Skillnader i förantaganden, teoribildning och filosofi hos metoderna Motiverande Samtal (MI) och Lösningsfokuserat arbetssätt (LF) Huvudsaklig författare: Jonas Wells Inledning Denna delrapport är ett relativt ambitiöst försök att visa skillnaderna mellan metoderna MI och LF, lite mer på djupet. Ordet ambitiöst finns med eftersom det inte är enkelt att visa upp grundläggande antaganden i de båda metoderna utan att det finns avvikande meningar från professionella tränare och metodutvecklare knutna till respektive metod. Rapportens mål att försöka komma åt är en djupare dimension i jämförelsen mellan arbetssätten. Det är dock svårt att förstå både metoderna så väl som det kanske behövs men jag vågar mig ändå på att göra ett försök. Jag välkomnar dock att bli oemotsagd och tillrättavisad. Det finns dessutom ytterst få jämförande studier att luta sig emot. De två som projektet har funnit, Lewis & Osborn 2004 och Korman, Beavin Bavelas & De Jong 2013, är dock inte tillräckliga för att visa fram skillnaderna såsom jag uppfattar dem. Den förra argumenterar för ett integrerande mellan metoderna som jag tror de flesta praktiker inom LF och MI inte håller med om. Den andre utgår från mikroanalyser av formuleringar från tre metoder (även KBT) och argumenterar för hur samskapande pågår i dialog. Det är superintressant och relevant forskning men alltför avgränsat och utanför det jag försöker göra inom ramen för detta projekt även om den är användbar på många sätt. Jag tänker dock ändå göra ett försök och med viss inspiration från mikroanalysarbetet genom att tolka och förstå vad som händer i ett samtal utifrån de förantaganden terapeuten ofrånkomligen gör som påverkar samtalets riktning. Exemplen från MI och LF är valda utifrån två auktoritativa instruktionsvideon som finns tillgängliga för allmänheten att ta del av. I delrapporten inleder jag med en uppvisning av empiri där jag vill visa förantaganden som informerar arbetssätten MI och LF. Därefter kommer jag att utveckla analysen med ett försök till en teoretisk/filosofisk distinktion mellan MI och LF för att klargöra grundläggande skillnader mellan MI och LF, såsom jag uppfattar dem. Empiri Empirin till denna delrapports första del består av två transkriberade intervjuer utförda av auktoriteter inom vardera MI och LF. Den ene utförs av William R. Miller och är från en officiell instruktionsvideo (Lewis & Carlsson, 2000). Den andre är från en instruktionsvideo av Peter Szabó och Insoo Kim Berg (2007). Intervjun utförs av Peter Szabó. Uppgiften i analysen är att värdera förantaganden som ligger bakom den nya informationen som tillförs i samtalet. Mina egna förantaganden utgår från att alla samtalsledare lägger in sin modell i samtalet, förstärker vissa delar och tonar ned andra samt förbiser annat. På något sätt är samtalsledaren delaktig i att skapa någon slags version av klientens liv och är således aldrig neutral i förhållande till det som kommer fram i samtalet. Här nedan följer två intervjuer, den första från William Miller där han intervjuar Mike. Mike är en man som har frivilligt ställt upp för en studie om stöd i missbruksvården.
