25 januari 2019 Årsberättelse 2018 Programråd Levnadsvanor Ett gott liv i en nyskapande kunskapsregion med internationell lyskraft Karin Salomonsson Wohlin, ordförande Karin Kauppi, samordnare
Sammanfattning Socialstyrelsen riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor är en del i den hälsoinriktade hälso- och sjukvården. Hälsoinriktad hälso- och sjukvård handlar om de processer som ger individen möjligheter att öka kontrollen över sin egen hälsa. Det innebär både ett hälsofrämjande bemötande och arbetssätt samt systematiskt arbete med prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor enligt metoder i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Under året har Socialstyrelsens riktlinjer utkommit i reviderad version, med nytt namn, som fokuserar tydligare på betydelsen av hälsosamma levnadsvanor som del i behandling vid olika diagnoser. Programrådet har därför också bytt namn från Sjukdomsförebyggande metoder till Levnadsvanor. Nytt i de reviderade riktlinjerna är att riskgrupperna har breddats för att understryka del av behandling, men även grupper som socioekonomiskt utsatta och funktionshindrade. Barn och unga lyfts som ny målgrupp i riktlinjerna. Under året har Programråd Levnadsvanor och Hälsofrämjande Hälso- och sjukvård i Region Uppsala samarbetat, bland annat avseende hälso- och sjukvårdens kompetens inom levnadsvaneområdet och hälsoinriktade arbetet. Hälso- och sjukvårdspersonalens eget förhållningssätt och kunskap är avgörande för ett hälsofrämjande bemötande. Hälsan är inte jämnt fördelad och en av flera förklaringar är olikheter i befolkningens levnadsvanor. För att de hälsoinriktade insatserna ska nå grupper med de största behoven, krävs ett systematiskt jämlikhetsfokus inom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården har ett ansvar för att levnadsvanearbetet når och bidrar till ändrade levnadsvanor hos olika grupper i lika stor utsträckning. Att arbeta systematiskt med levnadsvanor för prevention och behandling är en viktig del av arbetet för att de påverkbara klyftorna ska slutas och för att uppnå en mer jämlik hälso- och sjukvård. Vilka som nås av vårdens insatser och hur insatserna kan anpassas för att motsvara olika gruppers förutsättningar är ett stort utvecklingsområde. Det är Programrådet för sjukdomsförebyggande metoder som, enligt Regionplan och budget, har uppdraget att integrera de nationella riktlinjerna för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor i hälso- och sjukvårdens kliniska processer. I uppdraget ligger att samverka med övriga programråd för ett systematiskt arbetssätt i vilket levnadsvanearbetet är integrerat i implementering av diagnosspecifika kliniska processer. I arbetet ingår att säkerställa en sammanhållen vårdkedja samt ta fram kvalitetsindikatorer för ett systematiskt utvecklingsarbete. Särskilt fokus har därför under året varit att fördjupa kontakter och samarbeta med övriga berörda programråd. Den största utmaningen är en enhetlig dokumentationsstruktur. Det är ett problem som även diskuteras nationellt då Socialstyrelsen har svårt att få utdata från landstingen och regionerna. Många enheter inom hälso- och sjukvården har arbetsrutiner för arbetet med levnadsvanor men det brister i dokumentationen enligt gällande rutiner och mallar. Det är fortfarande stor variation mellan olika enheter i hur långt de har kommit. Bakgrund Programrådet för Levnadsvanor, tidigare Sjukdomsförebyggande metoder, fick under 2015 sitt uppdrag att samordna gemensamma frågor för landstingets/regionens implementering av riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder samt vara ett stöd till landstingets/regionens övriga programråd enligt den nationella programrådsmodellen. Programrådet har haft en rådgivande roll gentemot regionens vårdverksamheter. Det operativa ansvaret för hälso- och sjukvården samt utvecklingen av hälso- och sjukvården ligger i linjeorganisationen.
