Hypotermibehandling efter hjärtstopp

1 (25) Hypotermibehandling efter hjärtstopp Behandling med hypotermi efter hjärtstillestånd skyddar mot hjärnskador och förbättrar livskvalitet och överlevnad. Behandlingens effekt är dokumenterat god inom gruppen med VF/VT men oklar för pat. med asystoli som första rytm. Optimal behandlingsmetod (tid, temperaturmål etc.) är okänd. För att samla data kring behandlingarna finns sedan några år ett skandinaviskt register för hypotermibehandlade patienter dit även vi skickar (Intcar.org). DESSA PATIENTER BÖR FÅ HYPOTERMIBEHANDLING (INKLUSION): Patient med hjärtstopp med VF/VT som initial rytm som återfått cirkulation (syst. BT 80 i 5 min) Medvetslöshet (RLS>3, GCS<9) fram till initiering av behandling (<240 min) DESSA PATIENTER BÖR INTE FÅ HYPOTERMIBEHANDLING (EXKLUSION): Pat med hjärtstopp med asystoli som initial rytm Primär koagulationsrubbning Terminal sjukdom Mycket hög ålder Hjärtstopp sekundärt till trauma Hjärtstopp sek till aortadissektion, intracerebral blödning, annan massiv blödning INLEDANDE ÅTGÄRDER FÖR NARKOSJOUR/IVA-ANSVARIG: Sedvanligt inkomststatus inklusive neurologisk undersökning Kontakt med bakjour medicin. Kan patienten inkluderas till hypotermibehandling? Ja Nej Om Nej ange varför:.. Avbryt ev. förberedelser och ordinera sedvanlig IVA-vård.

2 (25) Om Ja fortsätt nedan: Hämta kalla vätskor (kylskåpet kirurgintaget) Sätt grova perifera nålar, artärnål, termistor-kad, ev CVK och V-sond Ordinera akuta blodprover enligt protokoll (sid 5). Ordinera och påbörja kylbehandling. BEHANDLING PÅ IVA Patienten ska intuberas och normoventileras Sedation med Morfin och Dormicum på vanligt vis Ev. relaxering med Esmeron (bolus 0,6 mg/kg, infusion <=0,15 mg/kg/h), TOFmätare. Shivering måste undvikas. Påbörja nedkylning snarast: Snabb infusion av kall Natriumklorid 9 mg/ml (+4 C, blodkyl): 30 ml/kg, 100 ml/min. För detta krävs 1-2 grova perifera nålar och övertrycksmanchett. Fortsätt därefter att ersätta diures med infusion av kall NaCl tills temp är 33±1 C. Spritavtvätta patienten för att påskynda den initiala nedkylningen, även hår och huvud. Isvatten i magsond / ispåsar i axiller, ljumskar och hals kan övervägas. Kyl patienten med kyldräkt och Allon kylaggregat, se dokument Hypotermibehandling efter hjärtstopp-omvårdnadsplan.

3 (25) Då måltemp 33±1 C uppnåtts, helst inom 4 tim, kan relaxantia sättas ut. Relaxantia återinsättes om shivering och ofta i samband med uppvärmningen. Reversering sker vid 37 C med iv Robinul-Neostigmin 1ml. Vid normotemp 37 C stängs sedering om acceptabel TOF. Uppvärmning: 33±1 C bör bibehållas i 24 tim och därefter värms pat i första hand passivt till 37 C under 18-24 timmar med ca 0,5 C temperaturstegring / 2 timmar. Stor risk för hypertermi - värm därför långsamt. Patienten bör hållas normoterm 37±0,5 C efter behandlingen. Behandla tempstegring och ev infektion aggressivt. Extubering enligt sedvanliga kriterier. Övrigt (läkemedel, övriga undersökningar mm): Ulcusprofylax, H2 blockerare 25 mg/ml, 1-2 ml x 3 iv eller motsvarande. Fragmindosen minskas pga hypotermin (risk för koagulationsproblem): 0 E vid temp <35 C, 2500 E x 1 vid temp 35-37 C, 5000 E x 1 vid temp >37 C. Tag EKG och tillämpa i övrigt vårdprogram för hjärtinfarktvård och för behandling av akuta coronara syndrom resp ST-höjningsinfarkt (men med ovanstående undantag) Rtg pulm efter CVK och vid behov. CT-skalle vid misstanke om annan genes till medvetslöshet än anoxisk hjärnskada. Antibiotika endast efter odlingar och på sedvanliga indikationer.