Intervju MI Miller - 1: So, fill me in a little bit. What is it that brings you here today? Mike - 1: Well, actually I m doing a favor for a friend of mine. Miller -2: Uh huh. Mike - 2: And he told me about a study you guys were doing, and so I figured I d participate in it, and they told me you were basically an addiction counselor, and he thought I might be an interesting subject. Miller - 3: Uh huh. Mike- 3: Okay? Miller - 4: Okay. Well, tell me about where you are now with the addictions that you ve been... Mile - 4: Well, what do you want to know in particular? Miller - 5: Well, are you in recovery now, or... Mike - 5: No, I m not. Miller - 6: Okay. Alright. So what are the drugs or what it is you struggle with? Mike - 6: Well, honestly cigarettes Miller - 7: Okay. Mike - 7: That s the biggest. Miller - 8: Okay. Mike - 8: Alcohol to a degree, but I think I ve had more of a problem with that two or three years ago, you know, it seems to have gone down to a degree and probably simply because of the environment. Miller - 9: So that s kind of settled down? Mike -9: Well, not all that much, Okay, but enough, it s gone down simply because I m getting too old to do this stuff anymore if that makes any sense to you. Miller - 10: It does. You can t keep up with it anymore? Mike -9: I don t think I can. I really don t think! can. Miller - 11: And then the cigarettes are still a real addiction for you? Mike - 11: Yeah, I really do. I think they are worse. In the past I ve done cocaine. I ve even done crack cocaine, I ve heard that s one of the most addictive drugs around. Quite frankly, from my own personal experience, I don t find Antaganden Antar att någonting för klienten dit. Ställer en öppen fråga som signalerar respekt för klientens motiv och val att ställa upp i intervjun. Antar att klienten är någonstans i en missbruksprocess. Antar att klienten är i en missbruksprocess just nu. Antar att klienten är i missbruks- eller nykterhetsfas. Antar att denna fas pågår just nu. Antar att klienten kämpar med något. Antar att klienten kämpar med droger. Antar att det finns ett problem som är viktigt att prata om. Antar fortsatt närvaro av problem. Antar att problemet har lugnat ned sig. Antar närvaro av problem igen Antar grader av missbruk. Antar att problemet är allvarligt.
it addictive at all. Miller - 12: Yeah, it s interesting how it is different for different people, Mike- 12: Yeah. Miller - 13: Yeah, but for you it s tobacco and alcohol. Mike - 13: Yeah. Yeah, and coffee. Miller - 14: Yeah. Miller- 15: How far do you want to go there? Mike - 15: How do you want to go? I got a lady that s supposedly addicted to Chapseick. Miller - 16: It gets used for almost anything these days. Mike - 1: Right. Miller - 17: Yeah. Well, how might you like things to be different? I guess that s a good place to start. Mike - 17: Well, basically, you know, I don t, see that s my problem. I don t think I m really all that committed to making things alt that different because I m not seeing that much harmful benefit. I was told that you are not able to slow down. It s progressive. You get worse and worse and worse and worse, and that just doesn t seem to be the case with me. Okay? I think that there are certain things in my lifestyle that just preclude me not using, okay? Miller - 18: Right. Mike - 18: And that, and smoking has becomes problem because I m starting to play soccer, okay? Miller - 19: So you can t breathe. Mike - 19: So I can t breathe. The kids are younger and younger. They are half my age, twice my size. I m having a problem with it. Miller - 20: You are noticing it. Mike -20: Okay. Yeah. Miller - 21: So, I mean the message that you shouldn t use at all is like somebody out there telling you that, but that doesn t fit your experience. Mike -21: I don t know. Use at all. What does that mean? What do you mean by that? Miller - 22: Well, I guess maybe I misunderstood you. I thought you were saying people tell you that you can t use or shouldn t (Exempel på att rulla med motstånd?) Antar att klienten missbrukar både tobak och alkohol Antar att klienten kan välja själv hur mycket av problemet han vill ta upp I samtalet Antar att klienten kanske vill ha en förändring. Antar att flera saker skulle kunna vara annorlunda. Antar att klienten kan tala om det för Miller. Antar att klienten har problem med andning när han spelar fotboll Antar att klienten kan märka andningsproblemet Antar att det finns två olika sätt att förhålla sig till problemet. Antar att klienten har en egen uppfattning om vad som är bra för denne skild från vad andra säger till honom Antar ett missförstånd och upprepar sin reflektion
use or whatever. Mike -22: Oh yeah. Yeah, they ve told me that before, you know. I ve been through, I guess you know nothing about me do you? Miller -23: Nothing at all. Mike -23: Okay, I m sorry about that. I thought at least they filled you in on some... Miller - 24: No, I asked not to be. Mike - 24: Okay. Well, no. Alright, here s what happened. I got a DUI a while back. I think it was back in 93, and I had one prior to that in 85 and Went though some counseling. It was mandatory, state-driven. Basically you go through the counseling, and after you successfully complete it, you are rehabbed. Actually rehabbed. Miller- 25: Right. Mike - 25: Then you get your driving privileges back. And I guess what I m trying to say is that I ve had some bad experiences. Not bad experiences with the counselors, but I found them to be not less than professional but just very rigid in their approach. Miller - 26: Okay. And that didn t work for you, that didn t fit. Mike -26: It didn t fit at the time, and at the time I don t think I was really all that committed to quitting, and then I was, but at another time, but the other time was because I was earning $40 an hour, and I was working ten hours a day five days a week, so guess what? You re not supposed to be able to quit, you see? That s what those counselors told me. That was strange that I was, wasn t it? So I mean, I guess what I m saying is that I do probably have a rather negative attitude about some of the things I ve been through as far as the State program is concerned. I don t know how I could explain that more, or if you have any... Miller - 27: Well, I think I ve got it. It sounds like your experience doesn t match what you were being told. Antar att tidigare erfarenheter av rehabilitering inte fungerade alls Antar ambivalens hos klienten Här följer en intervju med en klient som heter Jonathan. Intervjun gjord av den ungersk-schweiziske lösningsfokuserade coachen Peter Szabó. Jonathan är en chef för ett litet teaterföretag som har frivilligt ställt upp att bli coachad.