Sedan 2017 har ett uttalat fokus i Programråd Levnadsvanor legat på implementeringen av Socialstyrelsens riktlinjer, men med ett nära samarbete med HFS, som har fortsatt parallellt under året. Under 2018 har Socialstyrelsen publicerat reviderade riktlinjer som också bytt namn till Socialstyrelsens riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. Nytt i de reviderade riktlinjerna är att riskgrupperna har breddats för att understryka del av behandling, men även grupper som socioekonomiskt utsatta och funktionshindrade. Barn och unga lyfts som ny målgrupp i riktlinjerna. Organisation/processbeskrivning Programrådet har bestått av en ordförande och en samordnare, samt en processledare från varje hälsooch sjukvårdsförvaltning samt tandvården. Under halva 2018 har dock Folktandvården saknat representant i programrådet. Under året har även representanter från kommunerna i länet inkluderats i Programrådet. För att säkerställa representation för samtliga kommuner finns representant från MASnätverket, som kan föra vidare arbetet gentemot de åtta kommunerna i länet. Under året har möjligheten att formulera en länsgemensam riktlinje för arbetet med levnadsvanor undersökts och kontaktpersoner har identifierats. Under 2019 planeras för uppstart av arbetsgruppen för att realisera en länsgemensam riktlinje. En grupp med representanter från verksamheter som möter barn och unga har träffats vid ett antal tillfällen och påbörjat kartläggning av insatser runt levnadsvanor för barn och unga. Målet är att formulera hur arbetet med levnadsvanor ska bedrivas för barn och unga i kunskapsunderlaget och den länsövergripande riktlinjen. Under året har samordnare eller ordförande deltagit i flera av de övriga programrådens möten, samt träffar mellan ordförande och samordnare för programråd Levnadsvanor och andra programråd har ägt rum, för att diskutera hur levnadsvanor kan integreras i vårdöversikter och kliniska vårdprocesser. Det är dock inte de diagnosspecifika programråden som äger de kliniska processerna, varför en struktur för arbetet med att integrera levnadsvanor i kliniska processer behöver tas fram under kommande år. Antal patienter Arbetet berör samtliga individer som söker hälso- och sjukvård i länet. Resultat från undersökningen Liv och Hälsa i Uppsala län 2017 visar att Region Uppsala har 6 % dagligrökare och 10 % dagligsnusare. 14 % är riskkonsumenter av alkohol. 35 % har otillräcklig fysisk aktivitet och 20 % är stillasittande mer än 10 timmar / dygn. 51 % av befolkningen har övervikt eller fetma och endast 8 % följer rekommenderat intag av frukt och grönsaker. Enligt Liv och hälsa finns också en stor spridning mellan länets kommuner, där de generellt mest fördelaktiga resultaten återfinns i Uppsala och Knivsta kommun, förutom när det gäller riskbruk av alkohol. Måluppfyllelse enligt verksamhetsplan Det övergripande målet för programrådet är att stödja relevanta verksamheter beträffande strukturer och rutiner för att kunna följa Riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, så de är en naturlig del av vård och behandling, samt är integrerade i de kliniska processerna. Likaså är ett övergripande mål att verksamheter känner ett aktivt ägarskap i arbetet med levnadsvanor, följer sina resultat och arbetar aktivt med förbättringar inom området. Arbetet med levnadsvanor integrerade i de övriga programrådens kliniska processer. Stöd till lokala rutiner för att verksamheterna ska kunna följa riktlinjerna och få fram egna resultat via utdata genom strukturerad dokumentation.
