterad än för andra opioider. 12
Opioider 2 Ketobemidon Sparsam klinisk dokumentation jämfört med morfin. Depotberedning saknas. Kan vara ett alternativ vid sänkt njurfunktion. Beroendeproblematik vid intermittent parenteral administrering, högre kick-effekt. Hydromorfon 5-7,5 gånger mer potent än morfin. Fördel vid höga opioiddoser i smärtpump mindre volym. Kan vara ett alternativ vid nedsatt njurfunktion 13
Opioider 3 Transdermalt fentanyl (Matrifen, Durogesic m fl) Ett alternativ vid stabil opioidkänslig smärta. När patienten har svårt att ta tabletter: Sväljningssvårigheter Illamående/kräkningar Osäkert upptag från GI-kanalen Olämpligt: För smärtinställning och vid instabil smärta Vid mycket höga opioiddoser När ingenting annat hjälper Transdermalt buprenorfin (Norspan) Ett alternativ till kodein och tramadol vid icke-malign smärta. Oftast för låga doser vid maligna smärttillstånd. 14
Nyare fentanylberedningar Opioider 4 Actiq Sugtablett med oral applikator, transmukosalt upptag. Cochrane-genomgång stöder användandet vid genombrottssmärtor hos cancerpatienter. Abstral Sublingual tablett med upptag genom munslemhinnan. Snabb, förutsägbar absorption. Instanyl Nässpray med snabbt upptag. Dessa läkemedel kan vara bra alternativ vid genombrottssmärtor, särskilt i hemsjukvård. 15
Skillnader mellan olika opioider Vid nedsatt njurfunktion: De säkraste alternativen metadon, fentanyl Kan kräva dosjustering hydromorfon, oxikodon Bristfällig dokumentation - ketobemidon Olämpligt morfin Gastrointestinala biverkningar: Mindre illamående och obstipation fentanyl (Mindre obstipation hydromorfon) Kognitiva biverkningar: Färre hallucinationer oxikodon Ketobemidon har en högre kick-effekt 16
Vårt patientfall 58-årig gift man med nydiagnostiserad aggressiv icke-småcellig lungcancer, lever- och skelettmetastaser. Vårdas inneliggande, för dålig för kemoterapi. Ikterisk, stundvis förvirrad och orolig. Diffusa molande smärtor i hela kroppen, ibland krampartad smärta från buken. Svårt att ta sina tabletter pga illamående. Normal njurfunktion, kraftigt nedsatt leverfunktion Hur lindrar vi bäst hans besvär? 17
Fråga 1 Du bestämmer dig för att påbörja behandling med en opioid. Vilken opioid väljer du? 1. Morfin 2. Oxikodon 3. Ketobemidon 4. Transdermalt fentanyl
Fråga 2 Hur vill du administrera din valda opioid? 1. Per oralt, gärna en långverkande beredning 2. Vi sätter på ett fentanylplåster! 3. Intermittenta iv/sc injektioner 4. Kontinuerlig sc infusion via smärtpump
Tills slut En bra smärtanalys är avgörande för resultatet! Lägg upp en behandlingsstrategi och gör ditt preparatval. Informera, utvärdera och justera. Våga fråga någon annan när du inte lyckas. 20