Intervju LF Szabó 1: So Jonathan, thank you very much for coming here today. Jonathan -1: Thank you. Szabó -2: I hope this coaching session will somehow turn out to be useful for you and in a minute I m going to ask you how it could turn out useful. But beforehand, to give me an idea, what you do, what kind of work you do and how you spend your day, it might be helpful, just a tiny bit? Jonathan -2: I m a manager of a theatre company. Szabó - 3: Mm^ Jonathan -3: A small theatre company. Szabó -4: OK, yeah Jonathan -4: And the one person on our staff, so I have a lot of responsibilities keeping that up And I founded the theatre company myself with two other people Szabó -5: Really? Jonathan -5: ten years ago. Szabó -6: OK, ok Jonathan -6: So I put on live plays. Szabó -7: And being the manager and founder of a theatre company, how do you spend your day? Jonathan -7: I d like to spend my days picking plays and producing plays, but I spend a lot of my days raising money and doing a lot of administrative tasks that go along Szabó -8: OK. Jonathan -8: with running a business. Szabó -9: Right. So it s not always easy, right? Jonathan -9: No, no it s rarely easy Szabó -10: Rarely easy. And still you have this smile on your face as if you enjoy what you are doing Jonathan -10: Yeah, I m really fortunate to live and work in the field I am in. And have a family. Szabó -11: Oh, you have a family too. Jonathan -11: I do. I m married and I have a two year old daughter. Szabó -12: How wonderful. What s her name? Jonathan -12: Dorothea. Szabó -13: Dorothea. Is she into acting already? Jonathan -13: I think she may. Szabó -14: OK (smiles), first small signs? Jonathan -14: Yes. Antaganden Szabó antar att samtalet ur klientens perspektiv ska vara användbart för denne och förbereder klienten för att det kommer frågor om det. Antar att det är viktigt att veta vad klienten gör om dagarna (Serie av affirmationer.) Antar att klienten gör något begåvat på jobbet, antar att klientens vardag är relevant för fortsättningen av samtalet Antar copingfärdigheter, kompetenser och ansträngning Antar att trots svårigheterna att klienten kan känna glädje med det han gör Antar att familjen är en resurs Antar att klienten kan märka små tecken på förändring i beteende
Szabó -15: Well, Jonathan, I guess I m wondering, what would need to happen here in this coaching session today that would be really useful for you so when you go back home and say well, this has been truly useful and helpful for me? Jonathan -15: One of the things that I experience on a daily basis, because of being the founder of a company, uhm, like mine, it s a small kind of progressive company is that, it was founded ten years ago with a very care-free attitude and it s, uhm, hard sometimes for people to take me serious with the work that I do. So I guess maybe something I d like to understand more is how I can affect more of a serious attitude upon people and how people take me a little bit more serious and my business dealings with them. Szabó -16: Oh, Ok, so that seems something important? Jonathan -16: Yes it does. Szabó -17: Ok, I don t know, I ll work on how we re going to get there, but suppose somehow we managed Jonathan -17: I ve been trying for ten years. Szabó -18: Oh, so you ve been trying, OK, alright. Suppose somehow we managed to get closer, a tiny little step closer to that goal, and you walk out of this coaching session, how would that make a difference? Jonathan -18: I think that I would feel more confident about taking some more risks, being more assertive, about what I want for the future of my business and the future of our company. Szabó -19: Ok, and as a consequence of that assertiveness, what kinds of things would I see you do that you re not yet doing now. Jonathan -19: I would pursue some of our bigger ideas a little bit more proactively Szabó -20: Ok Jonathan -20: I would change the direction of our company a little bit more, a little bit faster than we are right now, uhm, and I would start to feel, uhm, more confident about asking more people to support our cause. Szabó -21: Ok, I see. Any other things that might be useful, uhm? Jonathan -21: I would be able to leave my job at the office a little bit more rather than take it home as much as I do. Antar att det kommer att hända något som är användbart redan när han har kommit hem och att klienten kan märka det. Antar användbarhet inte bara på ytan utan på djupet Antar att en lösning skulle kunna hända Antar tidigare försök som kan vara värdefullt, antar att klienten kan se en annan lite bättre verklighet och att han kommer att märka en skillnad i det, även om steget är mycket litet Antar att klienten kan föreställa en tredje personsperspektiv, antar att klienten skulle kunna göra saker som märks och att andra kan se det som i så fall händer. Antar det som skulle kunna hända kommer att hända snart Antar att det finns mer som kan vara värdefullt/användbart