Målet är övergripande och kommer att ta tid att uppnå i sin helhet. Programrådet har ansvar för att levnadsvanor integreras i de kliniska processerna, men har samtidigt inte ägarskap i någon av processerna vilket försvårar möjligheter till påverkan av processernas innehåll. Konkret arbetar Programrådet för att nå målet genom att samarbeta med de olika diagnosspecifika programråden. Då dessa inte heller är processägare har programrådet identifierat behov av att starta samarbete med processägare för de olika kliniska processerna i region Uppsala. Genom arbetet med att ta fram Vårdöversikter för levnadsvanor kan Programrådet ge förutsättningar för övriga programråd att integrera levnadsvanor i sina respektive vårdöversikter. Levnadsvanor finns i nuläget med i de vårdöversikter som finns framtagna; Diabetes, Astma och KOL. Vårdöversikt tobak finns i dag integrerat i vårdöversikt Astma och KOL. I den mall som håller på att utarbetas för samtliga vårdöversikter finns en plan för hur levnadsvanor och tillhörande vårdöversikter ska integreras på ett enhetligt sätt. Eftersom Programrådet endast har en rådgivande roll gentemot landstingets verksamheter och det operativa ansvaret för hälso- och sjukvården samt utvecklingen av hälso- och sjukvården ligger i linjeorganisationen, är Programrådets möjligheter att påverka det operativa arbetet begränsade. Det Programrådet gör konkret för att uppnå målen är att tillhandahålla regionövergripande verktyg för implementering och uppföljning; såsom Regiongemensamt kunskapsunderlag, patientmaterial och information på 1177 inom de olika levnadsvanorna, samordna och arrangera utbildningsinsatser för personalen, ta fram vårdöversikter för en sammanhållen vårdkedja, samarbeta med EPJ för att ge förutsättningar för en strukturerad dokumentation, som i sin tur är grunden för fungerande utdatarapporter, vilka tas fram i samarbetet med beslutsstödsförvaltningen. Rapporter finns för uppföljning som efterfrågas av Socialstyrelsen, Region Uppsala, samt till verksamheterna i tre olika rapporter, som uppfyller målgruppernas behov av resultatredovisning. Genomförda aktiviteter Sex programrådsmöten har hållits under året, samt deltagande i Region Uppsalas möten för Programrådsordföranden och samordnare. Programrådsrepresentanter har även deltagit i möten för Programråd Diabetes, MS/Parkinson och Stroke. Separata möten har hållits med samordnare för Stroke samt samordnare och processledare för Hjärtsvikt för att inleda samarbete runt hur levnadsvanor kan integreras i vårdöversikter och kliniska processer. Samarbete har inletts med tidigare ordförande för Programråd hyperlipidemi för planering för gemensamma utbildningar runt levnadsvanor inom hjärt/kärlområdet. Regelbunden uppföljning och analys av programrådets indikatorer för förbättringsarbete har genomförts, samt dialog kring utformning av verksamhetsuppdrag. Genom detta arbete har programrådet identifierat att indikatorn för levandvanor i Region Uppsalas Strategiska mål inte är optimal för att följa arbetet med levnadsvanor. Ett arbete har påbörjats för att revidera indikatorn som förvaltningarna följs upp på vad gäller levnadsvanor till 2020. Medverkat vid bedömningar av nomineringar till Hälsofrämjande priset. Under året har vårdöversikt tobak reviderats och en ny vårdöversikt för matvanor har tagits fram. Samverkat med Hälsofrämjande sjukvård och förvaltningarna i aktiviteter under Uppmärksamhetsveckor för samtliga levnadsvanor, vilka bestått i publicering av budskap om levnadsvanorna till patienter via Väntrums-TV, Information om arbetet med levnadsvanorna till personalen via Navet, samt samordnat distribution av patientmaterial till verksamheterna.