4 (25) BEHANDLINGSMÅL OCH RIKTVÄRDEN Respiration: o Kontrollerad ventilation med PEEP 5 cm H2O. Eftersträva normala blodgaser (korrigera ej för temp). Cirkulation: o Syst blodtryck 90-140, normalt CVP. På vanligt sätt gives kristalloid resp. inotropi/vasopressorer. Temperatur: o Måltemperatur är 33 ± 1 C. Blåstemp (KAD-temp) rekommenderas som kärntemp. Nutrition: o Enteral nutrition påbörjas via sond 10 ml/tim, ej mer. Ej TPN, undvik också glukos under kylbehandlingen, risken är stor för inducerad hyperglykemi. Vätskebalans: o Ge kristalloid (NaCl alt Ringer-ac) och inga glukoslösningar. Ofta behov av storvätsketillförsel under första behandlingsdygnet med förväntad positiv vätskebalans. Njurar: o Eftersträva en diures på >1 ml/kg/tim. Hypotermi ger försämrad återresorbtion i distala tubuli med ofta stora diureser, ersätt med kristalloid. Furosemid (låg dos initialt) kan ges vb men ge alltid mer volym i första hand om sjunkande diureser. Lab: o o o Följ Kalium. Eftersträva S-K>4,0. Kalium går i.c. vid hypotermi, även ökade förluster via ökad diures. Följ även Mg2+, fosfat och Ca2+ och eftersträva höga normalvärden. Tillåt Hb ner till 100 g/l.

5 (25) o P-Glc: eftersträva 4-6 mmol/l. Ofta behov av infusion Actrapid men sällan behov att ge samtidig glukoslösning. Korrigera P-Glc före tempsänkning <34 C, annars svårt! Muskelrelaxation: o Eftersträva 0-1 TOF. Registrering: Patdata och uppgifter om behandlingen fylls i ett särskilt protokoll som finns sist i detta dokument (International Cardiac Arrest Registry, Intcar.org, för vidare inknappning i senare skede). Dessa blad skall skannas in i VAS.

6 (25) BEHANDLINGSPROTOKOLL KYLNING PÅBÖRJAD Datum / klockslag: MÅLTEMP (33 C) UPPNÅDD Datum / klockslag: KYLNING AVSLUTAD DÄREFTER UPPVÄRMNING - 0,5 C / 2 H NORMOTERMI (37 C) Datum / klockslag: Datum / klockslag: TEMPERATURPROTOKOLL (fylls i av ssk/usk) (registrera var 30:e min tills måltemp 33 C är uppnådd, därefter 1 gång/timme) Tid: Temp: Tid: Temp: Tid: Temp:

7 (25) Tid: Temp: Tid: Temp:

8 (25) PROTOKOLL FÖR BLODPROVER Klockslag: Tid akut 6 tim 12 t 18 t 24 t 30 t 36 t 42 t 48 t 54 t 60 t 66 t 72 t Na * * * * K * * * * Ca * * * * Mg / Fosfat * * * * blodgas * * * * * * * * * * * * * P-glc * * * * * * * * * * * * * blodstatus * * * * CRP * * * * Kreatinin/urea * * * * TropT * * * * * * PK/APTT * * * * Leverstatus * * * * Albumin * * * * Laktat * * * * * * *

9 (25) INTCAR - International Cardiac Arrest Registry Intensive care treatment after cardiac arrest A.1 Date of arrest (yyyy-mm-dd):. A.2 Age:.. Namn:.. Personnr........ A.3 Sex: Male / Female A.4 Smoker: No / Yes / Unknown A.5 Prearrest diseases: previously healthy coronary disease heart failure arrhythmia hypertension chronic obstructive pulmonary disease chronic renal failure neurological disease liver failure disseminated malignancy alcohol/drug abuse obesity (BMI>35) diabetes mellitus: Insulin dependent diabetes mellitus: Non insulin dependent Info: Cerebral Performance Category CPC 1. Good cerebral performance: conscious, alert, able to work, might have mild neurologic or psychologic deficit. A.6 Cerebral Performance Category (CPC) CPC 2. Moderate cerebral disability: conscious, sufficient prior to cardiac arrest? cerebral function for independent activities of daily life. Able to work in sheltered environment. CPC 3. Severe cerebral disability: conscious, dependent CPC 1 on others for daily support because of impaired brain CPC 2 function. Ranges from ambulatory state to severe dementia or paralysis. CPC 3 CPC 4. Coma or vegetative state: any degree of coma without the presence of all brain death criteria. CPC 4 Unawareness, even if appears awake (vegetative state) Unknown without interaction with environment; may have spontaneous eye opening and sleep/awake cycles. Cerebral unresponsiveness.