Szabó -22: Yeap. So your little daughter might notice? Jonathan -22: Yeah (laughing), and my wife too. Szabó -23: Oh, and your wife too. Ok. What else could be useful for you [from] this session? Jonathan -23: I think just a concentrated time to actually think about this issue rather than taking, just, these furtive stabs at it when a moment or two appears, pops up and I guess really concentrating on a problem that I and others have felt but only feel in a kind of a nebulous way. I m starting to understand that more. Szabó -24: Ok, ok. So what could be a positive effect of this talking, and you having this time to stay with it and develop some ideas? Jonathan -24: I think a positive effect is that people would start to take me a little bit more seriously. Szabó -25: That s how that links in? Jonathan -25: Yeah. Szabó -26: Ok, alright. So, you ve mentioned several things, the central thing being people taking you more seriously and you behaving differently. Which part do you think we should start with, if we could pick out one thing and start developing from there? Jonathan -26: Probably the part of people taking me more seriously. Szabó -27: Ok. I imagine, being a considerate person, you seem to be, must have given it some thought, maybe you ve tried some things already. Are there things that you have tried for this to happen, which has been working best so far? Jonathan -27: I think persistence has been working best, when I ve seen something that I ve wanted for myself and my business and my company, I have just been dogged about going after it Antar att hans tvååriga dotter skulle kunna märka en skillnad Antar att det kan finnas fler saker som kan vara värdefulla/användbara Antar förmåga att hålla fast i ett användbart beteende,; Antar att mer användbarhet kan komma ur det; Antar att klienten kan tala om det för Szabó Antar att det finns flera saker att ta tag i som är intressanta att börja prata om, antar att klienten kan avgöra vad som är bäst att börja med. Antar att samtalet handlar om ett samarbete där båda utforskar och hjälper till i samarbetet Antar att klienten har tänkt länge på problemet, antar att klienten har goda erfarenheter av att hantera sitt problem, antar att något fungerar bättre/bäst och att det finns flera saker som fungerar i riktningen mot lösningen Analys av empiri I denna del av analysen listas de olika antaganden för att, om möjligt, visa mönstret som framträder. MI och Millers intervju med Mike Antar att någonting för klienten dit; Antar att klienten är någonstans i en missbruksprocess; Antar att klienten är i en missbruksprocess just nu; Antar att klienten är i missbruks- eller nykterhetsfas; Antar att denna fas pågår just nu; Antar att klienten kämpar med droger; Antar att det finns ett problem
som är viktigt att prata om; Antar fortsatt närvaro av problem; Antar att problemet har lugnat ned sig; Antar närvaro av problem igen; Antar grader av missbruk; Antar att problemet är allvarligt; Antar att klienten missbrukar både tobak och alkohol; Antar att klienten kan välja själv hur mycket av problemet han vill ta upp i samtalet; Antar att klienten kanske vill ha en förändring; Antar att flera saker skulle kunna vara annorlunda; Antar att klienten kan tala om det för Miller; Antar att klienten har problem med andning när han spelar fotboll; Antar att klienten kan märka andningsproblemet; Antar att det finns två olika sätt att förhålla sig till problemet; Antar att klienten har en egen uppfattning om vad som är bra för denne skild från vad andra säger till honom; Antar att tidigare erfarenheter av rehabilitering inte fungerade alls; Antar ambivalens hos klienten. Kommentar: Här framträder ett mönster av problem fokus som förstärks av flera frågor om klientens potentiella missbruksproblem som eventuellt kan vara flera och förmodligen allvarliga. Ett annat mönster är upprepade frågor och antaganden om att klienten antingen vill förändra sitt beteende