Samverkat med Folkhälsoenheten som anordnat Inspirationsdag för levnadsvanor för chefer och nyckelpersoner med över 300 anmälda deltagare. Samordnat revidering av patientmaterial för riskbruk av alkohol. Inledande samarbete med Hälsofrämjande arbetsplats för att stärka personalens kunskaper om levnadsvanor. Reviderat kapitel om levnadsvanor för vuxna i Kunskapsunderlag Levnadsvanor i Region Uppsala. Påbörjat kartläggning av arbetet med levnadsvanor för barn och unga samt påbörjat formulering av kapitel för barn och unga till Kunskapsunderlaget. Samarbetat med EPJ och Beslutsstöd för att säkerställa möjligheter till strukturerad dokumentation och att utdatarapporter speglar arbetat med levnadsvanor. Samarbete med vårddokumentationsgruppen i Region Uppsala för utredning av möjligheter för förenklad dokumentation av levnadsvanor. Frågeställningen är i nuläget under utredning av Region Uppsalas jurist. Identifierat och bjudit in arbetsgrupp för länsövergripande riktlinje om levnadsvanor. Programrådet hade ett mål att kunna skapa en gemensam riktlinje under året, som dock inte kunnat uppfyllas då det tagit tid att identifiera representanter. Programrådet har påbörjat ett arbeta att anpassa informationen om levnadsvanor på regionnivå för samtliga vårdgivare och patienter (1177.se). Informationen som kunnat läggas till har dock endast kunnat vara mycket kort, då det pågår ett arbete runt migrering av webbplatsen. Utveckling av information till 1177 kommer ske under 2019. Programrådet hade som mål att undersöka möjligheter att utifrån Folkhälsoenkäten och andra verktyg rikta insatser till områden där ohälsosamma levnadsvanor är mer förekommande. Denna aktivitet har dock visat sig svår, då programrådet inte har uppdraget att göra riktade insatser utan endast fungerar i en övergripande, stödjande roll. Indikatorer förbättring/förändring Socialstyrelsen följer varje år upp hur implementeringen av Riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsbanor fortlöper genom flera indikatorer. Förutom dessa har programrådet arbetat med de indikatorer som rapporterats till hälso- och sjukvårdens styrelser. Under 2017 tog programrådet fram fyra indikatorer för att följa upp arbetet med att integrera levnadsvanor i vården. För beskrivning av hur programrådet har arbetat för att påverka indikatorerna se avsnitt om Måluppfyllelse samt Genomförda aktiviteter. Programrådet har prioriterat den första indikatorn, som speglar för det egna utvecklingsarbetet, se avsnitt Måluppfyllelse i förhållande till plan. För övriga tre följer en sammanställning av verksamheternas resultat vad gäller övriga indikatorer. 1. I övriga programråds vårdöversikter och kliniska riktlinjer finns beskrivna processer gällande levnadsvanor som överensstämmer med Socialstyrelsens Riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Målvärde: 100%. Målet är uppfyllt för de vårdöversikter som finns publicerade.
2. Andel av patienter med kroniska sjukdomar (astma, kol, diabetes, hjärtsvikt, recidiverande depression) som tillfrågats om levnadsvanor. Målsättning: ska öka. Denna indikator är den som följs via region Uppsalas Strategiska mål och målsättningen är uppnådd. På regionnivå har andelen patienter med ovan nämna kroniska sjukdomar ökat från 30 % för 2017 till 32,3 % för 2018. Den största ökningen har gjorts inom Nära vård och hälsa, vilket ligger helt i linje med vad som kan förväntas enligt kunskapsunderlaget, då patienter inte behöver tillfrågas om levnadsvanor vid ett nytt besök, om detta är gjort vid tidigare vårdbesök. För att utfallet ska synas i rapporten krävs korrekt dokumentation. Programrådet räknar med att en större andel blir tillfrågade och får råd än vad som syns i rapporten, då verksamheterna signalerar att dokumentationen inte alltid görs för levnadsvanor. För den övergripande siffran är inte alkohol inkluderat, då indikatorn inte omfattar alkohol. På detaljnivå kan dock alkohol följas. Tobak är den levnadsvana där vården frågar i högst utsträckning, för 42 % av patienterna har dokumentation om tobaksbruk skett. Tobak står också för den största ökningen, 20 % tillfrågades och enligt socialstyrelsen indikatorer 2016 och 