10 (25) B. Circulatory arrest data: B.1 Cardiac arrest site: In hospital Out of Hospital B.2 Witnessed arrest? B.3 Bystander CPR? B.4 Initial rhythm at arrival of medical personnel? VT/VF asystole PEA unknown Info: If pulseless, first recorded rhythm on the ECG obtained by the defibrillator or AED. B.5 Suspected cause of arrest? cardiac non-cardiac, non traumatic non-cardiac, traumatic Info: Cardiac cause (coronary ischemia, primary arrhythmia etc or non-cardiac cause (drug overdose, pulmonary embolism, asthma, etc). An arrest is presumed to be of cardiac aetiology unless it is known, obvious or likely to have been of other cause. B.6 Time from emergency call until ambulance/emergency team is on scene?...min Info: Often the most reliable time in the cardiac arrest scenario. Data should be obtained from emergency call centre data if out of hospital, or from the local emergency team data if in hospital. If out-of-hospital the on-scene time is when the emergency vehicle stops moving at a location as close as possible to the patient. B.7 Estimated time from arrest until CPR by medical personnel?...min

11 (25) B.8 Use of active compression-decompression device? Y, manual / Y, mechanical / N Info: Manual equipment: Cardio pump or similar, mechanical: LUCAS, Autopulse or similar. B.9.a Defibrillation performed? B.9.b Estimated time from arrest until first defibrillation:...min B.10 Estimated time from arrest until ROSC (ROSC=restoration of spontaneous circulation.):...min

12 (25) C. Data at admission to hospital C.1.a Did the patient follow command at hospital admission? C.1.b Glasgow Coma Scale: Eye opening: 4=Spontaneous 3=To voice 2=To pain 1=No eye opening Verbal response: 5=Normal conversation 4=Desoriented conversation 3=Words, but not coherent Motor Respons 6=Normal 5=Localizes to pain 4=Withdraws (flexion) 3=Decorticate (flexion) 2=Decerebrate (extension) 1=No motor response GCS not performed or patient sedated 2=Incomprehensible sounds 1=No verbal response t=intubated C.1.c CT of brain at admission? not performed normal abnormal, bleeding abnormal, other C.1.d Any sign of spontaneous breathing/agonal breathing/gasping at admission? yes no

13 (25) not known C.2 Was the patient in shock at admission? C.3 Initial body temperature.(in ºC)? C.4 Was therapeutic hypothermia used?

14 (25) Protocol Hypothermia treatment PHT.1 Estimated time from arrest until initiation of hypothermia treatment (minutes)?..min PHT.2 Target temperature? 33+/- 1 grad Celcius other.. PHT.3 Core temp measurement site? bladder other.. PHT.4 Mode of initial cooling? (click all that apply) ice-packs cold fluid infusion air cooling surface cooling intravascular device other PHT.4.a Was muscle relaxants/paralytics used to facilitate cooling? yes / no PHT.5 Time from arrest until target temperature reached:..min Info: Best estimation. If unwitnessed arrest specify time from emergency call to target temperature reached. (Example: if target temp is 33 +/- 1 C the time should be when body temperature reaches 34 C) PHT.6 For how long was target temperature maintained (hours)? 24 h other.

15 (25) PHT.7 Speed of rewarming? 0,25 gr/ h other. PHT.8 How was rewarming conducted? Active: (machine actively controlling the rewarming process), Passive (machine turned off to facilitate rewarming) PHT.9 Mode of temperature control? ice-packs cold fluid infusion air cooling surface cooling intravascular device other PHT.10 Specify cooling device if used? Surface MTRE Allons kyldräkt Surface OTHER Catheter Nasopharyngeal PHT.11 Anti-shivering therapy - click all that were used during hypothermia treatment Muscle relaxants Skin counter-rewarming (i.e. Bear Hugger) Magnesium Pethidine/Meperidine Other opioid Propofol Alfa2-adrenergic agonist Antipyretic drug / NSAIDs Buspirone Dantrolene