eller sitt sätt att tänka om sina missbruk. Han antar vidare att det finns en ambivalens hos klienten i förhållande till hans missbruksproblem och att det finns flera versioner av hur man kan välja att förhålla sig till missbruket. Det finns också ett mönster av uppmuntran till delaktighet mot klienten som visas genom flera öppna frågor. LF och Szabós intervju med Jonathan Antar att klienten gör något begåvat på jobbet; Antar att klientens vardag är relevant för fortsättningen av samtalet; Antar copingfärdigheter, kompetenser och ansträngning; Antar att trots svårigheterna att klienten kan känna glädje med det han gör; Antar att familjen är en resurs; Antar att klienten kan märka små tecken på förändring i beteende; Antar att det kommer att hända något som är användbart redan när han har kommit hem och att klienten kan märka det; Antar användbarhet inte bara på ytan utan på djupet; Antar att en lösning skulle kunna hända; Antar tidigare försök som kan vara värdefullt; Antar att klienten kan se en annan lite bättre verklighet och att han kommer att märka en skillnad i det, även om steget är mycket litet; Antar att klienten kan föreställa en tredje personsperspektiv; Antar att klienten skulle kunna göra saker som märks och att andra kan se det som i så fall händer; Antar det som skulle kunna hända kommer att hända snart; Antar att det finns mer som kan vara värdefullt/användbart; Antar att hans tvååriga dotter skulle kunna märka en skillnad; Antar att det kan finnas fler saker som kan vara värdefulla/användbara; Antar förmåga att hålla fast i ett användbart beteende, antar att mer användbarhet kan komma ur det; Antar att klienten kan tala om det för Szabó; Antar att det finns flera saker att ta tag i som är intressanta att börja prata om, antar att klienten kan avgöra vad som är bäst att börja med. Antar att samtalet handlar om ett samarbete där båda utforskar och hjälper till i samarbetet; Antar att klienten har tänkt länge på problemet, antar att klienten har goda erfarenheter av att hantera sitt problem, antar att något fungerar bättre/bäst och att det finns flera saker som fungerar i riktningen mot lösningen. Kommentar: Här framträder ett annat mönster än MI samtalet. Det finns ett mönster av antaganden som föresätter att klienten har många resurser, tidigare goda erfarenheter och ett socialt sammanhang som är relevant för samtalet. Ur Szabós antaganden framträder även ett fokus på hur användbart/värdefullt beteende kan förändras/förstärkas i socialt märkbara situationer nästan direkt efter samtalet, i den omedelbara närhistorien, även om det som märks är mycket litet. Det finns även ett mönster om att samtalet är ett samarbete, ett utforskande och att klienten förutsätts vara
delaktig bl.a. genom aktiva val i samtalet. Klienten antas vidare vara tillräckligt kunnig både om nyttiga erfarenheter i det förgångna och om att se och värdera tecken på en önskad förändring i den framtida situationen. Ett mönster framträder vidare att samtalserfarenheten är något som byggs på gemensamt, där båda parter tillsammans konstruerar en lösning. Ett förslag till teoretisk/filosofisk distinktion mellan MI och LF I denna del av rapporten kommer jag att förstärka skillnaderna i de mönstren som har uppvisats i den ovan redovisade analys av förantaganden i två distinkta samtal, den ene MI och den andre LF. Jag kommer att låna mig av en teoretisk ram som utgår från två olika sätt att tänka kring kommunikation och teorier om förändring. Dessa två sätt är den kognitiva idétraditionen, här omnämnd som kognitiv konstruktvism och social konstruktionism. Den tidigare har sitt egentliga ursprung i personer som Descartes där förändring utgår från kognitionen, tankar och medvetna val samt betonar rollen av enskilda individer i teorier både om både kommunikation och förändringsprocesser. Social konstruktionism däremot utgår från tänkare som Wittgenstein som menar att förändring är en aspekt av sociala sammanhang, där tankar är förkroppsligade och ofrånkomligen präglade av det sociala sammanhanget de antingen svarar eller riktar sig mot. I den senare är det också omöjligt att tänka utanför språket. Inledningsvis är det också viktigt att nämna att MI och LF växer upp i helt skilda miljöer och ser helt olika tillämpningsområden redan från början. MI växer till exempel fram ur William R. Millers arbete. Den har psykologisk grund fokuserar mycket på individens processer men även utgår från att det