38 % 2017. Alkohol dokumenteras för 25 % av patienterna och även här har det skett en ökning över tid. Matvanor och fysisk är de levnadsvanor som får minst uppmärksamhet, ca 14 % tillfrågas, och en liten ökning av tillfrågade och dokumenterade har skett även här. Om alkohol skulle inkluderas i indikatorn för Strategiska mål skulle sannolikt den övergripande siffran vara högre. Även om målet är uppnått finns stora förbättringsområden. Det vore rimligt att de flesta patienter med kroniska sjukdomar blir tillfrågade om levnadsvanor. Speciellt behöver matvanor och fysisk aktivitet uppmärksammas mer eftersom det är levnadsvanor där en högre andel av befolkningen ligger inom risknivå. 3. Dokumentation av åtgärder med KVÅ-kod: rådgivning vid ohälsosamma levnadsvanor. Målsättning: ska öka. Indikatorn kan följas via enhetsrapport för Levnadsvanor i region Uppsala och berör alla patienter inte bara de med kroniska sjukdomar upptagna i Strategiska mål. Resultatet anges inte i andelar, då rapporten inte stödjer detta. Siffror från rapport om levnadsvanor till Socialstyrelsen antyder att antal patienter inom vården (exkluderat slutenvård) totalt ligger på ungefär samma nivå under 2017 som 2018, med en liten ökning för 2018. När det gäller rådgivning ges det i högst grad angående fysisk aktivitet. 20 980 patienter har fått råd som dokumenterats under 2018. En ökning med närmare 150 patienter jämfört med 2017. Fysisk aktivitet på recept har förskrivits till 1489 patienter, vilket dock minskat från 1668 under 2017. Råd om mat har dokumenterats för 13 254 patienter, vilket är en minskning med 1500 patienter. Tobaksrådgivning har dokumenterats för 3815 patienter, vilket är en minskning med närmare 400 från föregående år. Samtidigt har andelen patienter som identifierats som tobaksanvändare minskat något, från 21 % till 20 % (snusare inkluderat). Alkoholrådgivning har dokumenterats för 2593 patienter, även det en ökning med närmare 100. När det gäller dokumentation av åtgärder är det tydligt att det ges mer åtgärder runt fysisk aktivitet och matvanor, vilket är fullt rimligt och riktigt, då detta är de levnadsvanor där flest berörs av ohälsosamma nivåer.
4. NPE patienternas svar på om det diskuterats levnadsvanor under besöket. Följs av programrådet men är ej en indikator på dess arbete. I nationella patientenkäten tillfrågas slumpvis valda patienter om vårdpersonalen diskuterade levnadsvanor vid det aktuella besöket i vården. För primärvården anger 54 % av de tillfrågade patienterna att personal diskuterade fysisk aktivitet vid ett besök under det senaste halvåret, vilken är ungefär samma andel som de två tidigare åren. När det gäller tobak anger 27 % att tobaksvanor diskuterades, vilket är en minskning med 5 % från året innan. Den låga andel ska ses i ljuset av att rökningen minskar i länet och tobaksanvändning endast förekommer hos ca 16 % av befolkningen. 30 % uppger att någon diskuterade matvanor vid besök senaste halvåret, vilket ligger i nivå med de tidigare två åren. Andel är låg, med tanke på att ohälsosamma matvanor i någon omfattning innefattar ca 90 % av befolkningen. Alkohol är den fråga som uppges diskuteras i minst omfattning, endast 26 %. Det är en minskning med 6,5 % från året innan. För den specialiserade öppenvården anger 24 % att någon personal diskuterade fysisk aktivitet i jämförelse med 29 % för övriga landet. För tobak och matvanor är siffran 19,5 för region Uppsala jämfört med ca 22 % för riket. För alkohol ligger Uppsala i samma nivå som landet i övrigt på 17 %. När det gäller slutenvården diskuteras samtliga levnadsvanor i högre utsträckning i region Uppsala än övriga landsting och regioner. 