16 (25) Benzodiazepin Other PHT.12.a Was hypothermia treatment discontinued before intended rewarming? PHT.12.b If Yes - for what reason was hypothermia treatment discontinued? unstable circulation arrhythmia bleeding procedure withdrawal of acticve therapy other

17 (25) D. ICU care D.1 Diagnostic tests performed: (several alternatives could be marked) D.1.a CT of brain? No Yes, normal Yes, abnormal, infarction Yes, abnormal, bleeding Yes abnormal, other D.1.b MRI of brain? No Yes, normal Yes, abnormal,dwi (diffusion weighted imaging) ischemia Yes abnormal, other D.1.e EEG? no yes, see D.2 D.1.f Continuous EEG? no yes, see D.2 D.2 EEG-patterns, click all that apply. Not performed Normal EEG Severe background attenuation Burst suppression

18 (25) Continuous background with diffuse slowing Periodic epileptiform discharges Isolated epileptifiorm discharges Electrographic seizures Electrographic status epilepticus (continuous or repeated seizures for >30 minutes of the record) No reactivity to tactile stimuli

19 (25) D.3 Clinical signs of seizures? (click all that apply) None Tonic-clonic Myoclonic D.4 Did the patient receive anticonvulsants other than protocol sedation? D.5 Renal replacement therapy? D.6 Coronary angiography performed? If yes: At admission / during / after ICU? D.7 Coronary revascularisation performed? D.7.b.1 Percutaneous Coronary Intervention: If yes: At admission / during / after ICU? D.7.c Open heart surgery: D.7.d Thrombolysis?

20 (25) D.8.a Vasopressors and or inotropes used during ICU-stay? (click all that apply)norepinephrine Phenylephrine Epinephrine Dopamine Dobutamine Isoproterenol/isoprenaline Phosphodiesterase inhibitors Calcium sensitizer Other. D.8.b Intraaortic balloon pump: D.9 Temporay pacemaker inserted: D.10.a ECG results? Info: Register ECG at admission only. normal STEMI LBBB abnormal, other ECG not performed D.10.b Echo/ejection fraction? normal moderately impaired (EF 30-50%) severely impaired (EF < 30%)

21 (25) Echo not performed D.11 DNR-order? D.12.a Was life support withdrawn? D.12.b Main reason for decision to withdraw support? Neurological futility Unstable circulation Multi organ failure Medical co-morbidity Other

22 (25) E. Adverse events E.1 Was there any major bleeding during ICU treatment? yes, bleeding requiring transfusion yes, intracerebral no E.2 Serious infection: pneumonia severe sepsis/septic shock other no E.3 Arrythmias requiring intervention? bradycardia tachycardia atrial fibrillation ventricular tachycardia ventricular fibrillation other no

23 (25) E.4 Electrolyte/metabolic disturbance: hypoglycemia sustained hyperglycemia hypokalemia hypomagnesemia hypophosphatemia no E.5 Body temperature >38 ºC during the first 72 h of ICU treatment?

24 (25) F ICU Outcome: F.1 Did the patient obey commands during ICU stay? F.2 Best CPC during ICU stay? CPC1 CPC2 CPC3 CPC4 F.3 Length of ICU stay:..days F.4 CPC at ICU discharge? CPC1 CPC2 CPC3 CPC4 CPC5 Info - CPC CPC 1. Good cerebral performance: conscious, alert, might have mild neurologic or psychologic deficit. Independent. CPC 2. Moderate cerebral disability: conscious, sufficient cerebral function for independent activities of daily life. Independent. CPC 3. Severe cerebral disability: conscious, dependent on others for daily support because of impaired brain function. Ranges from ambulatory state to severe dementia or paralysis. CPC 4. Coma or vegetative state: any degree of coma without the presence of all brain death criteria. Unawareness, even if appears awake (vegetative state) without interaction with environment; may have spontaneous eye opening and sleep/awake cycles. Cerebral unresponsiveness. CPC 5. Brain death/dead F.4.a If CPC 5: Probable cause of death: cerebral cardiac

25 (25) F.5 Patient discharged to: general ward coronary care unit other ICU other G Hospital Outcome: G.1 Best CPC during hospital stay (ICU and ward included)? CPC1 CPC2 CPC3 CPC4 G.2 How many days from arrest to hospital discharge?...days G.3 CPC at hospital discharge? CPC1 CPC2 CPC3 CPC4 CPC5 Hospital outcome data is not available at time of registration. G.4.a If CPC 5: Probable cause of death: cerebral cardiac