finns problem och ambivalens hos klienten som behöver åtgärdas. Den växer fram i ett medicinskt sammanhang men ser sig inte som en terapi utan som ett sätt att ha ett samtal. Inledningsvis är tillämpningsområdet framförallt missbruk och det hälsofrämjande arbetet. LF växer fram ur Brief Family Therapy Centres verksamhet och centrerad kring Steve de Shazer och Insoo Kim Bergs arbete. Den har familjeterapeutisk grund och den fokuserar mycket på byggandet av lösningar i framtiden med stöd av språket. Den fokuserar mycket på det sociala samspelets betydelse och samkonstruerandet av önskvärda situationer/lösningar i framtiden. Tillämpningsområdena är breda redan från början och anammas i individuella samtal, gruppterapi, organisationsutveckling, medicinska sammanhang och inom skolpedagogiken. Skillnader i kommunikation Som vi har sett i den föregående analysen fanns det återkommande och framträdande mönster sett till kommunikation och idéer om vad som underlättar/skapar förändring. Detta utifrån de förantaganden som ligger bakom samtalsledarens frågor och inlägg i en dialog. Nedan finns en uppräkning av min tolkning om MI och LF och deras respektive koppling till kognitiv konstruktivism och social konstruktionism. Att tänka kring social konstruktionism passar med LF av flera orsaker. Först skapas den terapeutiska verkligheten (d.v.s. en version av klientens liv) under sessionen. För det andra så bidrar både samtalsledaren och klienten till detta och för det tredje så är språket nyckeln till processen. Att tänka kring kognitiv konstruktivism passar MI också av flera orsaker. Först är det viktigt att belägga problemet med ambivalens, öka dess diskrepans för att sedan lösa det. För det andra är målet för samtalet att hitta till motivation för en förändring. Först inom ramen för kommunikation ser jag följande olikheter:
MI (som kognitiv konstruktivism) Samtalsledaren använder kommunikation för att bedöma klientens problem och påbörja förändring Betonar kognitiva scheman och strukturer i konstruktionen av mening Viktigt att förstå sin egen kognition, ex motivation Finns essentiella subprocesser under ytan, ex motivation Klientens ord ska inte bara ekas samtalsledaren kan då bli en papegoja Språket är redskapet för att komma åt det som ligger bakom under ytan Ord är representationer Den som talar ger information ex reflektioner som används strategiskt av samtalsledaren LF (som social konstruktionism) Kommunikation är ofrånkomligen skapat interaktivt (samkonstrueras). Problem, mål, lösningar och förändring skapas tillsammans i språket Betonar rollen som språk, berättelser och kulturell kontext har i konstruktionen av mening Betonar rollen som språk, berättelser och kulturell konstext har i konstruktionen av mening Håller sig på ytan. Undviker samarbete med det som inte syns eller ordas om Klientens ord ska helst användas för att minska effekterna av mindre användbara missförstånd Språket skapar upplevelser och beteenden. Beteende och mening är oskiljaktiga från språket Ord är sociala aktiviteter Både lyssnare och talare producerar information tillsammans den terapeutiska verkligheten samkonstrueras i samtalet För både metoderna bidrar formuleringar på ett viktigt sätt till hur den terapeutiska verkligheten skapas under samtalet. De olika metoderna MI och LF gör dock detta väldigt olikt. För MI behålls mindre av klientens språk exakt och det läggs till mer av samtalsledarens eget språk och vokabulär. Däremot backar samtalsledaren om det blir för djärvt. Det finns också uttalat i handböcker att inte vill använda klientens ord fullt ut. Målet är att försöka fullfölja klientens tankar och strategisk använda sig av olika typer av reflektioner för att testa klientens tankar i förhållande till dess egna ord. I MI ges gärna s.k. komplexa reflektioner som innehåller en liten följdtanke. För LF är mönstret tvärtom: Här är det viktigt att behålla mer av klientens språk exakt och man lägger till mindre av samtalsledarens eget språk. Däremot influerar man samtalet med aktiva antaganden om resurser och kompetenser samt söker detaljer om den önskade framtiden. Skillnader i förantaganden om förändring Kan dessa två bilder illustrera två olika sätt att förhålla sig till förändring? Jag hoppas det och med dessa som hjälpmedel gör jag mina djärvaste antaganden. Jag tror dock att jag har stöd för mina slutsatser i empirin och den uppdelning som jag påbörjade ovan om skillnader i kommunikation. 1. 2.