41 % anger att tobak diskuterades, att jämföra med 34,5 %. För matvanor är andelen 30,5 %, jämfört med 26 %. Fysisk aktivitet diskuterades med 37 % jämfört med 34 % i riket och alkohol 36 % jämfört med 28 %. Forskare vid Linköpings universitet har på uppdrag av Socialstyrelsen kartlagt och analyserat införandet av riktlinjerna; Översättning av riktlinjer: Fallstudier av sjukdomsförebyggande metoders genomslag, Mattias Elg, Linköpings universitet. Där konstateras att det finns en rad faktorer som är viktiga för att riktlinjerna ska användas. Bland annat måste arbetet med implementeringen drivas av aktiva aktörer i alla delar av vårdsystemet. I rapporten lyfts ett antal faktorer som i hög grad påverkar hur framgångsrikt arbetet blir. Utifrån Region Uppsalas arbete kan programrådet se att vissa av dessa delar behöver förstärkas för att nå vidare i implementeringsarbetet. De faktorer som i detta sammanhang behöver lyftas specifikt handlar om Aktivt ägarskap i frågorna och drivande verksamhetschefer. På landstingsövergripande nivå handlar det aktiva ägarskapet om att prioritera frågorna och att avsätta resurser. Men projektägare behöver också aktivt vara mer delaktiga och involverade i hela processen för utveckling av de sjukdomsförebyggande metoderna. På förvaltningsnivån krävs ett engagerat resurssatt arbete med att skapa stöd för frågorna i den kliniska vardagen. Här ser programrådet att det på flera sätt saknas ett aktivt ägarskap inom olika nivåer av förvaltningarna i Region Uppsala och att det inte tydligt har avsatts resurser för att ta sig an det nya arbetssätt som riktlinjerna föreskriver. När det gäller verksamhetschefernas roll konstaterar forskarna att det på samma sätt som på andra nivåer i vårdsystemet, krävs ett utvecklingsorienterat ledarskap bland verksamhetscheferna. Rapporten konstaterar att verksamhetscheferna har en nyckelroll i översättningen, motivering och utformningen av arbetet i den kliniska praktiken. Det handlar om att skapa delaktighet genom verksamhetsplanering, integrering i produktionsplaneringsarbetet, prioriteringar på arbetsplatsen och att skapa handlingsutrymme för engagerade medarbetare. Det krävs således att chefer i verksamheten har förmåga och handlingsutrymme att driva verksamheterna på ett sådant sätt att implementeringen förstärks att kedjan hålls samman. När chefer och andra professionella lyckas med detta så ökar riktlinjernas
legitimitet både internt i organisationen och gentemot andra. Programrådet upplever att ägarskapet och insikten om att levnadsvanearbetet är verksamhetschefernas ansvar inte har landat på ett tydligt sätt i Region Uppsala. Programrådet kan inte påverka dessa faktorer, då Programrådet inte har mandat att påverka linjeorganisationen. Detta ser Programrådet som en viktig anledning till att resultatet för indikatorerna inte tydligt visar på ett stort genomslag för arbetet med levnadsvanor. En annan faktor som rapporten lyfter som framgångsfaktor är Översättare som skapar stöd och förutsättningar Förutom att det behövs ett aktivt ägarskap på politisk nivå och bland verksamhetschefer i frågorna ser forskarna ett stort behov av resursstöd i verksamheternas omgivning. Översättares roll kan vara att ge stöd och skapa förutsättningar genom att delta i utveckling av vårdprogram och beslutsstöd, stödja och driva förbättringsarbete, kompetensutveckla, utveckla nya IT lösningar för uppföljning och kvalitetsarbete på verksamhetsnivå. Denna del av arbetet ser programrådet fungerar och är också de delar som programrådet själva arbetar med och kan påverka. Jämförelse med andra landsting och regioner Socialstyrelsen har publicerat öppna jämförelser för arbetet med levnadsvanor inom primärvården, Primärvårdens arbete med prevention och behandling av ohälsosamma levnadsvanor 2016. Både nationellt och i Region Uppsala är det fortsatt en låg andel av patienterna som får dokumenterad åtgärd vid ohälsosamma levnadsvanor. I Socialstyrelsens jämförelse ligger dock Uppsala väl till i relation till övriga landsting. När det gäller åtgärder för riskbruk av alkohol och otillräcklig aktivitet ligger Uppsala på tredje plats, matvanor fjärde och för rökning på femte plats. Att arbetet inom den somatiska och psykiatriska specialiserade öppenvården inte publicerats beror på att så många landsting inte kan lämna någon statistik för den typen av verksamheter. Här ligger då Region Uppsala bra till som har både fungerande strukturer och publicerade utdata för den specialiserade vården, även om arbetet har kommit olika långt när det gäller olika verksamheter inom regionen. För den slutna somatiska vården se även jämförelser från patientenkäten i stycket ovan.