Min uppdelning mellan MI och LF utgår från en gammal idé om var förändring kommer ifrån. Två filosofer får tjäna som exempel på två distinkta idétraditioner: Descartes och Wittgenstein. Jag menar vidare att det är svårt, för att inte säga omöjligt att praktisera både förhållningssätt samtidigt. Ett ensidigt fokus på kognitiva representationer gör att den sociala interaktionen blir osynlig och vice versa. Metoderna är i grunden radikalt olika vilket därmed också ger slutsatsen att metoderna MI och LF är i grunden också djupt olika. Från Descartes har vi uppdelningen mellan vår hjärna och vår omvärld jag tänker, alltså är jag. Utifrån denna kända maxim följer det att förändring finns i kognitionen vilket är situerad i individens hjärna. Detta är framträdande i förantaganden för MI, hävdar jag. Idén om förändring åskådliggörs med den första bilden ovan. Här överförs information från en hjärna till en annan. Hjärnorna är dessutom maskinlika med processer och subprocesser som på olika sätt förklarar funktion. Förändring förklaras med förändringar i inre processer såsom tankar, motivation och aktiva ställningstagande rotad i enskilda (och i grunden avskilda) individer. Från Wittgenstein kommer emellertid ett annat, radikalt annorlunda, sätt att förstå förändring. Detta synsätt utgår från att människor som använder språket är i en ständigt pågående process av förhandling om mening om vad som är sant, viktigt och verkligt i deras liv och miljöer. Wittgenstein (2009) menade att en riktig förståelse av hur språket fungerar är nyckeln till att förstå hur mening som företräds av människor individuellt och i grupp utvecklas och förändras. Ord får inte mening genom att enkelt återgivande av en bild eller en representation av en objektiv verklighet, som om det var en fotografi. Istället kommer mening från det sätt som individer lär sig dem och hur de använder dem i olika sociala sammanhang. När ordens mening har skapats och delats, upplevs de som meningsfulla, verkligt och korrekt men i Wittgensteins synsätt är de alltid förhandlingsbara och flexibla. På detta sätt är allting som är språkligt genomsyrat av sociala konstruktioner. Även om vardagligt liv upplevs ofta från människorna själva som verkligt och fast, är det i själva verket skiftande och osäkert, där de konstant skapas och skapas på nytt genom mellanmänskliga samtal och vidare sociala diskurser. Enkelt uttryckt är detta den andra bilden ovan förändring finns i samskapande, det är något vi gör tillsammans. Människor skapar varandra och språk skapar förändring. Att arbeta med språket och rekonstruktionen av meningar är genererar förändring hos klienter. MI i förhållande till förändring Utgångspunkt för förändring: Samtalet är ett sätt att lösa ambivalens hos klienten Mål att komma åt det som finns mellan öronen (ex motivation) Motivation = ligger hos klienten Motstånd/oegentligheter/vidmakthållande av beteende = ligger hos klienten, men också en effekt av samtalsledarens arbetssätt Förändring sker genom bearbetning av prioriteringar, en fråga om medvetna och kognitiva val. Förändring kan inte ske om klienten inte är tillräckligt motiverad LF i förhållande till förändring Utgångspunkt för förändring: Samarbete är svårt så samtalsledaren måste arbeta hårt för att förstå vad klienten säger om hur de vill att deras liv ska se ut Mål att komma åt det som händer mellan näsorna (ex interaktionen) Motivation = frågande till begreppet, alla är motiverade till något, är en del av relationen Motstånd = tecken på att samtalsledaren är lösningsforcerat, är klientens sätt att berätta att samtalsledaren vill något annat än klienten Förändring är ofrånkomligt, det händer oavsett. Förstärks i önskad riktning genom att underlätta frammanandet av klientens egna resurser där effekterna syns i samspelet med
Arbetsallians viktigt = något som behöver byggas upp under samtalet Samtalsledaren metodmässigt driver samtalet genom att, i huvudsak, ge reflektioner Om det inte fungerar hänvisar till att klienten har låg motivation, är inte motiverad, att ämnet för samtalet är lågt prioriterat eller att klienten inte har kompetensen klientens sociala sammanhang Arbetsallians viktigt = utgår från att det finns redan och att klienten gör sitt bästa för att samarbeta bara genom att vara i kontakt, är något som endast kan förstöras Samtalsledaren metodmässigt driver samtalet genom att, i huvudsak, ställa frågor Om det inte fungerar gör något annat Miller & Rollnick (2009:136) skriver att MI är, a particular tool for addressing a specific problem: when a person may need to make a behavior or lifestyle change and is reluctant or ambivalent about doing so. De skriver lite längre ned i samma paragraph: [P]eople who are already ready for change do not need MI. Det kan, med referens till flera studier, t.o.m. sakta ned deras framsteg mot en mer handlingsbaserad behandling. Hanteringen och förlösandet av ambivalensproblemet är centralt för MI (Miller & Rollnick 2009:136). En uppenbar skillnad mellan MI och LF är att MI är därmed då att betrakta som problembaserad det handlar om att lösa en ambivalens, medan LF är just lösningsbyggande. För att förändring ska komma till stånd, och om man har LF glasögonen på, är det inte nödvändigt att utforska problemet. Det handlar istället om att tillsammans med klienten bygga lösningar. Sammanfattning I den här rapporten har det demonstrerats, genom en studie av förantaganden i instruktionsvideon från auktoriteter från respektive metod, och därmed argumenterats för en huvudsaklig skillnad mellan LF och MI som utgår från kognitiv konstruktivism (för MI) i kontrast med social konstruktionism (för LF), både när det gäller ansatser till kommunikation och hur metodernas utövare antar hur förändring sker. Det är rapportens förslag att det finns avsevärda skillnader mellan metoderna och förhållningssätten på teoretisk och filosofisk nivå trots de tidigare sammanställda likheterna. Referenser Korman, Harry, Beavin Bavelas, Janet & De Jong, Peter (2013). Microanalysis of Formulations in Solution-Focused Brief Therapy, Cognitive Behavioral Therapy and Motivational Interviewing. Journal of Systemic Therapies, Vol 32. No.3, 2013, pp. 32-46. Lewis, Todd F. & Osborn, Cynthia J. (2004). Solution-Focused Counseling and Motivational Interviewing: A Consideration of Confluence. Journal of Counseling and Development. Winter 2004, Vol. 82, pp. 38-48. Lewis, J. & Carlsson, J (moderatorer) (2000). Motivational Interviewing for Addictions with Dr. William R. Miller. [DVD i Brief Therapy For Addictions Video Series]. Allyn & Bacon: Mill Valley, CA. (Tillgänglig via http://psychotherapy.net/video/miller_motivational_interviewing)
Miller, William R. & Rollnick, Stephen (2009). Ten Things Motivational Interviewing Is Not. Behavioral and Cognitive Psychotherapy. Vol. 37, pp. 129-140. Szabó, Peter & Kim Berg, Insoo (2007). Brief Coaching Taken More Seriously (DVD). SolutionSurfers: Lucerne. (Tillgänglig via http://www.solutionsurfers.com) Wittgenstein, Ludvig (2009). Philosphical Investigations. Revised 4 th edition by P.M.S. Hacker och Joachim Schulte. Wiley and Blackwell: Oxford.